2010_-_Leitlinien_Frauenmilchbank_d.pdf
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Kliniklogo Anhang 5<br />
Abklärungsprotokoll_Mai <strong>2010</strong>.doc<br />
AB K L Ä R U N G SPROTOKOLL<br />
Die schriftliche Einwilligung zur Frauenmilchspende von<br />
Frau liegt vor ❏ ja ❏ nein<br />
Frau ist als Frauenmilchspenderin<br />
a.) aufgrund der Anamnese<br />
geeignet: ❏<br />
nicht geeignet ❏<br />
b.) aufgrund der Laborresultate<br />
geeignet: ❏<br />
nicht geeignet ❏<br />
Datum:<br />
Name/Titel:<br />
Unterschrift:<br />
Die Spenderin wurde über die Laborergebnisse<br />
in Kenntnis gesetzt:<br />
ja ❏<br />
nein ❏<br />
______________________________________________________________________________<br />
Bakteriologische Untersuchungen der Frauenmilch:<br />
Testresultat: 1. Bakt. 2. Bakt. 3. Bakt.<br />
Frau erhält die Identitätsnummer (ID-Nr.)<br />
ID-NR.
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