2010_-_Leitlinien_Frauenmilchbank_d.pdf

Kliniklogo Anhang 3
E I NWI L LI G U NG ZUR F R AU E NM I L C HSPENDE
Name: Vorname:
Adresse:
Telefon: Natel:
Name des Kindes:
Geburtsdatum des Kindes: Gestationsalter des Kindes:
Bitte haben Sie Verständnis, dass wir im Sinne der Qualität und der Sicherheit für das Empfängerkind gewisse
Blutuntersuchungen vornehmen und unten stehende Fragen stellen müssen. Wir sind uns bewusst, dass
die Fragen ihren sehr persönlichen Bereich betreffen.
Wir versichern Ihnen, dass die im Rahmen der Milchspende erhobenen Daten dem Datenschutz und der
Schweigepflicht unterliegen. Mit den erhaltenen Informationen werden keinerlei Werturteile verbunden.
❏ Ich erkläre mich damit einverstanden, dass aus meinem Blut folgende Untersuchungen vorgenommen
werden: Hepatitis B, Hepatitis C, Syphilis, HIV
Bei positiven Laborbefunden werden Sie vom Arzt/der Ärztin informiert.
Bitte beantworten Sie die unten stehenden Fragen:
Fühlen Sie sich gesund? ❏ ja ❏ nein
Rauchen Sie? ❏ ja ❏ nein
Trinken Sie Alkohol? ❏ ja ❏ nein
Wenn ja, wie oft, was und wie viel? ...............................................................
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Sind Sie Veganerin? ❏ ja ❏ nein
Trinken Sie täglich mehr als 3 Tassen koffeinhaltige Getränke? ❏ ja ❏ nein
Leiden Sie an einer chronischen Krankheit? ❏ ja ❏ nein
Wenn ja, an welcher? ...................................................................................
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Nehmen Sie Medikamente, Vitamine oder homöopathische Mittel ein? ❏ ja ❏ nein
Wenn ja, welche? ..........................................................................................
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Haben Sie in den letzten 6 Monaten eine Bluttransfusion erhalten? ❏ ja ❏ nein
Wenn ja, in welchem Land? .........................................................................
Wurden Sie in den letzten 4 Wochen geimpft (z. B Röteln)? ❏ ja ❏ nein
Hatten Sie in den letzten 6 Monaten einen Aufenthalt in einem
tropischen Land? ❏ ja ❏ nein
Wenn ja, in welchem? ...................................................................................
Einwilligung zur Frauenmilchspende_Mai 2010.doc 1/2