Ãsthetische Medizin - Nasenkorrekturen - Park Klinik WeiÃensee

Ästhetische Medizin 

eBook 

PROF. DR. HANS BEHRBOHM 

Nasenkorrekturen – 

Mikrochirurgie zwischen Ästhetik 

und Funktion 

mit Beiträgen zur biostatischen Chirurgie der Nasennebenhöhlen 

online 

eBook 

www.zwp-online.info

I Autor _ Rhinochirurgie 

Prof. Dr. Hans Behrbohm 

_ Chefarzt der Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Plastische Operationen an der Park-Klinik Weißensee, einem 

akademischen Lehrkrankenhaus der Charité (www.park-klinik.com) 

_ Zugleich Niederlassung am Kurfürstendamm 61 (www.ku61.de) 

_ Besondere Tätigkeitsschwerpunkte: plastische, rekonstruktive und ästhetische Gesichtschirurgie, funktionell-ästhetische 

Chirurgie der Nase, endoskopische Mikrochirurgie der Nasennebenhöhlen und der Schädelbasis, Entwicklung des Konzepts der 

Biostatischen Chirurgie der Nase (www.ku61.de/nase_sanft.pdf) 

_ Publikationen: 3 Lehrbücher im Thieme-Verlag, Stuttgart, New York, zahlreiche Monografien und über 100 wissenschaftliche 

Originalarbeiten (www.thieme.de) 

_ Gründungs- und Vorstandsmitglied des Privat-Instituts für Medizinische Weiterbildung und Entwicklungen Berlin e.V. 

(www.imwe-berlin.de) 

_ Auszeichnungen: Humboldt-Preis der Humboldt-Universität zu Berlin, First Prize Award der British Medical Association, Medal 

of the All India Rhinologic 

_ Society-Gesellschaften: Norddeutsche Gesellschaft für Otorhinolaryngologie und zervikofaziale Chirurgie (Präsident 

2001/2002), European Academy of Facial Plastic Surgery, American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, 

Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Internationale Gesellschaft für ästhetische 

Medizin 

Verlag: 

Projektbetreuung: 

Satz/Layout: 

OEMUS MEDIA AG 

Holbeinstraße 29 

04229 Leipzig 

Claudia Schreiter 

Dipl.-Des. Jasmin Hilmer 

© Prof. Dr. Hans Behrbohm/OEMUS MEDIA AG 

Alle Rechte vorbehalten. Vervielfältigung, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlages und/oder des Autors. 

02 I

Inhalt _ Rhinochirurgie I 

I Fachbeiträge 

04 Dem Leben auf der Spur – Jacques Joseph 

Ein Wegbereiter der plastischen Gesichtsund 

Nasenchirurgie 

12 Die funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase 

18 Bezugskoordinaten der ästhetischen 

Gesichtschirurgie – zwischen Mathematik und 

Intuition. Teil 1: die Nase 

24 Bezugskoordinaten der ästhetischen 

Gesichtschirurgie – zwischen Mathematik und 

Intuition. Teil 2: die Regionen Stirn, Wangen und Kinn 

29 Approaches & Techniques –1. Rhinoplastik – 

Die Eversionstechnik 

(Non-delivery oder splitting approach) 

31 Approaches & Techniques – 2. Rhinoplastik – 

Die Luxationstechnik (Delivery approach) 

33 Approaches & Techniques – 3. Rhinoplastik – 

Die offene Technik (Open approach) 

40 Approaches & Techniques – 

4. Die Rhino-Mentoplastik mit autologem Ohrknorpel 

43 Osteotomien im Gesicht – die Kunst und Technik 

der Knochenschnitte. Teil 1: Rhinoplastik 

49 Osteotomien im Gesicht – die Kunst und Technik 

der Knochenschnitte. Teil 2 

54 ... Cyrano kommt, die Nase ist schon da ... 

Die ästhetisch-funktionelle Reduktionsplastik bei 

überprojizierten und funktionellen Spannungsnasen – 

Teil 1: Klinische Anatomie und Indikationen 

58 ... Cyrano kommt, die Nase ist schon da ... 

Die ästhetisch-funktionelle Reduktionsplastik bei 

überprojizierten und funktionellen Spannungsnasen – 

Teil 2: Prinzipien der Chirurgie bei überprojizierten 

und funktionellen Spannungsnasen 

63 Biostatische endoskopische Chirurgie des Siebbeins 

(BES) – von der Architektur des zentralen 

Gesichtsschädels 

70 „swinging double door“ – Eine neue Technik 

der biostatischen und endoskopischen Chirurgie der 

Nasenscheidewand 

77 Der schwierige Aufstieg zum K2 – Intracavitäre 

Minimalinvasive Chirurgie der Nasennebenhöhlen – 

ICMIC 

82 Perforierende Gesichtsverletzungen 

86 1x1 der Präparier- und Instrumentenkunde 

für die Plastische Gesichts- und Halschirurgie. 

Schneidende Instrumente, Teil 1: Skalpelle 



Schneidende Instrumente, Teil 2: Scheren 



Teil 3: Praktischer Exkurs 

I03

I Artikelsammlung _ Rhinochirurgie 

Dem Leben auf der Spur – 

Jacques Joseph 

Ein Wegbereiter der plastischen Gesichts- und 

Nasenchirurgie 

Dem Leben auf der Spur, so heißt die aktuelle Dauerausstellung im Medizinhistorischen Museum der Berliner Charité. In 

einem historischen Krankensaal werden Schicksale einzelner Patienten und das Eingreifen der Medizin verschiedener 

Epochen in ihr Leben dargestellt. 

Abb. 1 

Abb. 2 

Abb. 1_Operationssituation bei 

einer Rhinoplastik, heute eine 

der häufigsten Operationen im 

Gesicht aus ästhetischer oder 

funktioneller Indikation. 

Abb. 2_Dem Leben auf der Spur. 

Dokumente über den „Fall“ Karl 

Hasbach. Originalinstrumente 

von Jacques Joseph. 

_Unter den gezeigten Patientengeschichten befindet 

sich auch die des Studienrats Karl Hasbach. Dieser 

wurde im November 1914 als Leutnant zum 

Kriegsdienst einberufen. Im Februar 1915 erlitt er an 

der französischen Front durch einen Granatsplitter 

eine Zertrümmerung von Oberkiefer und Nase.1915 

und 1916 wurde er 19-mal operiert – offensichtlich 

mit unbefriedigendem Ergebnis. Zwischenzeitlich 

erfolgte eine epithetische Versorgung der Nase und 

dann von 1916 bis 1918 die endgültige Rekonstruktion 

der entstellten Gesichtsteile durch Jacques 

Joseph in Berlin. 

Doch wer war Jacques Joseph? In der Hall of Fame 

der berühmten deutschen Chirurgen finden sich nur 

spärliche Hinweise auf einen Mann, dem heute bedeutende 

Verdienste für die plastische Gesichts- und 

besonders die Nasenchirurgie zugesprochen werden. 

Josephs Karriere begann im Wilhelminischen 

Deutschland und führte ihn zu höchster fachlicher 

Anerkennung und gesellschaftlicher Wertschätzung 

in der Weimarer Republik und endete im Nationalsozialismus 

unter Demütigung und quasi Berufsverbot 

zu Beginn der systematischen Juden - 

verfolgung. Joseph wirkte zeitlebens in Berlin und 

lehnte eine Emigration ab, die für seine Frau Leonore 

und Tochter Bella später die letzte Chance blieb. 

Der gezeigte Fall des Karl Hasbach stammt aus 

Josephs Zeit an der Berliner Charité. Der in freier 

Niederlassung tätige Arzt wurde am 2. Juni 1916 

durch das preußische Ministerium für geistliche und 

Unterrichtsangelegenheiten mit der Leitung ei - 

ner Abteilung für plastische Gesichtschirurgie an 

der Charité beauftragt. Seine Abteilung befand 

sich in der Ohren- und Nasenklinik und bestand von 

04 I

Artikelsammlung _ Rhinochirurgie I 

1916 bis 1922. Die Verwundeten wurden von den 

Schlachtfeldern in Sanitätswaggons mit der Eisenbahn 

direkt zum Bahnhof Friedrichstraße und von 

dort auf Josephs Acht-Betten-Station gebracht. Mithilfe 

von regionalen oder Stirn- und Oberarm-Lappenplastiken 

einerseits und freien Knorpel- und 

Knochentransplantaten andererseits gelangen ihm 

auch in Fällen ausgedehnter Verletzungen meisterhafte 

Rekonstruktionen des Gesichts wie die des 

genannten Karl Hasbach. Auch Elfenbein aus der 

Berliner Pianofabrik Bechstein wurde als Implantat 

verwendet. 

_Jacques Joseph – Biografisches 

Jakob Joseph, der sich später Jacques nannte, 

wurde am 6. September 1865 in Königsberg als drittes 

Kind des Rabbiners Israel Joseph und dessen Frau 

Sara geboren. Von 1885 bis 1889 studierte er an der 

Friedrich-Wilhelm-Universität in Berlin Medizin. Er 

schloss das Studium 1889 ab und promovierte 1890 

in Leipzig. 

_Karriereknick nach Otoplastik 

Nach seiner Approbation und Medizinalprakti - 

kantenzeit ließ sich Joseph 1892 als praktischer Arzt 

in Berlin-Mitte nieder. Bald schon strebte er trotz einer 

florierenden Praxis nach Spezialisierung und bewarb 

sich 1892 erfolgreich an der Universitätsklinik 

für orthopädische Chirurgie, die von Professor Julius 

Wolff (1836–1902), im Berliner Volksmund „Knochenwolff“, 

geleitet wurde. 

Josephs chirurgische Ausbildung fand ein jähes 

Ende, als er ohne Information und Erlaubnis Wolffs 

einem zehnjährigen Jungen zu große und abstehende 

Ohrmuscheln („Eselsohren“) korrigierte. Der 

Junge hatte bis dahin unter dem Spott seiner Umwelt 

gelitten. Obwohl dieser erste plastische Eingriff 

Josephs erfolgreich verlief, entließ ihn Wolff mit der 

Begründung, dieser habe eine an seiner Klinik unerprobte 

und noch dazu „kosmetische“ Operation 

ohne sein Einverständnis durchgeführt. Josephs 

vierjährige Tätigkeit und beginnende Hochschul - 

karriere an Wolffs renommierter Klinik waren damit 

1896 beendet. Er ging zurück in die private Niederlassung. 

unübersichtlich und stark infektionsgefährdet. 

Joseph wurde dafür von führenden deutschen Chi - 

rurgen, besonders von Erich Lexer, immer wieder 

angegriffen. Am Beginn des Ersten Weltkrieges 

hatte Jacques Joseph bei Fachkollegen wie bei medizinischen 

Laien den verdienten Ruf des prominentesten 

deutschen Gesichtschirurgen. 

_Erster Weltkrieg: Hoher Bedarf an 

rekonstruktiver Gesichtschirurgie 

Der Krieg brachte für Jacques Joseph, den Stabsarzt 

der Reserve, neue Herausforderungen. 

Es entstanden Verletzungen in einer Häufigkeit 

und Schwere, wie sie bis dahin unvorstellbar waren. 

Joseph steigerte Anzahl und Umfang seiner Operationen 

ins Extreme und war auch auf dem Gebiet 

der Wiederherstellungschirurgie außerordentlich 

erfolgreich. Wegen seiner spektakulären Ergebnisse 

wurde auch der „Oberste Kriegsherr“ Wilhelm II. auf 

ihn aufmerksam. 1915 bot der Kaiser persönlich dem 

nicht habilitierten Joseph eine Professur für plastische 

Chirurgie an der Charité an, die dieser ablehnte, 

weil sie an die Bedingung seines Übertritts zum 

Christentum geknüpft war. 

_Professor an der Charité – Leiter der 

Abteilung für plastische Gesichtschirurgie 

Durch die Fortdauer des Krieges überstieg die 

Häufigkeit schwerer Gesichtsverletzungen allein 

aus Berlin die Kapazität von Josephs Praxis. Am 

2. Juni 1916 wurde an der von Adolf Passow 

Abb. 3 

Abb. 4a Abb. 4b Abb. 4c 

Abb. 3_Jacques Joseph ca. 1920. 

Abb. 4a_Patientin mit „hängendem 

Septum mittleren Grades“. 

Abb. 4b_OP-Plan der Nasenverkleinerung 

nach Joseph. Resektionsschema 

und Zustand nach der 

Resektion (oben: Septumansicht, 

unten: Seitenwandansicht). 

Abb. 4c_Nach der doppelseitigen 

Segmentresektion (totaler Verkürzung 

mit Höckerabtragung). 

Abb. 5a_Junger Soldat mit totalem 

Nasendefekt. 

Abb. 5b_Schnittführung auf der Stirn 

bei der Nasenersatzplastik (frontale 

Methode nach Joseph). 

Abb. 5c_Nach der „chirurgischen 

Modellierung und Knocheneinführung“ 

aus J. Joseph: Nasenplastik 

und sonstige Gesichtsplastik, 

C. Kabitzsch, Leipzig 1931. 

_Erste intranasale Septorhinoplastiken 

Joseph führte in eigener Praxis 1898 die erste Nasenverkleinerungsplastik 

damals noch über einen 

äußeren Zugang aus. 1904 berichtete er zum ersten 

Mal über die simultane intranasale Korrektur einer 

Höckernase mit Korrektur des vorderen Septums. 

Diesen Zugang baute Joseph in den folgenden Jahren 

systematisch für weitere Indikationen aus. In - 

tranasale Operationstechniken galten damals als 


I05


Abb. 6a_Prof. Jacques Joseph bei 

der Demonstration einer Rhinoplastik 

1921 im Kreise interessierter Ärzte 

(aus: P. Natvig: Jacques Joseph – 

Surgical Sculptor, W.B. Sauders, 

Philadelphia 1982). 

Abb. 6b_Aufnahme während eines 

rhinoplastischen Präparierkurses im 

anatomischen Institut der Charité 

1922. Von links nach rechts sitzend: 

Prof. Joseph, Prof. Kopsch, unbekannter 

spanischer Chirurg; stehend: 

Dr. Jacques Maliniac, Dr. Gustave 

Aufricht, Dr. Zoltán Nagel. 

Abb. 6c_Hörsaal des Instituts für 

Anatomie der Charité. Prof. M.E. 

Tardy enthüllt eine von C. Bahr geschaffene 

Büste von J. Joseph anlässlich 

des internationalen Kurses 

„THE NOSE & FACE“ 2005 in Berlin. 

Abb. 7a–b_Operationssituationen 

bei einer Rhinoplastik. 

Abb. 8_Patientin vor a) und nach b) 

ästhetischer Nasenkorrektur wegen 

„abnormer Schmalheit der knöchernen 

Nase“ durch intranasale 

„Abtragung des Höckers“. 

Abb. 6a 

(1859–1926) geführten Ohren- und Nasenklinik der 

Charité eine Abteilung für plastische Gesichtschirurgie 

eröffnet. Das preußische Ministerium für 

geistliche und Unterrichtsangelegenheiten beauftragte 

J. Joseph mit der Leitung. „Remuneration“ 

hatte er dafür jedoch nicht zu erwarten! 1919 wurde 

er zum Professor ernannt – diesmal ohne für ihn 

unannehmbare Bedingungen. 

_Der Praktiker und akademische Lehrer 

Nachdem die Abteilung für Gesichtsplastik ab 

1922 von der Heeresleitung nicht mehr getragen 

wurde, ließ sich Joseph wieder in eigener Praxis am 

Kurfürstendamm 63 nieder und widmete sich zunehmend 

der korrektiven und ästhetischen Chirurgie. 

Schwerpunkte waren jetzt Nasen- und „Hängewangen“-Plastiken 

ebenso wie Mammaplastiken. 

Joseph hielt Operationskurse in seiner Belegklinik in 

der Bülowstraße und Präparierkurse im Anatomischen 

Institut der Charité gemeinsam mit Professor 

Friedrich Kopsch ab. Hospitanten in seiner Praxis 

waren in diesen Jahren u.a. Gustave Aufricht, der 

später nach New York ging und wesentlich zur Verbreitung 

der Josephschen Verfahren in den USA beitrug, 

und der US-Amerikaner Joseph Safian. 

Abb. 6b 

Letzterer berichtete, dass von einer Plattform am 

Fußende des Operationstisches bis zu sechs in- und 

ausländische Ärzte gegen ein angemessenes Salär 

den Eingriffen zuschauen durften. Erklärungen und 

Kommentare zum operativen Vorgehen wurden 

nicht gegeben; Fragen während der Operation hatte 

sich Joseph verbeten. Das Ganze soll eher entmu - 

tigend als anregend und lehrreich gewesen sein. 

Nur die Beharrlichsten hielten durch und wurden 

Josephs dankbare Schüler und auch seine persönlichen 

Freunde. 

_Charakter und Charisma 

Jacques Joseph hat – so schildern es J. Safian und 

der Joseph-Biograf Paul Natvig – auf Außenstehende 

einen mürrisch-abweisenden, wenig „kordi - 

alen“ Eindruck gemacht. Die, die ihm näher standen, 

schätzten seine Herzenswärme und seinen Humor. 

Hinter einer rauen Schale verbarg sich ein tief empfindender, 

von einem klassischen Schönheitsideal 

faszinierter Mensch, der als Arzt besonders seinen 

unglücklichen entstellten Patienten aufrichtig zugetan 

war. Kriegsverletzte aus dem Ersten Weltkrieg, 

die von Joseph operiert worden waren, blieben ihm 

zeitlebens verbunden, wofür es aus den Familien der 

Abb. 6c 

06 I

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Abb. 7a 

Abb. 7b 

Verletzten noch in den zurückliegenden Siebziger- und Achtzigerjahren anrührende 

Belege gibt. Die letzte, 1990 noch lebende OP-Schwester aus Josephs Klinik schilderte 

ihren äußerst resoluten Chef als einen anziehenden, ausgesprochen schönen Mann 

und hielt die Josephschen OP-Schwestern für die seinerzeit bestbezahlten in Berlin. 

_„Nasenjoseph“ oder „Noseph“ 

Joseph war als „Nasenjoseph“ oder „Noseph“ bereits zu Lebzeiten eine Legende. 

Durch den „rasenden Reporter“ Egon Erwin Kisch wissen wir etwas über den Josephschen 

Praxisalltag im Jahre 1922 aus der Wartezimmerperspektive: „… empfing Herr 

Professor Joseph in seinem Ordinationszimmer am Kurfürstendamm die an Eitelkeit 

kranken Menschen. Jeden fragte er, was er sei, ob er reich sei und aus welchem Valutabezirk 

er komme, und dann, erst dann, fragt er ihn nach seiner Wesensart … und er 

muss die Wesensart kennen, denn danach stellt er die Nase her. ‚Wünschen Sie eine 

kecke Nase oder eine intelligente, eine kokette oder eine energische?’ … Der Herr Professor 

reicht ihm ein Album mit Hunderten von Photographien ehemaliger Patienten, 

vor der Operation und danach. Sie blättern im Album und wählen ein Näschen, das sie 

haben möchten. ‚Gut’ sagt der Herr Professor und packt sie an der Nase. Er verdeckt 

sie mit der Hand und den Fingern und zeigt ihnen, wie sie später aussehen werden. 

‚Kommen Sie morgen früh um zehn in meine Privatklinik Bülowstraße 22’.“ 

_Der Arzt und Künstler 

Joseph war ein begnadeter Operateur, der neben exzellentem chirurgischen Können 

über jenes künstlerische Formgefühl verfügte, das er auch in seinem Lehrbuch 

von jedem forderte, der ästhetische Operationen ausführen will. Nach übernomme- 

Abb. 8a 

Abb. 8b


Abb. 9a_Sattelnase mit tiefer 

Hautfurchung. 

Abb. 9b–c_Nach intranasaler 

Elfenbein-Einfügung. 


Abb. 10a–d_Prinzip des bukkonasalen 

Schleimhautersatzes und 

Ersatzplastik der äußeren Nase 

mit einem Stirnlappen. 

nen oder ideenreich selbst entwickelten und zielstrebig 

vervollkommneten Verfahren operierte er 

mit sicherer Hand in schonender Weise. Jeder Defekt 

oder Formfehler wurde präoperativ gründlich analysiert, 

jeder Operationsschritt sorgfältig geplant, 

nichts wollte er während der Operation dem Zufall 

überlassen. Er hat die schwierigste Form der Nasenplastik, 

die Nasenersatzplastik, in einer Weise beherrscht 

und gefördert, dass seine Methoden hinsichtlich 

der äußeren Form kaum übertroffen werden 

können, wie Hugo Ganzer – selbst hocherfahren 

– 1943 betonte. 

_Der Publizist 

In seinem Hauptwerk „Nasenplastik und sonstige 

Gesichtsplastik nebst Mammaplastik“ sowie in mehr 

als 30 Publikationen und Handbucheinträgen hat 

Joseph die korrektive, rekonstruktive und ästhetische 

Rhino- und Gesichtschirurgie systematisiert 

und in ihren Zielen und Techniken neu definiert. Er 

hat die intranasalen Techniken der Rhinoplastik 

etabliert, sah die duale Aufgabe der Rhinochirurgie 

in Funktions- und Formverbesserung und die ästhetische 

Chirurgie als ärztliche Aufgabe. Jacques Joseph 

ist der Begründer der modernen Rhinoplastik und 

einer der wichtigsten Pioniere der plastischen Gesichtschirurgie. 

Er legte viel Wert auf eine präzise Analyse jedes 

morphologischen Problems. Das Prinzip der Defektanalyse 

nach Joseph unterscheidet zwischen dem 

scheinbaren, dem tatsächlichen und dem Gesamtdefekt. 

Zur genauen Planung bei Nasendefekten beschrieb 

er die Drittelung nach Joseph. Die Prinzipien 

der Rhinomioplastik und Rhinometaplastik haben 

noch heute Bedeutung. 

Joseph entwickelte die bukkale Nasenplastik als 

eine „neue Grundmethode“ mit dem Impetus, durch 

eine Trennung von Entnahme- und Implantationsregion 

eine Verringerung von narbigen Schrumpfungen 

und Deformierungen zu erreichen. Das Prinzip 

der bukko-nasalen Schleimhaut- und Ersatz - 

plastik der Nase leitete eine neue Epoche in der Rhinoneoplastik 

ein, weil es das Ziel einer vollständigen 

Epithelisierung der Nasenhöhle durch eine Umklappplastik 

mit Ersatz der äußeren Anteile der Nase 

durch einen Stirn-, Wangen- oder Armlappen verband. 

Die Stabilität erhielt die Neonase durch freie 

Implantate von Tibiaknochen oder Elfenbein. 

Jeder Arzt, der heute vor der Aufgabe steht, ähnliche 

Defekte zu korrigieren, wird nahezu fassungslos 

die genialen Resultate in Josephs Publikationen 

bewundern, die er ohne moderne Techniken der rekonstruktiven 

Chirurgie, wie z.B. den freien Gewebetransfer 

mit Mikrogefäßanastomosen, und meist 

in Lokalanästhesie erzielte. 

Abb. 10a Abb. 10b Abb. 10c Abb. 10d 

08 I


Zudem ist besonders sein Buch ein Meisterwerk 

in jeder Hinsicht. Das betrifft die ausdrucksstarken 

Schwarz-Weiß-Bilder der Patienten, deren Anordnung 

in einem perfekten Layout, die Ehrlichkeit der 

Darstellung von Schwierigkeiten und Grenzen der 

Therapie sowie die sprachliche Gestaltung des Textes 

(mehr dazu www.jacques-joseph.de). 

Im Kaden-Verlag erschien 2004 eine aufwendig 

gestaltete reprografische Neuauflage des längst 

vergriffenen Hauptwerkes von Jacques Joseph „Nasenplastik 

und sonstige Gesichtsplastik nebst einem 

Anhang über Mammaplastik und einige weitere 

Operationen aus dem Gebiete der äußeren Körperplastik“. 

_Der Konstrukteur 

Joseph entwickelte Zeit seines Lebens neue Ins - 

trumente oder modifizierte und verbesserte diese 

und herkömmliche für seine innovativen Operationstechniken. 

Weltbekannt ist der sog. „Joseph“, 

ein nach ihm benanntes Raspatorium, nach dem 

auch heute noch in den Operationssälen auf der 

ganzen Welt verlangt wird. 

Joseph ließ jedes der von ihm entwickelten Ins - 

trumente mit einer kleinen Gravur „PROF. JOSEPH“ 

versehen. Während der NS-Zeit emigrierten viele von 

Josephs Schülern und engen Mitstreitern. Die Originalinstrumente 

wurden in alle Welt verstreut und von 

bekannten plastischen Chirurgen wie Reliquien gehütet. 

Im Jahre 1969 erhielt Professor Rudolf Stellmach 

(1924–2003) von Dr. Pabst, einem plastischen 

Chirurgen in Berlin-Grunewald, einige von Josephs 

Originalinstrumenten. Stellmach, selbst ein anerkannter 

plastischer Chirurg und Spezialist auf dem 

Gebiet der Missbildungschirurgie des Gesichts, trug 

diese Instrumente von Josephs bedeutenden Schülern 

wie Gustave Aufricht, Joseph Safian, Samuel Fomon, 

Jacques Maliniac oder führenden plastischen 

Chirurgen wie John Maurice Converse zusammen. Die 

Sammlung dieser Originalinstrumente befindet sich 

derzeit in der Dauerausstellung des Medizinhistorischen 

Museums der Charité und illustriert im historischen 

Krankensaal den Fall des Karl Hasbach. 

_Die NS-Zeit 

Als die Nationalsozialisten 1933 die politische 

Macht in Deutschland übernommen hatten, erkannten 

nur wenige, welche Katastrophe heraufzog. Für 

jüdische Deutsche und Andersdenkende begann 

diese sofort. Joseph hatte – wie viele andere auch – die 

herandrängende braune Gefahr nicht ernst genommen. 

Höchster Anerkennung und Wertschätzung war 

– fast über Nacht – tiefste offizielle Missachtung gefolgt. 

Die Stenotypistin, die er zur Fertigstellung seines 

Lehrbuches angestellt hatte und die in seinem Haus 

wohnte, bespitzelte und erpresste ihn im Auftrag der 

Gestapo. Joseph durfte nur noch wenige plastische 

Eingriffe nach entwürdigenden „Sondergenehmigungsverfahren“ 

durchführen. Durch den zügellosen, 

gewalttätigen Antisemitismus wurde für Joseph die 

Ausübung der ärztlichen Praxis immer schwieriger. 

_Der Tod 

Die Emigration war wohl ins Auge gefasst, als 

Jacques Joseph am 12. Februar 1934 in Berlin-Wilmersdorf 

verstarb. Er erlitt auf dem Weg zur Arbeit 

noch im Flur seines Hauses einen tödlichen Myokardinfarkt. 

Die inzwischen „gleichgeschaltete“ deutsche 

medizinische Fachpresse nahm von Josephs Tod keine 

Notiz mehr. Nachrufe erschienen nur in ausländischen 

Fachblättern. Für einen gewaltsamen Tod, der mehrfach 

vermutet wurde, gibt es nach den überlieferten 

einschlägigen Dokumenten keinen Hinweis. 

_Geschichte seiner Grabstätte 

Jacques Joseph wurde auf dem Jüdischen Friedhof 

in Berlin-Weißensee beigesetzt. Seine Witwe Leonore 

verließ Deutschland 1938 zufällig in der Nacht des 

berüchtigten Novemberpogroms. Auf mehreren Umwegen 

gelang ihr die Flucht in die USA. Sie starb dort 

1968 hochbetagt und verarmt. Josephs Grab wurde 

wie sein Haus im Zweiten Weltkrieg durch Fliegerbomben 

zerstört und galt seitdem als nicht mehr identifizierbar. 

W. Briedigkeit gelang es nach beharrlichen 

Recherchen, den zum Teil verschütteten und über- 

Abb. 11_Der Fall des Mustafa Ipar, 

eines türkischen Feldwebels, der in 

den Dardanellen eine ausgedehnte 

Gesichtsverletzung mit Fehlen beider 

Wangen, der Nase, des Oberkiefers 

einschließlich des harten Gaumens, 

der Oberlippe, eines Auges und des 

Oberlids und eines Teils der Zunge 

durch ein englisches Schiffs - 

geschoss erlitt. 

a_Anlage des Brückenkopflappens 

und Unterfütterung der Mittelpartie 

durch freie Haut. 

b_Rotation des Brücken lappens im 

Intervall. 

c_Defektdeckung durch den 

Brückenkopfhautlappen. Freie Hauttransplantation 

der Entnahmestelle. 

d_Replantation der „Ernährungs- 

brücke“ auf die Schläfengegend. 


I09


Abb. 12a–b_Der gleiche Patient 

prä- und postoperativ. 

Abb. 12a 

Abb. 12b 

wachsenen Grabstein Josephs im August 2003 wie - 

derzufinden. Der Stein aus schwarzem Granit wurde 

geborgen, identifiziert und die nur noch fragmen - 

tarisch erhaltene ehemalige Inschrift entschlüsselt. 

Am 17. Oktober 2004 fand die Steinweihe anlässlich 

der vollendeten Wiedererrichtung der Grabstätte 

statt. Die Enthüllung und Weihe des Steins 

nahm der bekannte Berliner Rabbiner Professor 

Andreas Nachama in Gegenwart zahlreicher in- und 

ausländischer Gäste vor. Großzügige Spenden aus 

dem In- und Ausland hatten die Wiedererrichtung 

der Grabstätte ermöglicht. Neben den vielen privaten 

Spendern gilt der Dank besonders folgenden 

Fachgesellschaften: American Academy of Facial 

Plastic and Reconstructive Surgeons, European 

Academy of Facial Plastic Surgery, Deutsche Gesellschaft 

für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und 

Halschirurgie, Norddeutsche Gesellschaft für Oto - 

r hinolaryngologie und zervikofaziale Chirurgie, Oto- 

Laryngologische Gesellschaft zu Berlin, Vereinigung 

der Westdeutschen Hals-Nasen-Ohrenärzte von 

1897. Die Initiative und Koordinierung erfolgten 

vom Privat-Institut für Medizinische Weiterbildung 

und Entwicklung Berlin e.V. (www.imwe-berlin.de). 

Der rekonstruierte Stein spiegelt die wechselvolle 

Geschichte des Grabes wider: Die Vorderansicht 

trägt die neue Inschrift auf poliertem schwedischen 

Granit; die Rückseite zeigt den Stein unverändert so, 

wie er geborgen wurde – beschädigt und mit fragmentarischer 

Inschrift. So konnte Jacques Joseph 

auf diese Weise die Ehre erwiesen werden, die man 

ihm zu Zeiten seines Todes versagte. Die Anerkennung 

der Grabstätte als Ehrengrab der Stadt Berlin 

wurde 2004 beim Berliner Senat beantragt und ist 

bislang nicht positiv entschieden. 

_Jacques Joseph heute 

Nach der Publikation „Eine kleine Josephsgeschichte“ 

(W. Briedigkeit) in einer international ver- 

Abb. 13a_Profilwinkelmesser 

nach Joseph. 

Abb. 13b_Rhinoskoliometer 

nach Joseph. 

Abb. 13c_Schiefnasenapparat 

nach Joseph. 


10 I


Abb. 14a_Der beschädigte Grabstein 

nach seiner Freilegung. 

Abb. 14b_Steinweihe der wieder - 

errichteten Grabstätte auf dem 

Jüdischen Friedhof in Berlin- 

Weißensee am 17. Oktober 2004. 

Abb. 14a 

Abb. 14b 

breiteten Zeitschrift erreichten den Autor zahlreiche 

Briefe von fernen Verwandten, ehemaligen Patienten 

und anderen Bekannten Josephs, die nach 1933 

vor den Nazis ins Ausland geflohen waren und sich 

noch an den Chirurgen erinnerten. 

Beispiel: … mit großem Interesse habe ich Ihren 

Artikel in „Aktuell“ diesen Monats gelesen. Es 

brachte mich ungefähr fünfundsiebzig Jahre in die 

Vergangenheit. „Nosephs“ Tochter Bella heiratete 

einen Vetter meines Vaters … In 1939 August war 

ich auf einem Kindertransport nach England, lebte 

aber nach dem Kriege in Johannesburg … Bis vor 

5 Jahren wohnte eine Verwandte mit einer Joseph- 

Nase dort … 

Glück verbunden sind. Der Körper ist aber auch zu 

einem Schauplatz für Identitätssuche und Selbst - 

inszenierung geworden. Insofern erscheint der Körper 

auch als ein möglicher Weg zum Glück._ 

Abb. 15_„Theke der ästhetischen 

Chirurgie“ im Hygienemuseum 

Dresden während der Ausstellung 

Glück – welches Glück. 

Das Thema der Emigration und der Beseitigung 

charakteristischer Gesichtsmerkmale z.B. durch Nasenkorrekturen 

zur Zeit des Nationalsozialismus beschreibt 

der Film „Don’t call it Heimweh“ von Thomas 

Halaszinsky. 

_Glück – welches Glück 

Dem weiten Feld des Begriffs Glück widmet sich 

die aktuelle Ausstellung des Hygienemuseums Dresden. 

Im Kanon der vielfältigen Gebiete, die das Glück 

ausmachen, wurde auch der ästhetischen Chirurgie 

ein Raum gewidmet. Wir wurden gebeten, eine 

„Theke der ästhetischen Chirurgie“ mitzugestalten. 

Dazu wurden einige Instrumente aus verschiedenen 

Epochen der Chirurgie ausgewählt, um dem Besucher 

die ganz praktische Seite der Schönheitschirurgie 

erlebbar zu machen. Wir haben besonders die von 

Joseph entwickelten Instrumente ausgewählt und 

deren Modifikationen in den letzten Jahrzehnten 

demonstriert. Joseph hat immer wieder auf die 

große psychologische Bedeutung der rekonstruktiven 

und auch der ästhetischen Chirurgie hingewiesen, 

die er erstmals als ärztliche Aufgabe – damals 

noch gegen den Mainstream der Fachgesellschaften 

– definierte. Gesundheit und Schönheit des Körpers 

sind heute Idealvorstellungen, die eng mit dem 

Abb. 15 

_Literaturliste 

Jacques Joseph – ein Pionier der plastischen 

Gesichtschirurgie. Walter Briedigkeit und 

Hans Behrbohm, Jüdische Miniaturen, 

Hentrich-Verlag, ISBN 3-938485-34-5, 61 Seiten. 

Weitere Literatur: www.jacques-joseph.de 

_Co-Autoren 

Prof. Dr. Walter Briedigkeit 

Berlin 

Dr. Gerhard Reintanz 

Ueckermünde 

face 

face 

I11


Die funktionellästhetische 

Chirurgie 

der Nase 

Abb. 1_Die Delphische Sybille, 

Detail, Michelangelo Buonarroti 

(1475–1565); Rom, Vatikan, 

Sixtinische Kapelle. 

_Die Nase nimmt innerhalb der ästhetischen Einheiten 

des Gesichtes eine besondere Stellung ein. 

Aus ästhetischer Sicht kommt ihr die Aufgabe zu, 

als einzelne unpaare anatomische Einheit im Gesichtsmittelpunkt, 

die vertikalen Gesichtsdrittel 

und horizontalen -fünftel harmonisch zu verbinden. 

Das ist auch der Grund dafür, dass bereits geringfügige 

Formvarianten der Nase erheblichen 

Einfluss auf die Gesamtwirkung des Gesichtes haben 

können. Dabei besteht die Nase eigentlich nur 

aus wenigen morphologischen Bausteinen, und 

dennoch resultiert daraus eine unendliche Formenvielfalt. 

Keine Nase gleicht der anderen. Die 

Bausteine der Nase besitzen eine ästhetische und 

funktionelle Bedeutung (Abb. 2). 

_Ästhetische Grundsätze 

Es geht bei der Rhinoplastik aus ästhetischer 

Indikation eigentlich nicht nur um die Nase, sondern 

immer um den Kontext mit anderen individuellen 

Gesichtsmerkmalen. Es gibt eine gewisse 

Rangfolge der Gesichtsmerkmale. Die Ausstrahlung 

geht in erster Linie von den Augen aus. Die 

Nase hat sich den Augen „unterzuordnen“, d.h. 

durch eine möglichst elegant-harmonisch geschwungene 

Linie vom medialen Punkt der Augenbraue 

zum tip defining point (Pronasale) die 

Wirkung der Augen „freizugeben“, ohne durch 

dysharmonische Konturen, zum Beispiel Höcker, 

Knochengrate, Einsattelungen, Missverhältnisse 

von Breite und Länge, von ihr abzulenken. 

Die Nasenspitze wird von einem gleichseitigen 

Rhomboid definiert. Es wird durch die tip defining 

points sowie den supra- und infratip point gebildet. 

Die kaudale Kontur der Nasenflügel sollte eine 

geschwungene Linie bilden, die sog. gull in flight- 

Linie (Abb. 3a–d). 

Am Beispiel des Profils wird besonders deutlich, 

dass es bei der Rhinoplastik nicht nur um die Veränderung 

der Nase geht, sondern vielmehr um die 

Abstimmung mit den benachbarten ästhetischen 

Einheiten, vor allem dem Kinn und der Stirn zu einer 

harmonischen Profillinie. Zum Teil kann allein 

durch eine Veränderung der Nase bereits Einfluss 

auf zum Beispiel eine fliehende Stirn oder ein fliehendes 

Kinn genommen werden. Um die drei 

wichtigsten Punkte zur Beurteilung des Gesamtprofils 

und hinsichtlich ihrer Lagebeziehung im 

Profil zu beurteilen, hat sich uns eine eigene Modifikation 

des von Charles Baud (1982) angegebenen 

Gesichtskreises bewährt. 

Mit dem Radius Porion-Pronasale wird ein 

Kreisbogen um das Gesicht geschlagen. Im Idealfall 

liegen Trichion (Stirnhaargrenze) und Pogonion 

auf der Peripherie des Kreises. Eine Überprojektion 

der Nase zeigt sich durch Zurückwandern 

des Kinn- (Weichteilpogonions) und des Stirn- 

Haarpunktes. Ebenso kann ein relativer Rückstand 

von Kinn und Stirn erkannt werden. Es ergeben 

sich somit konkrete Hinweise für die Harmonisierung 

des Profils. Das Profil wird neben der Nasen- 

12 I

Die richtige Technik – 

Eine Sache der Erfahrung 

KS 47/D/04/09/A 

KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, D-78532 Tuttlingen/Germany, Phone: +49 (0)7461 708-0, Fax: +49 (0)7461 708-105, E-Mail: info@karlstorz.de 

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Abb. 2_Die „Bausteine“ der Nase. 

Von kranial nach kaudal nimmt die 

Flexibilität der Nase zu. Während der 

knöcherne Teil (Baum) völlig rigide 

ist, beginnt im Rhinion der flexible 

knorpelige Teil, bestehend aus den 

Dreiecksknorpeln (Schmetterling) 

und den Flügelknorpeln (Vögel). Das 

Nasenseptum besitzt statische Bedeutung 

und trägt die Dreiecks- und 

medialen Flügelknorpel. Da, wo sich 

die Schwingen von Schmetterling 

und Vogel begegnen, befindet sich 

die Nasenklappe. Sie besitzt eine 

wichtige dynamische Funktion für die 

Nasenatmung. 

Abb. 3a_Patientin mit funktioneller 

Spannungsnase. Überlanges Infratipdreieck. 

Unpräzise aesthetic 

eyebrow line. 

Abb. 3b_Zurückverlagertes Kinn 

bei überprojizierter Spitze. 

Abb. 3c_Resultat nach Septorhinound 

Kinnplastik vor drei Jahren. 

Gleichseitiges Rhomboid der Spitze. 

Harmonische aesthetic eyebrow line, 

gull in flight-Linie. 

Abb. 3d_Profilkorrektur nach 

Septorhino- und Kinnplastik in einer 

Sitzung. 

Abb. 2 

form entscheidend von der Stellung des Ober- und 

Unterkiefers und typischen Abweichungen bei 

gnatischen Anomalien bestimmt. Vereinfachend 

werden zur Unterscheidung eines geraden, konvexen 

oder konkaven Profils zwei Geraden an das 

Gesicht gelegt, von der Stirn zur Oberlippenkante, 

von der Oberlippenkante zum Weichteilpogonion. 

Ein konvexes Weichteilprofil deutet auf eine 

Angle-Klasse-II-Relation, ein konkaves Profil auf 

eine Angle-Klasse-III-Beziehung hin. 

_Funktionelle Grundsätze 

Die Nase erfüllt eine Vielzahl unterschiedlicher, 

zum Teil lebenswichtiger Funktionen. Die Nase ist 

Atmungsorgan und klimatisiert die eingeatmete 

Luft unabhängig von deren Temperatur und Luftfeuchtigkeit 

durch Erwärmung auf konstant 34 °C 

und Wassendampfsättigung auf eine Luftfeuchtigeit 

von ca. 85% im Nasenrachen. Zugleich 

beherbergt sie das periphere Riechorgan, prägt 

das individuelle Timbre und die Tragfähigkeit der 

Stimme durch die sog „Nasalität“. Sie ist Reflexorgan 

und die „Frontlinie“ unseres Organismus, weil 

sie ununterbrochen auf Allergene und Antigene 

auf verschiedenen Ebenen, zum Beispiel zellulär, 

humoral oder immunologisch reagieren muss. Die 

physiologische Funktion der Nasennebenhöhlen 

und des Mittelohres hängen maßgeblich von der 

Nasenfunktion ab (Abb. 4). 

Das Septum nasi ist das wichtigste Verbindungselement 

zwischen der inneren Nase, Cavum 

nasi, und der äußeren Nase. Es dient der Aufhängung 

der Seitenknorpel und auch die Fußplatten 

der medialen Schenkel der Flügelknorpel sind an 

der vorderen Septumkante fixiert. Damit gehört 

das Septum zu den Tip support-Mechanismen 

der Nasenspitze, d.h. einer Summe von strukturellen 

Elementen, die die Stellung, Form und Protektion 

der Nasenspitze bestimmen. 

Die funktionell wichtigste Stelle der inneren 

Nase ist die Nasenklappe (Abb. 4). Sie besitzt eine 

dynamische, querschnittsregulierende Funktion, 

die den nasalen Atmungswiderstand in hohem 

Maße bestimmt. Die Nasenklappe befindet sich 

zwischen dem kranialen Septum und dem ventralen 

Dreiecksknorpel (Abb. 2). 

_Funktionell-ästhetische Chirurgie 

Die moderne Nasenchirurgie hat immer dualen 

Charakter. Nasenform und -funktion sind deshalb 

untrennbar, weil sie durch die gleichen morphologischen 

Strukturen gewährleistet werden. Das 

Septum nasi ist einerseits das wichtigste Element 

der funktionellen Chirurgie der Nase, weil es maßgeblich 

an Funktionsstörungen, zum Beispiel 

Septumdeviationen, Stenosen der Isthmus-Region 

und der Nasenklappe, Sattelbildungen, Achsenfehlstellungen 

des Septums und der Nase, beteiligt 

ist. Andererseits können durch gezielte 

Operationsschritte am Septum ästhetische Zielstellungen 

elegant erreicht werden, zum Beispiel 

Rotation der Spitze, Veränderung der Projektion, 


14 I


Abb. 6 

Abb. 4_Die Nase als Strömungskörper. 

Isthmusbereich. a_Nasenvorhof. 

b_Muschelkopfregion. 

c_Hinteres Cavum nasi. d_Choane. 

e_Naseneingangsregion. 

i_Isthmusspalt, Nasenklappe. 

Abb. 6_Schematische Darstellung 

und Möglichkeit des splitting 

approach. 

Abb. 4 

Kürzen oder Verlängerung der Nase, Formen desinfratip-Winkels 

oder die Formung des Nasolabialwinkels. 

Ideal ist es, wenn funktionelle und ästhetische 

Gesichtspunkte und synergistische Ziele in einer 

Operation, Septorhinoplastik, durch gezielte Veränderungen 

an einzelnen Bausteinen umgesetzt 

werden können, die dann durch dynamische 

Interaktionen, dynamics of rhinoplasty, zu einem 

optimalen funktionellen und ästhetischen 

Resultat führen. 

_Planung und Analyse 

Auf der Grundlage einer genauen anatomischen 

Analyse einer Formvariante oder Fehlstellung 

werden der im Einzelfall günstigste Zugang 

und die effektivste Operationstechnik ausgewählt. 

Dabei sollte neben dem Haut- und Bindegewebstyp 

auch das Lebensalter des Patienten 

berücksichtigt werden. 

Aus der Analyse wird ein Operationsplan erstellt, 

der die Wahl des Zugangs, die Operationstechnik, 

die postoperative Heilung, das zu erwartende 

Operationstrauma und natürlich das Operationsziel 

einschließt. 

Mitteldicke Haut stellt eine günstige Voraussetzung 

für eine Rhinoplastik dar. Dicke Haut 

neigt zu stärkerer Narbenbildung und postoperativen 

Problemen, zum Beispiel der Bildung eines 

„polly beak“. 

Auf der anderen Seite bedeckt dickere Haut 

kleine Unebenheiten des Nasenrückens und gestattet 

alle Techniken der Chirurgie der Nasenspitze. 

Dünne Haut neigt weniger zu postoperativen 

Problemen, erfordert aber ein hohes Maß an 

Präzision, da alle Konturunterbrechungen und 

Unebenheiten sichtbar werden. 

_Psychologie 

Der Rhinoplastiker muss einen „psychologischen 

Sinn“ entwickeln und sollte sich möglichst 

immer zwei Fragen beantworten: 

_Kann ich das morphologische Problem der Patientin/des 

Patienten lösen? 

_Löst die Operation die Probleme der Patientin/des 

Patienten? 

Dysmorphophobe Patienten müssen unbedingt 

vor einer Operation erkannt und beraten, 

aber niemals operiert werden. Für die psychologischen 

Kontraindikationen sei hier vereinfacht 

die Formel SIMON angegeben: single, immature, 

male, overexpectant, narcisstic. 

Abb. 5a–f_Beispiel für den Einfluss 

einer Septorhinoplastik auf das 

Gesicht. a_Patientin mit überwiegend 

knöcherner Schiefnase, knöchernem 

Höcker und überprojizierte 

Spitze, überlanges Infratip-Dreieck. 

d_Resultat drei Jahre postoperativ 

nach Achsenkorrektur und Kürzung 

des Infratip-Dreiecks. c_Präoperatives 

Profil. Überprojektion, knöcherner 

Höcker, verstrichener Nasolabialwinkel, 

relative Zurückverlagerung 

des Kinns, vestibular skin show. 

f_Postoperatives Profil: Absenken 

des Nasenrückens, Supratip break, 

Spitzenrotation nach kranial, Verlängerung 

der Oberlippe und relative 

Vorverlagerung des Kinns. 

e_ Prä- und postoperatives Halbprofil. 

Abb. 5a Abb. 5b Abb. 5c Abb. 5d Abb. 5e Abb. 5f 

I15



des delivery appraoch. Links: Inkomplette 

Knorpel-Inzisionen, rechts: 

kraniale Volumenreduktion. 

b–d_Intra- und interdomale Nähte. 

Abb. 8a_Patientin mit breiter 

asymmetrischer Spitze. 

Abb. 8b_Zustand vier Jahre 

nach delivery approach mit 

Verschmälerung der Spitze durch 

Interdomal-Nähte. 

Abb. 8a 

Abb. 7 

_Grundsätze der modernen 

Septorhinoplastik 

Das Ziel der Septorhinoplastik ist es, durch 

effiziente, möglichst atraumatische Operationsschritte 

an den einzelnen Strukturelementen der 

Nase eine gewünschte Form- und Funktionsverbesserung 

zu erreichen. Nebeneinander können 

verschiedene Techniken, zum Beispiel Schnitttechniken 

(Resektionen), Nahttechniken (Inter- oder 

Transdomalnähte), gaft-Techniken (tip-, shield-, 

rim-, alar-, spreader-graft, collumellar strut) angewendet 

werden. Anzustreben ist eine natürliche 

Form, die in ihrer Größe dem Gesicht und Habitus 

des Patienten entsprechen muss. Dieses Ziel erfordert 

immer, dass mehrere Strukturelemente in das 

Operationskonzept einbezogen werden. 

Abb. 8b 

_Zugänge 

Für die funktionell-ästhetischen Operationen 

stehen verschiedene Zugänge zur Exposition der 

Nasenspitze und des Nasenrückens zur Verfügung. 

Es ist immer besser, wenn der Operateur zu jedem 

Problem eine adäquate Operationstechnik und einen 

angemessenen Zugang anbieten kann. Eine 

universelle Technik gibt es nicht. Schon gar nicht 

kann der offene Zugang diesen Anspruch erfüllen. 

Es ist immer ratsam, möglichst viel Funktionalität 

und natürliche Elastizität zum Beispiel im Bereich 

der Spitze zu erhalten. Die unnötige Desintegration 

der Strukturen führt zu Funktionsstörungen, weil 

die Feinelastizität und Flexibilität, zum Beispiel im 

Bereich der Nasenklappe, durch narbige Fixierungen 

verloren geht. Die Vorstellung am Ende einer 

Rhinoplastik die Nase mit einer Vielzahl von grafts 

neu aufzubauen, führt auf den ersten Blick zwar zu 

akzeptablen Resultaten, aber auch zu rigiden und 

unnatürlichen Strukturen. Die wirkliche Kunst der 

Rhinoplastik besteht in der effektiven Umsetzung 

eines gewünschten Planes über den besten, wenig 

invasiven und oft „trickreichen“ Zugang. Grandiose 

Meister dieses Metiers wie M. Eugene Tardy 

Jr., Tony Bull, Norman Pastorek unter anderem 

haben bewiesen, dass exzellente Resultate über 

endonasale Zugänge zu erzielen sind. 

_Endonasale Zugänge 

Endonasale Zugänge bieten den Vorteil einer 

subtilen und wenig invasiven Operation. Durch die 

Präparation in der chirurgischen Schicht kann eine 

Verletzung des SMAS (superficial muscular aponeurotic 

system) vermieden werden. Das Decollement 

erfolgt nur über dem knorpeligen und knöchernen 

Nasenrücken und bietet den Vorteil, präzise 

Taschen für tiefe oder oberflächliche autologe 

Transplantate (zum Beispiel Ohrknorpel) anzulegen. 

Während der Operation bleibt die Spannung des 

Weichteilmantels der Nase erhalten und die Auswirkung 

eines jeweiligen Operationsschrittes auf 

die gesamte Form – dynamics of rhinoplasty – 

kann jederzeit überprüft werden, um den nächsten 

Schritt entsprechend gezielt zu setzen. Das Gewebetrauma 

bleibt gering, die Narbenbildung nur auf 

umschriebene Areale begrenzt. Dadurch erfolgt die 

postoperative Heilung rasch und unkompliziert. 

Äußere Narben und postoperative Dyssymmetrien 

durch narbige Schrumpfungen werden weitestgehend 

vermieden. 

_Eversionstechnik – splitting appaoch 

Die Eversionstechnik ist für die Volumenreduktion 

der kranialen Flügelknorpel bei bullöser Na- 

16 I


senspitze gut geeignet. Der Zugang ist für Asymmetrien 

der Spitze nur in Ausnahmen zu empfehlen. 

Es sollte also eine symmetrische Spitze, kein bifida 

tip und kein breiter stumpfer Dom(winkel) bestehen. 

Die Form der kaudalen Flügelknorpel lässt 

sich durch diesen Zugang nicht verändern. Gut 

erreichbar ist der kraniale Flügelknorpel. Der 

transkartilaginäre Schnitt verläuft typischerweise 

kranial des tip defining points, welcher zuvor 

markiert werden sollte. Erreicht wird eine Verschmälerung 

im Supratipbereich und eine kraniale 

Rotation der Spitze, die durch ein Anschrägen 

der vorderen kranialen Septumkante synergistisch 

unterstützt wird. Die Kranialrotation entsteht 

durch narbige Schrumpfung zwischen der 

kaudalen Kante des Dreieckknorpels und dem belassenen 

Flügelknorpelanteil. Sie hängt vom Umfang 

der Volumenreduktion des kranialen Flügelknorpels 

ab (Abb. 5a–f, 6). 

_Luxationstechnik – delivery approach 

Abb. 9 


des open approach und seiner 

Möglichkeiten im Detail. a_Intraoperative 

Übersicht. b_Knorpelresektion, 

-rotation, -inzision, Reorientierung. 

c_Augmentation, Konturierung 

(tip-, shield-, alar-grafts). d_suture 

techniques (intra- und interdomale 

Nähte). e_columella strut. 

f_spreader grafts. 

In der Hand des geübten Chirurgen stellt die 

Luxationstechnik eine elegante Technik mit einer 

Vielzahl von Korrekturmöglichkeiten der Spitze 

dar. Es wird praktisch ein chondrokutaner Lappen 

aus dem Flügelknorpel und der Haut des Nasenvorhofs 

gebildet. Nach der Luxation der Flügelknorpel 

können diese unter Sicht und im Seitenvergleich 

gut bearbeitet werden. Es können Knorpelresektionen, 

keil- oder streifenförmige Resektionen 

aus den lateralen Flügelknorpeln, Veränderungen 

der Knorpelspannung durch Ritzen – 

cross hatching – Augmentationen mit autologem 

Knorpel und intra- sowie interdomale Nähte – suture 

technique – gelegt werden. Die Technik ist bei 

Spitzenasymmetrie und bifida tip geeignet. Die 

Projektion der Spitze kann kontrolliert und verändert 

werden. Eine Spitzenrotation nach kranial ist 

möglich (Abb. 7 und 8a–b). 

_Offene Technik – open approach 

Funktion von oberflächlichen und konturierenden 

Transplantaten (Abb. 9 und 10a–b)._ 

_Information 

Die Grafiken entstammen den Werken 

face 

H. Behrbohm, M. E. Tardy, Jr.: 

Funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase. 

Thieme, Stuttgart, New York, 2003 

H. Behrbohm: 

Aesthetic and reconstructive facial surgery. 

Endo-Press, Stuttgart, 2004 

H. Behrbohm: 

Ästhetische und plastisch-rekonstruktive 

Gesichtschirurgie. Endo-Press, Stuttgart, 2006 

Abb. 10a–b_Patientin mit hochgradiger 

Distorsion des knorpeligen 

Nasenrückens, Spitzenasymmetrie, 

Z.n. Voroperation. Rekonstruktion 

des knorpeligen Nasengerüstes in 

offener Technik (9, 10a–b). 

Die offene Technik der Rhinoplastik gestattet 

eine maximale Exposition der Flügelknorpel mit 

den medialen und lateralen Schenkeln, der Dome 

und des Nasenrückens. Vorteile der offenen Technik 

sind die binoculäre, dreidimensionale Darstellung 

und Präparation der Strukturen bei kontrollierter 

Blutstillung unter Sicht und weitgehend 

bimanueller Präparation. Größere, möglichst 

autologe, Transplantate können sehr präzise platziert 

und befestigt werden. Die Transplantate werden 

aus dem Septum- oder Flügelknorpelanteilen 

(erste Wahl) oder Conchaknorpel (zweite Wahl) gefertigt. 

Unterschieden werden tiefe Transplantate zum 

Ersetzen von Substanzdefekten mit statischer 

Abb. 10a 

Abb. 10b 

I17


Bezugskoordinaten 

der ästhetischen 

Gesichtschirurgie – 

zwischen Mathematik 

und Intuition 

Teil 1: die Nase 

Abb. 1_Die Nase als ein zentrales 

Bezugssystem im Gesicht. 

a_Frontalregion, b_Parietalregion, 

c_Temporalregion, d_Brauen, 

e_Oberlid, f_Unterlid, g_Jochbeinregion, 

h_Wange, i_Unterwange, 

j_Perioralregion mit Ober- und Unterlippe, 

k_Kinn: Vertikale Drittel 

(Leonardo da Vinci), Horizontale 

Fünftel (Humphries u. Powell), 

Mediale Pupillen-Mundwinkel- 

Vertikale, Mediale Lidwinkel- 

Nasenflügel-Vertikale. 

Abb. 1 

_Proportionalität und Ästhetik folgen 

geometrischen Gesetzen 

Gerade auf dem Gebiet der ästhetischen Gesichtschirurgie 

stellt sich dem Chirurgen die 

Frage, welche Linien, Winkel und Kurven er im 

konkreten Fall besonders berücksichtigen beziehungsweise 

verändern soll, um ein möglichst 

perfektes Resultat zu erzielen. 

Die ältesten Sätze der Geometrie stammen 

vermutlich von Pythagoras von Samos (circa 500 

v. Chr.), so auch sein überlieferter Ausspruch: „In 

der Natur und der Kunst sind Zahlen entscheidend“. 

Der Mönch Fra Paciolo di Borgio beschäftigte 

sich im Venedig der Renaissance intensiv 

mit Proportionen und Ästhetik. 1509 veröffentlichte 

er sein Buch, in dem er die Entdeckung des 

„Goldenen Schnittes“ mitteilte. Seinem Zeitgenossen 

Leonardo da Vinci (1452–1519) verdanken 

wir die horizontale Aufteilung des Gesichtes 

18 I


Abb. 2a–b_Junge Patientin mit 

knöcherner Höckerschiefnase mit 

Verziehung des Philtrums. 

Abb. 2c–d_Drei Jahre nach Rhinoplastik 

mit Achsen- und Profilkorrektur. 

Man sieht nicht an der Nase, sondern 

an den Augen, ob eine Rhinoplastik 

gelungen ist. (N. Pastorek, N.Y.). 


in drei gleiche Abschnitte. Albrecht Dürer (1471– 

1582) war der bedeutendste deutsche Maler, 

Grafiker und Zeichner seiner Zeit. Er beschäftigte 

sich intensiv mit der Proportionslehre und dem, 

was Schönheit ausmacht. Schönheit galt als Ziel 

von Kunst. Dürer hielt sie unter Verwendung von 

„Zirkel und Richtscheit“ für konstruierbar. Die 

vertikale Aufteilung des Gesichtes in fünf gleiche 

Abschnitte geht auf Powell und Humphries 

(1984) zurück. 

Die Nase besitzt als singuläre und zentrale 

Struktur eine besondere Bedeutung für das Gesicht. 

Sie verbindet das obere Gesichtsdrittel 

(Stirnregion) mit dem unteren Drittel (periorale 

ästhetischen Einheit). Abgeleitet vom kartesischen 

Koordinatensystem erfüllt die Nase die 

imaginäre Funktion einer Ordinate, an welcher 

Symmetrie und letztlich auch Harmonie in einem 

Gesicht empfunden bzw. unbewusst wahrgenommen 

werden. Die paarigen ästhetischen Regionen 

(Brauen, Ober- und Unterlider, Wangen, 

Jochbeinregion werden quasi an der „Nasenordinate“ 

gespiegelt. Aus dieser interaktiven Wirkung 

zwischen der Nase und verschiedenen ästhetischen 

Einheiten des Gesichtes entsteht die 

Möglichkeit einer erheblichen Einflussnahme 

auf das Gesicht durch eine Rhinoplastik (Abb. 1 

und 2). 

Dabei unterliegen die Strukturen einer ästhetischen 

Hierarchie. Alles muss sich der Ausstrahlung 

der Augen unterordnen. Diese werden zum 

Beispiel durch Lidstrich beziehungsweise -schatten 

ganz besonders hervorgehoben. Auch die 

Lippen können in ihrer Form, zum Beispiel ein 

zart geschwungenen Amorbogen, Volumen und 

Größe in vielfältige Weise betont und damit zu 

dominierenden Attributen werden. 

Daran gemessen hat die Rhinoplastik zwei 

ganz bescheidene und andere Ziele: Es sollte eine 

formschöne und zugleich individuell geformte 

Nase entstehen, die ausgehend von vorbestehenden 

Voraussetzungen, zum Beispiel Stellung 

von Kiefer, Stirn, Haut- und Bindegewebstyp, in 

ein Gesicht passt und seine Ausstrahlung in dessen 

Gesamtkontext verbessert (Abb. 2). 

Deshalb kann ein übiquitär empfohlener Nasentyp 

diesem Konzept niemals gerecht werden. 

Um dieses Ziel zu erreichen, hat es sich bewährt, 

die Auswirkung einer Rhinoplastik auf das Gesicht 

gemeinsam mit der/dem Rhinoplastik-Kandidatin/-en 

in der Computergrafik zu simulieren. 

Wenn das verantwortlich durchgeführt wird und 

dazu dient, ein realistisches Operationsziel und 

eine gesunde Erwartungshaltung gemeinsam zu 

erarbeiten, ergeben sich daraus nur Vorteile. Die 

Nase tritt mit einem gewissen Understatement 

im Interesse einer Gesamtverbesserung des Gesichts 

zurück. 

Dieser Dualismus zwischen Nasenform und 

Ästhetik des Gesichtes wird von vielen Rhinoplastik-Kandidatinnen/-en 

empfunden und formuliert: 

„Ich möchte meine Nase operieren lassen. 

Ich finde, sie passt nicht zu meinem Gesicht. 

Sie ist zu lang, zu dick, zu dünn …“ Meist lässt 

Abb. 3 

Abb. 3_Gemessen an den Grundlinien 

kann eine Nase zu kurz, zu 

lang oder zu breit für ein Gesicht sein. 

I19


Abb. 4_Perfekter Durchschnitt? 

Mit dem Computer können europäische, 

afrikanische und asiatische 

Frauengesichter gemischt werden. 

Es entsteht das rechte Gesicht ohne 

besondere Merkmale. Trotz des Verlustes 

an Individualität und Charakteristischem 

finden die meisten Menschen 

das „Mischgesicht“ am 

schönsten. 

Abb. 4 

Abb. 5a_Eine gerade Nase mit unterschiedlichen, 

asymmetrischen aesthetic 

eyebrow-lines. Es entsteht der 

Eindruck einer Schiefnase. 

Abb. 5b_Eine knöcherne Schiefnase 

mit Verziehung des Philtrums und 

echter Achsenabweichung nach 

rechts. 

Abb. 6_Nur ein Eindruck, nichts 

Messbares – eine zu breite Nase in 

einem schmalen Gesicht. 

sich diese Empfindung, dass die Nase durch 

Größe, Form, Schiefstand zu viel Aufmerksamkeit 

beansprucht, objektivieren (Abb. 3). 

_Harmonie des Gesichtes 

Ziel der ästhetischen Rhinoplastik ist es also 

einerseits Nasen zu formen, die das Gesicht nicht 

dominieren, sondern mit ihm harmonieren. Anderseits 

sollten Gesichter, die von Nasen dominiert 

werden, besonders bei Männern, nur nach 

sehr genauer Analyse, möglichst mithilfe der 

Computeranimation, verändert werden. 

Ganz grob kann bei den ästhetischen Indikationen 

zur Rhinoplastik zwischen den typerhaltenden 

und typverändernden Operationen 

unterschieden werden. Bei den typerhaltenden 

Rhinoplastiken, zum Beispiel Korrekturen von 

Höcker-, Sattel-, Breit-, oder Schiefnasen, wird 

die Verbesserung der Ausstrahlung eines Gesichtes 

durch eine konservative Korrektur einer 

Formvariante erzielt. Im Ergebnis einer typverändernden 

Rhinoplastik, zum Beispiel Reduktionsrhinoplastik 

mit deutlicher Umkehr der tipsupratip-Relation, 

Rhinoplastik in Kombination 

mit Mentoplastik, kann eine völlig neue physio- 

Abb. 5a Abb. 5b Abb. 6 

20 I


Abb. 7a–b_Breitnase bei dickem 

Hauttyp. Die Gesichtszüge werden 

vergröbert. 

Abb. 7c–d_Fünf Jahre nach der 

Rhinoplastik mit Verschmälerung 

der Nase und der Spitze. 


gnomische Gesamtwirkung eines Gesichtes entstehen. 

Eine solche Veränderung muss vor der 

Operation von der/dem Patientin/-en ausdrücklich 

gewünscht werden und sollte in der präoperativen 

Computersimulation visualisiert werden, 

um späteren Identifikations- und Identitätsproblemen 

unbedingt vorzubeugen. Dieses Problem 

der typverändernden Rhinoplastik spitzt sich bei 

der Planung des Ziels einer Rhinoplastik bei Patienten 

verschiedener ethnischer Zugehörigkeiten 

zu, weil durch die Operation die speziellen 

ethnischen Charakteristika erhalten oder beseitigt 

werden können (Abb. 4). 

Generell sollte der plastische Gesichtschirurg 

immer den Impetus haben, das Besondere und 

Einzigartige eines Gesichtes zu erhalten, beziehungsweise 

durch „maßgeschneiderte Korrekturen“ 

zu betonen. Die ideale Nase gibt es nicht, 

aber Merkmale, die über alle ethnischen und kulturellen 

Grenzen hinweg gelten, zum Beispiel 

eine harmonische aesthetic eyebrow line, eine 

gerade Nase und ein gerader Nasenrücken. Eine 

geringe Asymmetrie zum Beispiel im Verlauf der 

aesthetic eyebrow lines, eine zu breite Nasenspitze 

oder eine Asymmetrie im mittleren Gewölbe 

können sich erheblich auf das Gesicht 

insgesamt auswirken. Das häufige Anliegen von 

Rhinoplastik-Kandidaten/-innen „… meine Nase 

ist so schief, ich möchte sie korrigieren lassen 

….“, erfordert immer eine genaue Analyse, was 

ist wirklich schief im Sinne einer Achsenfehlstellung 

oder was erscheint nur schief oder asymmetrisch 

(Abb. 5a–b). 

Wichtig ist die Differenzierung zwischen asymmetrischen 

Kontur- beziehungsweise aesthetic eyebrow 

lines und einer echten Achsenfehlstellung 

zwischen den Bezugspunkten mittlere Glabella und 

Philtrum. Während die Achsenkorrektur mit den 

Mitteln der Septumkorrektur, mit oder ohne Lösen 

und Neufixierung der Dreiecksknorpel, Osteotomien, 

mit Kürzen der längeren Seite der Nasenpyramide 

auskommt, erfordern die Asymmetrien im- 

Abb. 8a_Junge Patientin mit dem 

Wunsch der Verschmälerung der 

Nasenspitze, bei Asymmetrie und 

büllöser Spitze. 

Abb. 8b_Vier Jahre nach Rhinoplastik. 

Deutliche Präzisierung der Konturlinien 

der Nase mit Rückwirkung 

auf das Gesicht. 

Abb. 8a 

Abb. 8b 

I21


Abb. 9a, b_Knöcherne Schiefnase 

bei Gesichtsasymmetrie. 

Abb. 9c–d_Fünf Jahre nach „ballancierter“ 

Achsenkorrektur. 


Abb. 10_Ein überlanges Infratip- 

Dreieck, oft bei Höckerlangnase, 

verkürzt die sichtbare Oberlippe. 

Abb. 11a–b_Ausgleich des Effektes 

der long sad lip nach Rhinoplastik 

durch Aufrichten des Lippenrots. 

Abb. 12_Häufige Gebiss- und Kieferfehlstellungen 

– Angle-Klasse II: 

Rücklage des ganzen Unterkiefers. 

Rücklage des Unterkiefer-Alveolarfortsatzes. 

Angle-Klasse III: Vorverlagerung 

des gesamten Unterkiefers. 

Vorverlagerung des Unterkiefer- 

Alveolarfortsatzes. 

Abb. 10 

mer die Mittel der Augmentation, des Graftings und 

der Camouflage. 

Für die Entscheidung was ist zu lang/zu breit 

kann sich der Gesichtschirurg auf die bewährten 

Formeln, Linien und Winkel verlassen. Dennoch 

gibt es Indikationen, die nicht messbar, sondern 

nur empfindbar sind. Wenn zum Beispiel ein 

Modell sehr nachdrücklich eine diskrete, genau 

definierte Verschmälerung der Nasenspitze fordert, 

wenn eine Kandidatin eine dezente Konturierung 

der Nase wünscht, um damit eine Streckung 

eines Rundgesichts zu erreichen, dann 

muss sich der Gesichtschirurg auf sein ästhetisches 

Empfinden verlassen, um zu entscheiden, 

ob die Umsetzung dieses Wunsches einer Patientin 

wirklich ästhetisch nutzt (Abb. 7, 8). 

Operiert werden darf nur dann, wenn auch 

der Arzt das Ziel der Operation für ästhetisch 

indiziert hält, denn sonst läuft er Gefahr, die 

Schnittstelle zwischen hohem ästhetischen Anspruch 

und Dysmorphophobie zu verkennen. 

Abb. 11a 

Abb. 11b 

Das wäre fatal, weil bereits bei diskreten Zeichen 

einer Dysmorphophobie (nicht nachvollziehbarer 

Leidensdruck bei ästhetisch marginalem 

Problem) nicht operiert werden darf. 

Jedes Gesicht besteht aus zwei mehr oder 

weniger asymmetrischen Hälften. Besonders 

schwierig wird es dann, wenn der Wunsch besteht, 

eine Schiefnase in einem asymmetrischen Gesicht 

zu begradigen (Abb. 9). Das ist möglich, auch bei fehlenden 

Koordinaten der Symmetrie, jedoch muss 

hier immer eine „ballancierte“ Symmetrie angestrebt 

werden. Eine lotrechte Nase in einem sehr 

asymmetrischen Gesicht schafft erst den Maßstab, 

mit dem diese sonst oft unauffällige Variante der 

Anatomie zum Stigma wird (Abb. 9). 

Das Verständnis dafür muss mit der Patientin 

beziehungsweise dem Patienten erarbeitet werden. 

Wegen der Spezifik dieser ästhetischen Fragestellungen 

sollte das immer im Rahmen einer 

spezialisierten Sprechstunde ohne Zeitdruck erfolgen. 

_„Ich möchte mir meinen Nasenhöcker 

entfernen lassen …“ 

Ein Wunsch, dem der Arzt so fast nie entsprechen 

sollte, weil bei der Höckerlangnase oft ein 

sehr unschöner Pinocchio-Effekt entstünde, 

wenn nicht gleichzeitig die Spitze rotiert und die 

Nase verkürzt würde. Bei der Kürzung eines 

überlangen Infratip-Dreiecks (normalerweise 

Rhomboid der Nasenspitze) verlängert sich die 

sichtbare Distanz zwischen Subnasale und Lippenrot. 

Das kann dann eine schmale, volumenschwache 

Oberlippe erst recht betonen. Oft resultiert 

daraus der Wunsch der Berücksichtigung 

einer weiteren ästhetischen Einheit, zum 

Beispiel der Aufrichtung der Lippenkante (Abb. 10, 

11a,b). 

Grundlage für Profilkorrekturen ist immer die 

Beurteilung der Stellung von Ober- und Unterkiefer, 

beziehungsweise die Analyse von Kieferund 

Gebissstellung beziehungsweise -fehlstel- 

22 I

ANZEIGE 

Abb. 12 

lungen (ANGLE-Klassen). Nur so kann eine wirkliche von einer scheinbaren Dysprojektion 

der Nase unterschieden werden. Generell gilt, dass eine Rhinoplastik, 

insbesondere mit Veränderung der Projektion der Nasenspitze, immer erst 

dann erfolgen sollte, wenn eine kieferorthopädische Behandlung beendet ist 

und das Knochenwachstum als abgeschlossen gelten darf. Bei einem Vorgesicht, 

insbesondere mit prominentem Kinn, ist zum Beispiel immer vor einer 

deutlichen Absenkung des Nasenrückens zu warnen, weil das diese Fehlstellung 

unterstreicht (Abb. 12). 

_Fazit 

Mit einer gut geplanten Rhinoplastik kann erheblicher Einfluss auf das gesamte 

Gesicht genommen werden. Einerseits sollte der Operateur bewährte Koordinaten 

und Bezugssysteme der klinischen Geometrie verwenden, andererseits ist darüber 

hinaus ein gewisser Sinn für die Ästhetik und möglichst eine künstlerische Begabung 

hilfreich. 

Das alleinige chirurgische Handwerk im Sinne eines „Zurechtzimmern“ des morphologischen 

Gerüstes reicht für einen hohen Qualitätsanspruch heute nicht aus. 

Ziel ist immer eine individuell geformte Nase, die in ein konkretes Gesicht passt und 

dessen Attraktivität sichtbar verbessert._ 

_Information 

face 

Grafiken aus den Werken 

Behrbohm, H/Tardy, M. E.: 

„Funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase“. Thieme, Stuttgart, New York, 2003 

Behrbohm, H: 

„Revision Rhinoplasty – a case book“. Thieme, New York, in press 

Behrbohm, H: 

„Septorhinoplastik in verschiedenen Lebensabschnitten“. HNO-Aktuell, Kaden, Heidelberg, 

2004 

Behrbohm, H: 

„Aesthetic and reconstructive facial surgery“. Endo-Press, Tuttlingen 2005


Bezugskoordinaten 

der ästhetischen 

Gesichtschirurgie – 

zwischen Mathematik 

und Intuition 

Teil 2: Die Regionen Stirn, 

Wangen und Kinn 

Abb. 1_Proportionen und Symmetrie 

des Gesichts: a-Achse: Vertikale Drittelung 

des Gesichts nach Leonardo da 

Vinci. b-Achse: Horizontale Fünftel 

nach Powell & Humphreys. Rechte Gesichtshälfte: 

Merkmale der Symmetrie: 

Symmetrische in nere Konturlinien des 

Gesichts: zygomatico maxillary und 

aesthetic eyebrow line. Gesichtsme - 

diane, Romboid der Nasenspitze. Linke 

Gesichtshälfte: Häufige Ursachen von 

Asymmetrie: asymmetrische eyebrow 

tip line (Pseudoschiefnase), Oberkiefer-, 

Mittelgesichts- oder Unterkieferhypoplasie 

(meist mit Schiefstellung 

des Mundes), schiefe Nasenbasis 

(Lippen-Kiefer-Gaumenspalten), 

Asymmetrie einzelner Struktur - 

elemente (Dreiecks-Flügelknorpel). 

_Das Gesicht besteht aus einer Summe einzelner 

Strukturelemente, die einerseits in unterschiedlicher 

Weise zu einem Gesamtbild beitragen und anderseits 

gerade für den Gesichtschirurgen Module darstellen, 

die er mehr oder weniger in ein ästhetisches Konzept 

einbeziehen kann. Die Formel eines Concepts of 

Beauty ist sinnvoll, weil es immer darum geht, durch 

eine Operation aus ästhetischer Indikation die Gesamtausstrahlung 

eines Gesichts zu verbessern 

und nicht besondere Einzelmerkmale zu formen, die 

schlimmstenfalls nicht zusammenpassen. 

Für die Operationsplanung haben sich einige 

Winkel und Bezugslinien bewährt, die als Basis-Rüstzeug 

wichtig sind. 

Gesichtsproportionen sowohl der Weichteile als 

auch des Skeletts können heute durch 3-D-Modelle 

erfasst werden. Mit Gittermodellen können Oberflächen 

mathematisch erfasst und in verschiedenen 

Blickwinkeln dargestellt werden. 

24 I


_Messlinien der Gesichtsform und innere 

Konturlinien des Gesichts (en face) 

Jedes Gesicht hat zwei mehr oder weniger unterschiedliche 

Hälften und besitzt eine gewisse physiologische 

Asymmetrie. Das wird deutlich, wenn man 

zwei rechte oder linke Hälften durch Fotomontage 

zusammenfügt. Eine deutliche Gesichtsasymmetrie, 

-skoliose oder einseitige Hypoplasie kann einzelne 

oder mehrerer Anteile, z.B. das Mittelgesicht, oder den 

Ober- oder Unterkiefer betreffen. Asymmetrien des 

Mittelgesichts haben häufig Dysgnatien zur Folge 

und gehen mit einer Achsenabweichung der Nase 

einher. Korrekturen solcher Kombinationen wollen 

besonders durchdacht sein (Abb. 1). 

Mithilfe der bitemporalen, bizygomatikalen, bi - 

gonialen und bimentalen horizontalen Abstände 

kann ein Gesichtstyp bestimmt werden. Die mediale 

bimaxilläre Distanz bestimmt bei dünnen Gesichtsweichteilen 

eine innere ästhetische Konturlinie des 

Gesichts, die zygomatico maxillary line. Um diese Linie 

zu betonen und den daraus entstehenden Konturschatten 

zu verstärken, ließ sich z.B. Marlene Dietrich 

die Bichat‘schen Fettkörper entfernen (Abb. 2–3). 

_Der erste Eindruck 

Am Anfang der Analyse von Merkmalen des Gesichts 

eines Patienten steht etwas, was sich schwer in 

Worte fassen lässt – der erste Eindruck. Obwohl er nur 

einen Moment dauert, bietet er die Chance, eine Viel - 

zahl von Informationen über die/den Kandidatin/-en 

für eine ästhetische Gesichtsoperation zu erfahren. 

Er sollte nicht dadurch vertan werden, weil sich der 

Arzt schon gedanklich mit Details der Operation befasst. 

Während des ersten Eindrucks wird intuitiv erfasst 

und meist sofort bewertet. Hierzu gehören Ausstrahlung, 

Sympathie oder Antipathie, das Wesen, 

welches freundlich oder verschlossen sein kann. 

Auch Körperhaltung und -sprache, die Art des Händedruckes, 

die Stimme und Sprache gehen in diesen 

Eindruck mit ein. 

Abb. 2 

Sokrates soll zu einem seiner Schüler gesagt haben: 

„Sprich, damit ich dich sehe.“ Möglichst viele Informationen 

sollte der Arzt neben der Inspektion und 

klinischen Untersuchung von seinem Gegenüber gewinnen. 

Er sollte genau zuhören, um im Dialog die 

wirklichen Motive des Patienten zu einer Gesichtsoperation 

zu erfahren, und vor allem, welche Erwartungen 

er daran knüpft. 

Letztlich kann der Gesichtschirurg den Patienten 

nur dann wirklich beraten, wenn er sein Psycho- 

Abb. 3 

Abb. 2_Distanzen und Messpunkte 

zur Gesichtsanalyse en face und 

innere ästhetische Konturlinien: 

1. Äußere Messpunkte: 

a) vertikale Höhe, b) bitemporale, 

c) bizygomatikale, d) bigonale und 

e) bimentale Abstände 

2. Innere Meßpunkte: 

A) mediale bimaxilläre Distanz 

3. Innere ästhetische Konturlinien: 

I) aesthetic eyebrow line, II) zygomatico 

maxillary line, III) temporal line, 

B) Bichat’scher Fettkörper 

1–4 Verschiedene Gesichtstypen 

Abb. 3_Die Betonung der zygomatikomaxillären 

inneren Konturlinie des 

Gesichtes wurde durch Marlene Dietrich 

besonders inszeniert und durch 

Beleuchtung und Schminke zusätzlich 

verstärkt. 

Abb. 4 a und b_Junge Patientin mit 

posttraumatischem Verlust der Tabula 

externa beider Stirnhöhlen nach frontobasaler 

Trümmerfraktur. Posttraumatische 

Breitnase mit open roof. 

Abb. 4 c und d_Zustand nach Rekonstruktion 

des Stirnreliefs mit einem 

3-D-Biozement-Implantat und 

Septorhinoplastik. 


I25



Abb. 5a_Intraoperativer Befund 

eines intraossären Hämangioms 

des Stirnbeins. 

Abb. 5 b_Defekt nach Tumor - 

resektion. 

Abb. 5c_Rekonstruktion des Defektes 

mit Knochenzement. 

Abb. 6a_Ausgedehnte Abtragung 

des Stirnbeins bei einem 

Potts Poffy-Tumor. 

Abb. 6b_Rekonstruktion des Stirn - 

reliefs mit Kalottenknochen. 

Abb. 7a_Patientin mit Höcker - 

langnase und tiefsitzendem Nasofrontalwinkel. 

Abb. 7b_Die Patientin zwei Jahre 

nach Septorhinoplastik mit Augmentation 

des Nasofrontalwinkels. 

gramm einigermaßen verstanden hat. Wird diese Gelegenheit 

verpasst, besteht die Gefahr, dass der Patient 

mit einem möglicherweise gelungenen Resultat 

einer Operation unzufrieden ist, ja gelegentlich auf Revision 

drängt, weil er Identifikations- oder Identitätsprobleme 

verspürt. Hinweise auf eine Dysmorphophobie 

sind eine Kontraindikation für die Operation. 

_Proportionen und Symmetrie 

Polyklet (etwa 450–410 v.Chr.) war neben Phidias 

der bedeutendste griechische Bildhauer. Zahlreiche 

seiner als Marmorkopie erhaltenen Bronzestatuen 

sind Hauptwerke der wichtigsten Epoche der griechischen 

Kunst. Doryphorus ist seine wohl bekannteste 

Statue und verkörpert die Lehre der von ihm veröffentlichten 

Schrift Kanon über Proportionen des 

menschlichen Körpers. Der Kanon Polyklets besteht 

erstmals aus einem durchgängigen System von ide - 

alen Verhältnisgrößen der Körperglieder zueinander, 

die in der Antike als Symmetrie bezeichnet wurde. Das 

Gleichmaß des menschlichen Körpers wurde richtungsweisend 

für die Malerei, bildende Kunst und 

Architektur und zum Sinnbild der Ästhetik. 

Die antike Proportionalitätslehre erhielt vor allem 

in der Renaissance erneut Bedeutung. Der Mönch Fra 

Pacioli di Borgo beschäftigte sich im Venedig des 

Mittelalters intensiv mit Proportionen und Ästhetik. 

1509 veröffentlichte er ein Buch, in dem er die Entdeckung 

des goldenen Schnittes mitteilte: Will man eine 

Strecke asymmetrisch teilen, so gibt es unterschiedlich 

viele Möglichkeiten, aber nur ein Schnitt erscheint 

dem Auge besonders gefällig. Dieser Schnitt unterteilt 

die Strecke in zwei Teile, a und b. Dabei verhält sich der 

kürzere Abschnitt a zu b wie b zur Gesamtlänge: a/b = 

b/a+b. Dieses Prinzip findet sich ubiquitär in der Natur 

und zeigt, dass Proportionalität und Ästhetik geomet - 

rischen Gesetzen folgen. Die Teilung des Gesichts in 

drei gleiche vertikale Abschnitte stammt von Leonardo 

da Vinci (1452–1519). Eine Erweiterung und Modifizierung 

erfolgte von Powell und Humphreys (1984). 

Die Angabe idealer Proportionen für das menschliche 

Gesicht ist für den Gesichtschirurgen wichtig 

zur Orientierung und als Maßstab. Im konkreten Fall 

ist es jedoch viel häufiger notwendig, das Ziel einer 

ästhetischen Operation der Herstellung oder Erhaltung 

der Harmonie des Gesichts unter Würdigung 

persönlicher oder ethnischer Eigenheiten unterzuordnen. 

Das Gesicht sollte immer als Einheit betrachtet 

werden und erfordert ein ausgewogenes Zusammenspiel 

aller ästhetischen Einheiten. 

_Die Stirn 

Die einzelnen ästhetischen Einheiten entstehen 

durch eine Aufteilung des Gesichtes durch anatomische 

Merkmale. Die Stirn prägt als eine prominente 

Abb. 6a Abb. 6b Abb. 7a Abb. 7b 

26 I


Abb. 8a 

Abb. 8b 

Abb. 8c 

Abb. 8d 

Region oberhalb der Brauen das Gesicht. Die Glabella 

ist der vorderste Punkt der Stirn am Übergang zur 

Nase. Tiefe und Höhe des nasofrontalen Winkels prägen 

das Profil. Stirn und Nase stehen in einer ästhetischen 

Wechselwirkung. Eine fliehende Stirn akzentuiert 

die Nase, eine prominente Stirn vermindert 

ihre Länge scheinbar. Durch eine Veränderung der 

Höhe und Tiefe des nasofrontalen Winkels kann die 

Stirn-Nasen-Relation deutlich verändert werden. 

Durch frontobasale Frakturen, Stirnhöhlenmukozelen, 

Radikaloperationen und Tumoren des Stirnbeins 

entstehen Defekte, die das Gesicht sehr entstellen. 

Nach sorgfältiger Sanierung der Stirnhöhlen und 

Entepithelisierung kann das Relief rekonstruiert 

werden. Dazu steht autologes Material, z.B. Kalottenknochen 

oder Biokeramik, zur Verfügung. Größere 

Implantate werden in CAD/CAM-Technik vorgefertigt 

(Abb. 4a–6b). 

_Die Jochbein-Wangenregion 

Ein prominentes Jochbein gibt dem Gesicht eine 

attraktive äußere und innere Konturlinie (Abb. 8c). 

Die Wangenweichteile verändern sich im Alter. Das 

Wangenfett kann verloren gehen, sodass die Wange 

einsinkt. Zugleich kommt es zum Absinken der verbleibenden 

Weichteile aus der Wange nach kaudal. 

Es entstehen die „Hängebacken“. Durch Bindegewebserkrankungen 

können die Wangenweichteile 

schrumpfen (Abb. 8a–d). 

_Das Kinn 

Innerhalb der ästhetischen Einheiten des Gesichts 

wird das Kinn oft am wenigsten beachtet. 

Eine falsche Beurteilung der Kinn-Nase-Relation ist 

ein weitverbreiteter Fehler bei der Analyse von Rhinoplastikkandidaten. 

Dabei kann durch eine Deprojektion 

der Nase durch alleinige Rhinoplastik oft 

schon eine relative Vorverlagerung eines fliehenden 

Kinns erreicht werden. Genauso oft ist allerdings 

eine wirkliche Verbesserung des Profils nur durch 

eine simultane Rhino- und Kinnplastik zu erreichen 

(Abb. 9a–f). 

_Analyse des Profils 

Für die Beurteilung des Profils gibt es eine Vielzahl 

geometrischer Punkte und Linien. Je nach dem Inte - 

ressenschwerpunkt eines Fachgebietes werden sie zur 

Beurteilung der Lagebeziehung bzw. -verschiebung 

einzelner Strukturen verwendet. So bestehen in der 

Abb. 8a und b_Patientin mit schmaler, 

überprojizierter Langnase und 

flachen Jochbein- und Gesichts - 

konturen. 

Abb. 8c und d_Zwei Jahre postoperativ 

zeigt sich eine sichtbare Konturierung 

der aesthetic eyebrow- und 

zygomaticomaxillären Linien. 

Abb. 9a–c_Patientin mit fliehendem 

Kinn und überprojizierter 

Nasenspitze. 


I27


Abb. 9d–f_Veränderte Pofillinie vier 

Jahre nach Rhino- und Mentoplastik. 

Abb. 9d 

Abb. 9e 

Abb. 9f 

Abb. 10_Geometrische Punkte 

und Linien des Profils: T – Trichion, 

N – Nasion, R – Rhinion, Po – Porion, 

P – Pronasale, S – Subnasale, 

Pog – Pogonium. 

Kieferorthopädie andere Bezugsebenen als in der 

Otorhinolaryngologie und Gesichtschirurgie. Da es 

immer um ein Profil geht, werden einige fachübergreifende 

Gesichtspunkte dargestellt. 

In der Kieferorthopädie werden nach Schwarz 

neun verschiedene Varianten des Profils unterschieden. 

Als Bezugslinien dienen: a) Augen-Ohr-Ebene 

(Frankfurter Horizontale), b) Perpendiculare nasale 

nach Dreyfuss, c) Perpendiculare orbitale nach Simon. 

Nach der Lage des Subnasale zur Perpendiculare nasale 

werden drei typische Variationen unterschieden: 

– Durchschnittsgesicht: Subnasale auf der Nasion - 

senkrechten 

– Vorgesicht: Subnasale vor der Nasionsenkrechten 

– Rückgesicht: Subnasale hinter der Nasionsenkrechten. 

Bei einem geraden Vor- oder Rückgesicht ist das 

Pogonium in gleichem Umfang verschoben wie das 

Subnasale. In Abhängigkeit der Verschiebung des 

Weichteilpogoniums zum Subnasale werden nach 

vorn bzw. hinten schiefe Gesichtstypen unterschieden. 

Zur Unterscheidung eines geraden, konvexen 

oder konkaven Profils werden zwei Geraden an das 

Gesicht gelegt: a) vor der Stirn zur Oberlippenkante, 

b) von der Oberlippenkante zum Weichteilpogonium: 

Beim geraden Profil bilden beide Bezugslinien 

eine Gerade. Beim konvexen Profil findet sich eine 

relative Retroposition des Kinnpunkts. Das konkave 

Profil wird durch relative Ventralposition des Kinnpunktes 

charakterisiert. Auf die klassische Unterteilung 

der sagittalen Okklusionsabweichungen nach 

Angle wurde bereits in Teil 1 eingegangen. 

Am Beispiel des Profils wird deutlich, dass es bei 

dessen Korrekturen immer um die Verbesserung 

der Abstimmung der ästhetischen Einheiten Stirn, 

Kinn und Nase zu einer harmonischen Profillinie 

geht. Um die drei wichtigsten Punkte zur Beurteilung 

des Gesamtprofils abzubilden und hinsichtlich 

ihrer gegenseitigen Lagebeziehung im Profil zu 

beurteilen, hat sich uns eine eigene Modifikation 

des von Charles Baud (1982) angegeben Gesichtskreises 

bewährt (Abb. 10). Kurioserweise haben 

viele Menschen ihr Profil noch nie wahrgenommen. 

Viel häufiger wird das Halbprofil bewertet. 

Daher ist die Beratung mithilfe von standardisierten 

Fotos bzw. der verantwortlich ausgeführten 

Animation des realistischerweise zu erzielenden 

Resultates sinnvoll._ 

_Information 

face 

Abb. 10 

Weitere detaillierte Hinweise finden Sie bei: 

Funktionell ästhetische Chirurgie der Nase. 

Behrbohm, H., Tardy, M.E., Thieme 1993, 244 Seiten 

28 I


Approaches & Techniques 

1. Rhinoplastik – Die Eversionstechnik 

(Non-delivery oder splitting approach) 

_„Some times I do and some times I do not …“ antwortete 

Tony Bull (London), als er während einer 

Round-Ta ble-Diskussion gefragt wurde, wann er 

diesen oder jenen Zugang in der Nasenchirurgie 

verwende. Eigentlich ist damit das Thema Zugänge 

erschöpfend behandelt, denn das Zitat drückt aus, 

dass von Fall zu Fall zwischen den Zugängen variiert 

werden sollte. 

Die Wahl des Zugangs bei der Rhinoplastik ergibt 

sich aus den Wünschen der Rhinoplastikkandidatin/-ten, 

dem Knorpel-, Haut- und Bindegewebstyp 

und hängt auch davon ab, ob es eine primäre oder 

sekundäre Rhinoplastik ist. Der Operateur muss 

entscheiden, mit welcher Technik, zum Beispiel 

Naht-, Graft- oder Schnitt-Technik, er ein speziel - 

les Problem zum Beispiel der Nasenspitze lösen 

möchte. Aus dem chirurgischen Plan zum Erreichen 

eines ästhetischen Zieles wählt der Operateur den 

Zugang, mit welchem er die Technik am besten umsetzen 

kann. 

Prinzipiell sollte ein Zugang immer so invasiv 

wie nötig und so minimal wie möglich sein. Der 

Operateur kann die postoperative Wundheilung, 

umso besser kontrollieren, je kleiner die Wundflächen 

sind. Offene Zugänge können allein durch das 

umfangreiche Decollement und durch asymmetrische 

Schwellungen oder Vernarbungen vermeidbare 

Probleme schaffen. 

Diese Serie, die die einzelnen Möglichkeiten und 

Grenzen der verschiedenen Zugänge der Rhino- und 

Septumplas tik darstellen wird, soll ein Plädoyer für 

ein breites Repertoire der Zugänge und Techniken 

sein, die sich der Rhinoplastiker aneignen sollte, und 

nicht für die eine oder andere Methode. Es ist 

ebenso sinnlos, einen indizierten offenen Zugang 

zu vermeiden, wie den Versuch zu unternehmen, 

alle Probleme über endonasale Zugänge lösen zu 

wollen. Wohl aber ist es nicht akzeptabel, dass die offene 

Technik als routinemäßiger Zugang der ersten 

Wahl gepriesen wird, weil die endonasalen Techniken 

nicht mehr beherrscht werden. 

Abb. 1a 

Abb. 1c 

Abb. 1e 

Abb. 1a, c, e_Junge Patientin mit 

leicht bullöser Spitze und Nasen - 

höcker präoperativ und 1b, d, f ein 

Jahr nach Rhinoplastik mit kranialer 

Volumenreduktion der lateralen 

Flügelknorpel in Eversionstechnik 

und endonasaler Abtragung des 

knorpelig-knöchernen Höckers. 

I29


Abb. 2_Das Prinzip der Eversionstechnik 

(non-delivery approach). 

Zitat zur Abbildung 2: „Es sollte 

immer mehr drin bleiben als entfernt 

werden …“ Norman Pastorek 

(New York). 

Abb. 3a_Die Eversionstechnik: 

Dargestellter kranialer Anteil des 

lateralen Schenkels des Flügelknorpels 

nach Ablösen des vestibulären 

Hautlappens. Rote Linie: gewünschte 

Exzisionslinie zur kontrollierten 

kranialen Volumenreduktion. 

Abb. 3b_Abtragen des kranialen 

Anteils des Flügelknorpels. 

Abb. 4_Prinzip der endonasalen 

Höckerabtragung mit Eversions - 

technik. 

Abb. 2 

Abb. 3a Abb. 3b Abb. 4 

Die Eversionstechnik (non-delivery approach) ist 

für die Volumenreduktion der kranialen Flügelknorpel 

bei bullöser Nasenspitze gut geeignet. Bei Asymmetrien 

der Spitze kommt dieser Zugang nur in 

Abb. 1b 

Ausnahmen zur Anwendung. Es sollte möglichst 

eine symmetrische Spitze mit guter Projektion, kein 

Bifida Tip und kein breiter stumpfer Dom(winkel) 

bestehen. Die Tip defining points können durch 

diesen Zugang nicht genähert werden, wohl aber 

kann die aesthetic eyebrow-line, die durch eine bullöse 

Spitze gestört wird, durch die Verbesserung des 

Übergangs vom mittleren Gewölbe zur Supratipund 

Tip-Region deutlich harmonisiert werden. Die 

Form der kaudalen Flügelknorpel lässt sich durch 

diesen Zugang nicht verändern. Die Rhinoplastikkandidatin/-kandidat 

muss wissen, dass die Nasenspitze 

durch dieses Manöver weniger bullös erscheinen 

wird, ohne dass sie sich selbst verschmälert. 

Der transkartilaginäre Schnitt verläuft typischerweise 

kranial der Tip defining points, welche 

zuvor markiert werden sollten. Erreicht wird eine 

Verschmälerung im Supratip-Bereich und eine kraniale 

Rotation der Spitze, die je nach Umfang der 

Resektion kontrolliert werden kann und durch ein 

Anschrägen der vorderen kranialen Septumkante 

unterstützt wird. 

Die Kranialrotation folgt den Prinzipien der Dynamics 

of Rhinoplasty. Es kommt zu einer narbigen 

Schrumpfung zwischen der kaudalen Kante des 

Dreiecksknorpels und dem belassenen Flügelknorpel. 

Sie hängt vom Umfang der Volumenreduktion 

des kranialen Flügelknorpels ab. Die Spitzenprojektion 

wird bei Erhalt des Tip defining points nicht verändert, 

beziehungsweise kann durch eine Resektionslinie 

kaudal davon beeinflusst werden (Abb.2). 

Wegen der geringen Invasivität und Blutung 

ist dieser Zugang für die simultane Anwendung 

mit endonasalen Operationschritten gut geeignet 

(Abb. 1 und 4)._ 

Abb. 1d 

Abb. 1f 

Weitere Informationen dazu: 

Funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase, H. Behrbohm, M.E. 

Tardy, Thieme 2003, 244 S. 

30 I



2. Rhinoplastik – 

Die Luxationstechnik 

(Delivery approach) 

_Die Luxationstechnik stellt eine elegante endo - 

nasale Technik dar, die dem geübten Chirurgen eine 

Vielzahl von Korrekturmöglichkeiten der Spitze 

gestattet. Es wird praktisch ein chondrokutaner 

Lappen aus dem Flügelknorpel und der Haut des 

Na senvorhofs gebildet. 

Dazu sind zwei Schnitte erforderlich. Zunächst 

erfolgt die interkartilaginäre Inzision in der Falte 

zwischen Dreiecks- und Flügelknorpel. Danach 

wird die Haut entlang der kaudalen Flügelknorpelkante 

inzidiert. Von diesem Flügelknorpelabschnitt 

aus wird dann die Haut des Nasenflügels vorsich - 

tig streng auf der Kontur des Knorpels präparierend 

bis zum interkartilaginären Schnitt untertunnelt. 

Nach der Luxation der Flügelknorpel können 

diese unter Sicht und im Seitenvergleich gut bear - 

beitet werden. Es können Knorpelresektionen zur 

kranialen Volumenreduktion, keil- oder streifenförmige 

Resektionen aus den lateralen Flügelknorpeln, 

Veränderungen der Knorpelspannungen durch Ritzen, 

Cross hatching, Augmentationen mit autologem 

Knorpel und intra- sowie interdomale Nahttechniken 

ausgeführt werden. 

Die Technik ist bei Spitzenasymmetrie und Bifida 

tip geeignet. Die Projektion der Spitze kann kontrolliert 

und verändert werden. Eine Spitzenrotation 

nach kranial kann ausgelöst werden. 

Für die Dome-suture-Technik besonders geeignet 

sind Patienten mit breiter Spitze, sogenannte 

boxy tip, dünner Haut und wenig subkutanem 

Fett- und Bindegewebe. Die Flügelknorpel selbst 

sollten stabil und elastisch sein. Interdomale 

Nähte werden zur Verschmälerung der Dome ver- 

Abb. 1a 

Abb. 1b 

Abb. 1c 

Abb. 1a–c_Präoperativer Befund. 

I31


Bob Brown, Chicago 

Abb. 2 Abb. 3 


Abb. 2_Das Prinzip und die Möglichkeiten 

der Luxationstechnik. 

Abb. 3_Transdomale Nähte zur 

Verschmälerung breiter Dome bei 

großem interdomalen Abstand und 

großem domalen Winkel. 

Abb. 4a–c_Postoperativer Befund 

nach endonasaler Reduktion des 

Nasenrückens und Spitzenplastik in 

Luxationstechnik mit transdomaler 

Nahttechnik. 

wendet. Mit transdomalen Nähten können die Tip 

defining points meist nach Entfernung des interdomalen 

Fett- oder Bindegewebes wirksam genähert 

werden. Aus eigener Erfahrung kann sowohl 

PDS 5 x 0 als auch Prolene (ungefärbt) 5 x 0 für diese 

Nahttechniken der Spitze empfohlen werden. 

Nach der Resorption ist die Spitzenform durch 

Schrumpfung und submuköse Vernarbung dauerhaft 

stabil. Die Knoten sollten immer an den Innenseiten, 

nicht auf der Knorpeloberfläche unter der 

Haut liegen. 

Eine besonders trickreiche und effektive Methode 

zur Verschälerung einer breiten Nasenspitze 

ist die Nahttechnik mit nur einem Faden, der transdomal 

eingestochen, interdomal zur Gegenseite geführt 

und dort wieder transdomal geführt wird._ 

Abb. 4a 

_Literaturhinweis 

face 

Abb. 4b 

Abb. 4c 

Behrbohm H., Tardy M.E., Funktionell-ästhetische 

Chirurgie der Nase, Thieme 2004 

32 I



3. Rhinoplastik – Die offene Technik 

(Open approach) 

_Der offene Zugang zur Nasenspitze und zum Nasenrücken 

erfreut sich in den letzten Jahren einer 

zunehmenden Beliebtheit bei den Nasenoperateuren, 

sollte aber dennoch streng indiziert sein. Wegen 

des auf Kongressen und Kursen immer brisant diskutierten 

Themas der „Zugänge“ und dem großen 

Interesse an der offenen Technik soll diesem Zugang, 

seinen Möglichkeiten, Vor- und Nachteilen ein ausführlicher 

Beitrag gewidmet werden. 

Die wichtigsten Indikationen sind Asymmetrien 

und Deformierungen der Nasenspitze, deutliche 

Über- oder Unterprojektionen oder eine mangelhafte 

anatomische Definition, die häufig Gegenstand 

einer Revisionsoperation sind. Die Columellanarbe 

verheilt bei akkurater Nahttechnik in der Regel 

so unauffällig, dass sie für die Wahl des Zugangs 

keine Rolle spielt. Die anatomische Übersicht durch 

den offenen Zugang ist sehr gut und liefert dem 

Chirurgen diagnostische Informationen, die er 

durch die traditionellen geschlossenen intranasalen 

Zugänge nicht gewinnen würde. Diese technischen 

Vorteile müssen gegen die potenziellen Nachteile 

eines größeren Wundbettes, einer längeren Wundheilung, 

länger anhaltender Ödeme, z.B. der Nasenspitze, 

und durch ein insgesamt größeres Trauma der 

Operation abgewogen werden. 

Die häufigsten Indikationen sind: 

– Ausgeprägte Asymmetrien der Nasenspitze 

– deutliche Über- und Unterprojektionen der Nasenspitze 

– transplantationsbedürftige Deformierungen des 

Nasenrückens 

– Revisionen (meist nach mehrfachen Voroperationen) 

– Septumperforationen größer 8 mm 

– schwere Achsenfehlstellungen 

– Missbildungen, z.B. Spaltnasen, Binder-Syndrom 

(maxillonasale Dysplasie) 

– ausgeprägte Sattelnasen 

– Nasentumoren (in Abhängigkeit von der Lokali - 

sation). 

Abbildungen 1a–1h, 3g–3w: 

www.vincentmosch.de 


Abb. 1e Abb. 1f Abb. 1g Abb. 1h 

I33


Abb. 2a Abb. 2c Abb. 2e 

Abb. 2b Abb. 2d Abb. 2f 

Abb. 2g 


Der offene Zugang ist jedoch nicht indiziert, 

wenn das anatomische Problem und das Geschick 

des Operateurs eine subtile und konservative geschlossene 

Operation gestatten. 

Die offene Technik der Rhinoplastik gestattet 

eine maximale Exposition der Flügelknorpel mit den 

medialen und lateralen Schenkeln der Dome und 

des Nasenrückens. Der Hautschnitt erfolgt als Stufe 

oder gezackt in Höhe der Mitte der Columella. Die Inzision 

wird um die Kontur der medialen Schenkel 



herumgezogen und verläuft circa 2 mm dorsal der 

Columellavorderseite an der lateralen Columella und 

mündet in Flügelknorpelrandschnitte. Danach wird 

die Haut der mittleren Columella mit dem scharfen 

kleinen Scherchen oberhalb der medialen Schenkel der 

Flügelknorpel untertunnelt. Nun gelingt die schrittweise 

Präparation des Columellalappens. Sind die 

medialen Flügelknorpelschenkel dargestellt, so sollten 

ihre me dialen Seiten als Schiene für die Präparation 

nach kranial dienen. So gelangt man auf die 

Oberseite der Dome und nach Durchtrennen des 

interdomalen Bindegewebes auf die lateralen Schenkel. 

Abb. 1a–h 

Der externe Zugang: a) Lagerung der Patientin und 

Anzeichnen der Hautinzision in Form eines umgekehrten 

V in Höhe der Mitte der Columella, b) Präzisionsschnitt 

mit der 11er-Klinge, c) Anlegen subkutaner 

Taschen mit der spitz-spitzen und gebogenen 

kleinen Präparierschere, d und e) Präparieren entlang 

der medialen Schenkel der Flügelknorpel, f) Ab - 

lösen der Weichteile der Spitze in der supraperichondralen 

Schicht, g) Exposition der Flügelknorpel, h) 

Umformen von Größe, Form und Stellung der Flügelknorpel, 

hier durch interdomale Nähte. 

Später können die Dreiecksknorpel und die Nasenklappe 

dargestellt werden. Sie lassen sich bis zum 

Rhinion (Key stone area) verfolgen. Auch die Ossa 

nasalia und der Proc. frontomaxillaris können direkt 

dargestellt werden. Während die Präparation zunächst 

superperichondrial erfolgt, sollte sie in Höhe 

des Rhinions subperiostal fortgesetzt werden. 

Dazu wird das Periost vorsichtig lateral inzidiert 

und mit einem scharfen Elevatorium nach Freer oder 

Joseph von der Mittellinie nach lateral unter Verursachung 

eines kratzenden Geräusches abgeschoben. 

Vorteile der offenen Technik sind die binokulare, 

dreidimensionale Darstellung und Präparation der 

Strukturen bei kontrollierter Blutstillung unter Sicht 

und eine weitgehend bimanueller Präparation. Größere 

Transplantate können sehr präzise platziert und 

durch Nähte definitiv befestigt werden. 

Abb 2a–g 

Rekonstruktion des vorderen Septum nasi und 

der Columella mit autologem Knorpel aus der Ohrmuschel. 

a) 62-jährige Patientin mit Z. n. zweifacher 

Septorhinoplastik. b) nach Rekonstruktion von Septum 

und Columella (Profilplastik), c) fehlende Definition 

der Spitze und Ptose, d) zwei Jahre postoperativ 

zeigt sich eine deutliche Verbesserung der Spitzenprojektion 

und -definition, e) die Nasenbasis präund 

f) postoperativ. Als Zugang wurde die alte sehr 

tiefe Narbe nach Columellainzision gewählt (praktisch 

nicht sichtbar), g) schematische Darstellung 

des operativen Vorgehens. 

34 I


_Wichtigste Transplantat-Typen 

Verwendet werden sollten immer möglichst 

autologe Transplantate. Die Transplantate werden 

aus Septum- oder Flügelknorpelanteilen (erste 

Wahl) oder Knorpel aus dem Cavum conchae oder 

Tragus der Ohrmuschel (zweite Wahl) gefertigt. 

Unterschieden werden tiefe Transplantate zum Ersetzen 

von Substanzdefekten und Aufbau von Statik, 

von oberflächlichen zur Konturierung der Nase. Die 

Transplantate können immer ein- oder beidseits eingebracht 

werden. 

Für die Entnahme und präzise Dimensionierung 

steht ein Operationszirkel zur Verfügung. Das Zuschneiden 

erfolgt auf einem Schneidebänkchen 

(Karl Storz) auf dem OP-Tisch. Hier wird das Transplantat 

„geschnitzt“ und die Kanten gebrochen. 

Abb. 3a–w 

Rekonstruktiver Aufbau einer Nase bei Lippen- 

Kiefer-Gaumenspalte. a) 17-jährige Patientin mit 

breiter wenig projizierter Nase, b) ein Jahr nach offener 

Rhinoplastik, c) präoperativ besteht ein flaches Profil, 

d) postoperativ zeigt sich eine deutliche Ver änderung 

des Profils durch Anheben des Nasenrückens, dezente 

Kranialrotation der Spitze, Korrektur des Nasolabialwinkels 

und der Columella-Nasenflügel-Relation, 

e) prä- und f) postoperativer Befund. 

g–w Schritte der Operation: 

g) Hautschnitt für die Entnahme von Rippenknorpel, 

h) Ablösen des Perichondriums der Rippe, 

i) Entnahme des Rippenknorpels aus dem Perichon - 

driumfach, j) „Schnitzen“ der Transplantate, k) nur 

ein „ballancierter“ Span aus den zentralen Anteilen 

des Rippenknorpels wird dauerhaft formstabil bleiben, 

l) genaue Dimensionierung mit dem chirurgischen 

Zirkel nach Behrbohm (Karl Storz), m) supraperichondrale 

Präparation der Nasenspitze und des Rückens, 

n) Anlegen einer Columellatasche für den statischen 

Columella strut, o) Einpassen und Fixieren 

des Columella struts, p) Einnähen des columella 

struts, q) Einpassen des Nasenrückenspans, r und 

s) Verbindung von Columella strut und dorsal graft 

wie „Nut und Feder“, t) Einbringen und Fixierung 

eines tip graft, u) Hautnähte, v) Verlagerung des 

rechten Nasenflügels, w) Hautexzision und Formen 

der Wölbung des Nasenloches links. 

Abb. 3g Abb. 3h Abb. 3i 

Abb. 3j Abb. 3k Abb. 3l 

Abb. 3m Abb. 3n Abb. 3o 

Abb. 3p Abb. 3q Abb. 3r 

Abb. 3s Abb. 3t Abb. 3u 

_Columella strut 

Das Transplantat wird in eine Tasche zwischen 

den basalen medialen Schenkeln der Flügelknorpel 

über der Spina nasalis anterior aufgestellt und zwischen 

den medialen Schenkeln mit durchgreifenden 

Nähten befestigt. Es dient der Kontrolle der Projektion, 

Verbesserung der Protektion (Tip support). Eine 

unterschiedliche Höhe der Dome kann ausgeglichen 

Abb. 3v 

Abb. 3w 

I35



Abb. 4e Abb. 4f Abb. 4g Abb. 4h 


werden. Von basal aus kann die Symmetrie der Spitze 

aufgebaut werden. 

Abb. 4a–f 

Deformierungen der Nasenspitze a–f) Asymme - 

trie der Flügelknorpel mit Spitzendeformierung bei 

einer Patientin und einem Patienten mit dünnem 

Hauttyp prä- (a, c, e) und zwei Jahre postoperativ 

(b, d, f), g) durch den offenen Zugang zeigt sich die 

anatomische Ursache der Deformierung bei dem Patienten, 

h) die Symmetrie der Nasenspitze wird von 

unten nach oben entlang eines Columella struts 

aufgebaut. 

_Tip grafts 

Sie können auf den Domen als trapezförmige 

Transplantate zur Konturierung der Spitze oder Verbesserung 

der Projektion aufgebracht werden. Die 

Fixierung erfolgt mit Nylon oder PDS 5-0 (Abb. 5a–c). 

Abb. 5a–c 

a) Patientin mit hochgradiger Deformierung 

der knorpeligen Nase, b) drei Jahre postoperativ, c) 

Schema des konkreten chirurgischen Vorgehens 

mit Implantation eines Tip grafts, Shield grafts, 

zweier Alar button grafts aus autologem Con- 

36 I


1 

2 

3 

Abb. 5c 

4 

1 tip graft 

2 alow graft 

3 shield graft 

4 Camouflage 

Dr. med. Katja Dalkowski, Buckenhof 

Abb. 6c 

Shield graft 


chaknorpel und Camouflage mit Tragusperichondrium. 

_Shield grafts 

Shield grafts können zur Verlängerung der Nase, zur 

Formung des double breaks oder eines harmonischen 

Columella-Lobus-Tip-Übergangs platziert werden. In 

Kombination mit einem Columella strut unterstützen 

sie den Tip support und die Domkonturen (Abb. 6a–c). 

Abb. 6a–c 

22-jährige Patientin mit Z. n. Septorhinoplastik 

mit Resthöcker und bifida tip. a) Präoperativ, b) zwei 

Jahre postoperativ, c) schematische Darstellung des 

chirurgischen Vorgehens unter Verwendung eines 

Shield grafts aus dem cavum conchae. 

_Onlay grafts 

Onlay grafts werden sowohl im Bereich des Nasenrückens 

oder der lateralen Flügelknorpel als Alar 

onlay grafts zum Ausgleich von Substanzdefekten 

oder zur Konturierung verwendet. 

_Camouflage 

Spitze Dome können durch das Auflegen von 

autologem Gewebe abgedeckt werden. Dadurch 

entstehen weichere Konturen der Spitze und ein 

harmonischer Übergang zu den Facets. Hier hat sich 

Tragusperichondrium und Temporalisfaszie bewährt 

(Abb. 5c). 

_Spreader grafts 

Sie werden zwischen der dorsalen Septumkante 

und dem Dreiecksknorpel extramukös platziert. Sie 

dienen gleichermaßen funktionellen als auch ästhetischen 

Zielstellungen. 

Eine Indikation besteht bei der Abtragung von 

größeren Höckern, Absenken des Nasenrückens bei 

funktionellen Spannungs- oder Großnasen bei kurzen 

Nasenbeinen. 

Ebenso können sie für die Korrektur von Schiefnasen 

verwendet werden. Spreader grafts verhindern 

das Entstehen einer Klappenstenose und ermöglichen 

eine harmonische Augenbrauen-Tip- 

Linie (Abb. 7a–c). 

Abb. 7a Abb. 7b Abb. 7c Abb. 7d Abb. 7e 

I37


Abb. 8a 

Abb. 8b 

Abb. 8c 

Abb. 8d 

Abb. 8e 

Abb. 8f 

Abb. 8g 

Abb. 8h 

Abb. 8i 

Abb. 7a–e 

a, d) 30-jährige Patientin mit Z.n. Septorhinoplas - 

tik mit inverted v-Phänomen und Resthöcker durch 

unvollständige Kürzung der Septumoberkante vor 

der Revisionsoperation, b) Rekonstruktion des Übergangs 

von knöcherner und knorpeliger Nase und des 

mittleren Gewölbes durch Spreader grafts. c, e) Die 

Patientin zwei Jahre postoperativ. 

_Reduktionsplastik 

bei Überprojektion der Nase 

Bei deutlicher Überprojektion der Nasenspitze 

oder bei Großnasen werden die Effekte der Dynamics 

of rhinoplasty nicht genügen, um eine ausreichende 

Verkleinerung der Nase zu erzielen. Hier empfiehlt 

sich ein offener Zugang mit der Möglichkeit der Reduktion 

der einzelnen Bausteine. 

Abb. 8a–i 

a und c) Junge Frau mit überprojizierter Spitze und 

Großnase bei deutlicher Hyperplasie der Flügelknorpel 

und dünner Haut, b und d) drei Jahre nach Reduktionsplastik, 

e) Anzeichen der Resektionslinien, f) Resektate 

der knorpeligen und knöchernen Bausteine, g und h) 

Sliding hier der medialen Schenkel der Flügelknorpel, 

i) Befund am Ende der Operation. 

_Flip flop- (Umklapp-)Plastik der 

Flügelknorpel 

Bei paradox gebogenen Flügelknorpeln besteht 

die Möglichkeit der Abtrennung der lateralen Flügelknorpel 

unterhalb der Dome, deren Rotation und 

seitengleiche Neupositionierung. Dabei können die 

Knorpel auch seitlich ausgetauscht werden. 

Abb. 9a–g 

a, c, e) Patientin mit paradox gebogenen Flügelknorpeln, 

Überprojektion der Spitze und Bifida tip, 

b, d, f) zwei Jahre nach Umklapp-Plastik in offener 

Technik, g) schematisches Vorgehen bei der Operation. 

Für das Verständnis der Anatomie der Nase ist die 

offene Technik eine Offenbarung. Oft zeigen sich 

feine Kurvaturen und Dyssymmetrien z. B. der Flügelknorpel, 

die präoperativ nicht zu erkennen sind. 

Für das Verständnis der „Dynamics of rhinoplasty“ 

ist die offene Technik keine Innovation. 

38 I


Abb. 10a–d 

Vollständige Umformung einer breiten plumpen 

Nasenspitze (boxy tip) durch offene Spitzenplastik. 

a) Abnehmen von Messpunkten am Beginn der 

Operation, b) Analyse der Anatomie nach Darstellung 

der Flügelknorpel, c und d) Verlagerung und 

Neupositionierung der Nasenflügel. 

Die offene Technik ist eine ideale Technik für die o. g. 

Indikationen. Dennoch stellt sich die Frage, ob so viel 

Übersicht im Einzelfall immer nötig ist. Die Kunst bei 

der Rhinoplastik besteht auch darin, einen Zugang so 

invasiv wie nötig und so wenig traumatisch wie möglich 

zu wählen. Insofern verlässt die offene Technik 

dieses Prinzip des Konservatismus in Richtung einer 

höheren Aggressivität. Große submuköse Wundareale 

führen zu flächigen Vernarbungen. Die Folge sind eine 

längere Wundheilung, Ödeme und mögliche Sensibilitätsstörungen 

im Bereich der Spitze. Der Rhinoplastiker 

sollte alle Zugänge im Repertoire haben, um 

sich im konkreten Fall für den besten zu entscheiden. 

Das wird oft, aber bestimmt nicht immer, der offene 

Zugang sein._ 



_Literaturhinweis face 

Abb. 9g 


Behrbohm H., Tardy M. E.: 

„Funktionell-ästhetische 

Chirurgie der Nase“ 


Behrbohm H., Kaschke O., Nawka T. Swift A. 

„Ear, Nose, and Throat Disease & Head and Neck 

Surgery“ 


Abb. 10a 

Abb. 10b 

Abb. 10c 

Abb. 10d 

I39



4. Die Rhino-Mentoplastik 

mit autologem Ohrknorpel 

_Am Beispiel des Profils wird besonders deutlich, 

dass es bei der Septorhinoplastik nicht nur um die 

Veränderung der Nase geht, sondern vielmehr um die 

Abstimmung mit den benachbarten ästhetischen 

Einheiten und vor allem mit dem Kinn und der Stirn zu 

einer harmonischen Profillinie. 

Zum Teil kann allein durch eine Veränderung der 

Nase, insbesondere der Stellung der Nasenspitze zur 

Gesichtsebene (Projektion), bereits Einfluss auf eine 

fliehende Stirn oder ein fliehendes Kinn genommen 

werden. Manchmal kann durch eine gezielte Veränderung 

des Nasofrontal- oder Nasolabialwinkels eine 

Nase z.B. deprojiziert und ein Profil harmonisiert werden, 

ohne dass die eigentliche Position der Nasenspitze 

verändert wird. Ein dominantes Kinn in Kombination 

mit einer Sattelnase mit typischer Unterprojektion 

und Kranialrotation der Spitze kann meist bereits 

mit dem Aufbau des Nasenrückens scheinbar zurückversetzt 

werden. Bei einem deutlich fliehenden 

Kinn in Verbindung mit einer überprojizierten Nase 

besteht die Indikation zu einer Mento-Rhinoplastik. 

Dazu wird in diesem Beitrag eine eigene Technik angegeben, 

die sich in mehr als 50 Fällen bewährt hat. 

Die Operation erfolgt als Simultaneingriff in einer Sitzung 

(Abb. 1). 

Um die drei wichtigsten Punkte zur Beurteilung 

des Gesamtprofils abzubilden und hinsichtlich ihrer 

gegenseitigen Lagebeziehung im Profil zu beurteilen, 

hat sich uns eine Modifikation des von Charles Baud 

(1982) angegebenen Gesichtskreises bewährt. 

_Der modifizierte Gesichtskreis nach Baud 

Bildquelle: 

Behrbohm H et al.: 

„Funktionell-ästhetische Chirurgie 

der Nase“ Endopress, Tuttlingen 

2002, 92 Seiten 

Literaturhinweise: 

Behrbohm H: „Ästhetische und 

rekonstruktive Gesichtschirurgie“ 

Endopress, 2006 

Behrbohm H, Tardy M E: 

„Funktionell-ästhetische Chirurgie 

der Nase“, Thieme, Stuttgart, 2003 

Anstelle des äußeren Gehörgangs wird der kraniale 

Tragusrand (entspricht dem Porion) für den Radius 

zum Pronasale (= tip definig point) verwendet. Dieser 

Punkt entspricht dem Bezugspunkt für die deutsche 

(= Frankfurter) Horizontale im Krönlein-Schema. 

Mit dem Radius Porion – Pronasale wird ein Kreisbogen 

um das Gesicht geschlagen. Im Idealfall liegen 

Trichion und Pogonion auf der Peripherie des Kreises. 

Eine Überprojektion der Nase zeigt sich durch Zurückwandern 

des Kinn- (Weichteilpogonion) und des 

Stirn-Haarpunktes. Ebenso kann ein relativer Rückstand 

von Kinn und Stirn erkannt werden. Es ergeben 

sich somit konkrete Hinweise für die Harmonisierung 

des Profils (Abb. 2). 

_Angle-Klassifikation 

Das Profil wird neben der Nasenform und -größe 

entscheidend von der Stellung des Ober- und Unterkiefers 

und typischer Abweichungen bei gnatischen 

Anomalien bestimmt. Vereinfachend werden zur 

Unterscheidung eines geraden, konvexen und konkaven 

Profils zwei Geraden an das Gesicht gelegt: 

40 I


Abb. 1a,c_ 21-jährige Patientin 

prä- und (b,d) ein Jahr nach 

Mento-Rhinoplastik mit autologem 

Ohrknorpel. 


_von der Stirn zur Oberkante Oberlippenrot 

_von der Oberkante Oberlippenrot zum Weichteilpogonion 

Die Klassische Unterteilung der sagittalen Okklusionsabweichungen 

wurde von Angle (1907) eingeführt. 

Ein konvexes Weichteilprofil deutet auf eine 

Angle-Klasse-II-Relation, ein konkaves Profil auf 

eine Angle-Klasse-III-Beziehung hin. Diese kieferorthopädischen 

Gesichtspunkte sind aus folgenden 

Gründen wichtig für den Rhinochirurgen: 

1. Für den Zeitpunkt der profilkorrigierenden Rhinoplastik 

im Jugendalter ist zu berücksichtigen, dass 

das Kieferwachstum bei Mädchen mit ca. 16 und 

bei Jungen mit 18 Jahren abgeschlossen ist. 

2. Eine kieferorthopädische Behandlung sollte 

möglichst abgeschlossen sein. 

3. Gnatische Anomalien führen zu typischen Profilveränderungen: 

_ Progenie: Ventrale Position des Pogonion 

_ Rückbiss: Zurückliegen des Pogonions 

_Prognathie: Vorverlagerung des Subnasale und 

der Oberlippe 

4. Die Position der Nasenspitze wird durch die Stellung 

der Kiefer und des Mittelgesichts beeinflusst. 

Eine Überprojektion kann z.B. durch ein schiefes 

Vorgesicht mitverursacht werden. 

5. Vor allen Augmentationen des Kinns ist die Indikation 

einer kieferorthopädischen bzw. kieferchirurgischen 

Korrektur von Stellungsanomalien des 

Unterkiefers zu prüfen. 

_Die Rhino-Mentoplastik 

Lässt sich eine Verbesserung des Profils bei überprojizierter 

oder relativ überprojizierter Nase in 

Kombination mit einem fliehenden Kinn nicht allein 

durch eine Deprojektion der Nase bzw. der Nasenspitze 

erreichen, kann in einer Sitzung die Augmentation 

des Kinns mit autologem Ohrknorpel erfolgen 

(Abb. 3). Die Korrektur der Stellungsanomalien des 

Unterkiefers hat vor der Augmentation Vorrang. Einige 

Patienten sind jedoch entweder mit dem Resultat 

einer kieferorthopädischen Behandlung nicht 

zufrieden bzw. lehnen Osteotomien ab. 

Der Nachteil der Mentoplastik mit autologem 

Ohrknorpel ist das Trauma der Knorpelentnahme 

selbst. Das Risiko sichtbarer Stellungsveränderungen 

der Ohrmuschel ist äußerst gering und kommt 

bei sorgfältiger Entnahmetechnik praktisch nicht 

vor. Der Satz von M.E. Tardy „The ear is a marvellous 

store-house of cartilage“ bestätigt sich bei dieser 

Technik. Der Vorteil besteht in der unproblematischen 

Entnahme und Bearbeitung, einer individuellen 

Anfertigung und Anpassung des Implantates 

Abb. 2_ Der modifizierte Gesichtskreis 

nach Baud. 

Abb. 3_ Prinzip der Mento-Rhinoplastik 

mit autologem Ohrknorpel. 

Abb. 2 Abb. 3 

I41



Abb. 4a–d_ Technik bei der 

Gewinnung von Conchaknorpel. 

Abb. 5a, b_ Patientin vor und fünf 

Jahre nach der Mento-Rhinoplastik. 

Abb. 6a, c_18-jähriger Patient mit 

dem Wunsch der Profilkorrektur und 

(b, d) drei Jahre postoperativ. 

und der vollständigen dauerhaften Inkorporation 

des autologen Knorpels ohne spätere Senkungsoder 

Lockerungstendenzen. 

Abb. 5b 

Abb. 5a 

Entnahmetechnik 

Die Entnahme des Knorpels erfolgt beidseits aus 

dem Cavum conchae über einen Zugang an der dorsalen 

Fläche der Ohrmuschel. Mit feinen Kanülen sollten 

die Resektionsgrenzen vorher markiert und angemalt 

werden. Es ist darauf zu achten, dass eine 

harmonische Umschlagfalte von der Anthelix zum 

Cavum erhalten bleibt, um unnatürliche Brüche im 

Relief der Ohrmuschel zu vermeiden. Die Blutstillung 

muss penibel erfolgen, um postoperative Hämatome 

zu vermeiden. Nach dem Wundverschluss erfolgt eine 

Tamponierung des Conchareliefs mit salbenversetzter 

Watte (Abb. 4). 

Formen des Implantats 

Das Implantat besteht aus drei Teilen (siehe Abb.3). 

Der knorpelig-knöcherne Nasenhöcker dient der Befestigung 

beider Conchaknorpel mit ungefärbten 

Prolenefäden 5 x 0 . Bei einem größeren knöchernen 

Höckeranteil empfiehlt sich eine Kompression mit der 

Knochen/Knorpelzange. Der Conchaknorpel sollte 

nicht gepresst werden, weil er schnell ausfasert. Das 

ist auch nicht nötig, weil er in idealer Wölbung aus der 

Ohrmuschel entnommen wird. 

Implantation 

Die Implantation erfolgt über den Mundvorhof. 

Bei dem angeschrägten Schnitt über der Umschlagfalte 

ist darauf zu achten, dass der obere Schnittrand 

zur Gingiva einen guten Verschluss durch dünne 

Vicrylnähte zulässt. Das Implantat wird direkt über 

dem Knochen vorgeschoben und unter dem beidseits 

angehobenen Periost fixiert. Auf den N. mentalis ist 

dabei zu achten. Fibrinkleber dient der zusätzlichen 

Fixierung und dem „Versiegeln“ der Wunde. 

Die Operation erfolgt unter antibiotischer singleshoot 

Medikation von 6oo mg Clindamycin. 

Verband 

Die Nase wird getapet und mit einem Nasengips 

von 2 x 5 Tagen versorgt. Das Kinn-Implantat wird mit 

Tapes für zehn Tage gesichert._ 


42 I


Osteotomien im Gesicht – 

die Kunst und Technik der 

Knochenschnitte 

Teil 1: Rhinoplastik 

_Vorwort 

Arbeitsgruppen um Prof. Dr. Kurt Vinzenz (Wien) 

und Prof. Dr. Hans Behrbohm (Berlin) beschäftigen 

sich seit Jahren mit speziellen Techniken der Osteo - 

tomie im Gesicht und haben neue Operationstechniken 

bzw. Instrumente entwickelt. Beide koope rieren 

seit Jahren, um besonders komplexe Miss bildungen 

und Verletzungen im Gesicht zu re konstruieren. 

Beispiele dieser erfolgreichen und wegweisenden 

Zusammenarbeit wurden zum Beispiel auf der „Conference 

of facial esthetics – Esthetics follows function“ 

im Juni 2007 in Wien vorgestellt. Die Osteotomien 

verändern das knöcherne Gerüst des Gesichtsschädels. 

Darauf aufbauend folgen die Veränderungen 

an den Weichteilstruk turen. Zugleich sind die 

Knochenschnitte auch eine „Schnittstelle“ zwischen 

den Fachgebieten. „Je komplexer ein Fall ist, desto 

eher müssen Nasen- und Kieferspezialisten, plastische 

Chirurgen und Dermatologen sich in der Arbeit 

ergänzen“, so Prof. Vinzenz in Wien. In einer zweiteiligen 

Übersicht wird das State of the Art der Osteotomien 

im Gesicht dargestellt. 

_Die Rhinoplastik 

Der Begriff Osteotomie kommt aus dem Griechischen 

und bezeichnet eine in verschiedenen Gebieten 

der Chirurgie angewandte Operationstechnik, 

mit der ein oder mehrere Knochen gezielt durchtrennt 

und danach meist neu ausgerichtet werden. 

Zum Schneiden des Knochens dienen Osteotome, 

Meißel oder Sägen. Die Osteotomie-Technik mit ei- 

Abb. 1 

I43



Abb. 1_Tilman Riemenschneider. 

Ausschnitt des Marienaltars aus der 

Herrgottskirche zu Creglingen 1515. 

Abb. 2_Junge Patientin mit disloziertem 

Fragment nach unvollständiger 

lateraler Osteotomie links. a, c, e vor 

und b, d, f zwei Jahre nach Revisionsoperation 

mit Re-Osteotomie 

links. 

Abb. 3_Prinzip der Mini-Osteotomie: 

Der Knochenschnitt erfolgt möglichst 

innerhalb der Periostblätter. Der doppelte 

Hohlschliff des Mini-Osteotoms 

nach Behrbohm/Walter gibt dem Ins - 

trument viel Grip an der Knochenkante 

und ermöglicht einen sicheren 

Schnitt ohne abzurutschen (besonders 

bei dünnem und festem 

Knochen). 

Abb. 4a_In die Kufe des Schlittschuhs 

ist der Kurvenradius eingeschliffen. 

Beim Ankippen der Kufe 

gleitet der Schlittschuh auf einer vorbestimmten 

Bahn. 

Abb. 4b_Das Richtungsschliff-Osteotom 

kann durch seinen Anschliff 

(kurzer Anschliff auf der Innenseite, 

langer Anschliff auf der Außenseite) 

und seine leichte Schaftbiegung auf 

der vorgezeichneten Osteotomielinie 

bis zum lateralen Punkt der medialen 

Osteotomie vorangetrieben, ohne 

neu positioniert zu werden. 

Abb. 5a_Outfracture-Technik. Nach 

der lateral gebogenen Osteotomie 

werden die mobilisierten Fragmente 

nach außen lateralisiert. 

Abb. 5b_Infacture-Technik. Nach 

der lateral gebogenen Osteotomie 

werden die mobilisierten Fragmente 

nach innen medialisiert. Beide Techniken 

können kombiniert werden. 

1 push up Osteotomie, 2 let down 

Osteotomie. 

Abb. 5c_Doppelte Osteotomie mit 

Keilexzision mit dem Richtungsschliff-Osteotom. 

nem Osteotom ist vergleichbar mit den Schneiden 

und Spanabheben in der Holzbildhauerei (Abb. 1). 

Durch den gezielten Impuls eines Hammerschlages 

wird der Schnitt auf einer zuvor genau bestimmten 

Linie vorgetrieben. 

Fehler bei der Osteotomie, z.B. durch falsche 

Richtungen oder Splitterbrüche und Fragmentierungen, 

sind praktisch unkorrigierbar. 

_1. Rhinoplastik 

Abb. 3 

Abb. 4a 

Abb. 5a 

Der oft zitierte Satz: „Wer die Nasenspitze beherrscht, 

der beherrscht auch die ganze Nase“ gilt 

schon deshalb nicht, weil die meisten Indikationen 

zur Revisionsoperation durch Probleme der knöchernen 

Nasenpyramide und des Nasenrückens 

entstehen (Abb. 2). 

Die Osteotomien sind der traumatischste Operationsschritt 

bei der Rhinoplastik. Einerseits geht es 

darum, durch glatte und saubere Osteotomien die 

Voraussetzungen für eine gute Wundheilung und 

ein gutes Resultat zu schaffen. Andererseits kön - 

nen durch traumareduzierte Maßnahmen unerwünschte 

Begleiterscheinungen der Osteotomie, 

wie Ekchemosis, Lidödeme, Hämatome, deutlich gemindert 

werden. Dazu werden heute Mini-Osteotome 

verwendet. Sie sind deutlich dünner als die 

herkömmlichen Instrumente und durchtrennen nur 

den Knochen unter Schonung des Periosts und des 

SMAS (Superficial Musculo-Aponeurotic System) 

(Abb. 3). 

Mini-Osteotome gehören jedoch in die Hand des 

Geübten. Ihre Vorteile können nur dann ausgeschöpft 

werden, wenn sie präzise im Knochen vorgetrieben 

werden. Breitere Osteotome können dabei 

mit dem Finger über der Stelle, an welcher sich 

die Schneide des Osteotoms gerade befindet, gefühlt 

bzw. kontrolliert werden. Bei dünneren Osteotomen 

ist das kaum noch möglich. 

Die Osteotomien sollten möglichst der letzte 

Operationsschritt im Rahmen der Rhinoplastik sein. 

Durch Kompression mit Finger und Daumen kann 

direkt nach der Osteotomie die Gewebereaktion und 

-einblutung minimiert werden. Im gleichen Sinne 

wirkt die Schienung des Nasenrückens (zum Beispiel 

durch einen Gips) unmittelbar nach den Osteo - 

tomien. 

Meißel und Osteotome 

Prinzipiell werden Meißel und Osteotome unterschieden. 

Meißel besitzen einen schrägen Anschliff. 

Er sorgt für eine Bewegung des Meißels in der 

Abb. 5b 

Abb. 4b 

Abb. 5c 

44 I



Gegenrichtung. Osteotome besitzen zwei gleiche 

Anschliffe. Das Osteotom schneidet immer geradeaus. 

Das Richtungsschliff-Osteotom 

Die Anregung zu diesem neuen Typ eines Osteotoms 

kommt von der Kufe des Eisschnelllaufschlittschuhs. 

Die Kufe ist nie gerade, sondern der Kurvenradius 

ist praktisch in die Kufe eingeschliffen. Beim 

Übersetzen in der Kurve gleitet der Läufer auf der 

Innenkante der Kufe. 

Das „Kufenosteotom“ hat dazu einen kurzen und 

einen langen Anschliff. Der Schaft des Instruments 

ist leicht gekrümmt und ultrahart. Dadurch ist ein 

Vortrieb des Osteotoms auf einer definierten Linie 

ohne weitere Neupositionierung und -ausrichtung 

möglich. Durch die Härte des Schaftes wird ein Ausfedern 

und Energieverlust vermieden (Abb. 4). 

Das Doppel-Hohlschliff-Osteotom 

Wie bei einem Schlittschuh gibt der Schliff der 

Kufe Halt (Kante) und Gleitfähigkeit (Schneide). Der 

Operateur sollte immer geschliffene, d.h. optimal 

geschärfte Osteotome verwenden. Ein scharfes 

Osteotom greift sicher im Knochen und erreicht 

eine adäquate Schneidwirkung. 

Um die Griff- und Schneidwirkung zu verbessern, 

wurde ein Meißel nach Walter modifiziert. Es 

erfolgte ein zweiter Hohlschliff. Dadurch entstand 

aus dem Meißel ein Doppel-Hohlschliff-Osteotom 

mit optimalen Grip- und Schneideigenschaften. 

Der Anschliff 

Um den optimalen Anschliff der vorgestellten 

Osteotome zu finden, wurden diese lange getestet 

und erprobt. Die Instrumente dienen der ossären 

Dissektion. Sie sollten den Knochen möglichst glatt 

schneiden und dürfen nicht zum Splittern führen. 

Dabei sollten sie gut vordringen ohne festzukeilen. 

Aus diesen Eigenschaften beziehungsweise Gefahren 

ergibt sich der optimale Anschliff. 

Osteotom-Sortimente 

Das ubiquitäre Allround-Osteotom gibt es nicht. 

In Abhängigkeit von der jeweiligen Knochendicke, 

-festigkeit, dem Ziel und der Technik einer Osteo - 

tomie, muss das geeignete Osteotom (Stärke, Anschliff) 

ausgewählt werden. Osteotomien können 

transnasal, transkutan oder transoral erfolgen. 

Je nach der gewünschten Wirkung können 

Infractures, Outfractures, Keilexzisionen oder Kombinationen 

erfolgen (Abb. 5 und 6). 

Abb. 6a, c, e_Junger Patient mit 

hochgradiger Dystrophie des knorpeligen 

Nasengerüstes und der Maxilla 

nach Mittelgesichtstrauma mit 

Septumabszess in der Kindheit. 

Abb. 6b, d, f_Zustand nach Kürzen 

des Pseudohöckers, Infracture- 

Osteotomien und Aufbau von Maxilla 

und knorpeligem Nasengerüst mit 

Rippenknorpel (offene Technik) 

ein Jahr postoperativ. 

Abb. 7a_Junge Patientin mit C-förmig 

deviierter Nase und asymmetrischen 

aesthetic eyebrow lines bds. 

Abb. 7b_Drei Jahre nach Infracture- 

Osteotomie rechts … 

Abb. 7c–i_… und Augmentation 

der linken Nasenseite mit dünnem 

Knorpel vom Tragus. 

Abb. 7c–i_Phasen einer Mini- 

Osteotomie: 7c Anzeichnen der Osteotomie-Linien, 

7d Positionierung des 

3-mm-Osteotoms für die transnasale 

mediale Mini-Osteotomie, 7e Vortreiben 

des Osteotoms paramedian bis 

zur Markierung, 7h Einstellen des 

Osteotoms ca. 30° nach lateral, 7g 

Positionierung des Osteotoms über 

dem Kopf der unteren Nasenmuschel, 

direkte Perforation der 

Schleimhaut, 7h Vorschieben des 

Osteotoms in Richtung des medialen 

Lidwinkels, 7i Weiterführung entlang 

der Markierung. 

Abb. 7a 

Abb. 7b Abb. 7c Abb. 7d 

Abb. 7e 

Abb. 7f Abb. 7g Abb. 7h Abb. 7i 

I45


Abb. 8a Abb. 8b Abb. 8c Abb. 8d Abb. 9a Abb. 9b 

Abb. 8a, c_Junge Patientin mit 

Binder-Syndrom: Hochgradige maxillonasale 

Dysplasie. Breit-Nase mit 

kürzen, dünnen ossa nasalia. 

8b, d_Aufbau des Spinakamms der 

Maxilla und der korpeligen Nase mit 

Rippenknorpel. Tiefe Intracture- 

Osteotomien. 

Abb. 9_Bei langen Nasenbeinen 

kann eine Verschmälerung der Nase 

maßgeblich durch Infracture-Osteo - 

tomie erreicht werden. 

9a_Patientin mit breiter knöcherner 

Nase, mittlerem Gewölbe und Spitze. 

9b_Drei Jahre nach Infracture- 

Osteo tomie und kephaler Reduktion 

der Flügelknorpel. 

Abb. 10_Abziehen des Osteotoms. 

Abb. 11_Formen der Schiefnase, 

a knorpelige Schiefnase, 

b knöcherne Schiefnase, 

c C- und S-förmige Deviationen, 

d Pseudoschiefnase. 

Die Technik der Osteotomie 

Für die Wirkung des Osteotoms ist neben dem 

Instrument die Osteotomietechnik entscheidend. 

Abb. 10 

Hierbei kommt es auf ein gutes Zusammenspiel 

zwischen dem Operateur, der das Osteotom positioniert, 

und dem Assistenten, der den Hammerschlag 

ausführt, an. In der üblichen Double Click- 

Technik erfolgt zunächst ein weniger starker 

Probeschlag. Er dient der Prüfung der richtigen 

Position des Instruments, beziehungsweise der 

Optimierung. 

Zugleich kann der Assistent an der Höhe des Tones 

die Konsistenz des Gewebes erkennen (je höher, 

desto härter). Die gleichen Informationen fühlt er 

bei der Führung des Hammers. Der Operateur gibt 

nach dem Probeschlag seine Zustimmung für den 

stärkeren Wirkschlag. Die Energie des Schlags 

kommt aus dem Handgelenk und nicht aus dem 

Ellenbogengelenk. Ein gewisses Feeling ist erfor - 

derlich (Abb. 7). 

Die Kunst der Osteotomie 

Der Operateur kann vor der Rhinoplastik bereits 

zahlreiche Informationen gewinnen, die Einfluss auf 

die Auswahl des Osteotoms oder Modifikationen 

der Technik haben: 

– Länge der Nasenbeine 

– Dicke des Knochens 

– Alte Dislokationen 

– Dicke und Typ der Haut über der Nasenpyramide. 

a b c d 

Abb. 11 

46 I


Abb. 12 a, b_Patientin mit knöcherner 

Schief- und Großnase. 

Abb. 12c, d_Zwei Jahre nach Rhinoplastik 

mit Keilexzision der längeren 

Seite links, siehe Abb. 5c. 

Abb. 12a Abb. 12c Abb. 12b Abb. 12d 

Mit guten Osteotomien kann bei der Rhinoplastik 

viel erreicht, bzw. verdorben werden. Innerhalb der 

genannten Grundtypen der Osteotomie sind immer 

ausgehend vom konkreten Befund technische Variationen 

möglich. Die erste Frage ist die, ob überhaupt 

eine oder beide Seiten osteotomiert werden sollten. 

Es kann sinnvoll sein, eine dünne kephale ossäre 

Brücke zu belassen, diese infrakturieren, um die 

Fragmente gezielt einstellen zu können. Bei asymmetrischen 

Nasenpyramiden kann die Höhe und 

Länge der Schnitte seitenunterschiedlich erfolgen, 

insbesondere wenn eine konturierende Augmentation 

oder Camouflage einer Seite vorgesehen ist 

(Abb. 8 und 9). 

Das Schleifen 

Nur mit einem scharfen Osteotom oder Meißel 

kann atraumatisch und sicher osteotomiert werden. 

Deshalb sollten die Osteotome regelmäßig maschinell 

geschliffen (Grundschliff) und vor jedem 

Einsatz geschärft werden (Abziehen). 

Dabei ist folgendes zu beachten: 

– Die Schneidkante des Osteotoms oder Meißels 

sollte so gegen das Licht gehalten werden, dass 

sich auf ihr ein Lichtreflex abzeichnet. Geachtet 

wird auf Verbiegungen, Grate, Einrisse oder Absplitterungen. 

– Der Abziehstein (Arkansas-Stein) auf dem Operationstisch 

dient dem vorsichtigen Abziehen von 

leichten Graten und Stauchungen der Schnittkante. 

Mit diesem Stein ist kein neuer Anschliff möglich. 

– Zum Schärfen wird der Anschliff des Osteotoms 

der abfallenden Seite des Abziehsteins aufgelegt, 

mit sterilem Wasser benetzt und mit sanften Bewegungen 

(ohne viel Druck und Kraft) zum Arzt 

hin bewegt. Durch den Metallabrieb entsteht ein 

grauer Film. Dieser wird abgewischt. 

– Wichtig ist, dass der Winkel des Anschliffs des 

Meißels bzw. Osteotoms beachtet wird, sonst 

entsteht ein kurzer Pseudoschliff, der letztlich die 

Schneidwirkung mindert (Abb. 10). 

Ein Nasengips oder eine Thermoplastschiene sind 

der letzte Schritt einer Rhinoplastik. Gips besitzt eine 

hohe Plastizität und lässt sich der individuellen Nasenform 

gut anmodellieren. Das verwendete Wasser 

für den Gips sollte kalt, das für die Thermoplastmaterialien 

ausreichend warm sein. 

_2. Die Schiefnase 

Über die Ästhetik verschiedener Nasenformen 

kann gestritten werden. In einem Punkt gibt es Übereinstimmung 

über alle ethnischen und kulturellen 

Unterschiede: das ästhetische Ideal einer geraden 

Nase. 

Prinzipiell können folgende Formen der Schiefnase 

unterschieden werden (Abb. 11): 

– knöcherne Schiefnase 

– knorpelige Schiefnase 

– knöchern-knorpelige Schiefnase 

– C- oder S-förmige Schiefnase 

– Pseudo-Schiefnase. 

Für das operative Konzept ist entscheidend, ob 

neben einer Achsenkorrektur gleichzeitig ein Höcker 

abgetragen werden soll. Unterschiedlich hohe Seiten 

der knöchernen Nasenpyramide können im Rahmen 

der Höckerabtragung bereits egalisiert werden. 

Obwohl die Korrektur von Schiefnasen allgemein als 

weniger komplizierte Aufgabe der Rhinoplastik eingestuft 

wird, zeigt die Erfahrung, dass die optimale 

Ausrichtung deviierter Nasen nicht einfach ist und 

eine genaue Analyse des anatomischen Problems erfordert. 

Die Rolle des Septums lässt sich durch das Zitat 

von Aufricht zusammenfassen: „Where the septum 

goes there goes the nose.“ Septumdeviationen müssen 

immer in das operative Konzept einbezogen werden. 

Knöcherne Schiefnasen 

Meist bestehen eine längere und eine kürzere 

Seite der knöchernen Nasenpyramide. Durch Inspektion 

und Palpation muss dieser Unterschied erkannt 

werden, um den Typ der Osteotomie zu bestimmen. 

Bei einer geraden Abweichung der Nasenachse 

zu einer Seite kommen asymmetrische Osteotomien, 

eine Keilexzision auf der längeren Seite oder 

Mehrfachosteotomien in Betracht (Abb. 12). 

I47



Abb. 13a, c, e_Patientin mit knor - 

peliger Schiefnase nach rechts, 

Septumquerstand mit Subluxatio 

septi nach rechts. 

Abb. 13b, d, f_ Zustand nach Septorhinoplastik 

ein Jahr post-operativ, 

u.a. Out-fracture-Osteotomie, externe 

Septumplastik. 

Die DVD „Live Cadaver Dissection“ 

von Gene Tardy zum Thema: 

„Essentials of Septorhinoplasty“ 

können Interessenten kostenlos 

bei Prof. Dr. Behrbohm anfordern. 

Knorpelige Schiefnasen 

Die entscheidende Korrektur der Achse gelingt in 

der Regel durch die Septumkorrektur. Im Einzelfall 

muss entschieden werden, ob die Dreiecksknorpel 

symmetrisch sind, oder eventuell Seitenunterschiede 

zu Verspannungen oder Überlappungen mit 

den Flügelknorpeln führen. Je nachdem muss über 

das Ablösen der Dreiecksknorpel vom Septum, Kürzungen, 

Versteifungen (Spreader grafts), oder Positionsnähte 

entschieden werden. Erfahrungsgemäß 

sollten bei geringsten Restspannungen am knöchernen-knorpeligen 

Übergang eher doch osteotomiert 

werden. Grundsätzlich gilt das bisher erwähnte auch 

für die kombiniert knöchern-knorpeligen Schiefnasen 

(Abb. 13). 

C- und S-förmige Schiefnase 

Hierbei gilt es bereits präoperativ abzuschätzen, 

ob eine Achsenkorrektur überhaupt durch Begradigungen 

von Septum und knöcherner Nasenpyramide 

zu erreichen ist, oder ob Augmentationen auf 

der konkaven Seite am besten mit Septum- oder 

Conchaknorpel erforderlich werden (Abb. 7). 

Pseudoschiefnase 

Es handelt sich nicht um Fehlstellungen der 

Nasenachse oder S- oder C-förmige Deviationen, 

sondern darum, dass durch zwei unterschiedliche 

aesthetic eye brow lines der Eindruck einer Schiefnase 

entsteht. Hier ist eine Summe von operativen 

Einzelschritten notwendig, um unter ständiger 

Kontrolle des ausgelösten Effekts eines Manövers 

die nachfolgenden Schritte neu zu planen. Meist 

sind Argumentationen, ggf. mit einseitigen Osteotomien 

indiziert. 

Operationstechnik 

Prinzipiell sollte bei der Korrektur von Schief nasen 

immer möglichst atraumatisch vorgegangen 

werden, denn die postoperative Wundheilung und 

langfristige Kontraktur der Weichteile kann leicht zu 

Verziehungen führen, auch wenn intraoperativ alle 

Maßnahmen ergriffen wurden, um Spannungen und 

Seitenunterschiede aufzulösen bzw. auszugleichen. 

Postoperative Schwellungen können bereits seitendifferent 

auftreten und unsymmetrische Wundheilungsphänomene 

signalisieren. Asymmetrien 

können im Extremfall allein Folge eines zu aggressiven 

Zugangs sein._ 

Literaturangabe: 

H. Behrbohm (2004), Aesthetic and reconstructive facial surgery 

– selected aspects and novel instruments. 

_Co-Autor 

face 

Prof. Dr. Kurt Vinzenz 

Wien 

48 I


Osteotomien im Gesicht – 

die Kunst und Technik der 

Knochenschnitte 

Teil 2 

_Einleitung 

Der Sinn orthognather Chirurgie besteht in der 

gleichzeitigen Korrektur funktionell wirksamer 

und ästhetisch beeinträchtigender skelettaler Deformitäten. 

Diese Art der Chirurgie wird als Behandlung 

der Wahl bei schweren, durch konventionelle 

Kieferorthopädie nicht zu lösende Verzahnungsstörungen 

angesehen und wenn durch die 

alleinige Kieferorthopädie oder etwa camouflierende 

kosme tische Chirurgie keine zufriedenstellende 

Gesichts ästhetik zu erzielen ist. Im Gegensatz 

zur traditio nellen zahnärztlichen Sicht basiert 

die überwiegende Mehrzahl der heutigen Indikationsstellungen 

jedoch auf Verbesserungswünschen 

der fazialen (40 Prozent) und oralen (80 Prozent) 

Ästhetik. 

Die vor über 100 Jahren in den USA von Vilray 

Blair durchgeführte Korrektur einer mandibulären 

Prognathie war der Beginn der Dysgnathiechirurgie. 

Bereits 1907 beschrieb Blair drei verschiedene 

Operationstechniken zur Korrektur von Fehlstellungen 

des Unterkiefers. Zwischen den Weltkriegen 

verlief die Entwicklung sehr langsam, bis dann 

in den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts eine rasante 

Entwicklung einsetzte: Kazanjian beschrieb 

1932 und 1936 einige Techniken der UK-Osteotomie 

– wiederum in den USA. In diesem Zeitraum 

war in Europa Berlin, ebenso wie in der von Jacques 

Joseph begründeten Nasen- und ästhetischen 

Gesichtschirurgie, das Zentrum orthognather 

Chirurgie: Die zweizeitige beziehungsweise einzeitige 

Korrektur der maxillären Protrusion geht auf 

I49


Abb. 1_Bimaxilläre Osteotomie 

in der Le Fort I-Ebene und sagittale 

Ramusosteotomie im Unterkiefer mit 

zusätzlicher Kinnvorverlagerung. 

Abb. 1 

Cohn-Stock (1921) bzw. Martin Wassmund (1927) 

zurück. Georg Axhausen (1934) beschrieb die erste 

„Le Fort I downfracture“ zur Korrektur des offenen 

Bisses. Schuchard wendete dazu 1942 äußere 

Gewichtszüge als eine Vorstufe der Distraktions - 

osteogenese im Oberkiefer an. Modifikationen von 

Unterkieferosteotomien wurden fast in allen Fällen 

als extraorale Verfahren beschrieben (Perthes 

und Schlossmann 1922, Ernst 1937, Lindemann 

1938, Dingmann 1951, Converse 1952, Caldwell 

und Lettermann 1954, Trauner 1955). Sir Harold 

Gillies leitete 1950 mit der Beschreibung der ers– 

ten Le Fort III-Osteotomie die entscheidende Erweiterung 

der orthognathen Chirurgie in den kraniomaxillären 

Bereich ein. 

Hugo Obwegeser gilt als Vater der modernen 

orthognathen Gesichtschirurgie, indem er die Ära 

der Perfektionierung dieser chirurgischen Disziplin 

mit der ersten wirklichen sagittalen Spaltung des 

aufsteigenden Unterkieferastes 1953 begann. 

Zum Anlass dieser ersten Operation vor 50 Jahren 

veranstaltete die Universität Zürich 2003 ein internationales 

Symposium zu Ehren von Prof. Obwegeser 

und überreichte den Pionieren dieser Chir 

urgie eine Ehrenmedaille. Neben H. Obwegeser 

waren dies P. Tessier, J. McCarthy, F. Ortiz- Monasterio 

und D. Marchac. 

Diese Ära erreichte schließlich ihren Höhepunkt 

in der von Obwegeser 1970 publizierten simultanen 

totalen Ober- und Unterkieferosteotomie und 

der Begründung der kraniofazialen Chirurgie 

durch Paul Tessier mit der Vorverlagerung des 

gesamten Mittelgesichtes 1967. 1973 wurde der 

„Craniofacial Travel Club“ durch K. Saylier, L. Whitaker, 

I. Jackson, I. Munroe, D. Marchac und F. Ortiz- 

Monasterio gegründet, der über mehr als 20 Jahre 

das maßgebliche Forum für kraniofa ziale Chirurgie 

war. 1983 wurde die Int. Society of Craniomaxillofacial 

Surgery in Montreal gegründet und 1985 

P. Tessier als deren Ehrenpräsident gewählt. Parallel 

dazu wurde die 1954 erstmals vom Ortho päden 

Gavril Ilizarov durchgeführte und 1978 pu blizierte 

Distraktionsosteogenese, die sogenannte „Knochenbruchdehnung“ 

beziehungsweise „Kallusdistraktion“ 

entwickelt und in der Folge von J. McCarthy 

1989 die erste humane Unterkieferdistraktion 

durchgeführt . Diese wurde von ihm 1993/94 erstpubliziert. 

Als nunmehr neueste Methode moderner 

kraniomaxillofazialer Chirurgie entwickelt sie 

sich seither zur Alternative der bisherigen Verfahren 

mit verbesserten funktionell-ästhetischen Ergebnissen. 

Bis in die späten 1970er-Jahre waren 

Korrekturen dentoskelettaler Deformitäten nur 

mit dentalen oder vice versa fazialen Kompromissen 

erzielbar. Die Entfernung der Vormahlzähne 

zur „skelettalen Camouflage“ und Behebung des 

Platzmissverhältnisses von Zähnen und vorhandenen 

Knochen war zum Beispiel Routine und eine 

Abb. 2_OP-Situation: Oberkiefer- 

Umstellungsosteotomie mit 

kalibrierten Mikroplatten. 

Abb. 3_OP-Situation: enorale Tandemverschraubung 

der sagittalen 

Ramusosteotomie nach Unterkieferverlagerung 

mithilfe der enoralen 

Bohr- und Schraubhilfe nach Lindorf. 

Abb. 2 Abb. 3 

50 I




allgemein akzeptierte Behandlungsmethode, die 

oftmals in einer ästhetisch beeinträchtigenden 

Verflachung des Profils, in einem „dished profile“ 

mündete. Die „knocheninduktive Chirurgie“ der 

Distraktionsosteogenese erzielt den notwendigen 

Raumgewinn durch Produktion von Knochen und 

vermeidet dadurch jene ästhetisch-funktionellen 

Kompromisse. Gleichzeitig erlaubt diese Methode 

erstmals ein formendes Gestalten nicht nur des 

Profils, sondern der gesamten Gesichtskontur. 

Um dieser modernen Entwicklung der orthognathen 

Chirurgie Rechnung zu tragen, veranstalteten 

die GIGIP* daher 2002 und 2004 mit den 

Mitgliedern des „Craniofacial Travel Clubs“ unter 

der Patronanz der Internationalen Gesellschaft für 

Craniofacial-Surgery sowie der EURAPS** und 

EAMCFS*** zu diesem Thema zwei internationale 

Symposien „Art 1/2 of Reconstructive and Aesthe - 

tic Surgery of the Face and Skull“ jeweils in Wien. 

_Moderne orthognathe Chirurgie 

Für eine harmonische Gesichtsästhetik haben 

alle Komponenten des Gesichtes wie Augen, Nase, 

Lippen und auch Zähne und Zahnfleisch gleichwertige 

Bedeutung. Dem europäischen Schönheitsideal 

entspricht das gerade Vorgesicht („Anteface“). 

Die zentrale Rolle spielt dabei sowohl für die 

Gesichts- als auch orale Ästhetik die Form 

und Proportion des knöchernen Gesichtes, über 

welches die Gesichtsweichteile durch Haltebänder 

(„retaining ligaments“) ähnlich den Stützen eines 

Trampolins aufgespannt sind. Die moderne orthognathe 

Chirurgie ist ausgehend von der durch 

Obwegeser erstbeschriebenen sagittalen Unterkieferspaltung 

und der bimaxillären Osteo tomie 

(Abb. 1) nunmehr in der Lage, nahezu jede Raumkorrektur 

des Gesichtsschädels zur Behebung ästhetischer 

und funktioneller Probleme zu bewerkstelligen 

(Abb. 5a–b, 6a–d). Einen entscheidenden 

Beitrag stellt die erst in den späten 1970er-Jahren 

etablierte enge Zusammenarbeit von Kieferorthopäden 

und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen bei 

der Korrektur dentoskelettaler Deformitäten dar 

(Abb. 4), die über die weitere interdisziplinäre Kooperation 

mit Plastischen Chirurgen und HNO- 

Ärzten-/Kopf-Halschirurgen die Entwicklung zur 

Abb. 4a–b_17-jährige Patientin mit 

sagittaler UK-Osteotomie nach 

Obwegeser und interdisziplinärer 

kieferorthopädischer Behandlung 

(die 45° schräg-seitliche Aufnahme 

wurde mit Abbildung 1 korreliert). 

Abb. 5a–b_35-jährige Patientin: 

Ergebnis nach bimaxillärer Osteotomie 

mit Kinnplastik. Der Einfluss der 

dentoskelettalen Deformität auf die 

Gesichtsweichteile durch Fehlpositionierung 

der Haltebänder „retinaculae“ 

ergibt unnatürlich geschwungene 

und verlängerte Nasolabialfalten 

mit „Auftreibung“ der Wange und 

tiefer Mentolabialfalte. Postoperativ 

ästhetische Korrektur des Gesichtsprofils 

mit ausgebreiteten und natürlich 

positionierten Gesichtsweich - 

teilen. 

Abb. 6a–b_Vor der Behandlung, 

c–d_Nach der Behandlung. 

Dynamisches Erscheinungsbild einer 

Progeniepatientin bei der Schreib - 

tischarbeit. 

Abb. 7a_Chirurgische Abdeckung 

mit CORE-Mikrosystem der 

Firma Stryker mit der elektronischen 

Bohr einheit Osseo-Set 100 TM 

der Firma Nobel Biocare. 

Abb. 7b_Osteotomie Mikrosäge im 

Größenvergleich mit Ein-Euro-Münze. 

* Gesellschaft für Implantologie und gewebeIntegrierte Prothetik 

** European Association of Plastic Surgeons 

*** European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery 

Abb. 7a 

Abb. 7b 

I51


BUILDING A NEW FACE 

Craniofacial distraction 

osteogenesis 

Abb. 8a 

Abb. 8b 

Abb. 8a_Schematische Zeichnung der 

für die orofaziale Ästhetik wesent - 

lichen Osteotomiebereiche: Modifizierte 

Le Fort I-Osteotomie mit medi - 

aner Durchtrennung des Gaumens im 

Oberkiefer. Mediane und laterale Osteo - 

tomie zur sagittalen Verlängerung und 

Verbreiterung des UK. Durch Kombination 

dieser Osteotomien resultiert eine 

dreidimensionale Formgebung. 

Abb. 8b_Schematische Zeichnung der 

möglichen DO-Varianten im Gesicht: 

Die Gesichtsweichteile werden im 

Sinne eines „inverse facelifts“ (Originalzitat 

Fernando Ortiz Monasterio 

2004) über den volumenvergrößerten 

Gesichtsschädel unter einer erneuerten 

Gewebespannung zwischen den Haltebändern 

„retinaculae“ ausgebreitet. 

Abb. 9_Anleitung zur praktischen 

Durchführung der DO: – Kortikotomie – 

Anpassen der Distraktoren – Einstellen 

der Vektorrichtung – Endgültige Osteo - 

tomie – Monokortikale Fixierung kann 

mit Mikroschrauben der Dimensionierung 

4/5mm erfolgen – Nach sieben 

Tagen kann man den Start der Distraktion 

mit 1mm pro Tag beginnen. 

Abb. 10_Beispiel einer Osteotomie 

mit angepasstem Distraktor im UK 

(Firma Martin). 

Abb. 11_Der „Zürich Oberkiefer 

Distraktor“ der Firma KLS Martin für 

ein modfiziertes Vorgehen ähnlich der 

in Abb.1 gezeigten Oberkiefervorver - 

lagerung in der Le Fort I-Ebene mit 

Fixierung durch kalibrierte Mikroplatten. 

In dieser Variante werden nur die 

Verzahnungskorrektur in der sagittalen 

Ebene und eine Profilkorrektur 

vorgenommen. 

„Ästhetischen Orthognathen Chirurgie“ einleitete 

(Abb. 5a–b, 6a–d, 14a–e). Dies war ein Schwerpunktthema 

der erstmals stattfindenden internationalen 

Konferenz zur funktionsbasierten Ästhetik 

„Esthetics follows function“, die im Juni 2007 

ebenfalls in Wien stattfand. Neuerungen, vor allem 

technischer Art, konnten in den vergangenen 20 

Jahren besonders auf drei Gebieten festgestellt 

werden, wobei die Entwicklung noch nicht abgeschlossen 

ist und weitere Verbesserungen erwartet 

werden können. Diese betreffen die Planung mit 

computerassistierten Verfahren kombiniert mit 

der Video- oder Lasertechnik, die Materialien und 

neuartige Operationstechniken auf technischer 

Basis sowie die Etablierung neuer Operations - 

methoden wie der Distraktionsosteogenese. Bei 

den Materialien ist vor allem die Verbesserung der 

Osteo synthesematerialien hervorzuheben. Beispielgebend 

sind die kalibrierten Präzisions- 

Mikroplatten (nach Lindorf; Firma KLS Martin, 

Tuttlingen) (Abb. 1–2) und die Entwicklung resorbierbarer 

Platten und Schrauben. 

Abb. 9 

Abb. 10 

Abb. 11 

Die Verfeinerung der zunehmend minimalin - 

va siven OP-Techniken gelingt über Verbesserung 

und Miniaturisierung der chirurgischen Instrumente 

(Abb. 3 zeigt die enorale Bohr- und Schraubhilfe 

nach Lindorf). 

Neben der Planung mit computerassistierten 

Verfahren kombiniert mit der Video- oder Lasertechnik 

wird es notwendig sein, die Gesichtsdynamik 

beschreiben zu können. Ein neuartiges Verfahren 

aus diesem Bereich stellt die von M. Frey und 

P. Giovanoli entwickelte dreidimensionale Video - 

analyse der Gesichtsbewegungen bei der Fazialis - 

chirurgie dar. 

Eine wesentliche Verbesserung stellen die „servogesteuerten 

motorbetriebenen Instrumente dar.“ – 

CORE-Mikrosystem der Firma Stryker – welches mit 

einem Drehmoment-Feedback arbeitet und ein ext - 

rem wandlungsfähiges System für das Sägen kleiner 

Knochen ist (Abb. 7a–b). Neuerdings werden ultraschallbetriebene 

Osteotomiesysteme angeboten. 

Bei den neuartigen Operationstechniken wurde 

über erste Resultate mit dem Einsatz von Navigationssystemen 

wie auch über endoskopisch durchgeführte 

Osteotomien berichtet. In diesem Zuge ist 

ebenso mit der Verbesserung der CAD/CAS-Planungssoftware 

zu rechnen. 

_Die Distraktionsosteogenese 

Das erste Ilizarov-Prinzip postuliert, dass Traktion 

Regeneration und aktives Gewebewachstum 

stimuliert (Abb. 8–11). Nach einem Knochenbruch 

kommt es vorübergehend in der Heilungsphase im 

Knochenbruchspalt zur Ausbildung von Ersatzknochen, 

welcher Kallus genannt wird. Erst im 

weiteren Heilungsverlauf wird dieser Knochen 

verfestigt, bis er schließlich genauso fest ist wie 

der übrige Knochen. Wird dieser weiche und verformbare 

Kallus mittels einer Apparatur gestreckt, 

kann man den Knochen verlängern. Hierzu muss 

vor und hinter dem Bruchspalt eine Apparatur be- 

52 I


Abb. 12 

Abb. 13 

festigt werden, die über eine Spindel auseinander 

bewegt wird (Abb. 9). Dieses Prinzip der Kallusstreckung 

nennt man Kallusdistraktion oder Distraktionsosteogenese, 

da sich beim Auseinan - 

derbewegen ständig neuer Knochen bildet. Die - 

ser Raumgewinn durch „induktive Chirurgie” 

(J. McCarthy, K.E. Salyer) betrifft sowohl Knochen 

als auch Weichteile, die als Distraktionshisto - 

genese der am knöchernen Schädel haftenden 

Gesichtsweichteile stattfindet. Der weiche und 

verformbare Kallus ermöglicht eine dreidimensional 

„formende“ Gestaltung des Gesichtes. Die 

Gesichts weichteile werden im Sinne eines „inverse 

facelifts“ (Originalzitat Fernando Ortiz Monasterio 

2004) über den volumenvergrößerten 

Gesichtsschädel unter einer erneuerten Gewebespannung 

zwischen den Haltebändern „retinaculae“ 

ausgebreitet (Abb. 8a–b). Erst durch die Miniaturisierung 

und laufende Verbesserung der von 

außen unsichtbar im Mund befindlichen Distraktoren 

und ohne Verletzung des Gesichtes beziehungsweise 

der Gesichtshaut wurde es möglich, 

diese chirurgische Methode in die Ästhetische 

Chirurgie einzubringen (Abb. 10–13). Im Ge - 

gensatz zum traditionellen chirurgischen Vor - 

gehen können diese Eingriffe durch die eingangs 

erwähnten Verbesserungen auf tech nischer Ba - 

sis – hier die feine Schnittführung durch Mikro - 

sägen und die Verwendung von Mikroschrauben 

(Abb. 10–11) – bei zunehmend minimalinvasiven 

Zugang durch geführt werden, sodass weder äußere 

Narben noch nennenswerte postoperative 

Beschwerden wie Schwellungen oder Schmerzen 

auftreten. Im Mund kann dieser Raumgewinn 

durch Knochen für eine erleichterte und raschere 

Bewegung von Zähnen in diesen Raum genutzt 

werden („rapid orthodontic treatment“) und im 

Rahmen der „präimplantologischen Chirurgie“ 

der verbesserten Implantatverankerung dienen. 

Die stürmische Entwicklung auf dem Gebiet der 

Distraktoren ist derzeit im Gange: Entscheidende 

Fortschritte werden intraorale multidirektionale 

Distraktoren und die endoskopische Chirurgie mit 

Mikrosägen im Mittelgesichtsbereich bringen._ 

Literaturliste kann beim Autor angefordert werden. 

_Co-Autor 

Prof. Dr. Kurt Vinzenz 

Department für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 

Evangelisches Krankenhaus Wien 

Abteilung für Plastische- und Wiederherstellende 

Chirurgie 

Interdisziplinäre Ambulanz für Maxillofaciale 

Chirurgie 

Wilhelminenspital der Stadt Wien 

E-Mail: kurt.vinzenz@aon.at 

face 

Abb. 12_Unterkieferdistraktion beidseits 

nach präoperativer Zahnregulierung 

mit transversaler DO zur 

Erweiterung des OK. Implantate der 

Firma Nobel Biocare zum Ersatz 

fehlender Zähne. Enorale Aufnahme 

Distraktor mit weichen und biegbaren 

enoralen Aktivatoren in situ, vor 

der Distraktion 1mm/d für insgesamt 

neun Tage. 

Abb. 13_Panoramaröntgen postoperativ 

nach bds. UK-Osteotomie in der 

Warteperiode von einer Woche bis 

zum Beginn der Aktivierung der 

Distraktoren. Implantate der Firma 

Nobel Biocare wurden zum Ersatz 

fehlender Zähne installiert. 

Abb. 14a–e_30-jähriger Patient pa 

und seitlich, vor und nach bimaxillärer 

DO und Kinnplastik mit zusätzlicher 

Verschmälerung der Nase. 

Abb. 14a Abb. 14b Abb. 14c Abb. 14d Abb. 14e 

I53


… Cyrano kommt, die 

Nase ist schon da … 

Die ästhetisch-funktionelle Reduktionsplastik bei überprojizierten und 

funktionellen Spannungsnasen –Teil 1. Klinische Anatomie und Indikationen 

Abb. 1a–c_ Jugendbild einer 

jungen Bühnenkünstlerin mit 

überprojizierter Nase. Damals war es 

durchaus üblich, Abformungen des 

Gesichtes anzufertigen, um daraus 

Gipsmodelle zur präoperativen 

Befunddokumentation und Operationsplanung 

zu erstellen. 

_In dem romantisch-komödiantischen Versdrama 

Cyrano de Bergerac von Edmond Rostand (1897) leidet 

der Titelheld unter einer riesigen Nase. 

Spötter darüber sterben in Duellen. Er ist in seine gut 

aussehende Cousine Roxane verliebt, wagt wegen seines 

Stigmas jedoch nicht, sich ihr zu offenbaren. Stattdessen 

unterstützt er Christian von Neuvillette, der die 

Zuneigung von Roxane genießt, indem er an seiner 

Stelle Gedichte verfasst, die die Begehrte betören … 

Die Gestalt des Cyrano zeigt exemplarisch den großen 

Leidensdruck, der von einer Großnase oder überprojizierten 

Nase ausgehen kann. Die Betroffenen empfinden 

sehr früh die Störung der Gesichtsästhetik und 

wünschen sich eine Reduktion des dominierenden 

und den Gesichtsausdruck prägenden Gesichtsmerkmals. 

Insofern gehört diese Formvariante auch heute 

zu den wichtigen Indikationen der ästhetischen Rhinoplastik. 

Häufig ist die überprojizierte Nase mit einem 

funktionellen Phänomen verbunden – der sog. 

funktionellen Spannungsnase. Überprojizierte und 

funktionelle Spannungsnasen werden durch Überschussbildungen 

der knorpeligen Nase charakterisiert. 

Das zentrale Problem ist ein überlanger Septumknorpel 

in baso-dorsaler Richtung in Verbindung 

mit hyperplastischen Dreiecksknorpeln. Beide Knorpel 

entwickeln sich gemeinsam aus einer Anlage. Typisch 

ist deshalb eine kombinierte Hyperplasie, die oft 

auch die Flügelknorpel betrifft. Dieses Wachstum 

führt zu einer Anhebung des gesamten Nasenrückens. 

Die Nasenpyramide ist schmal und erinnert an 


54 I


Abb. 1d Abb. 1e Abb. 1f Abb. 1g 

die Wölbung des hohen schmalen gotischen Spitzbogens. 

Durch die Überschussbildungen entsteht ein 

dysharmonisches Verhältnis zwischen Nase und 

Gesicht. Sie ist zu groß und zu hoch, überprojiziert. 

Unabhängig von der Größe der Nase kann nur die 

Nasenspitze überprojiziert sein (Abb. 3). 

_Messen der Überprojektion 

Joseph verwendete den Profilwinkel als Maß für 

die Projektion einer Nase. Den Profilwinkel bestimmte 

er durch den Schnittpunkt zweier Geraden. Die erste 

Gerade war die Tangente zwischen Glabella und 

Kinn, die zweite eine Tangente an den Nasenrücken. 

Den normalen Profilwinkel gab er zwischen 23 und 

37 Grad an (Abb. 2). 

Goode empfahl das Verhältnis von Nasenlänge, 

gemessen als Abstand zwischen Nasion und Pronasale, 

und Projektion gemessen zwischen dem Sulcus 

alaris und dem Pronasale zur Beurteilung von Unter- 

und Überprojektion der Nase bzw. der Nasenspitze. 

Als normal wurde dabei eine Verhältniszahl 

von 0,55–0,60 angegeben (Abb. 3). 

Baud gab eine Methode zur Beurteilung des Profils 

an. Er schlug einen Kreis mit dem Radius Meatus 

acusticus externus – Pronasale (Tip defining Point) 

um das Gesicht und prüfte die Lagebeziehung von 

drei wesentlichen Profilpunkten (Pronasale, Pogonium, 

Stirn-Haargrenze). 

Im Idealfall liegen die drei wichtigen Profilpunkte 

auf der Kreisbahn. Nach unseren Erfahungen ist das 

Porion am oberen Tragus bzw. Gehörgangsrand als 

Abb. 1 d, e_ Bild der Patientin im 

mittleren Lebensalter nach zwei 

Nasenkorrekturen. Durch Absenkung 

des Nasenrückens ohne Berücksichtung 

der Stellung der Nasenspitze 

entstand ein deutlicher Eindruck der 

Überprojektion der Nase, Pinocchio- 

Effekt. 

Abb. 1 f, g_ Situation zwei Jahre 

nach Revisionsoperation mit 

Deprojektion der Nasenspitze und 

Reduktion des Nasenrückens in 

Sliding-Technik. 

Abb. 2_ Profilometer nach 

Joseph zur direkten Bestimmung des 

Profilwinkels. 

Abb. 3_ Möglichkeiten zur 

Bestimmung der Projektion: 

a: Methode nach R. Goode, b: Modifizierte 

Methode nach C. Baud. Innerhalb 

des Gesichtskreises – Normalnase, 

außerhalb der Gesichtskreises 

– überprojizierte Nase. 

a und b: Schwarz – Normalnase, rot – 

funktionelle Spannungsnase ohne 

Überprojektion, blau – überprojizierte 

Spitze, grün – überprojizierte funktionelle 

Spannungsnase. 

Abb. 2 

Abb. 3 

I55



Abb. 4 a, c_ Junge Patientin mit 

typischer überprojizierter Nase durch 

Hyperplasie mehrerer Strukturelemente. 

Der vordere Septumwinkel 

überragt den Tip defining Point. 

Die Spitze verliert an Definition. Der 

Double break geht verloren. Der 

Nasenrücken wird durch einen 

knorpelig-knöchernen Höcker charakterisiert. 

Der Nasolabialwinkel ist 

stumpf und verstrichen. Die Oberlippe 

erscheint verkürzt. 

Abb. 4 b, d_ Postoperatives Resultat 

drei Jahre durch Reduktionsplastik 

(offene Technik). 

Mittelpunkt des Gesichtskreises besser geeignet. In 

dieser modifizierten Form hat sich uns diese Methode 

im Alltag sehr bewährt, weil sie die Beurteilung der 

Nase im Verhältnis zum Kinn und zur Stirn schnell und 

zuverlässig ermöglicht (Abb.4a-d). 

Folgende Aussagen sind möglich: 

_ Besteht eine Überprojektion der Nase oder der 

Spitze? 

_ Besteht eine Progenie oder ein fliehendes Kinn? 

_ Welchen Einfluss hat die Stirn auf das Profil? 

_Die funktionelle Spannungsnase 

Der Begriff funktionelle Spannungsnase bezeichnet 

immer ein morphologisches und funktionelles 

Problem. 

a) Funktionelle Indikationen 

Meist bestehen schmale, typisch veränderte Nasenlöcher, 

die keine ovaläre, sondern eine schlitzförmige 

Form besitzen und in ein hohes „gotisches“ 

Vestibulum nasi führen. Dahinter zeigen sich medialisierte 

laterale Schenkel der Flügel- und Dreiecksknorpel. 

Diese führen zu einer Einengung der Nasenklappe. 

Die Nasenklappe wird durch den freien 

Rand des Dreiecksknorpels und den Septumknorpel 

gebildet. Sie öffnet sich normalerweise mit einem 

Winkel von ca. 15 Grad. Bei funktionellen Spannungsnasen 

ist der Winkel geringer, was allein 

schon zu einer Behinderung der Nasenatmung 

führt. Bei forcierter Nasenatmung resultieren Ansaugphänomene, 

die zu einem Kollaps der Nasenklappe, 

verbunden mit hochgradiger nasaler Obstruktion, 

führen. Bereits geringgradige hohe Septumdeviationen 

wirken sich bei solch engen Verhältnissen 

aerodynamisch stark aus und verstärken 

die eingeschränkte Nasenatmung. Dem Begriff Nasenklappe 

steht heute der Begriff der Nasenklappenregion 

gegenüber. Dieser schließt die membranöse 

Verbindung zum Flügelknorpel mit dessen 

freien kranialen Rand und den funktionell wichtigen 

Kopf der unteren Nasenmuschel mit ein. 

Abb. 5 a – f_ Stadien der 

Spannungsnase. 

a_ Normalnase, 

b_ kompensierte Spannungsnase, 

c_ dekompensierte Spannungsnase 

mit Spitzenptose, 

d_ normale Stellung der 

Flügelknorpel, 

e_ Spannungsnase mit Steilstellung 

der Nasenlöcher und beginnender 

Obstruktion der Nasenklappe, 

f_ hochgradige Obstruktion der 

Nasenklappe mit Kollapsneigung der 

Nasenklappe und Spitzenptose. 

a) b) c) 

Abb. 5 

d) e) f) 

56 I



Abb. 6f 

Abb. 6e 

Abb. 6f 

Abb. 6g 

Abb. 6h 

b) Ästhetische Indikationen 

Die funktionelle Spannungsnase wird durch eine 

Hyperplasie des Septumknorpels charakterisiert. Typischerweise 

ist dieser in dorso-basaler Richtung zu 

lang und führt zu einer Aufrichtung der Dreiecksknorpel 

und des knorpeligen Nasenrückens. Der knorpelige 

Nasenrücken ist typischerweise konvex oder 

kann in einen knorpeligen Höcker übergehen, der sich 

im Rhinion knöchern fortsetzt. Je nach Größe des Höckers 

wird der Nasofrontalwinkel verkleinert. Nicht 

selten sind die Hyperplasien der einzelnen Knorpel 

auch mit einem vergrößerten Längenwachstum verbunden, 

was zum Eindruck der Langnase führt. 

Je nach anatomischer Situation entstehen bei der 

funktionellen Spannungsnase typische Veränderungen 

der Supratip-Tipregion. Der Supratip point wandert 

auf das Niveau der Tip defining points. Die Spitze 

verliert an Definition. Im Bereich der Nasenspitze ziehen 

elastische Fasern von der Corium-Schicht der 

Haut bis zum Corium des Vestibulum nasi. Die Haut ist 

hier schwer verschiebbar. Wenn die Hyperplasie des 

kaudalen Septums von den elastischen und kollagenen 

Fasern der Haut über der Spitze und den Bindegewebsfasern 

zwischen Septum und Flügelknorpeln, 

Dreiecks- und Flügelknorpeln und dem membranösen 

Septum nicht mehr „gehalten“ bzw. kompensiert 

werden kann, kommt es zum Absinken des Tip definig 

points unter das Niveau des Supratip points in Höhe 

des vorderen Septumwinkels. 

Dieses Absinken der Spitze wird als Ptose bezeichnet. 

Wenn man den Tip defining point durch eine Gerade 

mit dem Supratip point verbindet, so kehren sich 

die Winkel der Nasenspitzentangente im Vergleich 

zur „Idealnase“ um. Obwohl dieser Höhenunterschied 

im Niveau der Tip- und Supratip-Region nur ein bis 

zwei Millimeter betragen kann, ist seine Auswirkung 

auf die Ästhetik der Nasenspitze und sogar das ganze 

Gesicht erheblich (Abb. 5a-f, Abb. 6a–h)._ 

_Literaturnhinweis 

Hans Behrbohm, M. Eugene Tardy Jr.: 

Funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase 

Thieme, 2003, 244 Seiten 

face 

Abb. 6 a – h_ Patientin mit 

funktioneller Spannungsnase und 

Nasenklappenstenose. 

a, b_ prä- und postoperative Ansicht 

von vorn, 

c_ präoperatives Profil, 

d_ postoperatives Profil, zwei Jahre 

nach Septorhinoplastik. Deprojektion 

der Nasenspitze, Absenken der 

Supratip-Region, dadurch Supratip 

break, Erhalten eines hohen, 

individuellen Nasenrückens, 

e_ präoperative Ansicht der 

Nasenbasis, 

f_ postoperative Ansicht der 

Nasenbasis mit Erweiterung des 

Naseneingangs und der Nasenklappe, 

g_ rechte Nasenklappe präoperativ 

bei Ruheatmung, 

h_ rechte Nasenklappe präoperativ 

bei forcierter Inspiration (O°-Optik, 

Karl Storz, Tuttlingen). 

I57


… Cyrano kommt, die 

Nase ist schon da … 

Die ästhetisch-funktionelle Reduktionsplastik bei überprojizierten 

und funktionellen Spannungsnasen –Teil 2: Prinzipien der Chirurgie 

bei überprojizierten und funktionellen Spannungsnasen 

_Bei den überprojizierten und Großnasen hat die 

präoperative Analyse der Nase und ihrer morphologischen 

Bausteine durch Inspektion und Palpation 

besondere Bedeutung und ist Voraussetzung für 

den Operationsplan. Es muss klar sein, an welchen 

Strukturbausteinen der Nase die entscheidenden 

Veränderungen und Umorientierungen erfolgen 

müssen. Danach richtet sich der Zugang, der so invasiv 

wie nötig und so minimal wie möglich sein 

sollte. Eine generelle Empfehlung für den zu bevorzugenden 

Zugang kann nicht gegeben werden, weil 

sie u.a. vom Ausgangsbefund und dem angestrebten 

Resultat abhängt. In der Serie Approaches & 

Techniques hatten wir in der „face“ bereits Hinweise 

zu den einzelnen Zugängen gegeben. Reduktionsplastiken 

der Nase können sich je nach Umfang der 

Verkleinerung stark typverändernd auf das Gesicht 

auswirken. 

Hier empfiehlt sich eine intensive präoperative Beratung 

mit Visualisierung durch Computeranimation. 

Zur Retropositionierung der Spitze und Verkleinerung 

der Nase bestehen folgende Basis-Techniken. Natürlich 

können diese z.B. durch Nahtechniken der Spitze 

ergänzt werden, wenn neben der Veränderung der 

Projektion der Spitze auch eine Verschmälerung erzielt 

werden soll. 

Vereinfacht kommen zwei Prinzipien zur Anwendung: 

_ Verkleinerung bzw. Resektion hyperplastischer 

Strukturelemente 

_ Elektive oder komplexe Schwächung der Tip-support-Mechanismen. 


Abb. 1a–d 

a,c_ 24-jährige Patientin mit Höckernase und mittelgradig überprojizierter Spitze präoperativ und 

b, d_ zwei Jahre postoperativ. 

58 I


Abb. 2 

Abb. 2_ Das Schema zeigt das Vorgehen unter Nutzen der dynamics of 

Septorhinoplasty. Abtragen des knorpelig-knöchernen Höckers, Kürzen der 

Septumvorderkante zwischen mittlerem und vorderem Septumwinkel 

mit oder ohne Resektion des tip defining points. 

Abb. 3 

Abb. 3_ Wichtige und häufige 

Operationsschritte 

1 Absenken des Nasenrückens 

2 kraniale Volumenreduktion der 

Flügelknorpel 

3 Kürzen der Septumvorderkante 

4 Keilexzision aus den lateralen 

Flügelknorpeln, oder laterales overlapping, 

sliding 

5 Resektion der Fußplatten oder 

mediales overlapping, sliding 

6 Abtragen der Spina nasalis 

7 mediale und lateral gebogene 

Osteotomien. 


Abb. 4a–d 

a, c_19-jährige Patientin mit deutlich überprojizierter Nase und 

b, d_ ein Jahr nach Reduktionsplastik unter Anwendung der Operationschritte 1–7. 


Abb. 5a–d 

a, c_ 27-jährige Patientin mit Gesichtsasymmetrie, deutlich überprojizierter Höckernase, und 

b, d_ zwei Jahre postoperativ. 

I59


Abb. 6a 

Abb. 6c 

Abb. 6d 

Abb. 6b 

Abb. 6 a–d 

Deprojektion der Spitze durch laterales overlapping, sliding. Prinzip der Operation und intraoperative 

Situation bei Patientin Abbildung 5a–d. 

Fotos: Behrbohm/Tardy (Thieme 2003) 

Abb. 7a 

Abb. 7b Abb. 7c Abb. 7d Abb. 7e Abb. 7f 

Abb. 7 a–f 

a, c, f_32-jährige Patientin mit paradox gebogenen Flügelknorpeln, Überprojektion der Nasenspitze mit Bifida tip. 

b, d, e_ Zwei Jahre nach Umklapp-Plastik in offener Technik. 

_Häufigste Ursachen der Überprojektion 

Hyperplasie der Spina nasalis interior 

Eine überprojizierte Spitze kann allein oder in Kombination mit anderen Überschussbildungen durch eine übergroße Spina nasalis anterior 

verursacht werden. Diese hebt das vordere Septum nach kranial. Der Nasolabialwinkel ist verstrichen und stumpf. Die Oberlippe ist verspannt und 

dadurch scheinbar verkürzt. Gleichzeitig besteht eine Kaudalrotation der Spitze. Durch sorgfältige äußere und innere Palpation kann zwischen 

Hyperplasien des kaudalen Septums und der Spina unterschieden werden (Abb. 9). 

Abb. 8 

Abb. 9 

Abb. 10a 

Abb. 10b 

Abb. 8_ Prinzip der Operation der Patientin Abbildung 7a–f. 

Abb. 9_ Überprojizierte Nasenspitze durch eine hyperplastische Spina nasalis anterior. 

Abb. 10_ Patientin (a) prä- und (b) zwei Jahre postoperativ nach endonasaler Septorhinoplastik. Eversionstechnik. Präoperativ besteht ein verstrichener Nasolabialwinkel durch 

eine hyperplastische Spina nasalis anterior, eine Spitzenptose und ein knöchern-knorpeliger Höcker. 

60 I


_Hyperplasie der Flügelknorpel 

Hyperplastische Flügelknorpel können die alleinige Ursache einer überprojizierten und meist ballonierten Spitze sein. Meist ist der Knorpel 

von hoher Elastizität und es besteht ein festes Bindegewebe. Der Nasolabialwinkel wird hierbei nicht beeinflusst (Abb. 11 und 12). 

Abb. 11 

Abb. 12a 

Abb. 12b 

Abb.11_Überprojizierte Nasenspitze durch Hyperplasie der Flügelknorpel. (a) Rote Punkte: vorderer Septumwinkel und Tip defining point. Durch Einbeziehung des Tip defining 

points bei der kranialen Volumenreduktion kann die Nasenspitze bei hyperplastischen Flügelknorpeln retropositioniert werden. Rot schraffiert: mögliche Operationsschritte zur 

Retropositionierung der Spitze (b). 

Abb. 12_ Patientin mit überprojizierter Spitze durch Flügelknorpelhyperplasie (a) prä- und (b) vier Jahre postoperativ. Retropositionierung durch Interrupted-strip-Technik 

(Abb. 13a–d). 

Abb. 13a 

Abb. 13 a–d_Offener Zugang. 


_Überlange mediale Schenkel (Columella-Hyperplasie) 

Überlange und zwischen der Spina nasalis und der Spitze gespannte mediale Schenkel der Flügelknorpel führen zu typischen Veränderungen 

der Alar-Columella-Region. Meist besteht auch eine Hyperplasie des vorderen Septumknorpels. Typisch ist ein verstärkter seitlicher Einblick in die 

Nasenlöcher mit Vestibular skin show. Ein harmonischer Double break geht verloren. Der Intermediärschenkel der Flügelknorpel ist verlängert. Das 

ist die Ursache für ein überlanges Infratip-Dreieck (Abb. 14). 

Abb. 14 Abb. 15 

Abb.14_ Überprojektion der Nase durch Columella-Hyperplasie bei überlangen medialen Schenkeln. 

Abb.15_ Überprojektion der Nase durch Hyperplasie des dorsalen oder basalen Septumknorpels in dorso-basaler Richtung. Ein stark entwickelter Vomer kann den gleichen 

Effekt auslösen. 

I61


_Hyperplasie des Septumknorpels in dorso-lateraler Richtung oder des Vomer, Polly beak 

Eine Hyperplasie des Septumknorpels in dorso-lateraler Richtung führt zu einer Aufrichtung des knorpeligen Nasenrückens. Ursache hierfür 

kann einerseits der Septumknorpel, aber auch ein stark entwickelter Vomer sein. Die Spitze verliert durch die Anhebung der Supratip-Region an 

Definition und wirkt amorph. Der vordere Septumwinkel steht über dem Tip defining point (Abb. 16a und b). 

Ursache eines postoperativen Polly beaks kann eine zu geringe Kürzung des dorsalen Septumknorpels sein. Postoperative Narbenbildung, 

besonders bei dicker Haut, kann auch zum Polly beak führen (Abb. 17a und b). 


Abb. 16_ Patientin (a) prä- und (b) zwei Jahre postoperativ. Deutliche Absenkung des Nasenrückens, Spitzenrotation nach kranial, Deprojektion durch Interrupted-strip-Technik, 

Columella strut in offener Technik. 

Abb. 17_ (a) Patientin mit Polly beak nach Voroperation vor sieben Jahren. (b) Resultat drei Jahre nach der Revisionsoperation. Absenkung des Nasenrückens, Verminderung der 

Projektion über einen endonasalen Zugang (Luxationstechnik). Verbesserung der Spitzendefinition, Supratip beak. 

_Hyperplasie des Septumknorpels in kranio-kaudaler Richtung 

Ein stark nach kaudal ziehender hyperplastischer Septumknorpel führt zu einem typischen Bild. Meist ist der Knorpel auch in dorso-basaler 

Richtung hyperplastisch. Die Spitze ist schlecht definiert. Der vordere Septumwinkel (Supratip point) steht über dem Niveau des Tip 

defining points. Die Spitze rotiert nach kaudal, Ptose der Spitze. Es besteht ein ähnlicher Aspekt wie bei der Columella-Hyperplasie durch 

überlange mediale Schenkel. Der Unterschied lässt sich durch Palpation des festen kaudalen Septumknorpels im Gegensatz zum membranösen 

Septum erkennen. Auch hier besteht eine deutliche Vestibular skin show und ein mangelhafter Double break. 

Abb. 19a 

Abb. 19b 

Abb. 18 

_Information 

face 

Abb. 18_ Überprojektion der Nase durch Hyperplasie des Septums in kranio-kaudaler Richtung. 

Abb. 19_ Patientin (a) prä- und (b) vier Jahre postoperativ. Kürzen des Septums, Absenken des Nasenrückens. 

Deprojektion und Kranialrotation der Spitze. Der Tip defining point wandert über das Niveau 

des Supratip points (vorderer Septumwinkel). Dadurch wird die Spitzendefinition verbessert, Luxationstechnik. 

Grafiken aus Behrbohm/Tardy 

Essentials of Septorhinoplasty, Thieme 2003 

62 I


Biostatische endoskopische 

Chirurgie des Siebbeins (BES) – 

von der Architektur des zentralen Gesichtsschädels 

Abb. 2_Die Anatomie des Dr. Tulp, 

Rembrandt Harmez van Rijn, 1632. 

I63


Abb. 1_Das Siebbein ist der zentrale 

anatomische Platzhalter im Mittel - 

gesicht. 

Abb. 1 

Abb. 2a_Emil Zuckerkandl 

(1848–1910). 

Abb. 2a 

_Back to the future 

Das Siebbein ist eine anatomische Leichtbaukonstruktion 

im zentralen Mittelgesicht. Mit einem 

stabilen vertikalen Pfeiler wird die Schädelbasis mit 

dem Hirnschädel gegen den Gesichtsschädel mit 

dem Vomer, der Prämaxilla und dem Oberkiefer ab - 

gestützt (Abb. 1). 

Die paarigen Siebbeinlabyrinthe bestehen aus 

einem sehr variablen System hauchdünner knöcherner 

Zellen, die von respiratorischer Schleimhaut 

ausgekleidet sind. Zugleich ist das Siebbein ein 

faszinierendes Wunderwerk der Statik. Ein Gerüst 

aus horizontalen Streben und Kuppeln hält die Sekret- 

und Belüftungsschleusen zwischen den Nasennebenhöhlen 

und der Nase offen. Jedes Siebbein 

hat einen individuellen Bauplan. Kein Siebbein 

gleicht dem anderen. Der Operateur sollte versuchen, 

das statische Prinzip dieser „eingehängten 

Konstruktion“ zu analysieren, bevor er eingreift und 

die Statik mit verschiedenen Zielstellungen verändert. 

Die Biostatische Chirurgie des Siebbeins BES basiert 

auf dem Konzept der funktionellen endoskopischen 

Chirurgie der Nasennebenhöhlen (FESS) 

und geht auf die Arbeiten von Walter Messerklinger 

aus dem Jahre 1987 zurück. Neu ist die Differenzierung 

zwischen den „tragenden Wänden des Siebbeins“ 

und den nur kompartimentierenden Zellvarianten. 

Die BES bietet ideale Voraussetzungen für 

die Kombination mit der kathedergestützten Ballondilatation 

der Ostien der Stirn-, Kiefer- und 

Keilbeinhöhle. 

Der Dichter Arthur Schnitzler studierte in Wien 

Medizin und erinnert sich in seiner Autobiografie 

„Jugend in Wien“ lebhaft an Zuckerkandl: „… ein 

bleicher junger Mann mit dunklem Spitzbart und 

schwarzen Augen, der in seinem Talar völlig einem 

von jenen Anatomen glich, wie sie uns von den berühmten 

Bildern Rembrandts her vertraut sind und 

den bei aller zeitlichen und räumlichen Nähe fast 

legendenhaft die Mär von seiner flotten, trink- und 

fechtfreudigen durchlebten Burschenschaft umschwebte.“ 

Zudem stand er in dem Ruf „… sich geraden 

Wegs aus irgendeinem Nachtlokal oder vielleicht 

gar aus schönen Frauenarmen an sein ernstes 

Tagewerk zu begeben, dass er dann lehrend und lernend 

mit ungeheurem Fleiß bis in die späten Abendstunden 

trieb“ (Abb. 2, 2a). 

Dieser intensive Drang nach wissenschaftlicher 

Erkenntnis war sicher eine Voraussetzung für sein 

Werk „Normale und pathologische Anatomie der 

Nase und ihrer pneumatischen Anhänge“ aus dem 

Jahre 1882 (Abb. 2b–e). Darin beschreibt er erst - 

mals die detaillierte Anatomie des Siebbeins und 

aller Nasennebenhöhlen und schuf damit zugleich 

64 I


Abb. 2b_Schnitt durch ein vorderes 

linkes Siebbein (koronare Ebene). 

Abb. 2c_Schnitt durch das Siebbein- 

Zellsystem beidseits (axiale Ebene) 

s.f. – Sinus frontalis, c – cellulae 

ethmoidalis und horizontale Trabekel, 

o.s. – Ostium der Keilbeinhöhle, 

S.sph. – Sinus sphenoidalis. 

Abb. 2b 

Abb. 2c 

eine wissenschaftliche Grundlage für deren anatomisches 

Verständnis. Zugleich wies er auf Strukturen 

und Engstellen mit pathogenetischer Bedeutung 

für entzündliche Erkrankungen hin, die noch 

heute aktuell sind, z.B. das Infundibulum ethmoidale, 

sowie Pneumatisations- und Krümmungsvarianten 

der mittleren Muschel (Abb. 3). 

_Präoperative Analyse 

Jeder Patient mit einer akut-rezidivierenden 

Rhinosinusitis erhält eine Nasenendoskopie so - 

wie eine Funktionsdiagnostik, bestehend aus einer 

Computerrhinomanometrie und einer Olfakto - 

metrie. Die Computertomografie zeigt einerseits 

pathologische Schleimhautveränderungen, gleich - 

zeitig liefert sie eine anatomische Bestandsaufnahme. 

Sie zeigt den individuellen Bauplan des Siebbeins 

mit allen anatomischen Varianten der Pneumatisierung, 

dem speziellen Muster der zellulären und Pfeilersysteme 

und topografischen Besonderheiten, 

zum Beispiel im Verlauf des N. opticus und der A. carotis 

(Abb. 5a–d, 6a–c). 

Abb. 2d_Schnitt durch ein rechtes 

Siebbein. a – große Concha bullosa, 

b – Septumdeviation nach links. 

Abb. 2e_Schnitt durch die laterale 

Nasenwand. Of – Ostium frontale, 

p – Processus uncinatus, b – bulla 

ethmoidalis, m – Grundlamelle der 

mittleren Muschel. 

Abb. 2d 

Abb. 2e 

I65


Abb. 3_Die Siebbein-Matchbox: 

Das Siebbein besitzt vereinfacht die 

Größe und Form einer Streichholzschachtel, 

die auf der schmalen Seite 

steht. Bei einem großen Variantenreichtum 

innerhalb des Siebbeins 

variiert dessen Breite erheblich. Die 

Platzhalterfunktion zur Gewährleistung 

von Ventilation und Drainage 

der Kiefer- und Stirnhöhle kann aber 

durch unterschiedliche Pneumatisationstypen 

stark variieren. Die wichtigsten 

Platzhalter des vorderen 

Siebbeins sind Bulla ethmoidalis (rot) 

und die mittlere Nasenmuschel mit 

ihrer Grundlamelle, die das Sieb bein 

in einen vorderen und hinteren Anteil 

unterteilt und dessen Weite stabi - 

lisiert. Weitere Zellen: braun – Agger 

nasi, grün – Proc. uncinatus, blau – 

retrobullöse Zelle, grau und gelb – 

hintere Siebbeinzellen, Schatten – 

Infundibulum ethmoidale und 

Recessus frontalis. 

Abb. 4_Topografische Anatomie des 

Siebbeins: a) koronare Schnittebene, 

b) axiale Schnittebene (Pernkopf aus: 

Eduard Pernkopf, Topografische 

Anatomie, 4. Band, Urban & 

Schwarzenberg, München, Berlin, 

Wien, 1957). 

Abb. 3 

Obwohl die anatomischen Erkenntnisse der einzelnen 

Zellformationen des Siebbeins zu pathogenetischen 

Überlegungen, einem endoskopischen 

Diagnosekonzept und darauf aufbauend zu einer 

endoskopischen Operationsstrategie, der FESS 

führten, blieben grundlegende Untersuchungen zu 

der statischen Funktion der wichtigsten Zellen des 

Siebbeins bisher aus. Diese fehlenden Kenntnisse 

über die biostastische Bedeutung einzelner wichtiger 

Zellformationen des Siebbeins, z.B. der Bulla 

ethmoidalis und der mittleren Nasenmuschel haben 

zu einem undifferenzierten Umgang mit diesen 

Strukturen geführt, die der individuellen Spezifik 

der anatomischen Probleme im Einzelfall oft nicht 

gerecht wird (Abb. 7). Das Schaffen einer besseren 

Ventilation und Drainage als Voraussetzungen einer 

Schleimhautreparation ist nur unter Berücksichtigung 

biostatischer Gesichtspunkte erreichbar, die 

das Siebbein auch postoperativ weit und offen halten. 

Ein z.B. operativ erweiterter Stirnhöhlenzugang 

bleibt ineffektiv, wenn eine starke Schrumpfungstendenz 

des Siebbeins, die mit Lateralisierung der 

mittleren Muschel, eventuell sogar Synechiebildung 

einhergeht, den Zugang hochgradig stenosiert. 

Abb. 4a 

Abb. 4b 

66 I



Abb. 5a_Koronares CT. Koronarer Schnitt in Höhe des vorderen Siebbeins. Die Pneumatisierung erstreckt sich vor allem auf die Laby rinthe, große Bulla ethmoidalis, Schleimhautschwellung 

im vorderen Siebbein, im Infundibulum ethmoidale und der Kieferhöhle links. Gering pneumatisierte mittlere Muschel rechts, Concha bullosa. Abb. 5b_Koronares 

CT. Koronarer Schnitt in Höhe des vorderen Siebbeins. Die Stirnhöhlen sind bereits angeschnitten. Es zeigt sich eine feinzellige, „wabenförmige“ Pneumatisierung mit Haller’- 

schen Zellen im Infundibulum ethmoidale und einer Concha bullosa rechts. Abb.5c_Koronares CT. Schnitt in Höhe des vorderen Siebbeins. Die Pneumatisierung erfolgt im 

Wesentlichen durch zwei große Conchae bullosae. Abb. 5d_Axiales CT. Isolierte Schleimhauterkrankung einer retrobullösen Zelle links. 

_Indikationen 

Heute wird die akut rezidivierende Form der Rhinosinusitis 

von der chronischen Rhinosinusitis mit 

und ohne Polypen unterschieden. Die BES ist die 

Methode der Wahl bei der akut-rezidivierenden 

Rhinosinusitis. Bei der chronischen Rhinosinusitis 

mit Polypen spielen neben den biomechanischen 

Faktoren blockierter Sekretwege in der lateralen Nasenwand 

auch immunkompetente T-Lymphozyten 

und Mediatorzellen der entzündlichen Reaktion, 

z.B. eosinophile Granulozyten, eine große Rolle. 

Diese Zellen setzen entzündungsauslösende Zytokine, 

z.B. das Major Basic Protein, oder auch freie 

Radikale frei. Bei der häufigen Komorbidität von 


Abb. 8 

Polyposis nasi, Asthma bronchiale und Analgetikaintoleranz 

kommt es zum vermehrten Anfall von 

Leukotrienen, einem der potentesten Entzündungsmediatoren 

der Schleimhaut. Die klinische Unterscheidung 

der einzelnen Formen der Rhinosinusitis 

erfordert auch spezielle Operationsstrategien. 

Das Entfernen der parietalen Schleimhaut aus 

den Nasennebenhöhlen führt zu gravierenden 

narbigen Obliterationen. Aus der Ära der Kieferhöhlenradikaloperation 

nach Caldwell-Luc sind nahe - 

zu vollständige Obliterationen des Cavum maxillae 

mit Deformierungen des Oberkiefers und Absenkungen 

des Orbitabodens bekannt. Ursache hierfür 

sind ty pische Wundheilungs- und Schrumpfungsphänomene 

nach Entfernung der Schleimhaut aus 

Abb. 7 

Abb. 9 

Abb. 6a_Die wichtigsten Pneumatisationstypen 

des Siebbeins: a) Inter - 

lamellärzelle, b) Concha bullosa, 

c) große Bulla ethmoidalis. 

Abb. 7_Hochgradige Stenose der 

vollständig ausgeräumten Siebbeinlabyrinthe 

rechts mit erneuter entzündlicher 

Exazerbation bei einer Patientin 

mit rezidivierender Sinusitis frontalis, 

zwei Jahre postoperativ. 

Abb. 8_Die Bulla sitzt wie eine Kuppelkonstruktion 

auf der medialen 

Orbitawand. Eine vollständige Ausräumung 

des vorderen Siebbeins führt zu 

einer Medialisierungstendenz der Lamina 

papyracea und einer Lateralisierung 

der mittleren Nasenmuschel. 

Eine erhaltene Grundlamelle der Bulla 

oder deren cephaler Kuppel wirken 

dieser Tendenz entgegen. 

Abb. 9_Wundheilungs- und 

Schrumpfungsphänomene nach 

Entfernung der Schleimhaut aus 

dem Siebbein und der Kieferhöhle. 

Es kommt zu hochgradigen Steno - 

sierungen, Lateralisationen von 

Nasenmuschel und 

Proc. uncinatus. 

Abb. 10a–b_a) CT einer Patientin mit 

rezidivierender Rhinosinusitis maxillaris 

bds., Septumdeviation und -sporn 

links. b) Z.n. Septumplastik, Infundibulotomie 

und supraturbinaler Kieferhöhlenfensterung 

bds. Die Bulla - 

lamelle bds. wurde erhalten (BES), 

zwei Jahre postoperativ. 

Abb. 10a 

Abb. 10b 

I67


Abb. 11 

Abb. 12 

Abb. 13 

Abb. 14 

Abb. 11_Prinzip der Erweiterung des 

Recessus frontalis am Beispiel von 

Infundibular- bzw. Agger nasi-Zellen 

mit dem gebogenen Dissektor (nach 

Behrbohm). Die Grundlamelle (grün) 

der Bulla ethmoidalis wird erhalten. 

Circa 2mm hinter der Bullalamelle 

verläuft meist die A. ethmoidalis 

anterior. 

Abb. 12_Ethmoidale Infundibulo - 

tomie: 1 – mediale Infundibulumwand, 

2 – Sichelmesser, 3 – Bulla 

ethmoidalis, 4 – Hiatus semilunaris, 

5 – Canalis nasolacrimalis, 6 – Concha 

media, 7 – Septum nasi, 

8 – Agger nasi. 

Abb.13_Bullotomie 1 – Septum nasi, 

2 – Concha media, 3 – Stanze, 

4 – Bulla ethmoidalis, 5 – Recessus 

frontalis, 6 – Laterale Nasenwand. 

Abb.14_Blick auf die Schädelbasis 

nach der Bullotomie. 1 – Septum 

nasi, 2 – Concha media, 3 – Bulla 

ethmoidalis, 4 – A. ethmoidalis 

anterior, 5 – posteriore Bulla- 

Lamelle, 6 – Grundlamelle der mittleren 

Muschel, 7 – Recessus frontalis, 

8 – Recessus terminalis. 

dem Siebbein und der Kieferhöhle. Es kommt zu 

hochgradigen Stenosierungen, Lateralisationen 

von mittlerer Nasenmuschel und Proc. uncinatus 

(Abb. 9). 

_Schlussfolgerungen 

Die endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen 

hat heute eine breite Indikationspalette. Aus 

eigenen Erfahrungen sollte streng zwischen folgenden 

Indikationsgruppen unterschieden werden, um 

alle Potenzen einer differenzierten Mikrochirurgie 

auszuschöpfen und postoperative Stenosierungen 

zu vermeiden. 

– Die akut-rezidivierende Rhinosinusitis ist durch 

entzündliche Exazerbationen meist der Stirnund 

Kieferhöhle charakterisiert. Eine vollständige 

Ausräumung des vorderen Siebbeins sollte nicht 

routinemäßig erfolgen. Hier sollte die Grundlamelle 

der Concha media beziehungsweise die Bullalamelle, 

beziehungsweise die cephale Kuppel der 

Bulla erhalten werden, um eine Stenosierung des 

vorderen Siebbeins und des Recessus frontalis zu 

vermeiden. Die parietale Mukosa der Lamina papyracea, 

der vorderen Schädelbasis und der mittle - 

ren Muschel ist zu schonen. Die Erweiterung des 

Reces sus frontalis im Sinne eines Typ I – IIb (n. Draf) 

gelingt unter Sicht der 45°-Optik gut bei erhaltener 

Bullalamelle. Infundibular- und Agger nasi- 

Zellen, die den Recessus frontalis verlegen, kön - 

nen mit der uncapping the egg-Methode nach 

Stammberger in dorsoventraler Präparationsrichtung 

entfernt werden. Die Schleimhaut im 

Reces sus frontalis muss maximal geschont werden. 

Die Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel 

sollte nur umschrieben trepaniert und nicht 

frakturiert werden (Abb. 10a–b, 11). 

_Das operative Konzept 

Ethmoidale Infundibulotomie 

Standarderöffnung des Siebbeins ist die ethmoidale 

Infundibulotomie (n. Stammberger) mit einer 

atraumatischen und vollständigen Abtragung des 

Proc. uncinatus. Dieser wird an den Polen mit dem 

Schaftscherchen scharf abgesetzt. 

Nach der Entfernung der lateralen Infundibu - 

lumwand wird der Blick auf den überwiegenden 

Anteil der Bulla-Vorderwand frei (Abb. 12). 

Die Bullotomie 

Die Vorderwand der Bulla ethmoidalis wird mit 

einem speziellen Instrument, dem Bullotom, oder 

dem stumpfen geraden Sauger oder z.B. der Keil - 

beinhöhlenstanze (klein) trepaniert. Anteile der 

Vorderwand beziehungsweise der Bulla werden in 

Abhängigkeit von der Schleimhautpathologie abgetragen 

(Abb. 13). 

Erweiterung des Recessus frontalis 

Entlang der Bullalamelle bzw. der cephalen 

Bulla-Kuppel wird der Recessus frontalis aufgesucht 

und zunächst mit dem gebogenen Löffel nach 

Kuhn-Bolger durch Abtragen von Infundibularbzw. 

Agger nasi-Zellen erweitert (Abb. 14, 15). 

Je nach beabsichtigtem Ziel der Operation kann 

die Stirnhöhle mit der Stirnhöhlenstanze durch Abtragen 

von Anteilen des Stirnhöhlenbodens auch 

breiter eröffnet werden (Abb. 16). 

Diese Probleme können aus eigenen Erfahrungen 

bei verschiedenen Indikationen bei der akut-rezidivierenden 

Rhinosinusitis umgangen werden. 

Mit der biostatischen Siebbeinchirurgie werden 

übersichtliche Drainage-Wege im Siebbein angelegt. 

Ballondilatation & Hybridoperation 

Entlang der erhaltenen statischen Lamellen, 

zum Beispiel der Bullalamelle, kann in gleicher Sitzung 

die Ballon dilatation erfolgen: Hierbei wird ein 

Führungskatheder durch das Siebbein unter en - 

doskopischer Kontrolle vor dem jeweiligen Ostium 

platziert. Unter radiolo gischer Kontrolle wird ein 

flexibler Führungsdraht in den Sinus vorgeschoben. 

Danach wird der Ballonkatheder über den 

Führungsdraht genau in der zu erweiternden Engstelle 

platziert. Durch eine kontrollierte Füllung des 

Ballons erfolgt die Dilatation der knöchernen Engstelle 

(Abb. 17, 18). 

68 I


Abb. 15 Abb. 16 

_Indikationen 

– Akut rezidivierende Sinusitiden 

– Barosinusitiden 

– Empyeme 

– Hybridoperationen (BES & Ballondilatation) 

– Gerinnungsstörungen und Allgemeinerkrankungen, 

die die OP-Fähigkeit ausschließen 

– Re-Stenosierungen 

_Zusammenfassung 

Die endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen 

kann nur dann effizient eingesetzt werden, 

wenn ausgehend von der konkreten Anamnese und 

der Binnenanatomie des Siebbeins im CT ein opera - 

tiver Plan erstellt wird, der die statische Funktion 

der wichtigsten Siebbeinstrukturen einschließt. 

Eine nur auf Ausräumung orientierte Sanierungschirurgie 

wird den Problemen bei der akut-rezidivierenden 

Rhinosinusitis nicht gerecht und kann 

sogar die Engstellenprobleme verstärken. 

Biometrische Messerergebnisse liegen vor und 

werden gegenwärtig mathematisch bewertet und in 

Kürze publiziert._ 

_Co-Autoren 

Sebastian Winter 

OA Dr. C. Dalchow 

OA Dr. H. Birke 

Berlin, www.imwe-berlin.de 

face 

Abb.15_Erweiterung des 

Recessus frontalis mit dem Löffel. 

Abb.16_Abtragen des 

Stirnhöhlenbodens mit der Stanze. 

Abb. 17_Ballondilatation der 

rechten Stirnhöhle. 

Abb. 18_Platzieren des 

Führungs katheders im Siebbein. 

Abb. 17 

Abb. 18 

I69


„swinging double door“ 

Eine neue Technik der biostatischen und 

endoskopischen Chirurgie der Nasenscheidewand 

www.vincentmosch.de 

Die Septumplastik ist eine der häufigsten Operationen in der HNO. Sie erfolgt aus funktioneller Indikation, ist aber auch der 

Schlüssel zur funktionell-ästhetischen Chirurgie der Nase. Es wird eine neue Philosophie der Septumplastik vorgestellt, die 

von einem Gefüge abhängiger anatomischer Bausteine der medialen Nasenwand ausgeht. Das Septum nasi ist dabei nur 

die „Knautschzone“ biotektonischer Relativbewegungen und Spannungen. Eine adäquate befundorientierte Mikrochirurgie 

ist heute ohne den Einsatz von Endoskopen nicht mehr zeitgemäß! 

_Die Septumplastik ist eine der häufigsten Operationen 

in der HNO-Heilkunde. 

Eine Analyse der Ausgangsbefunde, der Operationstechnik 

und der operativen Zugänge von 1.016 

Operationen in einem Zeitraum von 24 Monaten 

(1.9.06 bis 1.9.08) führte zu folgenden Ergebnissen 

und der Formulierung einer neuen chi rurgischen 

Strategie. 

– In 58% der Patienten fanden sich Strömungshindernisse 

im hinteren knöchernen Anteil der Nasenscheidewand 

und nicht allein im Bereich des 

vorderen knorpeligen Septums. 

– In 36% fand sich eine Doppelstenose, die in 29% 

beide Seiten betraf. 

– 72% der Operationen erfolgten endoskopisch. 

– Die endoskopische Analyse zeigt die Pathogenese 

einzelner Deviationen und ist eine gute Voraussetzung 

einer gezielten operativen Korrektur. 

_1. Geschichtlicher Rückblick 

Die erste submuköse Resektion des Septum nasi 

wurde 1867 von Lienhardt für Korrekturen des vor - 

deren Septums beschrieben. Hartmann (Abb. 1) und 

Petersen erweiterten die Methode für Deviationen 

auch im hinteren Teil des Septums. 

Der Zugang erfolgte über eine horizontale und 

vertikale Inzision der Schleimhaut auf der deviierten 

70 I


Seite. Hauptproblem auch bei Weiterentwicklungen 

der Methode, z.B. durch Trendelenburg, war die 

schlechte Übersicht wegen der starken Schleimhautblutung. 

Rethi (1890) verwendete deshalb Kokain lokal. 

Killian (Abb. 2) unterspritzte beide Schleimhautblätter 

mit einer Kokain-Adrenalin-Lösung und löste 

die Schleimhaut auf beiden Seiten vom Knorpel und 

entwickelte die Technik der submukösen Septumresektion. 

Das Prinzip war eine großflächige Resektion 

des Septumknorpels unter Belassung einer dorsalen 

und kaudalen Restspange. Vom knöchernen Septum, 

also von der Lamina perpendicularis des Os ethmoidale 

und vom Vomer, wurden die Anteile entfernt, denen 

eine Beeinträchitigung der Nasenatmung zuerkannt 

wurde. 

Das Prinzip der submukösen Resektion wurde 

aufgegeben, weil das zu großzügige Opfern von 

gesundem Knorpel aus dem vorderen Septum zu 

prinzipiellen Spätfolgen führte. Die Zerstörung der 

Stützfunktion des Septums zwischen Rhinion (key 

stone area) und Spina nasalis anterior führte oft zum 

Einsinken des knorpeligen Nasenrückens und der 

Columella mit den funktionellen und ästhetischen 

Problemen der Sattelnase und der „hidden colu– 

mella“. Generell neigt die Schleimhaut ohne knorpe– 

lige Stützfunktion des Septumknorpels zur Atrophie 

und Austrocknung. Obwohl die Septumblätter median 

stehen und die Nase weit erscheint, bleibt das 

sub jektive Gefühl der behinderten Nasenatmung 

durch die Rhinitis sicca. Dazu kommt das Problem des 

„Septumflatterns“ bei forcierter Atmung und Phonation 

und die Gefahr einer Perforation. 

Maurice Cottle (1948) schuf mit einer auf maximalen 

Knorpelerhalt orientierten Operation eine Alternative 

zur Septumoperation nach Killian, die der 

statischen Funktion des Septumknorpels besser entsprach. 

Nach Darstellen der Septumvorderkante wird 

das Mukoperchondrium in Form eines oberen Tunnels 

links und unterer Tunnel beidseits unterminiert. 

Die Schleimhaut wird auf der rechten Seite des Sep - 

tumknorpels nicht ausgelöst. Das ermöglicht eine 

gute Mobilisierung des Septums. Die klassische Operation 

nach Cottle wurde inzwischen ständig modifiziert. 

Im Sprachgebrach ist heute der Begriff Septumplastik 

nach Cottle jedoch mehr Synonym für eine 

knorpelerhaltende Septumchirurgie, denn die klas - 

sische Operation des „The Maxilla-Premaxilla. Approach 

to Extensive Nasal Septum Surgery“ wird 

heute weder damit gemeint noch ausgeführt. 

_2. Funktionelle Anatomie des 

Septum nasi und medialen Nasenwand 

Das Septum nasi ist nur ein flächenmäßig kleiner 

Teil einer komplexen anatomischen Struktur. Aus klinischer 

Sicht erscheint es besser, von der medialen 

Nasenwand (Abb. 3) zu sprechen. Genau wie die la - 

Abb. 1 Abb. 2 

terale Nasenwand besteht die mediale Nasenwand 

aus einem anatomischen Gefüge verschiedener knöcherner 

und knorpeliger Strukturen: der Lamina perpendicularis 

des Os ethmoidale, dem Vomer, der 

Spina nasalis posterior, der Sutura palatina transversa, 

der Maxilla mit der Spina nasalis anterior, dem 

Os incisivum, der kranialen Kante der Apertura piriformis 

nasalis anterior und dem Cartilago quadran - 

gularis. Innerhalb dieser Elemente kommt es zu Relativbewegungen 

und Verschiebungen. Das Septum 

nasi dient zudem der Aufhängung der Seitenknorpel 

und gewährleistet die feste Verbindung der knorpeligen 

Nase mit dem Gesichtsschädel. 

Die sogenannte Septumplastik ist eine anspruchsvolle, 

letztlich plastische Operation, die ein 

echtes Feeling für den Erhalt und die Umorientierung 

von Gewebe erfordert. Darüber hinaus ist eine erfolgreiche 

Korrektur von Achsenfehlstellungen der 

Nase ohne das Nutzen aller Möglichkeiten der Chi - 

rurgie der medialen Nasenwand unmöglich. „Where 

the septum goes there goes the nose“, fasste Gustave 

Aufricht sehr treffend zusammen. Sicher können mit 

der Septumoperation allein nicht alle Fehlstellungen 

Abb. 3 


Abb.1_Arthur Hartmann 

(1849–1931) 

Er galt als begnadeter Operateur und 

übernahm 1902 als „dirigierender 

Arzt“ die erste städtische HNO-Abteilung 

in Berlin, entwickelte z.B. das 

Hartmann-Zängelchen und das nach 

ihm benannte Reformbrot. Er stellte 

die Baumwollfabrik des Vaters nach 

seiner freiwilligen Teilnahme am 

deutsch-französischen Krieg 

1870/71 auf die Produktion von Verbandsstoffen 

um. Noch heute ist die 

Paul Hartmann AG ein wichtiger Produzent 

von Verbandsstoffen. 

Abb. 2_Gustav Killian (1860–1921) 

Sein Hauptarbeitsgebiet war die 

Endoskopie in der HNO. Er ist der 

Begründer der Bronchoskopie und 

Schwebelaryngoskopie. Dafür wurde 

er für den Nobelpreis vorgeschlagen, 

starb aber zuvor an den Folgen einer 

Bauchoperation. 

Maurice H. Cottle (1896–1981) 

Cottle wurde in England geboren und 

kam 1913 mit einem Auswandererschiff 

nach New York. Zunächst erteilte 

er dort Musik- und Mathematikunterrricht. 

Nach seinem Medizin - 

studium ging er nach Chicago und 

widmete sich mit Hingabe der Rhinologie, 

entwickelte die damals revolutionäre 

Technik der Nasenchirurgie 

und zahlreiche Instrumente. 

Abb. 3_Grafische Darstellung der 

knorpelig-knöchernen Struktur der 

medialen Nasenwand im Gesichtsschädel: 

blau/hellblau – C. quadrangularis, 

gelb – Vomer, violett – L. perpendicularis. 

Die Pfeile zeigen die 

Vektoren der häufigsten „tektonischen 

Verschiebungen“. 

I71


Abb. 4_Die häufigsten Typen der Deviation 

des C. quadrangularis : 

Wenngleich eine Vielzahl von Fehlstellungen 

der Nasenscheidewand 

möglich sind, so begegnen uns vereinfacht 

drei Typen am häufigsten. 

a) Das Septum ist in dorso-basaler 

Richtung zu lang. Als Überschuss - 

bildung mit einer Hyperplasie des 

Dreiecks-, oft auch des Flügel - 

knorpels, findet sich diese Situation 

oft bei überprojizierten und funktionellen 

Spannungsnasen. 

b) Die Verbindung zwischen dem 

Vomer und dem basalen Septumknorpel 

ist phylogenetisch eine Zone 

„tektonischer Unruhe“. Ursprünglich 

war sie als Artikulation angelegt. Bereits 

geringes Wachstum bzw. Vorwärtsbewegungen 

des Vomer, meist 

in der Pubertät, führen wegen seiner 

Keilform unter dem Septumknorpel 

zur Anhebung des knorpeligen Nasenrückens 

oder zu den charakteristischen 

Vomerleisten, die von kaudalventral 

nach kranial-dorsal aufsteigen. 

Vor der Pubertät finden sich die 

typischen Devitionen nur sehr selten. 

c) Das Septum ist in kranio-kaudaler 

Richtung zu lang. Diese Situation findet 

sich oft bei Subluxationen oder 

Achsenfehlstellungen (z.B. bei knorpeligen 

Schiefnasen) und geht mit 

zwei obstruktiven Engstellen der 

Nasenatmung einher. 

Pfeile: Doppelstenose durch Ab - 

lenkung des Septums in beide 

Richtungen. 


beherrscht werden, aber ohne sie geht gar nichts. 

Das gilt in gleicher Weise für die funktionelle Spannungsnase, 

die Rekonstruktion von Sattelnasen 

und die Korrektur knorpeliger Schiefnasen. Hier ist 

der gezielte Abbau von Spannungen oder der stabile 

Aufbau des Septums der Schlüssel zum Erfolg der 

Operation. 

_3. Prä- und intraoperative Analyse 

Wichtig ist eine funktionelle und morphologische 

Analyse, auf der ein individuelles chirurgisches Konzept 

aufgebaut wird. Da die Variationsbreite der 

Deviationen groß ist (Abb. 4 und 5) – müssen auch 

verschiedene Operationstechniken zur Anwendung 

kommen, nicht eine uniforme Septumplastik. Je weniger 

Trauma, desto weniger Probleme in der Wundheilung 

und Risiken eines Desasters. Deshalb ist der 

Umorientierung und dem „Trimmen“ deviierter Anteile 

immer der Vorzug vor einer Austausch- oder externen 

Septumplastik zu geben. 

Funktionsdiagnostik 

Hier hat sich die hochauflösende Computerrhinomanometrie 

mit Abschwelltest nach Vogt bewährt. 

Sie misst den narinochoanalen Flow (ccm/sec) und 

ermöglicht eine Differenzierung zwischen anatomischen 

Fehlstellungen und Schleimhautschwellungen. 

Endoskopie 

Die präoperative Nasenendoskopie vom Naseneingang 

bis zur Choane ist die beste Möglichkeit 

der Analyse anatomischer Probleme. Funktionelle 

Störungen, wie 

zum Beispiel Aspirationsphänomene 

der 

Flügelknorpel oder Stenosen 

der Nasenklappe, 

können bei der Atmung be ur - 

teilt werden können. 


Palpation 

Die äußere und innere Palpation des Nasenseptums 

geben einige Informationen zur Spannung 

bzw. „Verspannung“ des Septums und zur Elastizität 

und Dicke des Knorpels. Dazu gehören z.B. die Prüfung 

der Protektion durch Fingerdruck auf die 

Nasenspitze, die Prüfung des Widerstandes im vor - 

deren Septumwinkel (Supratip-point), die Prüfung 

auf Luxation des Septums durch Kranialbewegung 

der Spitze. 

Intraoperative Endoskopie 

Nach Anlegen der Schleimhauttunnel sollten 

diese mit dem Endoskop abgefahren werden. Es zeigen 

sich die anatomischen „Druckstellen“ und „tektonischen 

Aufwerfungen“ und die konkreten Gren - 

zen zwischen den anatomischen Bausteinen (Abb. 6). 

Dynamics of Septoplasty 

Es hat sich gezeigt, dass in Analogie des Begriffs 

der dynamics of Rhinoplasty von M. E. Tardy dieses 

Prinzip auch für die Septumplastik sinnvoll ist. Tatsächlich 

bleibt trotz sorgfältiger präoperativer Analyse 

offen, welche Auswirkungen z.B. eine basale 

Septumkürzung um einen Streifen von 3mm hat. Die 

Tragfähigkeit des entspannten Knorpels kann nur 

Abb. 5_CT-Bild koronar und axial: 

Sichtbar ist die Zone der „tektonischen 

Aufrichtung“ eines Septum - 

sporns zwischen Os ethmoidale und 

C. quadrangularis. 

Abb. 6_Blick mit der 0°-Optik, 3mm 

KARL STORZ, Tuttlingen, in einen 

linken oberen Schleimhauttunnel mit 

dem „Scheitelpunkt“ der Deviation 

vor dem Übergang knorpelig/ 

knöchernes „Septum“. 

Abb. 5 Abb. 6 

72 I


Abb. 7a–b_Schematische Dar - 

stellung des Prinzips der swinging 

Abb. 7a 


Abb. 7b 


double door in zwei Ebenen: a) vordere 

Tür, b) hintere Tür. Der vertikale 

Schnitt durch den Septumknorpel 

belässt die Verbindung zur K-stone 

area. Ebenso bleibt die kraniale 

L. perpendicularis erhalten. 

intraoperativ beurteilt werden. Daher sollte die Auswirkung 

jedes Operationsschrittes auf die Nase geprüft 

und danach, davon abhängig, der nächste geplant 

werden. 

_4. Die swinging double door-Technik 

Pathogenese 

Für Deviationen des Septum nasi können zwei 

unterschiedliche Pathomechanismen angenommen 

werden (Abb. 7a–b). 

a) Extrinsische Faktoren 

Die Nasenscheidewand besteht aus einem ana - 

tomischen Gefüge von Knorpel und Knochen. Diese 

spannen für den Septumknorpel einen Rahmen. Verschiebungen 

und Verspannungen dieses knöchernen 

Rahmens verformen und verspannen auch den Sep - 

tumknorpel. Es ist auffällig, dass die Inzidenz typischer 

Sep tumdeviationen im Kleinkindesalter gering ist. In 

der Pubertät kommt es zu „tektonischen Umbrüchen“ 

und Verschiebungen besonders der am Aufbau des 

Septums beteiligten Knochen zueinander und erst danach 

werden Deviationen des knorpeligen und knöchernen 

Septums zu einem häufigen Befund. Der 

pflugscharförmige Vomer wird in dieser Phase nach 

vorn gedrängt und führt zu verschiedenen typischen 

„Verwerfungen“. 

b) Intrinsische Faktoren 

Dabei liegt die Ursache einer meist knorpeligen Deviation 

in einer Verbiegung, Torquierung oder Verspannung 

des Septumknorpels. Im einfachsten Fall 

ist der Knorpel einfach in dorso-basaler oder kraniokaudaler 

Richtung zu lang. 

c) Operationstechnik 

Der Zugang erfolgt über einen Hemitransfixionsschnitt 

oder Intermediärschnitt. Bei vorderen Deviationen 

erfolgt das Kürzen des basalen Septumknorpels 

und ggf. das Abtragen knöcherner Leisten. Anschließend 

wird etwa 3mm vor der Vorderkante der L. perpendicularis 

der Septumknorpel stumpf in vertikaler 

Richtung durchtrennt. Die Endoskopie des hinteren 

Abb. 8 

Abb. 8_Veränderung der Knorpelspannung 

mit der Knorpelquetschzange. 

Abb. 9_Reimplantation extern 

begradigter Anteile der medialen 

Nasenwand. 

Abb. 10_Situation bei der endo s - 

kopischen Operation der medialen 

Nasenwand. 

Abb. 9 Abb. 10 www.vincentmosch.de 

I73


Abb. 11 

Abb. 11_Zugänge, 1 – Hemitransfixionsschnitt, 

2 – Hinterer Hemitransfixionsschnitt, 

endoskopisch, 

3 – Horizontale Inzision bei Bodenleisten, 

4 – Intermediärschnitt. 

Tunnels entscheidet über das weitere Vorgehen. Die 

swinging door wird zur rechten Seite geschlagen und 

das „knöcherne Septum“ dargestellt. In der Regel wird 

der Vomer und die kaudale Hälfte der Lamina perpendicularis 

durch horizontale Einschnitte durchtrennt, 

mobilisiert, neuorientiert oder ganz oder teilweise 

entnommen, extern begradigt und reimplantiert. Das 

Vorgehen zielt auf die Trennung von extrinsischen und 

intrinsischen Ursachen einer Deviation, um beide separat 

adäquat zu behandeln. 

_5. Tipps und Tricks 


Obere Passage 

Bei Deviationen des basalen Septumknorpels empfiehlt 

sich eine sogenannte „obere Passage“. Dabei erfolgt 

die Ablösung des Mukoperichondriums oberhalb 

des basalen Septums, immer bevorzugt auf der konkaven 

Seite der Deviation. 

Hinterer Einstieg 

Von der oberen Passage aus kann das Mukoperichondrium 

von posterior nach anterior unterminiert 

werden, was wesentlich einfacher gelingt. 

Basale Streifenresektion 

Die Resektion eines schmalen Knorpelstreifens in 

horizontaler Richtung geschieht aus zwei Gründen: 

– Mobilisierung des Septumknorpels im Rahmen des 

Zugangs 

– Beurteilung der intrinsischen Biegungseigenschaften 

des Septumknorpels. 

Bei moderaten Deviationen lässt sich durch eine 

Lösung des anatomischen Gefüges aus Vomer, Lamina 

perpendicularis und Cartilago quadrangularis 

und Kürzungen z.B. des basalen Septums schon eine 

spannungsfreie Medianpositionierung des Septums 

erreichen. 

Achtung: Immer das „hintere Septum“ beurteilen, 

am besten endoskopisch. Es ist oft der Ort der nasalen 

Obstruktion. Grate und Sporne können einfach entfernt 

werden. Flachbogige Deviationen des Sep - 

tumknorpels sind weitaus schwieriger zu behandeln, 

denn sie erfordern eine Umorientierung der intrin - 

sischen Knorpelorientierung. Dazu dient das sogenannte 

Trimmen. 

Trimmen 

Darunter wird eine Umorientierung der Spannung 

des Septumknorpels durch gezielte Maßnahmen 

verstanden. Dazu kann der Knorpel gekürzt, geritzt, 

gequetscht, komplett inzidiert oder durch 

„cross hatching“ bearbeitet werden. Leider erfüllt 

sich die Vorstellung selten, dass ein deviierter Knor - 

pel durch inkomplette Inzisionen auf der konkaven 

Seite dauerhaft aufgerichtet werden kann. Narbige 

Kontrakturen lenken den Knorpel erneut auf die 

deviierte Seite aus. Mit durchgreifenden Trimmnähten 

kann in der postoperativen Heilungsphase die - 

ser Tendenz entgegengewirkt werden. Die Ritzungen 

führen zudem zu einer Schwächung der Statik 

des Knorpels. Vereinfacht gesagt, ist operativ bear - 

beiteter Knorpel durch Ritzungen weniger tragfähig. 

Effektiv und mit langfristigem Effekt sind vertikale 

Durchtrennungen des deviierten Knorpels an den 

„Scheitelpunkten“ der Deviation. Die fragmentierten 

Knorpelplatten können dann spannungsfrei neue 

median ausgerichtet werden. 

Boomerang 

Bei hochgradigen Deviationen, insbesondere 

mit Vernarbungen nach Voroperationen, Traumata, 

Knorpelfrakturen, Hämatomen oder Brüchen oder bei 

Knorpel-Defekten des Septumknorpels mit erhaltener 

Septumvorderkante sollte eine möglichst breite boomerangförmige 

Knorpelspange erhalten werden. 

Knorpeltransplantate 

Unterschiede bestehen in den statischen und elastischen 

Eigenschaften. Ohrknorpel fasert viel schneller 

aus. Septumknorpel sollte nie gecrasht werden, 

weil dadurch ein Brei mit unkalkulierbaren Eigenschaften 

in der Wundheilungsphase entsteht, der zudem 

meist völlig oder teilweise resorbiert wird. Die dosierte 

Kompression des Knorpels mit der Knorpelquetschzange 

KARL STORZ erlaubt eine differenzierte, 

dosierte Veränderung der Knorpelausrichtung. Sep - 

tumknorpel ist hierfür besonders geeignet (Abb. 8). Es 

werden Knorpeltransplantate erster bis dritter Wahl 

unterschieden: (1. Wahl – Septumknorpel, 2. Wahl – 

Conchaknorpel, 3. Wahl – Rippenknorpel). 

Austauschplastik 

Die Indikation zur Austauschplastik besteht bei 

schweren Deformierungen des vorderen Septums, 

Knorpeldefekten, einer fehlenden Protektion der Na- 

74 I


senspitze, Einsattelungen der Supratip-Region meist 

nach Trauma, Voroperationen, Rhinitis sicca. Der Zugang 

erfolgt über den Hemitransfixionsschnitt. Es erfolgt 

die vollständige Ablösung des Mukoperichondriums 

durch Bilden zweier oberer und unterer Tunnel. 

Dabei wird der Septumknorpel und der knöcherne Vomer 

und die Lamina perpendicularis dargestellt. Im 

Prinzip wird der vordere Knorpel durch Anteile des 

hinteren Septumknorpels aus getauscht. Ist nicht genügend 

hinterer Septumknorpel vorhanden, so wird 

Knorpel aus den Cavum conchae oder dem Tragus oder, 

was seltener notwendig, aus der Rippe entnommen. 

Extrakorporale Septumkorrektur 

Dieses Verfahren nach Gubisch ist bei „schwierigen 

Septen“, z.B. bei Voroperationen mit ausgedehnten 

Knorpeldefekten und Verbiegungen des Restseptums 

oft in Kombination mit äußeren Fehlstellungen indiziert. 

Knorpelige und knöcherne Anteile der medialen 

Nasenwand werden entnommen und extern begradigt 

und z.B. unter Verwendung von Speadergrafts 

zu einem Neoseptum aufgebaut, an welchem auch 

die Dreiecksknorpel befestigt werden (Abb. 9). 

Foliengeschiente Septumrekonstruktion 

Ein mosaikförmiger Aufbau des Septums ist durch 

Aufnähen einzelner Fragmente auf einem PDS-Gitter 

sinnvoll, die Methode hat sich bewährt und wurde 

von Boenisch beschrieben. Eine Verkleinerung der 

Menge des zu resorbierben Materials ist sinnvoll. 

_6. Die endoskopische Operation der 

medialen Nasenwand 

Die endoskopische Septumplastik erfolgte anfänglich 

nur als flankierende Maßnahme im Rahmen 

einer endoskopischen Operation des Siebbeins bzw. 

der Nasennebenhöhlen. Die Vorteile bei der intraoperativen 

Analyse, Befunddarstellung und Präparation 

haben sie zu einer Technik auf dem Vormarsch gemacht 

(Abb. 10). Insbesondere bei Nutzung einer Vi - 

deokette entstehen völlig neue Welten einer befundorientierten 

Mikrochirurgie. 

Dabei können die in Abbildung 11 gezeigten Zugänge 

genutzt oder eine Kombination mit dem gewohnten 

Hemitransfixionsschnitt verwendet werden. 

Es kann heute zwischen der endoskopischen Septumplastik 

über einen Hemitransfixionsschnitt und der 

flankierenden Septumplastik über spezielle Zugänge 

unterschieden werden. 

Schleimhautinzisionen 

a) Posteriorer endoskopischer Hemitransfixionsschnitt 

– Die Technik der posterioren Hemitransfixion ist 

die einfachste und meist verwendete Technik 

(siehe Abb. 11). 

Umschriebene Leisten- oder Spornbildungen 

können mit einer minimalinvasiven endoskopischen 

Operationstechnik abgetragen werden. Die selektive 

Abtragung von Leisten- oder Spornbildungen im 

Bereich des Septumknorpels oder der Lamina per - 

pendicularis erfolgt über verschiedene Inzisionen der 

Mukosa auf der deviierten Seite. Mit für die endosko - 

pische Chi rurgie der medialen Nasenwand geschaffenen 

speziellen Dissektoren nach Behrbohm wird das 

Mukoperichondrium auf beiden Seiten des Knorpels 

bzw. der Lamina perpendicularis und des Vomer gelöst 

und abgeschoben. 

Achtung: Schleimhautverletzungen, auch kleine 

korrespondierende Inzisionen sind an dieser Stelle 

Abb. 12a_Anlegen des oberen 

Tunnels rechts nach Hemitrans - 

fixionsschnitt. 

Abb. 12b_Einstieg für die endoskopische 

Operation über den Hemitransfixionschnitt. 

Abb. 13a–b_Endoskopische Dar - 

stellung und Abtragung einer horizontalen 

Bodenleiste. 

Abb. 12a 

Abb. 13a 

Abb. 12b 

Abb. 13b 

I75


c) Intermediärschnitt 

– Diese Inzision ermöglicht eine intermediäre 

Vereinigung beider oben genannter Schnittführungen 

und die simultane Entfernung z.B. 

eines hinteren Septumsporns und einer basalen 

Leiste. 

Abb. 14 


der flankierenden endoskopischen 

„Septum-Operation“. 

Abb. 15_Anatomische Interaktion 

von Nasenscheidewand und Flügel- 

Dreiecksknorpel in einer schematischen 

Ansicht der Nasenbasis. 

Abb. 15 



kaum reparabel. Das erfordert eine sehr genaue und 

atraumatische Präparation in der richtigen Schicht. 

Die deviierten Anteile werden dann mit der Septumschere 

basal und dorsal umschnitten und entnommen. 

Das entnommene Fragment wird entgratet und 

mit der Knorpelquetschzange begradigt und reimplantiert. 

Die Schleimhaut wird möglichst genau 

adaptiert. 

b) Horizontale Inzision parallel zum Nasenboden 

– Diese Inzision ist bei basalen Leisten, meist verursacht 

durch einen überlangen basal nach lateral 

ausweichenden vorderen Septumknorpel 

bzw. den Vomer oder eine promonente Prämaxilla 

indiziert. Mit der 15er-Klinge erfolgt die 

Inzision des Mukoperichondrium cephal der 

Leiste. Der Schleimhautlappen wird von dorsal 

nach basal abgelöst und bleibt unbedingt basal 

bestielt. Bei geschickter Führung des Hohlmeißels 

kann die Abtragung der Leiste mit Hammer 

und Meißel erfolgen, ohne eine Perforation der 

Schleimhaut der Gegenseite zu riskieren. 

d) Hemitransfixionsschnitt und endoskopische Präparation 

Nach eigenen Erfahrungen erleichtert das Anlegen 

zweier oberer und unterer Tunnel die kombinierte 

Operationstechnik mit dem Zugang über einen Hemitransfixionsschnitt 

mit anschließender endoskopischer 

Analyse und Präparation. Am Ende der Opera - 

tion erfolgt die Fixierung der Schleimhautblätter mit 

durchgreifenden Matratzennähten, um kein erhöhtes 

Risiko von Septumhämatomen in Kauf nehmen zu 

müssen (Abb. 12–13). 

Die endoskopische Septumoperation bietet mehrere 

Vorteile: 

– exakte Analyse von Pathogenese und Morphologie 

der Deviation 

– optisch gestützte Präparation in jeder Phase der 

Operation 

– bessere Übersicht in den hinteren Schleimhaut - 

tunneln 

– Minimierung des Operationstraumas 

– Vergrößerungseffekt bei konstanter Tiefenschärfe 

– endoskopische Präparation. 

_7. Zusammenfassung 

Für die chirurgische Begradigung der medialen 

Nasenwand ist ein Konzept sinnvoll, welches der 

Dynamik extrinsischer und intrinsischer Faktoren des 

antomischen Gefüges entspricht und über einen vorderen 

und hinteren Einstieg eine Korrektur in alle Anteile 

gewährleistet. Feinheiten in der Pathogenese 

lassen sich am besten endokopisch analysieren. Aus 

eigenen Erfahrungen stellt die endoskopische biostatische 

Chirurgie der medialen Nasenwand eine geeignete 

Alternative zu den bisherigen Ver fahren dar._ 


face 

Behrbohm H, Tardy, M E: 

Funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase, 

Thieme 2003, 244 Seiten 

Behrbohm H, Hildebrand T, Kaschke O: 

Funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase, 

Endopress Tuttlingen, 2000, 94 Seiten 

Hildebrandt T, Behrbohm H: 

Functional esthetic surgery of the nose. 

The influence of the Septum on the aesthetics of 

the nasal tip. Mediaservice, Karl Storz, 2000, 

multimediale DVD 

76 I


Der schwierige 

Aufstieg zum K2 

Intracavitäre Minimalinvasive Chirurgie der Nasennebenhöhlen – ICMIC 

Die ICMIC ist eine Variante der Biostatischen Chirurgie. Es wird über neue Möglichkeiten der endoskopischen Chirurgie der 

Stirn- und Kieferhöhle sowie in der Traumatologie des Mittelgesichtes berichtet. 

_Nachdem die Frage der Lokalisation und Dimensionierung 

optimaler Zugänge zu den einzelnen Sinus 

als geklärt gelten kann, besteht ein weiteres Ziel darin, 

möglichst viele Probleme innerhalb der Kavitäten 

auch über diese Wege zu lösen. Eine besondere Herausforderung 

sind dabei z.B. weit in die Stirnhöhle ragende 

K2-K4-Zellen und Bullae frontalis. Aber auch in 

der Traumatologie von Mittelgesichtsfrakturen ergeben 

sich neue Optionen. 

Die intrakavitäre minimal-invasive Chirurgie der Nasennebenhöhlen 

(ICMIS – intracavital minimal invasive 

sinus surgery) basiert auf der Philosophie der biostatischen 

Siebbeinchirurgie. Einerseits sollen durch 

Bewahrung des individuellen Architekturprinzips des 

Siebbeins Schrumpfungsphänomene des Siebbeins 

vermieden, anderseits aber möglichst alle pathogenetischen 

Zellvarianten bei der Erweiterung der Ventilations- 

und Drainagewege erfasst werden. 

_Sinus frontalis 

Die endonasalen Operationen der Stirnhöhle sind für 

jeden Rhinochirurgen immer wieder eine Herausforderung, 

weil der Zugang zur Stirnhöhle durch eine 

sehr variantenreiche Anatomie führt. 

Während Lang (1988) noch einen Ductus frontalis 

(länger als 3mm) von einem Ostium frontale unterscheidet, 

ist dieser Begriff in der verbindlichen anatomischen 

Terminologie und Nomenklatur für die Nasennebenhöhlen 

(Stammberger et al. 1988) fallen gelassen 

worden. Es handelt sich dabei nicht um einen 

eigentlichen Gang mit knöchernen Wänden, sondern 

vielmehr um einen recht variablen Spaltraum zwischen 

den zellulären Strukturen des vorderen Siebbeins. 

Abb. 1_ Die K2-K4-Zellen sind der „Gipfel des Agger nasi“. Ihn zu 

erobern ist unverzichtbar, um eine definitive Drainage der Stirnhöhle 

zu gewinnen. 

I77


Abb. 2_ Pathogenetische 

Zellformationen bei entzündlichen 

Erkrankungen der Stirnhöhle: 

grün – K3-Zelle 

blau – K4-Zelle 

gelb – Septum interfrontale-Zelle 

violett – Bulla frontalis. 

1. Cellulae frontoethmoidalis (Aggerzellen) 

Die Zellen des Agger nasi wurden von Bent et al. 

(1994) und Wormold (2003) unterteilt. Heute hat 

sich eine Klassifikation nach Kuhn (1996) klinisch 

bewährt. Dabei werden vier Typen, K1–K4, unterschieden 

(Abb. 2): 

_ Typ 1-Zelle: eine Zelle im Recessus frontalis oberhalb 

des Agger nasi 

_ Typ 2-Zelle: zwei oder mehrere Zellen im Recessus 

frontalis oberhalb des Agger nasi 

_ Typ 3-Zelle: eine stark pneumatisierte Zelle oberhalb 

des Agger nasi, die in den Boden der Stirnhöhle 

reicht 

_ Typ 4-Zelle: eine isolierte Zelle im Sinus frontalis 

2. Bulla oder Cellulae frontalis 

Diese Zellen gehen von der Hinterwand des Sinus 

frontalis aus und engen von hier entweder den Recessus 

oder auch das Infundibulum frontale ein. 

Abb. 3a_ K1-Zelle (links) und 

K2-Zellen (rechts). 

Abb. 3b_ K3-Zelle (links) und 

K4-Zelle (rechts). 

Abb. 3c_ Supraorbitale Zelle und 

Bulla frontalis. 

_Begriffsbestimmung 

Der Recessus frontalis verläuft in sagittaler Richtung 

in einem Winkel von circa 110° zur Horizontalen 

und mündet meist nicht direkt in das Infundibulum 

ethmoidale. Die dorsale Begrenzung des Recessus 

frontalis bildet dann die Vorderwand der Bulla 

ethmoidalis, wenn diese gut pneumatisiert ist und 

mit der Bullalamelle bis zur Schädelbasis reicht. Die 

mediale Begrenzung verkörpert die laterale Lamella 

der mittleren Nasenmuschel, die laterale Wand wird 

von der Lamina papyracea geformt, und die Begrenzung 

nach anterior bildet der Agger nasi. 

Der Recessus kann durch eine Vielzahl anatomischer 

zellulärer Varianten eingeengt werden: 

3. Infundibularzellen 

Suprabullöse Zellen des vorderen Siebbeins können 

das Infundibulum von dorsal her einengen. 

Seltener sind supraorbitale Zellen und Zellen des 

Septum interfrontale. 

Die genannten zellulären Strukturen können weit 

nach kranial reichen und entweder eine zweite oder 

die eigentliche Engstelle im Drainagesystem der 

Stirnhöhle darstellen. Unter unseren Patienten mit 

akuten, chronisch-rezidivierenden oder chronischen 

frontalen Rhinosinusitiden fanden sich bei 

über 60 % eine oder mehrere der oben genannten 

Zellformationen. May et al. (1998) fanden bei 63 % 

aller Patienten mit einer chronisch-rezidivierenden 

frontalen Rhinosinusitis eine Bulla frontalis. Die klinische 

Bedeutung der K-Zellen, der Bulla frontalis 

und anderer intrakavitären Zellen des Sinus frontalis 

wird besonders bei den Patienten mit entzündlichen 

Exazerbationen nach endonasalen Stirnhöhlenoperationen 

deutlich, wo sie in hoher Frequenz 

bei der Voroperation entweder unvollständig oder 


78 I


Abb. 4_ K4-Zelle in der rechten 

Stirnhöhe bei akuter entzündlicher 

Exazerbation mit Empyem. 

Abb. 5_ Abtragung einer K-4-Zelle 

mit einem Giraffenhals-Dissektor. 

Abb. 4 

Abb. 5 

gar nicht entfernt wurden und eine entzündliche 

Erkrankung aufrechterhalten (Abb. 4). 

Daraus ergab sich der Wunsch, geeignete Instrumente 

zu entwickeln, um frontale Zellen intrakavitär 

abzutragen (Abb. 5). Folgende Anforderungen 

sollten erfüllt werden: Die Instrumente mussten 

einen langen Hals besitzen und über einen speziellen 

Biegungswinkel mit einem geeigneten „Drehpunkt“ 

weit in die Stirn- und auch die Kieferhöhle 

eindringen können. Zugleich sollten sie sehr filigran 

sein, um beispielsweise bei einem Zugang 

Draf 2a–2b eine intrakavitäre Präparation unter 

Sicht einer 45°-Optik zu ermöglichen. Die Arbeitsenden 

sollten eine Abtragung von dünnem Knochen 

durch ein scharfes Rundmesser, ein Elevatorium 

und Raspatorium ermöglichen. In intensiver 

Zusammenarbeit mit der Firma Karl Storz, Tuttlingen, 

wurden Prototypen entwickelt und klinisch 

erprobt. Sie werden in Kürze zur Verfügung stehen. 

Die postoperative Tendenz der Restenosierung des 

Zugangs zur Stirnhöhle ist ein bekanntes Problem. 

Die Ballondilatation bot hier eine nicht invasive 

Alternative zur Revisionsoperation (Abb. 5 und 6). 

Gegenwärtig werden Dilatations-Sonden klinisch 

erprobt, von denen ebenfalls eine effiziente Öffnung 

obstruierter Stirnhöhlenöffnungen erwartet 

wird. Die bisherigen Ergebnisse sind ermutigend. 

Die Dilatations-Sonden werden in vier Größen 

angeboten und mit zunehmendem Kaliber unter 

endoskopischer Kontrolle in die Stenose vorgeschoben. 

Das Verfahren wenden wir auch als „Dilatations-Infundibulotomie“ 

an, um zum Beispiel die 

Kieferhöhle über das Ostium naturale zu endoskopieren 

(Abb. 10a bis 10c). 

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Abb. 6a 


Abb. 6a–c_ Abtragung einer 

K2- und K4-Zelle mit den Giraffenhals-Dissektoren. 

Abb. 6d_ Mit dem Giraffenhals- 

Dissektor sind gezielte intrakavitäre 

Manipulationen in bisher endonasal 

nicht erreichbaren Regionen möglich. 

(Alle endoskopischen Bilder wurden 

mit einer 45°-Optik [4 mm], Karl Storz, 

Tuttlingen, aufgenommen.) 

Abb. 7_ „Neue Horizonte“ der endoskopischen 

intrakavitären Chirurgie: 

1 = Infundibulum frontale, 

2 = Stirnhöhlenhinterwand, 

3 = dorsale Kieferhöhlenwand, 

4 = laterale Kieferhöhlenwand, 

5 = Orbitaboden, 

6 = Recessus alveolaris. 

_ über ein supraturbinales Fenster, 

_ über ein infraturbinales Fenster und 

_ über die Fossa canina. 

Wegen der zunehmenden Frequenz von Zahnimplantaten 

wurden mit dem Sinuslift weitere Wege in 

das knöcherne Cavum maxillae entwickelt, die das 

Ziel haben, ein alloplastisches oder autologes Material 

zum Aufbau des Oberkieferknochens in den Recessus 

alveolaris der Kieferhöhle einzubringen, 

ohne die Schleimhaut, die in der Zahnmedizin als 

Schneider’sche Membran bezeichnet wird, zu verletzen 

(Abb. 8). Septierungen („Underwood’sche 

Septen“) sind hier von besonderem Interesse, weil 

sie die möglichst atraumatische Anhebung der Kieferhöhlenschleimhaut 

erschweren und ein erhöhtes 

Risiko einer Schleimhautverletzung bergen. 

Auch bei Nutzung aller optischen Hilfsmittel hat der 

Sinus maxillaris optisch tote Winkel (Abb. 9). Nur unter 

Verwendung aller Zugänge und verschiedener 

Winkeloptiken kann diesem Problem begegnet werden. 

Abb. 7 

_Sinus maxillaris 

Für die Chirurgie des Sinus maxillaris stehen drei 

Zugänge zur Verfügung: 

_Zysten und Polypen 

Zysten und Polypen im Recessus alveolaris sind 

nicht immer einfach unter optischer Kontrolle zu 

entfernen und der häufigste Grund einer konsilarischen 

Vorstellung durch den Zahnarzt beim HNO- 

Arzt (Abb. 12). 

Abb. 8_ Raumforderungen im Recessus 

alveolaris: a = Schneider’sche 

Membran, b und c = Zugänge zum 

Sinuslift, d = Knochenersatzmaterial, 

e = Zyste, f = Infundibulum 

ethmoidale. 

Abb. 9_ Endoskopie des Cavum 

maxillae mit verschiedenen Winkeloptiken 

unter Berücksichtigung der 

optisch toten Winkel. 

Abb. 8 

Abb. 9 

80 I



Kieferhöhle 

Die Kieferhöhle ist bei Mittelgesichtsfrakturen 

häufig beteiligt. Mit der Entwicklung der neuen 

Giraffenhals-Dissektoren ergeben sich auch hier 

neue Möglichkeiten (Abb. 10). So können dislozierte 

Frakturen folgender Lokalisationen sicher 

endoskopisch, also optisch kontrolliert, reponiert 

werden: 

Abb. 10a–c_ Dilatation eines 

hochgradig obstruierten Stirnhöhlenostiums 

mit einer Dilatationssonde 

von einer Weite von 1 auf 6mm. 

Abb. 11a_ Schwerpunkte 

der endoskopischen Versorgung 

von Mittelgesichtsfrakturen mit 

Beteiligung der Kieferhöhle. 

Abb. 11b_ Blow-out – 

Fraktur der Kieferhöhle. 

_ Blow-out-Frakturen (Abb. 11) 

_ laterale Kieferhöhlenwand 

_ dorsale Kieferhöhlenwand. 

Die Reposition gelingt meist über ein supraturbinales 

Fenster. Die Fragmente werden mit einem 

Antralballon geschient. 

Abb. 11a 

Abb. 11b 

Hinteres Siebbein und Keilbeinhöhle 

Um das Trauma der Operation für den Nerven möglichst 

gering zu halten, bedarf es graziler Instrumente, 

welche die letzte Knochenlamelle schnell 

und effektiv vom N. opticus bzw. der Periorbita abheben 

können. Das gelingt mit den geraden Giraffen-Dissektoren, 

mit den Arbeitsenden-Rundmesser, 

Raspatorium und Elevatorium gut. Auch kann 

die essenzielle Durchtrennung der Bindegewebsfasern 

zur Orbita damit gut erfolgen._ 

Literatur beim Verfasser. 

Besonders wenn ein Sinuslift im Vorfeld von Zahnimplantaten 

vorgesehen ist, erwartet der Zahnarzt 

einen klaren Therapiehinweis. Die Giraffenhals- 

Dissektoren können hierbei eine gute Hilfe sein. 

_Traumatologie 

Abb. 12_ Perforierender Fremdkörper, 

der die Schädelbasis genau 

zwischen dem Kanal der A. carotis 

und des N. opticus perforierte. Er 

konnte 55 Jahre nach der Verletzung 

entfernt werden. 

Abb. 13a_ Verletzung des Canalis 

opticus durch das Projektil eines 

Gewehrgeschosses links. 

Abb. 12 

Abb. 13a 

Abb. 13b 

Abb. 13b_ Situs nach Entfernung 

des Geschosses aus Abb.13a. 

I81


Perforierende 

Gesichtsverletzungen 

_Perforierende Gesichtsverletzungenbegegnen dem 

Arzt immer wieder und stellen ihn vor recht spezielle 

diagnostische, therapeutische und nicht zuletzt forensische 

Probleme. 

Perforierende Verletzungen des Gesichts entstehen 

vor allem durch Fremdkörper, Druckwellen oder 

brennende Gase. 

_Explosion, Detonation und 

Verpuffung 

Die Gasexplosion ist ein Spezialfall einer Explosion, 

bei der sich ein explosives Gasgemisch entzündet und 

in kurzer Zeit abbrennt. Je nach der Temperatur, der 

Menge und des Druckes des Gases kommt es zur Explosion, 

Detonation oder Verpuffung. Wenn ein explosives 

Gasgemisch vorhanden ist, genügt bereits 

ein Funke, z.B. das Betätigen eines Lichtschalters, um 

es zu entzünden. Aus diesem Grunde wird das Erdgas 

heute in den Gaswerken mit einem Duftstoff angereichert, 

um es wahrnehmbar zu machen (Abb. 1a und b). 

Eine Detonation entsteht durch ein Sprengmittel, 

welches sich mit einer typischen Detonationswelle, 

mit mehrfacher Schallgeschwindigkeit auf das umgebende 

Medium ausbreitet. Trifft eine Detonationsfront 

auf einen Körper, so wirkt das wie ein extrem 

starker Schlag, der eine starke Beschleunigung auslöst. 

Die Struktur des Gewebes wird dabei regelrecht 

zerrissen (Abb. 2 und 3). 

Bei der Verpuffung kommt es zu einer selbstständigen 

Flammenfortpfanzung in einer explosionsfähigen 

Atmosphäre oder in einem Explosivstoff mit einer Geschwindigkeit 

unterhalb der Schallgeschwindigkeit. 

_Schussverletzungen 

Schusswunden entstehen durch abgeschossene 

Projektile. Diese können die Wunde durchdringen 

oder darin stecken bleiben. Meist kommt es zu kombinierten 

Weichteil-Knochen-Verletzungen. Die Wirkung, 

welche ein Schuss im Gewebe hinterlässt, hängt 

von dem Gewebe selbst, zum Beispiel Weichteile oder 

Knochen, der Art des Projektils (Entfernung, Kaliber, 

Geschossart, Auftreffwinkel auf den Körper) ab. 

Schusswunden verursachen einen Einschuss und 

einen Ausschuss. Die Ausschusswunde ist größer als 

der Einschuss. Es kommt einerseits zu einem Gewebeverlust 

im Schusskanal selbst und darüber hinaus 

durch die Abgabe hoher kinetischer Energie um den 

Schusskanal zu weiterer Gewebezerstörung. Dabei 

führt das Geschoss zu sofortigen Folgen wie Blutungen, 

Bewusstseinsverlust zum Beispiel beim Kopfschuss 

sowie verzögerten Reaktionen, zum Beispiel 

Nekrosen und Infektionen. 

Abb. 1 a und b_30-jährige Patientin, 

die beim Reinigen ihres Gasherdes 

ein Trauma durch Gasexplosion erlitt. 

Weichteilverletzung mit Fraktur der 

Tabula externa der Stirnhöhle. 

Abb. 1a 

Abb. 1b 

82 I


Abb. 2 

Abb. 3 

Typische Befunde bei Schussverletzungen 

– Einschuss: zentraler Gewebedefekt mit angrenzendem 

Schürfsaum 

– Ausschuss: meist schlitzförmige adaptierbare 

Hautdurchtrennung 

– Aufgesetzter Schuss: sternförmige Platzwunde 

der Haut, Schmauchhöhle, Stanzmarke 

– Relativer Nahschuss: Schmauchniederschläge 

und Einsprengungen von Pulverkörnchen um 

den Einschuss 

– Fernschuss: keine Nahschusszeichen 

Die Auswirkungen einer Schussverletzung im Gesicht 

hängen stark von der Art des Geschosses ab. Alte 

Flintenkugeln wurden oft vom Knochen abgelenkt. 

Kleinkalibrige Stahlmantelgeschosse haben eine 

starke Durchschlagkraft und behalten ihre Form. Alle 

Bleigeschosse können sich abplatten und ihre diaboloförmige 

Form verändern. So dringen Luftgewehrschüsse 

durch relativ kleine Einschusswunden im Gesicht 

ein (Abb. 6). Sie durchschlagen oft die knöcherne 

Schädelbasis nicht, sondern bleiben im Siebbein, zum 

Beispiel an festeren Lamellen, wie der Grundlamelle 

der mittleren Muschel oder in der knöchernen Schädelbasis, 

die vom Os frontale gebildet wird, stecken 

(Abb. 8). 

Diagnostik 

Die Diagnostik bei Schussverletzungen erfordert 

neben der üblichen Anamnese Fragen zum Tathergang. 

Eine gesetzliche Meldepflicht für Schussverletzungen 

gibt es in Deutschland nicht. Ob der Arzt die 

Kripo informiert oder nicht, ergibt sich aus den Hinweisen 

zum Tathergang und dem Befund. Das Gleiche 

gilt bei Verdacht auf Selbstverletzung oder -tötung 

für das Hinzuziehen eines Psychiaters. Die Diagnostik 

muss sorgfältig von außen nach innen erfolgen. Eine 

Fotodokumention der Schusswunde ist wichtig, um 

spätere Ermittlungen zu ermöglichen. 

Schmauchspuren 

Es handelt sich um Rückstände des Mündungsfeuers 

einer Schusswaffe. Sie werden durch Verbrennungsprodukte 

des Zündsatzes und der Treibladung 

der Patrone hervorgerufen. In der Forensik wird von 

der Schmauchspur gesprochen. Sie erlaubt Hinweise 

auf die Schussentfernung und letztlich auf den Hergang 

einer aufzuklärenden Tat. 

Ein bildgebende Diagnostik durch Computertomografie 

des Gesichtschädels, mit Darstellung der 

Schädelbasis und Beurteilung der zerebralen Strukturen 

auf direkte oder indirekte Verletzungsfolgen, ist 

obligatorisch. 

Therapie 

Die Therapie erfolgt von innen nach außen. Priorität 

hat die Versorgung perforierender Verletzungen 

der Schädelbasis mit Hirnverletzungen. Die Indikation 

zur Sofortoperation bei Hirnverletzung mit intrakranieller 

Blutung und Drucksteigerung erfolgt interdisziplinär 

mit dem Neurochirurgen und Neurologen. 

Schussverletzungen der vorderen Schädelbasis 

und des pneumatisierten Gesichtsschädels können 

sehr gut endoskopisch versorgt werden. Lässt sich das 

Geschoss aus dem Knochen der Schädelbasis entfernen, 

erfolgt im Falle einer Durafistel mit Liquorrhoe 

der Verschluss der Fistel in underlay-, overlay oder 

Abb. 2_Impressionsfraktur der 

Tabula externa der Stirnhöhle nach 

Explosionstrauma. 

Abb. 3_Offene Hirnverletzung nach 

Detonation. 

Abb. 4a_Hirnpolaps und Liquorrhoe 

(Markierung mit Fluorescin-Natrium 

= gelb). 

Abb. 4b_Deckung des Defektes mit 

Fascia lata. 

Abb. 5_Wege zur Schädelbasis in 

der Traumatologie. 

1 Dura 

2 Nasenhöhle 

a endonasal endoskopisch 

b frontoorbital extrakraniell 

c transfrontal extradural 

d transfrontal intradural 

Abb. 4a 

Abb. 4b 

Abb.5 

I83


Abb. 6_Einschusswunde eines Luftgewehr-Diabolos. 

Abb. 7a_Der entfernte Diabolo. 

Abb. 7b_Glassplitter nach fronto - 

basaler Fraktur. 

Abb. 7a 

Abb. 8a–e_Zwei typische Schussverletzungen 

durch Bleigeschosse. 

Obere Reihe: Das Diabolo ist vor der 

Grundlamelle der mittleren Muschel 

stecken geblieben. 

8a und b_Darstellung des Geschoss 

im Röntgenbild anterior-posterior 

und seitlich. 

8c_Das Diabolo ist vor der Grund - 

lamelle der mittleren Muschel 

liegen geblieben. 

Untere Reihe: Schussverletzung des 

Gesichtes. 

Abb. 8d und e_Das Projektil hat den 

Gesichtsschädel durchschlagen und 

ist im Canalis opticus stecken ge - 

blieben. 

Abb. 9_Perforierende Verletzung 

der Gesichtsweichteile. Der Griffel 

zieht durch die rechte Kieferhöhle, 

das rechte Siebbein zur Schädel - 

basis. Er kreuzt in der Keilbeinhöhle 

die Seite und perforiert die Schädelbasis 

zwischen dem Canalis opticus 

und der Arteria carotis. In der Schädelbasis 

ist der Fremdkörper gebrochen. 

Ein kleineres Fragment befindet 

sich am Boden der mittleren 

Schädelgrube. Ein kleines Fragment 

steckt in der lateralen Nasenwand. 

Abb. 10_Dekomprimierter N. opticus 

in der linken Keilbeinhöhle. 

Abb. 6 

sandwich-Technik. Als Transplantat zur Deckung des 

Duradefektes hat sich autologe Fascia lata (siehe Abb. 

4b) bewährt. 

Bei Verletzungen des Nervus opticus erfolgt die 

endoskopische Entfernung des Projektils und Dekompression 

des N. opticus in gleicher Sitzung (Abb. 10). 

Entfernung von Projektilen 

Unbehandelte Schussverletzungen können zu 

Entzündungen oder Sepsis führen oder einen gewebetoxischen 

Effekt auslösen. Regelmäßig geformte, 

metallische Projektile können jedoch auch einheilen 

und jahrelang reizlos „liegen bleiben“. Versprengte 

avitale Knochensplitter oder mit dem Geschoss eingesprengte 

Fremdkörper können durch Infektionen 

zum Problem werden. 

_Perforierende Fremdkörper 

Perforierende Fremdkörper gelangen in ganz 

unterschiedlicher Weise in die Weichteile des Ge - 

sichtes beziehungsweise in die Nasennebenhöhlen. 

Pfählungsverletzungen durch Stöcke, Lutscher oder 

Stangen treten bei Kindern und Jugendlichen beim 

Spielen auf und führen die Betroffenen wegen sichtbarer 

Wunden zum Arzt. 

Abb. 7b 

Im Rahmen von Verkehrsunfällen mit Mehrfachverletzungen 

können zum Beispiel perforierende 

Glassplitterverletzungen der Windschutzscheibe unbemerkt 

bleiben. Die Eintrittswunde schließt sich 

rasch und der Fremdkörper bleibt, oft über Jahre zum 

Beispiel, in der Kieferhöhle liegen. Die Entdeckung ist 

dann oft ein Zufallsbefund. 

_Der besondere Fall 

ca. 35 mm 

Dargestellt wird der Fall einer Verletzung des Gesichtes 

mit Perforation der Schädelbasis einer heute 

61-jährigen Patientin mit einem Schiefergriffel, der 

55 Jahre nach der Verletzung endoskopisch entfernt 

wurde. Schiefergriffel wurden vor Jahrzehnten zum 

Schreiben und Malen verwendet. Sie wurden angespitzt 

und waren 8 bis 10 cm lang. 

Anamnese 

– Im Alter von fünf Jahren stürzt die Patientin mit 

dem gerade von ihrem Vater angespitzten Schiefergriffel 

in der Hand beim Heraufeilen einer 

Treppe. Es ist lediglich eine kleine Hautwunde 

sichtbar. Der Griffel ist weg. Das Kind verspürt heftigen 

Schmerz, besonders hinter dem rechten Auge 

(Abb. 11a–d). 


Abb. 8d Abb. 8e Abb. 10 

84 I



Abb. 11e Abb. 11f Abb. 12 Abb. 13 

– Mit 18 Jahren erleidet die Patientin ein Schädelhirntrauma 

durch eine Steinwurfverletzung. Bei 

der Röntgenuntersuchung des Schädels wird der 

Schieferstift überraschend erkannt. 

– In den folgenden Jahren verursacht der Stift Nasenbluten, 

Kopfschmerzen. Die Nasenatmung ist 

blockiert, das Riechen und Schmecken hochgradig 

eingeschränkt (Abb. 11e). 

– Bei einem Autounfall erleidet die Patientin mit 20 

Jahren ein weiteres Schädelhirntrauma und eine 

große Platzwunde. Die Röntgenaufnahme des 

Schädels zeigt, dass der Stift in drei Stücke zerbrochen 

ist (Abb.11f). 

– Drei Jahre später verunfallt die Patientin erneut bei 

einen S-Bahn-Zusammenstoß in Berlin. Sie erleidet 

ein erneutes Schädelhirntrauma. 

– In den letzten zehn Jahren litt die Patientin unter 

den Symptomen einer chronischen purulenten 

Rhinosinusitis mit foetiden Sekretion aus der Nase, 

starken Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte 

und einer wechselnd starken blutigen Sekretion 

aus der Nase bis hin zur Epistaxis. 

Therapie 

Nach ausführlichem interdisziplinären Konzil 

(HNO/Neurochirurgie/Radiologie) und dreidimen - 

sionalen Darstellung der topografischen Lagebeziehung 

der Stiftfragmente zur Schädelbasis, insbesondere 

zum N. opticus und zur A. carotis, erfolgte im 

August 2007 die endoskopische Entfernung des 

peripheren Stiftanteils (Abb.13). 

Indikation 

Der periphere Anteil verursachte eine heftige granulierende 

Entzündung der Nasennebenhöhlen und 

der knöchernen Schädelbasis. Der zentrale Anteil lag 

reizlos am Boden der mittleren Schädelgrube. Für 

seine Entfernung bestand keine akute Indikation. 

Endoskopische Schädelbasisrevision 

Das Granulationsgewebe mit dem entzündlichen 

Pseudotumor wurde mit dem Karl Storz-Mini-Shaver 

abgetragen (Abb. 12). Entlang dem freigelegten 

Fremdkörper wurde sein zentrales Ende zwischen der 

A. carotis und dem N. opticus aufgesucht und der 

Fremdkörper vorsichtig zwischen beiden Strukturen 

unter endoskopischer Sicht entfernt (Abb. 13). Narbengewebe 

hatte den Stichkanal verschlossen. Die 

Eintrittpforte wurde entepithelisiert und mit Fascie 

abgedichtet._ 

_Information 

face 

Die Bilder der Abbildung 11a bis 13 entstammen 

einer Dokumentation dieses Falles vom japanischen 

Fernsehen. 

Weitere Informationen dazu finden Sie unter 

www.ku61.de, 

Pressespiegel, BBC, Reuters. 

Abb. 12_Prinzip der Neuronavigation 

im Bereich der Schädelbasis. 

I85


1x1 der Präparierund 

Instrumentenkunde 

für die Plastische Gesichtsund 

Halschirurgie 

Schneidende Instrumente, 

Teil 1: Skalpelle 

Abb. 1_ Setzen des eröffnenden 

Hautschnittes zur Entnahme von 

Rippenknorpel. 

Abb. 2_ Die Sammlung der Originalinstrumente 

von Jacques Joseph. 

_Grundlagen der Instrumentenkunde sind ein unverzichtbares 

Rüstzeug für jeden Operateur. Leider 

werden Kenntnisse zur Instrumentenkunde heute 

nicht mehr systematisch vermittelt – weder während 

des Studiums noch in der Ausbildung zum Facharzt. 

Warum werden in den Katalogen über 100 Scheren 

angeboten, wenn niemand mehr die Unterschiede 

in den Anwendungs- und technischen Eigenschaften 

kennt? Wie funktioniert eine Präparierschere 

und welche Blattform bietet welche Vorteile? Wie 

halte ich ein Skalpell richtig und kontrolliere gleichzeitig 

die Schneidwirkung bei der scharfen Präparation? 

Wie kontrolliere ich Schärfe und wie unterscheide 

ich Qualitätsinstrumente von Plagiaten 

und beuge einem unsachgemäßen Umgang vor? 

Das Anliegen der vorliegenden Publikation, die Auszüge 

einer Monografie des Autors enthält, gibt einige 

Antworten. Zumindest soll das Verständnis dafür 

geweckt werden, dass die Auswahl des geeigneten 

Instrumentariums nicht beliebig ist. 

Die Geschichte chirurgischer Instrumente ist Tausende 

Jahre alt und zeigt das stetige Streben nach der 

Entwicklung immer besserer Instrumente. Instrumentensammlungen 

sind Zeitdokumente der Medizingeschichte 

und deshalb von kulturhistorischer Bedeutung 

schlechthin, weil sie im wahrsten Sinnes des 

Wortes zeigen, in welcher Weise die Chirurgie in das 

Leben der Menschen eingriff, welches Trauma, welche 

Risiken oder stationären Verweildauern mit den Operationen 

einer Epoche verbunden sein mussten. 

Eine besondere Rolle spielen dabei Instrumentensammlungen 

bedeutender Chirurgen. Der Begründer 

Abb. 1 Abb. 2 

86 I


der modernen Nasenchirurgie und Wegbereiter der 

Plastischen Gesichtschirurgie, Prof. Jacques Joseph, 

entwickelte Zeit seines Lebens neue Instrumente 

oder modifizierte und verbesserte Instrumente für 

seine komplizierten rekonstruktiven und ästhetischen 

Operationen des Gesichtes. Weltbekannt ist der 

Joseph, ein Raspatorium, welches für den Gesichtschirurgen 

auch heute noch unverzichtbar ist. Joseph 

ließ jedes von ihm entwickelte oder modifizierte Instrument 

mit einer kleinen Gravur Prof. Joseph versehen. 

Die Sammlung historischer Originalinstrumente 

von Joseph wird gegenwärtig in der Ausstellung „Dem 

Leben auf der Spur“ des Medizinhistorischen Museums 

der Charité in Berlin gezeigt, und kann dem 

Leser nur empfohlen werden (Abb. 2). 

Es gehörte schon immer zur Philosophie des Hauses 

Karl Storz, die Ideen innovativer Operateure aufzugreifen, 

und daraus immer bessere Instrumente für 

immer speziellere Anwendungen zu konstruieren. 

Ohne diesen Dialog zwischen Operateur und Instrumentenbauer 

ist Fortschritt in der Chirurgie unmöglich. 

Im Folgenden soll exemplarisch, beginnend mit 

den Skalpellen und Scheren, quasi eine kleine Einführung 

in die Instrumentenkunde gegeben werden. 

Bauchige, verschieden gekrümmte Skalpelle haben 

gute und fast ubiquitäre Einsatzmöglichkeiten für 

den Hautschnitt und die scharfe Präparation. Je nach 

Länge des Schnittes und Dicke der Haut und des 

Unterhaut- und Fettgewebes sollte die Größe der 

Klinge gewählt werden. 

Die spitze Klinge (Nr. 11) ist für kleine und winkelige 

Feininzisionen geeignet, die zweischneidigen 

Skalpelle nach Joseph dienen der scharfen Präparation 

und Ablösung größerer Areale unter Kontrolle 

des Fingers (Abb. 3). 

_1. Führung des Skalpells 

Eine sichere Führung des Skalpells ist möglich, 

wenn es wie ein Federhalter gehalten wird. Die Hand 

Abb. 3 

oder die Finger 3 bis 5 werden dabei aufgelegt bzw. abgestützt 

(Abb. 4 und 5). 

Der Hautschnitt beginnt mit dem dosierten, aber 

entschlossenen fast senkrechten Einstich der Klinge 

durch die Haut (je nach Dicke). Danach wird das Skalpell 

in einem Winkel von 45° angekippt und der 

Schnitt bis zum Ende durchgezogen. Am Ende wird die 

Klinge wieder schräg gestellt, um eine homogene 

Schnitttiefe zu gewährleisten. Wird das Skalpell flacher 

als 45° geneigt, so verliert die Schneide an Kraft 

und die Klinge kann auch mit etwas Gefühl z.B. über 

eine Vene gleiten, ohne diese zu durchtrennen. Das 

kann man z.B. bei den langen Hautinzisionen ausnutzen, 

um über oberflächliche Venen zu gleiten. Das Beispiel 

macht deutlich, dass die Schneidwirkung der gebauchten 

Klinge stark von der Anstellung bei der Präparation 

abhängt. Das kann der Operateur bei der 

scharfen Präparation von großen Hautlappen ausnutzen. 

Damit ist der Wechsel von maximaler 

Abb. 3_ Verschiedene geschweifte, 

bauchige Skalpelle und das 

gebogene zweischneidige Joseph- 

Messer. 

Abb. 4 und 5_ Führung des Skalpells 

beim Einstich und Schneiden. 

Abb. 4 Abb. 5 

I87


Abb. 6_ Die Illustration zeigt das 

„Aufblättern“ der oberflächlichen 

Schichten des Halses. 

Schneidwirkung und halbscharfer Trennung der 

Schichten möglich. Generell erfordert die scharfe 

Präparation mit dem Skalpell mehr Geschick, Gefühl 

und Erfahrung als diejenige mit der Schere. Es ist eine 

sehr effiziente Technik. 

Cave: Nur eine scharfe Klinge kann optimal 

schneiden. 

Scharfe und glatte Schnitte sind die Voraussetzung 

für eine komplikationslose Wundheilung und 

gute Narben. Wird das Skalpell für die Exzision eines 

Haut areals verwendet, so sollte gegenüber der Vertikalen 

eine etwas schräge Schnittrichtung (ca. 95°) gewählt 

werden, um eine schräg zum Korium und dem 

Fettgewebe entstehende Wundlippe zu formen. Das 

ermöglicht eine größere Wundrandadaptation und 

verbessert die Wundheilung. 

Das Skalpell sollte der Operateur immer auf sich zu 

führen. Der Schnitt beginnt also am entferntesten 

Punkt. Schneiden erfolgt durch Ziehen und nicht 

durch Schieben oder Sägen. 

_2. Sichelmesser und andere Messer 

Sichelmesser haben unterschiedliche Krümmungen. 

Bereits in der Antike wurden Sichelmesser für die 

Tonsillektomie verwendet. Heute dienen sie verschiedenen 

Schleimhautschnitten, z.B. bei der Tonsillektomie 

und der Infundibulotomie. Ihre größte 

Schneidwirkung entwickeln Sichelmesser im Bereich 

der mittleren Schneide. Daher sollten sie so geführt 

werden, dass die Schneidwirkung optimal zur 

Wirkung kommt. 

Cave: Alle Skalpelle, besonders Sichelmesser auf 

OP-Sets, müssen regelmäßig kontrolliert werden. 

Gewebeverletzungen durch Einrisse der Schleimhaut 

infolge stumpfer Klingen sind die Ursache 

von Nachblutungen und Wundheilungsstörungen. 

Weitere Spezialmesser sind z.B.: Rundmesser (nach 

Plester), Septummesser (nach Freer), Plastikmesser 

(nach Joseph), Septummesser (nach Cottle), Tonsillenmesser 

(nach Vetter) u.a. 

_3. Weichteilpräparation 

mit der gebauchten Klinge 

Das Skalpell mit der gebauchten Klinge in verschiedenen 

Größen ist ein geeignetes Instrument 

für die scharfe Dissektion von oberflächlichen 

Weichteilstrukturen. Voraussetzung für die scharfe 

Präparation mit der Klinge sind präzise anatomische 

Kenntnisse, welche die Schnitte öffnen sollen und 

ein gewisses Gefühl für die Schneidwirkung des jeweiligen 

Skalpells. Die scharfe Präparation ist einerseits 

elegant, zeitsparend und atraumatisch, andererseits 

bei noch fehlender Übung nicht ungefährlich. 

Die Illustration (Abb. 6) zeigt das „Aufblättern“ 

der oberflächlichen Schichten des Halses entlang 

einer Inzision an der Vorderkante des M. sternocleido-mastoideus, 

wie sie z. B. bei der Neck dissection, 

Exstirpation einer lateralen Halszyste oder eines 

Lymphknotens in unterschiedlichen Dimensionen 

üblich ist. Nacheinander wird die Kutis/Subkutis 

als eine Schicht von Platysma und Muskulatur 

getrennt. Danach beginnt die stumpfe Präparation 

mit der stumpf-stumpfen Präparierschere zum 

Aufsuchen der Strukturen der Hals-Gefäß-Scheide 

(A. carotis communis, N. vagus, V. jugularis). Durch 

Veränderung von Neigungs- und Anstellwinkel der 

gebauchten Klinge kann der Operateur Einfluss auf 

die Schneidwirkung der Klinge nehmen und – variierend 

zwischen scharf, halbscharf und stumpf – je 

nach Präferenz entsprechend kontrollieren._ 


face 

scharf 

stumpf 

Berbohm, Grundlagen der Instrumentenkunde für 

den HNO-Arzt und plastischen Gesichtschirurgen. 

Endo-press, Tuttlingen 2007 

Abb. 6 

scharf 

stumpf 

88 I


1 x 1 der Präparier- 

& Instrumentenkunde 


Halschirurgie 

Schneidende Instrumente, 

Teil 2: Scheren 

_Präparierschere 

Präparierscheren sind die verlängerte Hand des 

Ope-rateurs. Mit ihnen berührt er die Tiefe des 

Gewebes. Sie sind nicht nur Dissektoren, sondern 

auch Sensoren für den Zustand des operierten 

Gewebes. Die Sensibilität für dieses Instrument muss 

jeder Operateur erlernen, denn sie ist die Voraussetzung 

für das Gewebegefühl des Operateurs. 

_ Unterschieden werden gerade und gebogene Präparierscheren. 

_ Weitere Unterschiede bestehen in der Länge der 

Branchen und Schenkel, 

_ Formen und Länge der Scherenblätter. 

_1. Die gebogene Präparierschere 

Die gebogene stumpfe Präparierschere ist eines 

der wichtigsten Instrumente für den Operateur. Die 

Schere dient der Präparation, d. h. dem möglichst 

atraumatischen Trennen von Gewebe in bindegewebig 

verbundenen Schichten. Der Operateur schiebt die 

Schere parallel zur Haut oder Ebene der zu trennenden 

Schichten vor, öffnet sie und zieht sie geöffnet 

zurück. Die Gewebeschichten werden durch spreizende 

Bewegungen der Branchen getrennt und die 

gewünschte Schicht geöffnet. Sollen konvexe Strukturen, 

wie Lymphknoten oder Drüsen dargestellt und 

aus der Umgebung gelöst werden, so wird die Schere 

Abb. 1_ Präparation mit 

Präparierschere. 

Abb. 1 

I89


Abb. 2_ Vergleichende Darstellung 

von Präparier- und Haushaltsschere. 

Präparierschere 

Abb. 2 

Blatt 

Schnittkante 

(Bicon) 

Schraubenschluß 

Branche 

Ring 

Oberbecken Unterbecken 

Wate 

Blatt 

im Hohlen 

Rücken 

Gewerbe 

Halm 

Auge 

Haushaltsschere 

tum bestimmt. Der Anlaufwiderstand entsteht durch 

die Auflage der Scherenteile, durch die Dreipunktlagerung, 

d.h. am Schnitt, an der Schlussfläche innen 

(Spiegel) und am Schraubenkopf. 

Die Präparierschere dient, sozusagen erst in zweiter 

Instanz, dem Schneiden. Das Schneiden geschieht mit 

den vorderen zwei Drittel der Blattlänge. Entscheidend 

für die Schneidwirkung einer Präparierschere ist der 

Anschliff des Bicon. Dieser beträgt normalerweise ca. 

6°. Bei weichem Gewebe sollte er größer als 6°, bei 

hartem kleiner sein. Die Form der Scherenblätter und 

Blattspitzen einer Präparierschere bestimmen ihren 

Einsatz. Prinzipiell werden gerade und gebogene Präparierscheren 

unterschieden. 

Die Blattspitzen können spitz/spitz, spitz/stumpf 

oder stumpf/stumpf sein. 

Abb. 3a und b_ Voraussetzung ist 

die richtige Haltung der Schere 

mit dem Daumen und vierten Finger. 

Der dritte Finger stützt die rechte 

Branche (beim Rechtshänder), der 

Zeigefinger führt die Schere. 

der Form der zu präparierenden Struktur angelegt, 

d.h. die gebogene Präparierschere bleibt mit ihrer 

konkaven Seite z.B. dicht an einem Lymphknoten oder 

einer Drüse. 

Hauptindikationen für die stumpfe Präparation 

mit der gebogenen Präparierschere ist die Unterminierung 

und Anhebung der Haut, aber auch die Präparation 

tieferer Strukturen. Bei der Hautpräparation 

wird diese in einem Winkel von ca. 45° auf den Operateur 

zu gehoben. Dadurch wird die Präparierschicht 

geöffnet und nicht verzogen, was bei größeren 

Winkeln droht. 

Prinzipiell wird die Spitze beim Präparieren den 

weniger empfindlichen Strukturen zugewandt. 

Dieses Präparieren ist möglich durch den Aufbau 

der Präparierschere. Die Scherenblätter besitzen 

einen speziellen Schränkungswinkel und einen 

Hohlschliff nahe des Schraubenkopfes. Dadurch wird 

die Reibung reduziert und ein Einklemmen des 

Gewebes vermieden. Wenn man eine geschlossene 

Präparierschere gegen das Licht hält, kann man durch 

die Scherenblätter hindurchblicken. Da wo dieser 

Durchblick am vorderen Ende der Schere aufhört, da 

läuft die Schere an. Das Anlaufen geschieht mit einem 

ganz bestimmten Widerstand, der bei jeder Präparierschere 

anders ist. Das Gefühl für diesen Anlaufpunkt 

und -widerstand ist wichtig für das Gewebegefühl 

des Operateurs, denn zu dem Anlaufwiderstand addiert 

sich bei der Präparation der Gewebewiderstand. 

Dieser wird von der Textur des Gewebes, Vernarbungen, 

Entzündungen, Indurationen oder Tumorwachs- 

_2. Die gerade Präparierschere 

Die spitze gerade Präparierschere dient der scharfen 

Präparation. Die scharfe Präparation erfolgt z.B. 

bei dünnem oder fixiertem subkutanen Bindegewebe, 

bei straffen Bindegewebssepten, die mit der Haut 

oder anderen Strukturen fest verwachsen sind. Auch 

das Öffnen enger chirurgischer Schichten erfolgt 

durch scharfe Präparation. Vereinfacht gesagt, vereinigt 

die Präparation mit der geraden Präparierschere 

die Technik des Schneidens wie mit dem Skalpell 

und der stumpfen Präparation mit der gebogenen 

Schere. Entscheidend ist die richtige und sichere Führung 

der Schere mit dem Zeigefinger. 

_3. Die häufigsten Blattarten 

3.1. Spitz-stumpf 

Der Begriff beschreibt ein spitzes und ein stumpfes 

Blattende einer Schere. Dieser verbreitete Standardtyp 

dient dem Schneiden von Gewebe, Wundrändern 

oder auch von Nahtmaterial. 

3.2. Spitz-spitz 

Die Kombination von zwei spitzen Blattenden 

dient der scharfen, d.h. schneidenden Präparation, 

z.B. um fest verbundene, narbig fixierte Gewebeschichten 

zu trennen, oder um den scharfen „Einstieg“ 

in eine chirurgische Schicht, z.B. zwischen 

SMAS und Perichondrium des Nasenrückens, zu erreichen. 

Abb. 3a 

Abb. 3b 

90 I


Abb. 4a und b Abb. 5 

3.3. Stumpf-stumpf 

a) halbstumpf – halbstumpf 

Beide Blattenden besitzen zwar eine spitze Blattform, 

sind aber vorn stumpf. Dieser Blatttyp ist für das 

Präparieren im „Präzisionsbereich“, d.h. z.B. von Gefäßen 

und feinen Strukturen geeignet. 

b) stumpf-stumpf (breit) 

Häufige Blattform für die Standard- und Präparierschere 

zur chirurgischen Präparation und Darstellung 

verschiedener Gewebeschichten und Strukturen 

(z.B. Gefäße, Nerven, Sehnen). Die plumpen Spitzen 

ermöglichen das atraumatische Trennen von Strukturen. 

Cave: Große stumpfe Scheren sind oft atraumatischer 

als kleine spitze. 

Natürlich spielt die Gewebesituation für die 

Auswahl eine große Rolle. 

c) stumpf-stumpf (schlank) 

Prototyp der chirurgischen Präparierschere z.B. 

nach Metzenbaum oder Lexer. 

d) stumpf-stumpf 

Beide schlanken Blattenden besitzen kleine 

kugelförmige Aufsätze. Die schlanke Schere ermöglicht 

bei leicht gebogenem Blatt eine präzise 

Mikropräparation. Die „Knöpfungen“ verhindern das 

Einschneiden beim Vorwärtsschieben der Blätter 

und die Verletzung empfindlicher Strukturen. Die 

sog. Parotisschere weist diese Spezifika auf. Mit 

dieser Schere können z.B. die einzelnen Fazialisäste 

dargestellt werden. Die Nervenpräparation erfolgt 

mit dieser Schere praktisch direkt auf dem Perineurium 

des Nerven (z.B. N. facialis, N. accessorius). 

_4. Schneidqualität 

Genau wie bei einem Skalpell hängt die Schneidqualität 

von der Schärfe der Klinge, d.h. bei der Schere 

des Blattes, ihrer Form, dem Anschliff und dem Material 

ab, aus welcher das Scherenblatt besteht. Besonders 

gute Schneideigenschaften besitzen Hartmetalle 

wie Chrom-Wolfram-Legierungen. Die 

Schneiden werden in diese Scheren eingesetzt und erhalten 

einen Präzisionsschliff, der einen gleichmäßig 

weichen und scharfen Schnitt garantiert. 

Diese Instrumente sind durch vergoldete Ringe 

oder Brachenenden gekennzeichnet. Die Standzeit 

von Hartmetall-Scheren ist wesentlich höher als bei 

Scheren ohne Hartmetall. Aber auch Hartmetall- 

Scheren müssen und können nachgeschliffen werden. 

_5. Schleifen 

Das Schleifen von Scheren ist Vertrauenssache, 

denn es entscheidet über die Funktionsfähigkeit und 

Lebensdauer eines Instruments. Die Schere muss 

beim Schleifen zerlegt werden. Durch den einzelnen 

Anschliff der Branchen entsteht ein kleiner Materi- 

Abb. 4a und b_ Aufbau einer 

Präparierschere. Die Auflage der 

Scherenteile, Schränkung, 

Hohlschliff und Bicon bestimmen die 

Eigenschaften der Schere. 

Abb. 5_ Der Operateur sollte 

ein Gefühl für den Anlaufpunkt von 

Präparierscheren entwickeln. 

spitz-stumpf spitz-spitz halbstumpfhalbstumpf 

stumpf-stumpf 

(breit) 

stumpf-stumpf 

(schlank) 

stumpf-stumpf 

geknöpft 

Abb. 6_ Die häufigsten Blattarten. 

Abb. 6 

I91


Abb. 7 Abb. 8 Abb. 9 

Abb. 7_ Präparation eines großen 

Hautlappens. 

Abb. 8_ Darstellung und Skelettierung 

eines peripheren Nerven. 

Abb. 9_ Unterminierung größerer 

Hautareale. 

alverlust. Durch das Zusammenschrauben kann die 

Schere (entsprechend ihrer Dreipunktlagerung, s.o.) 

wieder so eingestellt werden, dass sie optimal „anläuft“. 

Billigfirmen zerlegen die Schere nicht und gleichen 

den Substanzverlust durch Hammerschläge auf 

die Schraube aus. Durch diese „Vernietung“ ist die 

Schere praktisch nicht wieder schleifbar und verliert 

über kurz oder lang die präzise Führung der Branchen. 

_6. Spezialschere 

Neben den verschiedenen Typen der Präparierschere 

gibt es einige Spezialscheren. Für das Schneiden 

feinster Strukturen (Chirurgie peripherer Nerven) 

eignen sich Feder- oder Mikroscheren. Schaftscheren 

besitzen einen langen Schaft, an dessen 

Ende sich die Branchen öffnen. Sie ermöglichen die 

Präparation in Kavitäten (Mittelohr, Siebbein) über 

kleine z.B. endomeatale oder endonasale Zugänge. 

Weitere Spezialscheren sind z.B. Winkelscheren n. 

Fomon und Cottle. 

_7. Präparation eines großen 

Hautlappens 

Präparation eines großen Hautlappens (z.B. 

Facelift, laterale Parotidektomie) mit Darstellung 

der Äste des N. facialis mit einer stumpf-stumpfen 

Präparierschere nach Metzenbaum. Durch abwechselndes 

Schneiden und Spreizen erfolgt die Ablösung 

des Hautlappens, der mit dem Haken angehoben 

wird, sodass die Sicht auf die Tiefe der Dissektion 

möglich wird. Große Präparierscheren sind 

für solche Zwecke oft atraumatischer als kleine. 

_8. Darstellung und Skelettierung 

eines peripheren Nerven 

Das Gewebe oberhalb der N. accessorius wird 

mobilisiert und mit dem scharfen Haken angehoben. 

Die Suche nach dem Nerven erfolgt mit 

spreizenden Bewegungen der schlanken, stumpfstumpfen 

(geknöpften) Präparierschere parallel 

zum erwarteten Verlauf des Nerven. 

Ist dieser gefunden, wird das Gewebe oberhalb 

des Nerven mit ein oder zwei feinen chirurgischen 

Pinzetten gefasst und gespannt. 

Die feine Präparierschere wird in diesem Raum 

oberhalb und direkt auf dem Nerven vorsichtig 

spreizend vorgeschoben. Danach wird das auf diese 

Weise mobilisierte Gewebe oberhalb des Nerven 

und in dessen Richtung scharf durchtrennt und die 

Präparation wie beschrieben fortgesetzt. 

_9. Unterminierung größerer Hautareale 

Die Unterminierung größerer Hautareale erfolgt 

mit der stumpf-stumpfen Präparierschere, nachdem 

die Inzision mit dem gebauchten Skalpell durch Haut, 

Subkutis und Platysma geführt wurde (siehe oben). 

Die Spitzen der Scherenblätter weisen nach außen 

und sind durch die Haut sicht- oder palbierbar. Mit 

dieser Vorgehensweise können Verletzungen von 

Gefäßen und Nerven ausgeschlossen werden, wenn 

die chirurgische Schicht nicht verlassen wird und so 

Traumatisierungen der tieferen Schichten, insbesondere 

der Muskulatur, vermieden werden._ 


face 

Berbohm, Grundlagen der Instrumentenkunde für 

den HNO-Arzt und plastischen Gesichtschirurgen. 

Endo-press, Tuttlingen 2007 

92 I


1 x 1 der Präparier- 

& Instrumentenkunde 


Halschirurgie 

Teil 3: 

Praktischer Exkurs 

_Im dritten Teil dieses Beitrags wird exemplarisch 

der Einsatz schneidender Instrumente bei halschirurgischen 

Eingriffen in konkreten und häufigen 

Situationen gezeigt. Hier gewinnt die Wahl eines 

geeigneten Instruments besondere Bedeutung und 

es wird deutlich, dass bereits geringfügige Unterschiede 

im Aufbau einer chirurgischen Schere zu 

ganz verschiedenen Vor- oder Nachteilen in der 

Anwendung führen. 

_1. Präparation der Halsgefäßscheide 

Stumpfe Präparation der Halsgefäßscheide mit 

der gebogenen Präparierschere (stumpf-stumpf). 

Das Bindegewebe oberhalb der V. jugularis wird mit 

einer zarten Pinzette gefasst und angehoben. Die 

Scherenblätter eröffnen das in dieser Weise gebildete 

„Zelt“ und werden vorsichtig spreizend vorgeschoben. 

Je effektiver die Spreizwirkung der Blätter, desto 

Abb. 1 

Abb. 2 

I93


besser die erreichte Sicht und desto sicherer die Präparation. 

Eine kleine chirurgische Pinzette gestattet einen 

besseren Grip beim Fassen des Bindegewebes, eine 

anatomische Pinzette bewahrt vor Verletzungen der 

dünnen Venenwand. 

Präparation der A. carotis durch Lösen der Tunica 

adventitia. 

Die Präparation erfolgt mit einer kleinen spitzstumpfen, 

später mit einer stumpf-stumpfen Präparierschere. 

Dieser Operationsschritt ist z. B. im Rahmen einer 

Neck dissection bei Halsmetastasen von besonderer 

Bedeutung, um einerseits alle Lymphknoten aus der 

Halsgefäßscheide zu entfernen und andererseits das 

Gefäß von suspektem Gewebe vollständig zu befreien. 

Abb. 4 

_3. Exstirpation eines 

Hals-Lymphknotens 

Durch das „Aufblättern“ aller Bindegewebssepten 

und -schichten um den Lymphknoten herum, kann 

dieser mobilisiert werden. 

Auch hier schmiegt sich die Konkavität des Scherenblattes 

eng an die konvexe Oberfläche des 

Lymphknotens an, um auf diese Weise eine Verletzung 

der dünnen Jugularvene an der Unterseite des 

Lymphknotens möglichst zu vermeiden. Es empfiehlt 

sich eine stumpf-stumpfe oder stumpf-spitze Präparierschere, 

die nicht zu klein gewählt werden sollte. 

Es sollte immer an der Stelle präpariert werden, wo 

sich die einzelnen Schichten am besten lösen lassen. 

Abb. 3 

_2. Exstirpation einer lateralen Halszyste 

Die stumpf-stumpfe Präparierschere kann durch 

den auf dem „Scharnier“ aufgelegten Zeigefinger sicher 

geführt werden. Es kommt bei der Präparation 

darauf an, die Zyste aus einer Vielzahl bindegewebiger 

Septen herauszulösen. Hierzu schmiegen sich die 

Scherenblätter mit ihrer konkaven Seite eng an die 

Konvexität der Zyste an. 

Es gilt der Satz „... immer, wenn du denkst, die letzte 

Bindegewebsschicht sei erreicht, kommt noch eine.“ 

Das heißt, wenn die letzte, zystennahe Bindegewebsschicht 

wirklich gelöst wird, geht die Präparation sehr 

leicht. 

Akut entzündete, infizierte Halszysten sollten zunächst 

antibiotisch behandelt, evtl. vorübergehend 

durch Punktion entlastet und später im entzündungsfreien 

Intervall operiert werden. 

Abb. 5 

_4. Abtrennen überstehender 

Fadenenden 

Nach erfolgter Naht werden überstehende Fadenenden 

mit einer geeigneten Schere abgetrennt. 

94 I


Dabei wird die Schere in Länge und Stärke der jeweils 

vorliegenden Operationsfeldgröße angepasst. 

In der Regel werden eher schlankere Modelle 

verwendet, wobei die Scherenblätter je nach 

Situation gerade oder gebogen sein können. Abgestumpfte 

Enden verhindern ein „Verhaken“ oder 

ungewollte Gewebetraumatisierungen während 

des Abschneidens. 

Die eigentliche „Fadenschere“ kommt noch aus 

der Ära, als derbes Nahtmaterial, z. B. Catgut, sich 

zwischen den Branchen der Scheren einklemmen 

und diese unbrauchbar machen konnte. Da diese 

Zeiten vorbei sind, gibt es die Fadenschere per se 

nicht mehr. Meist ist es die Cooper-Schere._ 

Literatur beim Verfasser. 

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