Z1301 Grundkurs 1.pdf - OSTAK

Script – Z1301 DVO Grundkurs I – 09.+10.03.2013 – Weimar
Glukokortikoid-induzierte Osteoporose
Lektion 20: PD Dr. med. Gabriele Lehmann
GC sind eine in der Therapie chronisch entzündlicher Erkrankungen häufig eingesetzte
Substanzklasse. Hauptindikationen für eine Langzeittherapie stellen entzündlich
rheumatische Erkrankungen, Atemwegserkrankungen, chronisch entzündliche
Darmerkrankungen und neurologische Erkrankungen dar. Weiterhin haben GC einen
festen Platz im Rahmen der immunsuppressiven Therapie nach Organtransplantation.
Eine fast obligate Nebenwirkung der Therapie mit GC ist die Entwicklung einer
Osteoporose mit gesteigertem Frakturrisiko.
Pathogenese der GIO
GC beeinflussen den Knochenauf- und –abbau über direkte und indirekte Beeinflussung
der Knochenzellen.
Sie hemmen direkt die Osteoblastogenese im Knochenmark, reduzieren die
Leistungsfähigkeit der Osteoblasten und induzieren deren vorzeitige Apoptose.
Über eine vermehrte Expression von RANK-L und eine Verminderung der
Osteoprotegerin-Produktion in den Osteoblasten steigern GC andererseits die Aktivität
der Osteoklasten und verhindern deren Apoptose. Beide Mechanismen führen zu einem
Überwiegen des Knochenabbaus. Mit fortschreitender Suppression der Osteoblasten
nimmt die zunächst gesteigerte Osteoklastenaktivierung wieder ab. Das erklärt den
zweiphasigen Verlauf des Knochendichteverlustes mit rascher Abnahme in den ersten 3
bis 12 Monaten unter GC Medikation und nachfolgend nur noch geringer Reduktion.
Indirekt wirken die GC über ein negatives Feed-back auf die Hypothalmus-Hypophysen-
Gonaden-Achse zu einer Reduktion der Sexualhormone. Über eine Hemmung der
intestinalen Ca-Resorption und der renalen Ca-Rückresorption können sie die Entwicklung
eines sekundären HPT begünstigen. Infolge einer gesteigerten Sensitivität der
Osteoklasten gegenüber PTH kann auch bei im Normbereich liegenden PTH-Werten im
Serum der osteoklastäre Abbau stimuliert werden.
Die im Rahmen der chronisch entzündlichen Grunderkrankung durch Zytokin-vermittelte
(TNF alpha, IL 1, IL6) Stimulation unterhaltene Osteoklastenaktivierung führt zu einer
bereits vor GC Einsatz bestehenden Knochenstoffwechselstörung.
Die Folgen der zellulären Dysbalance werden zuerst am trabekulären Knochen sichtbar:
Es kommt zu einer Knochenvolumenverminderung über eine für die GIO typische
Ausdünnung der Trabekel ohne Perforationen.
Der enge Zusammenhang zwischen GC-Therapie und Steigerung des Frakturrisikos
wurde bereits 2002 von van Staa in einer umfangreichen Populationsstudie belegt.
Diagnostik der GIO
Bei allen Patienten, bei denen eine länger als drei Monate dauernde GC Therapie geplant
ist, besteht die Indikation zu einer Osteoporosediagnostik entsprechend den
Empfehlungen der Leitlinie des DVO. Ein besonderer Stellenwert kommt hierbei der
Knochenmineraldichtemessung mittels DXA-Technik zu, da sich die Therapieschwellen
zum Einsatz einer spezifischen osteologischen Medikation am Ausmaß der
Mineraldichteminderung ausrichten.
Prophylaxe und Therapie der GIO
Um den bereits durch die Grundkrankheit bedingten Knochendichteverlust zu minimieren,
ist eine suffiziente Behandlung derselben erforderlich. Weiterhin sollte der Einsatz der
niedrigst-möglichen systemischen GC-Dosis angestrebt werden.
Ab einer systemischen GC-Therapie von mindestens drei Monaten Dauer ist die tägliche
Einnahme von 1000–1500 mg Kalzium und 400–1200 IU Vitamin D empfohlen. Eine
Indikation zum Einsatz osteotroper Medikamente (zugelassen sind Alendronat,
Risedronat, Zoledronat und PTH 1 -34) besteht nach den Empfehlungen der DVO-Leitlinie
2009 bei einer täglichen GC-Dosis von ≥ 7,5 mg Prednisolonäquivalent ab einer T-Score
Verminderung auf ≤ 1,5 SD. Bei einer Dosierung von ≤ 7,5 mg Prednisolonäquivalent
müssen zusätzliche Risikofaktoren bei der Festlegung des Schwellenwertes berücksichtigt
werden.
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