Ursachen akuter Verwirrtheitszustände als Aufnahmegrund in die ...

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5 2. Störungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik und der Emotionalität und 3. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (bis hin zu kompletten Tag-Nacht-Umkehr) auftreten. Im deutschen Sprachraum wird der Begriff „Delir“ häufig in einer eingeengten Bedeutung verwendet und bezeichnet einen akuten Verwirrtheitszustand entweder als Folge einer Entzugs- symptomatik (v.a. Alkohol, aber auch Schlaf- und Beruhigungsmittel) oder mit assoziierten vegetativen Symptomen. 1.3 Pathophysiologie - Übersicht Eine kurze Zusammenstellung der pathophysiologischen Mechanismen, die zu einer akuten Verwirrtheit führen können, bietet das unten abgebildete Schema (Abb. 1). Die einzelnen pathophysiologischen Mechanismen werden in den entsprechenden Kapiteln diskutiert. Entzündung (SIRS) Cytokine Störung der Blut-Hirn-Schranke Hypercortisolismus Chronischer Streß Abbildung 1: Pathophysiologie der akuten Verwirrtheit 1.4 Ursächliche Erkrankungen 1.4.1 Septische Encephalopathie Bakterielle Endo-/Exotoxine Akute Verwirrtheit (Schädigung hippocampaler 5-HT1A-Rezeptoren) Cholinerges Defizit Medikamente Dopaminerge Überstimulation Verschiebung des Gleichgewichts verzweigtkettige � aromatische AS Sepsis ist in 10-50% der Fälle die Todesursache bei Intensivstations-Patienten. Die Häufigkeit der Entwicklung neuropsychologischer Symptome, die von leichter kognitiver Beeinträchtigung
6 über Delirium bis Koma reichen können, wird mit bis zu 71% angegeben 123 . Faktoren, die den Verlauf negativ beeinflussen, sind in erste Linie fortgeschrittenes Alter, schwerwiegende zugrundeliegende Erkrankung, Fehlernährung und Alkoholabusus 106 . Diejenigen Patienten, die eine akute kognitive Beeinträchtigung erst während der Sepsis entwickeln, zeigen insgesamt eine etwas erhöhte Mortalität im Vergleich zu den Patienten mit Verwirrtheit auf Basis bereits vorbestehender hirnorganischer Pathologie (Demenz), vermutlich dadurch, daß letztere eine niedrigere Schwelle für die Entwicklung eines Verwirrtheitszustandes haben. Patienten ohne jegliche kognitive Beeinträchtigung bei Sepsis haben eine günstigere Prognose 132 . Die septische Encephalopathie kann definiert werden als potentiell reversible, diffuse Störung der Funktion des Zentralnervensystems, die nicht durch eine direkte Infektion des Gehirns verursacht wird, sondern sich durch „Fernwirkung“ der Neurotoxine entwickelt 24 . Die Erkran- kung tritt auch auf der Basis eines SIRS nicht-infektiöser Genese (zum Beispiel bei schweren Verbrennungen oder akuter Pankreatitis) 123 . Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose 86 . Die Pathophysiologie der septischen Encephalopathie ist nach wie vor nicht lückenfrei geklärt. Die Prozesse umfassen nach 108 73 43 28 : � Ausschüttung von proinflammatorischen Mediatoren (TNF-α, Interleukine, PAF) und freien Radikalen mit direkter Wirkung auf das cerebrovaskuläre Endothel und Astrozyten � Zirkulationsstörungen und vasogenes zerebrales Ödem als Folge hiervon � Neuroinflammation, bei längerem Anhalten Degeneration � Neurotransmittergleichgewichtsstörungen (z.B. Bildung falscher Neurotransmitter oder erhöhte Permeabilität für GABA) Aus der diffusen Störung der Gehirnaktivität lassen sich die klinischen Leitsymptome ableiten: progrediente Wahrnehmungs- und Konzentrationsstörungen, die von Außenstehenden als Verwirrtheit wahrgenommen werden bis hin zu quantitativen Bewusstseinsstörungen (in ca. 17% der Fälle) mit Vigilanzminderung bis hin zum Koma. Ein Delirium kann sogar der Ersymptom einer beginnenden Sepsis sein und den eigentlichen Grund für die Arztkonsultation darstellen. Epileptische Anfälle, Myoklonien oder gar fokale neurologische Ausfälle werden extrem selten beobachtet und sollten stets Anlass zur Überprüfung der Diagnose sein 24 133 . Wichtiges diagnostisches Instrument für die Beurteilung des Verlaufs der Erkrankung ist das EEG. Es zeigen sich eine generalisierte Verlangsammung, die der Schwere der Beein- trächtigung proportional ist 141 . Obwohl prinzipiell reversibel, kann die Erkrankung jedoch auch zu dauerhaften kognitiven Defiziten wie Konzentrations-, Gedächtnis- oder Aufmerksamkeitsstörungen bis hin zum globalen Verlust der kognitiven Funktionen führen 133 . Im allgemeinmedizinischen Krankengut werden viel häufiger mildere Formen der mit einer infektassoziierten Encephalopathie beobachtet. Vor allem ältere Patienten, aber auch jüngere Kranke mit vorbestehender neurologischer Erkrankung (zum Beispiel Multiple Sklerose oder
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