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FOCUSPERSONALITYUPDATEKNOWHOWCARTE BLANCHEDe fait, la relation épidémiologique entre le cholestérolet l’infarctus est demeurée une hypothèse jusqu’à ce quel’usage couronné de succès des statines ait apporté unepreuve de son bien-fondé. Toutes les corrélations statistiquesn’ont pas connu le même sort: la relation de causalitéentre l’homocystéine et les maladies coronarienness’est révélée être une illusion après une méga-étudecontrôlée où on a vu baisser le taux d’homocystéine despatients après administration d’acide folique, sans toutefoisque le nombre d’infarctus et de décès n’évolue.Etudes comparatives de la réussiteAprès l’épidémiologie focalisée sur les maladies, on enest arrivé à l’étude comparative de la réussite (outcome),qui se penche sur la qualité des actes médicaux. Sir AustinBradford Hill a tenté le premier de vérifier avec uneétude randomisée l’effet de la streptomycine sur la tuberculose.Il ne s’agissait alors que du principe: une mesurethérapeutique a-t-elle ou non de l’effet? Par la suite, on apassé à l’étude des pratiques en se basant sur les résultatsétablis par de sérieuses recherches: une mesure thérapeutiqueefficace est-elle réellement appliquée et sioui, quels sont les résultats au quotidien, dans un hôpitaldonné, pour tel ou tel médecin? Il s’agit dès lors decontrôle qualitatif et non plus de recherches sur des aspectsnouveaux. La méthodologie n’est cependant pasfondamentalement différente; ici aussi, on compte, oncalcule et on interprète.Des chiffres certifiés officiellementLes résultats des traitements de centres hospitaliers furentau début recensés par les personnes directement impliquées;aujourd’hui encore ces résultats sont partie intégrantede la recherche académique; ils sont présentés etdiscutés à d’innombrables congrès et font l’objet de nombreusespublications. Ce qui est nouveau, c’est la transparencedes données: les lecteurs ne sont plus uniquementdes collègues, mais des autorités, des supérieurs,voire même le grand public. Les Américains ont été lespremiers à franchir le pas. A New York, les données detous les centres chirurgicaux et de leur personnel opérantsont disponibles sur internet. Depuis le scandale dela chirurgie cardiaque à Bristol, l’Angleterre a suivi à peude chose près. Fondamentalement, cette évolution est àsaluer, car l’objectif est de recenser la qualité des traitementsen vue de leur amélioration. En outre, le patientdoit avoir la possibilité de choisir les meilleurs centres.En Suisse, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP)s’est chargé de cette tâche; depuis quelques années, ilpublie selon les dispositions de la loi sur l’assurance-maladiepromulguée en 1996 (art. 58 et 77 LAMal) les donnéessur la mortalité et les infections dans les hôpitauxde notre pays. Avec une régularité presque entrée dansles mœurs, le lecteurs des journaux – car c’est dans cesfeuilles seulement que les chiffres générés par l’OFSPsont dépouillés avec l’attention qu’ils méritent – estconfronté à des données qui étonnent le simple pékin etémerveillent le spécialiste. Au final, tous deux sont«confused at a higher level». Car même les journalistes ontfini par comprendre que le fin du fin réside dans l’interprétationdu matériel chiffré qu’on leur livre en pâture,comme les articles critiques parsemant le paysage médiatiquede ces dernières semaines en attestent.Recueillir des donnéesLa rengaine est connue: les données ne sont correctesque si elles sont correctement récoltées. Pourtant personnen’en a véritablement cure. Il est déterminant qu’unéchantillon soit représentatif ou complet. Si l’on veut étudierla santé des Suisses, le mieux serait évidemment deviser l’exhaustivité, soit recenser chaque citoyen individuellement,mais cela n’est pratiquement pas possible.De sorte qu’il faut disposer d’un petit échantillon très représentatif,reflétant tous les aspects du Suisse, qui soitgénéré de manière aléatoire, qui englobe suffisammentde cas et qui évite les pièges de choix subjectifs. Cela aété accompli et l’est encore par des chercheurs chevronnés,de Richard Doll à Richard Peto.Pour des populations de taille réduite – car c’est bien decela que nous parlons ici – l’exhaustivité est de règle: sil’on veut déterminer le taux de réussite des opérations ducolon dans un hôpital donné, tous les patients et leurscaractéristiques doivent être saisis de façon prospective.Si certains sont oubliées ou codés de manière erronée,voilà la cohorte incomplète et les données inutilisables.Une saisie a posteriori peut aussi conduire à altérer desdonnées, surtout si certains paramètres ne sont saisis quepar la suite.Béni soit le codageIl fut un temps où des assistants ambitieux s’occupaientde coder, la tâche est désormais dévolue à des codeursprofessionnels armés d’algorithmes sophistiqués. L’OFSPa repris, en l’adaptant, le système de la chaîne allemandede cliniques privées Helios. Dans ce cadre, les codeursdes hôpitaux comparent le nombre de cas avec le nombrede morts. On nous assure que les codeurs sont desspécialistes ayant une formation de base médicale quicomprennent leur boulot. Publiées en avril de chaqueannée par l’OFSP, les listes résultant de leur travail etcomprenant de nombreuses pages sont intitulées «Indicateursde qualité dans les hôpitaux suisses de soins aigus».Que nous révèlent ces données? Mesurent-elles vraimentla qualité des hôpitaux de soins aigus et si ce n’est pas lecas pourquoi, où se situent les problèmes? Dans sa forme4/2009 11