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Die medikamentöse Therapie des Erythema nodosum und des Pyoderma gangraenosum entspricht im Prinzip der Therapie der Grundkrankheit. Initial wird eine hoch dosierte Steroidtherapie empfohlen. Als Immunsuppressivum kommt Azathioprin infrage. Infliximab (5 mg/kg KG als einmalige Infusion) ist hochwirksam bei der Therapie des Pyoderma gangraenosum und sollte daher in allen Fällen eines schweren Pyoderma gangraenosum in Assoziation mit einem M. Crohn als primäre Therapie erwogen werden. Die Augenmanifestationen des M. Crohn sollten fachärztlich ophthalmologisch betreut werden. Bei der akuten Uveitis anterior werden topische Steroide empfohlen, zusätzlich wird eine Pupillenerweiterung zur Therapie des Spasmus sowie zur Prophylaxe von Synechien durchgeführt. Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) als hauptsächliche hepatobiliäre Manifestation sollte mittels einer Dauertherapie mit Ursodeoxycholsäure (15 mg/kg KG) behandelt werden. Bei nicht ausreichender Besserung der Cholestaseparameter kann die Ursodeoxycholsäure-Dosis auf 20 mg/kg KG gesteigert werden. Zusätzlich ist eine endoskopische Beurteilung und Therapie erreichbarer hochgradiger Gallengangsstenosen indiziert. Die Gefahr der Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms ist zu beachten. In fortgeschrittenen Stadien ist die Lebertransplantation die Therapie der Wahl. Die Osteopenie und Osteoporose als wesentliche extraintestinale Komplikation des M. Crohn wird primär mittels Kalzium und Vitamin D behandelt. Bei manifester Osteoporose und stattgehabten Frakturen ist die zusätzliche Gabe eines Bisphosphonats indiziert. 6.9 Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit Eine Schub- oder eine remissionserhaltende Therapie sollte bei bestehender Indikation auch bei Kinderwunsch und während der Schwangerschaft durchgeführt werden. Glukokortikoide können in der Schwangerschaft zur Schubbehandlung eingesetzt werden. Für Mesalazin und Azathioprin/6-Mercaptopurin wurde in großen Beobachtungsstudien kein erhöhtes fetales und maternales Risiko nachgewiesen. Sie können daher für die remissionserhaltende Therapie in der Schwangerschaft angewendet werden. Für die anti-TNF-α-Antikörper wurden bisher keine negativen Schwangerschaftsfolgen berichtet, die Daten sind jedoch noch limitiert. Die DGVS empfiehlt daher, anti-TNF-α-Antikörper in der Schwangerschaft möglichst zu vermeiden und – falls doch notwendig – möglichst rechtzeitig vor dem errechneten Entbindungstermin zu stoppen (Infliximab 3 Monate vor dem Termin; Adalimumab wahrscheinlich entsprechend kürzer). Die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) stuft anti-TNF-α-Antikörper in der Schwangerschaft allerdings als relativ sicher ein (Kategorie B; is not expected to be harmful). Methotrexat ist in der Schwangerschaft kontraindiziert und muss mindestens 3 Monate vor geplanter Schwangerschaft beendet werden. P Die Leitlinien erlauben die Gabe von Mesalazin, Glukokortikoiden, Azathioprin und – mit Einschränkungen – anti-TNF-Antikörpern in der Schwangerschaft. Methotrexat ist kontraindiziert. In der Stillzeit können Mesalazin und Glukokortikoide fortgeführt werden. Im Fall der Glukokortikoide wird zu einer 4-stündigen Stillpause nach der Einnahme geraten, da Prednison und Prednisolon in geringer Konzentration in die Muttermilch übergehen. Bei notwendiger Therapie mit Immunsuppressiva, z. B. Azathioprin oder anti-TNF-α- Antikörpern, sollte abgestillt werden. 16
Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Hoffmann JC, Kroesen AJ, Klump B (Hrsg.). Chronische entzündliche Darmerkrankungen. Handbuch für Klinik und Praxis. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2009. 2 European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease. Gut 2006; 55 (Suppl. I): i1–i58. 3 Hoffmann JC, Preiß JC, Autschbach F, Buhr HJ, Häuser W, Herrlinger K, Höhne W, Koletzko S, Krieglstein CF, Kruis W, Matthes H, Moser G, Reinshagen M, Rogler G, Schreiber S, Schreyer AG, Sido B, Siegmund B, Stallmach A, Bokemeyer B, Stange EF, Zeitz, M. S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“. Ergebnisse einer Evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zusammen mit dem Kompetenznetz Chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146. 4 Baumgart DC. Diagnostik und Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106: 123–133. 5 Siegmund B, Zeitz M. Update M. Crohn. Gastroenterologie up2date 2009; 5: 195–206. 6 Siegmund B, Zeitz M. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Schwangerschaft. Z Gastroenterol 2009; 47: 1069–1074. 17
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