DIRECT - fmCh

FOCUSPERSONALITYUPDATEKNOWHOWCARTE BLANCHELes conséquences de la transparenceLa publication des données de réussite (outcome-data)est pétrie de bonnes intentions: on veut ainsi surveiller laqualité et par là même l’améliorer. Cependant, cettetransparence a des effets imprévus: comme en économie,les résultats influencent les gens concernés. Au Massachusetts,par exemple, la publication des données deréussite a eu un impact surprenant: le nombre de patientstraités en urgence pour un choc cardiaque a baissé endeux ans seulement de près de 40%. Manifestement, lavisibilité des données sur la mortalité a eu pour résultatque les patients ayant subi un choc cardiogénique onttout d’abord été mis en observation et qu’en cas de risquesélevés, ils n’ont tout simplement pas été traités demanière efficace. A New York, il est arrivé quelque chosede semblable au niveau de la chirurgie cardiaque: les patientsà haut risque ont été transférés dans un centre hospitalierd’un Etat voisin. Qui va mettre en danger sa réputationavec des patients à haut risque? C’est un fait,celui qui tente tout de même, dans des situations apparaissantsans espoir, de sauver des patients ayant subi uninfarctus sera désavantagé en tant qu’opérateur car il devraassumer des taux plus élevés de mortalité, vu que laléthalité des patients intubés et sous catécholamine estmultipliée par dix. On rencontre ici en médecine le phénomènede relation floue décrit par Heisenberg en physique:l’objet observé change de comportement – lesAméricains parlent de «risk avoidance creep». Présenterdes taux de mortalité non corrigés est ainsi irresponsable,car cela abaisse la qualité des soins au lieu de l’améliorer.Que désirons-nous atteindre?Emmanuel Kant partait du principe que rien ne pouvaitêtre considéré comme bon sans limite sauf la «volontébonne» – et nous pouvons tout à fait concéder que tantl’OFSP que le législateur sont dans pareille dispositionmentale. Mais cela ne suffit pas dans notre cas. Commenous l’avons vu, les données de réussite présentées parl’OFSP sont incomplètes, parfois fausses et elles induisenten erreur. Elles nuisent aux hôpitaux qui révèlentleurs statistiques (soit jusqu’à présent, 29 hôpitaux desoins d’urgence sur 180), elles inquiètent la populationavec des indications partiellement exagérés sur les tauxde mortalité et compromettent la réputation des centreshospitaliers où sont transférés les patients présentant descomplications. En outre, des chiffres mal différenciés, nereflétant pas la complexité et le profil de risque du patient,comme aux USA, peuvent inciter hôpitaux et médecinsà appliquer des stratégies imprévues de préventiondes risques qui finissent par diminuer la qualité desoins au lieu de la bonifier.Il faudrait des données fiables, traitées par des spécialistesexternes qui les vérifieraient avant publication, donnéesqui seraient ensuite confrontées avec les chiffres internesdes cliniques, puis corrigées en fonction de lacomplexité des cas et présentées de manière distincte,comme c’est déjà pratiqué en Hollande. Cela n’a aucunsens d’indiquer un taux de mortalité par infarctus si l’onne connaît pas la répartition entre patients stabilisés etpatients choqués, car la mortalité n’est pas répartie uniformément.Pareille manière de récolter les données estchère, comme on a pu le constater en recherche clinique:l’introduction de comités de spécialistes externes et desurveillants ont notablement renchéri les essais thérapeutiques,reste que la qualité des données a été améliorée.Le législateur et l’OFSP partent par contre manifestementdu principe que l’on peut remplir les obligations légalesà meilleur marché – c’est erroné et irresponsable. En attendantque les choses s’améliorent, on ferait mieuxd’écouter Benjamin Disreali et laisser de côté les donnéessans y jeter un œil.Reproduction autorisée du journal Kardiovaskuläre Medizin 2009;12 : 229 – 2334/2009 13