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Für die postoperative Remissionserhaltung erwies sich Mesalazin in einer täglichen Dosis von 3–4 g über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren als wirksam. Die Art der Mesalazin-Galenik scheint hierbei eine Rolle zu spielen. Mit Eudragit-verkapseltem Mesalazin konnte in einer Studie für die Gesamtpopulation der Patienten ein Vorteil erzielt werden, wobei besonders Patienten profitierten, bei denen das Kolon befallen war. In einer anderen Studie konnte mit Methylzellulose-verkapseltem Mesalazin nur bei einer Subgruppe von Patienten mit ausschließlichem Dünndarmbefall ein therapeutischer Vorteil erzielt werden. P Mesalazin ist für die postoperative Remissionserhaltung wirksam. Bei Patienten mit komplexem Verlauf wird zur postoperativen Remissionserhaltung Azathioprin/6-Mercaptopurin empfohlen. In der Praxis werden Dosierung und Therapiedauer wie nach medikamentös induzierter Remission erfolgen. 6.4 Chirurgische Therapie Durch Resektion der betroffenen Darmabschnitte kann der M. Crohn nicht geheilt werden; eine Operation ist daher in der Regel erst bei Komplikationen des M. Crohn indiziert. Allerdings ist auch bei Patienten mit isoliertem symptomatischem Ileozökalbefall die Operation als Alternative zur konservativen Therapie zu erwägen. Gelegentlich führt auch eine schwere Exazerbation mit Sepsis oder die Therapierefraktärität zur Operation. P Operationen sind meist bei Komplikationen oder Therapierefraktärität indiziert. Typische Operationsindikationen sind symptomatische Stenosen, die auf eine konserva tive Therapie nicht ansprechen, sowie Kolonstenosen, deren Dignität nicht klar ist. Crohn-Fisteln erfordern eine differenzierte Indikationsstellung (siehe 6.7) 6.5 Ernährungstherapie Als Folge des M. Crohn können in Abhängigkeit von Lokalisation und Krankheitsaktivität sowohl eine globale Malnutrition als auch spezifische Mangelzustände auftreten. Für die Defizite ist nicht immer die Malabsorption kausal, sondern häufig auch eine inadäquate Zufuhr, erhöhte Verluste oder ein gesteigerter Bedarf an Nährstoffen. Oft wird die durch Diarrhö, lokale Schmerzen und Übelkeit bedingte Einschränkung der Nahrungsaufnahme unterschätzt. P Ziel der Ernährungstherapie ist die Vermeidung von Malnutrition und Mangelzuständen. Bei Vorliegen einer Malnutrition ist eine Supplementierung mit einer nährstoffdefinierten Kost zu empfehlen. Hinweise, dass Elementardiäten oder Spezialprodukte einen Vorteil gegenüber hochmolekularen Standarddiäten böten, gibt es nicht. Eine enterale Ernährungstherapie ist zur alleinigen Schubtherapie nicht zu empfehlen. Sie kann jedoch additiv bei Ernährungsdefiziten eingesetzt werden sowie zur additiven Behandlung von Patienten, die im akuten Schub Ernährungsprobleme haben. Eine total parenterale Ernährung ist nur in speziellen Situationen indiziert. Dazu zählen eine hochgradige Stenose mit Subileus, ein schwerer akuter Schub mit toxischem Krankheitsbild, ferner schwere Malabsorption, z. B. beim Kurzdarmsyndrom. Eine Crohn-spezifische Ernährung gibt es nicht. Eine Diät oder Ernährungstherapie zur Remissionserhaltung ist daher nicht verfügbar. 6.6 Psychotherapie Bei der Betreuung von Patienten mit M. Crohn sind psychosoziale Faktoren und die Lebensqualität der Betroffenen zu berücksichtigen. Bewältigungsstrategien haben einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, deshalb sollte bei maladaptivem Coping eine entsprechende psychosoziale und psychotherapeutische Unterstützung angeboten werden. P Psychotherapie ist für ausgewählte Patienten einzusetzen. 14
Psychotherapie kann einen Nutzen für die Krankheitsbewältigung, die Lebensqualität und das psychische Befinden der Patienten bringen und ist bei folgenden Indikationen zu empfehlen: ungünstige Krankheitsverarbeitung, partnerschaftliche oder familiäre Konflikte, soziale Belastungssituationen (z. B. am Arbeitsplatz oder in der Schule), sozialer Rückzug, psychische Komorbidität, z. B. depressive Störung, Angst oder Persönlichkeitsstörung. Die Art der psychotherapeutischen Behandlung sollte je nach der vorhandenen Störung bzw. der individuellen Situation nach Einholung einer Fachmeinung gewählt werden. 6.7 Fisteltherapie Fisteln können interenterisch, blind endend retroperitoneal, enterovesikal, enterovaginal oder enterokutan auftreten und mit entzündlichen Konglomerattumoren und Abszessen assoziiert sein. Häufig finden sich perianale Fisteln. Fisteln können durch eine antibiotische Therapie und Immunsuppressiva günstig beeinflusst werden. Für die antibiotische Behandlung kommen in erster Linie Metronidazol und/oder Ciprofloxacin infrage. Als klassische Immunsuppressiva kommen in erster Linie Azathioprin/ 6-Mercaptopurin, in zweiter Linie Methotrexat infrage. Wirksam sind ferner die anti- TNF-α-Antikörper Infliximab (5 mg/kg KG in Woche 0, 2, 6, danach evtl. 8-wöchentlich als Erhaltungstherapie) und Adalimumab (80/40 mg s. c. Woche 0, 2, danach 40 mg 2-wöchentlich). Durch konservative Maßnahmen lässt sich häufig nur die Fistelsekretion reduzieren und ein passagerer Fistelverschluss erreichen, eine definitive Heilung ist oftmals nur durch operative Maßnahmen möglich. Bei interenterischen Fisteln besteht eine Operationsindikation nur bei Symptomatik (z. B. funktionelles Kurzdarmsyndrom). Blind endende retroperitoneale Fisteln stellen wegen der Abszessgefahr eine absolute Operationsindikation dar. Enterovesikale Fisteln stellen wegen der rezidivierenden Harnwegsinfekte mit der Gefahr der Urosepsis ebenfalls eine absolute Operationsindikation dar. Enterovaginale Fisteln stellen eine relative Operationsindikation dar. Die Indikation sollte in Abhängigkeit von der Symptomatik gestellt werden. Enterokutane Fisteln stellen ebenfalls eine relative Operationsindikation dar. Dasselbe gilt für perianale Fisteln; diese sollten nur operativ therapiert werden, wenn sie symptomatisch sind. P Fisteln und Abszesse sind häufige Komplikationen. P Die Fisteltherapie erfolgt differenziert und interdisziplinär (medikamentös bzw. operativ). Abszesse und Fistelverhalte stellen eine Indikation zur Drainage dar. Intraabdominelle Abszesse werden in der Regel interventionell drainiert, falls dies nicht möglich ist, operativ. Die Drainage ist immer nur eine präliminäre Maßnahme für weitere Diagnostik und ggf. eine weitere chirurgische Therapie. Perianale Abszesse und Fistelverhalte werden ebenfalls drainiert, ggf. wird eine Fadendrainage über längere Zeit angelegt. Bei der Behandlung von Patienten mit perianalem M. Crohn ist die gemeinsame interdisziplinäre Betreuung durch Gastroenterologe und Chirurg besonders wichtig. 6.8 Therapie extraintestinaler Manifestationen und Komplikationen Arthralgien und Arthritiden, die in Assoziation mit einem Schub des M. Crohn auftreten (Typ-I-Arthritis), werden im Rahmen der Behandlung des M. Crohn therapiert. Bei der Typ-II-Arthritis werden Sulfasalazin oder Methotrexat und in refraktären Fällen anti-TNF-α-Antikörper eingesetzt. Bei chronischen peripheren Arthralgien wird eine adäquate analgetische Therapie, z. B. mit Paracetamol und Novaminsulfon, empfohlen. In Einzelfällen werden zentral wirksame Analgetika notwendig. Konventionelle unselektive NSAR sind mit einem erhöhten Risiko einer Verschlechterung des M. Crohn assoziiert. COX-2-Inhibitoren haben ein günstigeres Nebenwirkungsprofil. Celecoxib oder Etoricoxib können daher im Einzelfall zur symptomatischen Besserung eingesetzt werden. Bei Patienten mit axialer Arthritis sind anti-TNF-α-Antikörper wirksam. Die Patienten profitieren zudem von einer intensiven Physiotherapie. Für die Behandlung des Morbus Bechterew wird auf die Leitlinien der rheumatologischen Fachgesellschaft verwiesen. P Extraintestinale Manifestationen und Komplikationen erfordern spezifische Therapiekonzepte. 15
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