03/2006 - Chronische Niereninsuffizienz - Was ist Nephrologie?

TEACHING POINT7Serumkreatininµmol/lSTADIUM 5GFR< 15 ml/min– 12884 – 10707 – 8530 – 6354 – 4177 – 2mg/dlSerumkreatinin-sensitivSTADIUM 4GFR15–29 ml/minSTADIUM 3GFR30–59 ml/min STADIUM GFR260–89 ml/min+ persistierendeAlbuminurienicht Serumkreatinin-sensitivSTADIUM 1GFR > 90 ml/min+ persistierendeAlbuminurieNormalwert0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130Glomeruläre Filtrationsrate (ml/min)Abb. 2: Stadien der chronischen Niereninsuffizienz und dieBeziehung zwischen Serumkreatinin und GFRAbbildung 1 zeigt den Verlauf der beiden Parameter über6 Jahre, die letzten erhobenen Werte ergeben eine GFR von11 ml/Minute.Das Beispiel zeigt eindrucksvoll, wie das Ausmaß des renalenFunktionsausfalles über Jahre hindurch wegen der nochnormalen SKr-Befunde überhaupt unbemerkt geblieben istund später – bis zum Auftreten der urämischen Symptomatik– völlig unterschätzt wurde. Die Ursache für die mangelndeFrüherkennung liegt an der nicht-linearen Beziehungzwischen SKr und GFR. Die Abbildung 2 zeigt, dass ein erhöhtesSerumkreatinin im Durchschnitt erst bei einer GFRvon < 60 ml/min auftritt. In Anbetracht der anerkanntenNormalwerte für die GFR (Frauen 95 ± 20; Männer 120 ±25 ml/min) bedeutet dies, dass das Serumkreatinin erst zu--------------steigen beginnt, wenn die Nierenfunktion bereits um 30–50 %eingeschränkt ist. Nach dieser Erkenntnis wird auch klar,warum die Stadieneinteilung einer chronischen Niereninsuffizienznach unterschiedlichen Bereichen der GFR erfolgt.Diese erfolgte auf der Basis eines National Health and NutritionExamination Surveys (NHANES) von 1999–2000unter Berücksichtigung der durch die National Kidney Foundationelaborierten und international akzeptiertenK/DOQI-Guidelines /Kidney Disease Outcomes Quality Initiative).Während das erste Stadium nicht durch eine reduzierteGFR, sondern durch das Bestehen einer persistierendenAlbuminurie als Hinweis für einen glomerulären Defektdefiniert ist, zeigt sich ein Anstieg des Serumkreatinins erstim 3. Stadium der Erkrankung (ab einer GFR < 59 ml/min).Somit befinden sich die ersten beiden von insgesamt 5 Stadieneiner CNI im „Serumkreatinin-blinden“ Bereich.Was passiert beim Verlustvon Nephronen?Die Filtrationsleistung der Nieren wird durch die glomeruläreFiltrationsrate (GFR) definiert, die der Summe der Filtrationsratenaller funktionstüchtigen Nephrone entspricht.Daher kann aus der Bestimmung der GFR ungefähr auf dieAnzahl funktionsfähiger Nephrone geschlossen werden. Allerdingsmuss berücksichtigt werden, dass die Niere einemFunktionsverlust zunächst durch die so genannte adaptiveHyperfiltration und/oder eine tubuläre erhöhte NährstoffundWasserreabsorption in den noch funktionsfähigenNephronen entgegenwirkt. Dieser Mechanismus erklärt,warum im Stadium 1 einer chronischen Niereninsuffizienzzwar bereits strukturelle Schäden am Organ bestehen, aberdas funktionelle Defizit wegen der erfolgreichen Kompensa-FOTOS: FOTOLIAAbb. 3: Der Vergleich der Muskelmasse der beiden abgebildeten Körper macht evident, dass Unterschiede in der Kreatininproduktionbestehen.