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FOCUSPERSONALITYUPDATEKNOWHOWCARTE BLANCHEangenommen wurden, zeigten ihre Daten bald, dass dasRauchen am engsten mit dem Bronchuskarzinom in Verbindungstand. Ihr erster Bericht im Jahre 1950 wurdesehr skeptisch aufgenommen und von vielen Seiten kritisiert;später publizierte Arbeiten bestätigten aber ihreErgebnisse und brachten das Rauchen auch mit der koronarenHerzkrankheit in Zusammenhang. Damit begannder Aufstieg der Epidemiologie, die mit berühmtenKohorten wie der Framingham-Studie aus Boston wesentlichzur Identifikation der kardiovaskulären Risikofaktorenbeitrug, die wir heute täglich behandeln. Dabeilieferte die Epidemiologie zunächst nur eine überzeugendeKorrelation, welche durch experimentelle Untersuchungenund Interventionsstudien bestätigt werdenmusste, bevor sie in das medizinische Wissen aufgenommenund in der Praxis umgesetzt werden konnte. Und inder Tat blieb die epidemiologische Beziehung zwischenCholesterin und Infarkt eine Hypothese, bis der erfolgreicheEinsatz der Statine das Konzept stützte. Nicht jederstatistischen Korrelation war des gleiche Schicksalbeschieden: Die epidemiologische Beziehung zwischenHomocystein und koronarer Herzkrankheit erwies sichals Täuschung; in kontrollierten Megatrials senkte Folsäurezwar die Homocysteinspiegel, aber nicht das Auftretenvon Infarkt und Tod.Outcome-ForschungNach der krankheitsorientierten Epidemiologie kam dieOutcome-Forschung, die sich mit den Ergebnissen medizinischenHandelns befasst. Ein Anfang wurde mit derersten randomisierten Studie von Sir Austin Bradford Hillzur Wirkung des Streptomycins bei Lungentuberkulosegemacht. Dabei ging es aber noch ums Prinzip: Wirkteine therapeutische Massnahme oder nicht? Danachwandte man sich der praktischen Umsetzung des in kontrolliertenStudien Erprobten zu: Wird eine wirksame therapeutischeMassnahme auch umgesetzt und wenn ja,wie gut sind die Ergebnisse im Alltag, in einem bestimmtenSpital, eines bestimmten Arztes? Hier geht es um Qualitätskontrolleund nicht um die Erforschung des Neuen.Die Methodik ist aber nicht grundsätzlich anders; auchhier wird gezählt, berechnet und interpretiert.Amtlich zertifizierte ZahlenDie Behandlungsergebnisse von Zentren wurden anfänglichvon den Betroffenen selber erhoben, ja sie gehörenauch heute noch zu den zentralen Gebieten akademischenForschens und werden an zahllosen Kongressenund Publikationen vorgestellt und diskutiert. Neu istdie Transparenz solcher Daten, die Leser sind heute nichtnur Kollegen, vielmehr Behörden, Vorgesetzte, ja die Öffentlichkeitan sich. Den ersten Schritt machten die Amerikaner.So sind in New York die Daten sämtlicher herzchirurgischerZentren und ihrer Operateure im Internetverfügbar. Seit dem Skandal in der Herzchirurgie vonBristol gilt in England ähnliches. Grundsätzlich ist daspositiv zu werten, denn das Anliegen ist die Erhebungder Behandlungsqualität im Hinblick auf ihre Verbesserung.Auch soll der Patient die Möglichkeit haben, sichdie besten Zentren für sich auszusuchen.In der Schweiz hat sich das Bundesamt für Gesundheit(BAG) dieser wichtigen Aufgabe angenommen und veröffentlicht,entsprechend den Vorgaben des 1996 eingeführtenKrankenversicherungsgesetzes (KVG Art. 58 und77), seit einigen Jahren Daten zu Sterblichkeit und Infektionenin den Spitälern unseres Landes. Mit beinaheschon gewohnter Regelmässigkeit wird der Zeitungsleser– denn nur in diesen Blättern erhalten die vom BAGgenerierten Zahlen die ihnen zustehende Aufmerksamkeit– mit Daten konfrontiert, die den Laien zum Staunenund den Fachmann zur Verwunderung bringen.Beide sind schliesslich «confused at a higher level». Dasses die Interpretation des gelieferten Zahlenmaterials insich hat, haben selbst die Journalisten erfasst, wie diekritischen Artikel der letzten Monate im Pressewald belegen.DatensammelnDass Daten so gut sind, wie sie erhoben werden, gilt alsGemeinplatz, beachtet wird er kaum. Entscheidend ist,dass eine Stichprobe repräsentativ oder vollständig ist.Will man die Gesundheit der Schweizer untersuchen,wäre Vollständigkeit, das heisst die Erfassung eines jedenBürgers, wohl das Beste, doch lässt sich dies kaumdurchführen. Entsprechend muss die kleine Stichproberepräsentativ sein, sollte alle Aspekte der Schweizer widerspiegeln,zufällig generiert sein, eine genügend hoheFallzahl aufweisen und jeden Auswahl-Bias meiden. Dasgelang und gelingt erfahrenen Forschern von RichardDoll bis Richard Peto.Für kleinere Populationen – und davon sprechen wir hier– ist Vollständigkeit gefragt: Will man das Outcome vonKolonoperationen in einem bestimmtenSpital bestimmen,so müssen alle Patienten und ihre Daten prospektiverfasst werden. Werden einige vergessen oder anderskodiert, ist die Kohorte nicht vollständig und die Datenunbrauchbar. Auch eine retrospektive Erfassung kannzur Datenverfälschung führen, vor allem, wenn einigeParameter erst nachträglich erfasst werden.Vom Segen des KodierensWas früher ehrgeizige Assistenten verrichteten, erledigenheute professionelle Kodierer nach ausgeklügelten Algorithmen.Das BAG hat dazu ein angepasstes System derdeutschen Privatklinikkette Helios übernommen. Damitvergleichen die Kodierer in den Spitälern die Zahl der6 4/2009