Ausgabe 2/2004 - Partnerschaft Ruanda
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Aufnahmeantrag<br />
(Bitte in BLOCKSCHRIFT ausfüllen)<br />
Ja,<br />
ich will helfen und die <strong>Partnerschaft</strong> zwischen Rheinland-Pfalz und <strong>Ruanda</strong> dauerhaft unterstützen.<br />
Ich stelle den Antrag auf eine Mitgliedschaft beim Verein <strong>Partnerschaft</strong> Rheinland-Pfalz-<strong>Ruanda</strong> e.V.<br />
Name, Vorname<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ, Wohnort<br />
Geburtsdatum<br />
Telefonnummer Telefax Email<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift<br />
Ich bitte, mich aufzufordern meinen Mitgliedsbeitrag einmal im Jahr zu überweisen.<br />
Hiermit ermächtige(n) ich / wir den Verein <strong>Partnerschaft</strong> Rheinland-Pfalz-<strong>Ruanda</strong> e.V. zu Lasten meines / unseres Kontos<br />
einmal im Jahr mittels Lastschrift die unten angegebene Summe einzuziehen. Wenn mein / unser Konto die erforderliche<br />
Deckung nicht ausweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Diese Ermächtigung<br />
kann ich jederzeit ohne Angaben von Gründen widerrufen.<br />
Name des Kontoinhabers<br />
Konto-Nr. Kreditinstitut Bankleitzahl<br />
Jährlicher Förderbeitrag (bitte entsprechend ankreuzen):<br />
€ 30,00 € 40,00 € 60,00 € 100,00 oder €<br />
Zahlungsempfänger:<br />
Verein <strong>Partnerschaft</strong> Rheinland-Pfalz-<strong>Ruanda</strong> e.V., Schillerplatz 3-5, 55116 Mainz<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift
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