FOCUS PERSONALITY UPDATE KNOWHOWCARTE BLANCHEAndererseits stehen ethische Fragen im Raum, die vonunserer Gesellschaft gelöst werden müssen. Konkret formuliertgeht es um die Frage, ob es vertretbar ist, dass einMensch das Gesicht eines anderen erhält.Schliesslich ist der Einsatz der Mikrochirurgie in der Verwendunghomologer Transplantate zu erwähnen. In denletzten Jahren haben die in den Medien weltweit Aufsehenerregende Transplantationen von Hand, Unterarm,ganzem Arm, oder kürzlich gar einer ganzen Gesichtshälftezu reden gegeben Diese Möglichkeiten stellen einegrosse Herausforderung dar weniger chirurgischer alsvielmehr ethischer und auch immunologischer Natur.Aus medizinischer Sicht müssen unbedingt die NebenundLangzeitwirkungen der bei solchen Transplantationenunerlässlichen immunsuppressiven Therapie reduziertwerden, um die Indikation einer homologen Weichteil-oder Extremitätentransplantation zu rechtfertigen.Zusammenfassend haben sich aus unserer Sicht die mikrochirurgischenTechniken derart verfeinert und klinischetabliert, dass sie die Rekonstruktive Chirurgie revolutionierthaben und auch weiterhin werden. Ein gutaufeinander abgestimmtes interdisziplinäres ChirurgenundBetreuungsteam ist dafür Vorraussetzung.Maziar Shafighi MD EBOPRASConsultantProf. Dr. med. Dominique ErniUniversitätsklinik für Plastische, Wiederherstellende,Ästhetische und HandchirurgieInselspital BernMikroanastomose324/2009
FOCUSPERSONALITYUPDATEKNOWHOWCARTE BLANCHELe problème du sein opposédans la chirurgie mammairereconstructiveJusqu’à présent, la prise en charge des mesures de symétrisationdans le cadre de la reconstruction mammaire seheurtait à certaines difficultés. Une nouvelle jurisprudencedu Tribunal fédéral a permis de clarifier cette situation.Afin de mieux comprendre le sujet, il convient de revoirl’histoire de la jurisprudence du Tribunal fédéral concernantla prise en charge des mesures dites «esthétiques»dans le cadre de la chirurgie reconstructive.En 1976 déjà, le Tribunal fédéral (à cette époque le «Tribunalfédéral des assurances») a déclaré qu’une opérationservait non seulement à la guérison proprement dite dela maladie, mais aussi à l’élimination d’autres atteintes secondaires,dues à la maladie, notamment s’il s’agissait decorriger des altérations externes du corps, visibles et spécialementsensibles sur le plan esthétique. Cette atteintedevait avoir une certaine ampleur et on devait pouvoir yremédier par une opération de chirurgie esthétique pourautant que fussent respectées les limites usuelles et le caractèreéconomique du traitement (ATF 102 V 71).Le critère économique avait donc une importance considérable,et c’est sur cette base qu’en 1978, le Tribunal fédérala refusé la prise en charge d’une reconstructionmammaire, arguant que le même but pouvait être atteintpar une prothèse mammaire démontable, laquelle étaitsensiblement moins coûteuse que l’opération mammairereconstructive (ATF 104 V 96).C’est seulement en 1985 que cette jurisprudence fut modifiéepour la reconstruction mammaire dans un arrêtbien détaillé (ATF 111 V 229). Il y était précisé que l’emploid’une prothèse externe pouvait dans diverses hypothèsesremplacer un traitement médical et se révélermoins cher que le traitement lui-même. Cependant, ilétait retenu que «en ce qui concerne une mastectomie,n’entrent en considération que des mesures servant enpremier lieu à supprimer ce préjudice corporel. Certes, detelles mesures rétablissent en même temps une apparenceextérieure et jouent, par conséquent, un rôle essentiel surle plan esthétique. Mais pourtant, celles-ci ne sont pas thérapeutiques…».Le Tribunal fédéral avait donc reconnu l’importance dela reconstruction mammaire par des mesures chirurgicales.Dans ce contexte, il est important de souligner quepar la chirurgie mammaire reconstructive, il ne faut passimplement entendre la reconstruction d’un sein maisplutôt de la poitrine dans son entier. En effet, on ne peutpas voir un sein de façon isolée, il faut considérer la poitrinecomme un ensemble. Ceci peut logiquement êtredéduit de l’argumentation de l’arrêt susmentionné sur labase duquel on peut justifier des gestes rétablissant lapoitrine dans son entier, c’est-à-dire également sur le seinnon touché par la maladie.Pourtant, en 2001 encore, le Tribunal fédéral précisait quetoute mesure visant à rendre un sein reconstruit symétriquepar rapport au sein non malade pouvait être approuvée,mais qu’on ne pouvait pas admettre de geste de symétrisationsur un sein non malade (ATF K 80/00 [2001]).Une telle argumentation est bien évidemment en dehorsde toute réalité anatomique et chirurgicale. En effet, lesmesures de chirurgie mammaire reconstructive ne permettenten général pas de rétablir n’importe quel volumeet/ou n’importe quelle ptose. Selon ce principe, on arrivaitdonc dans beaucoup de cas, surtout chez des femmesd’un certain âge, à un rétablissement hautement asymétriquede la poitrine, ce qui n’était certainement pascompatible avec la jurisprudence de principe de 1985.Il est donc réjouissant de constater que le Tribunal fédéral,dans son arrêt ATF K 143/06 (2008), est revenu sursa décision en précisant que «l’asymétrie mammaire …est constitutive d’une atteinte esthétique d’une certaineampleur secondaire à la maladie initiale et à laquelle ilappartenait à la caisse … de remédier…». L’autre pointréjouissant dans cet arrêt est que le Tribunal fédéral reconnaîtqu’une atteinte de la poitrine est une alternationexterne « d’une partie du corps visible spécialement sensiblesur le plan esthétique et porte sur un organe caractéristiquede l’appartenance au sexe féminin susceptibled’affecter le sentiment profond de l’identité personnelle…». Avec ceci, le Tribunal fédéral reconnaît à la poitrineune importance esthétique au même niveau que levisage et le cou.Dorénavant, il devrait donc y avoir moins de discussionpar rapport aux opérations de symétrisation, ce qui estréjouissant non seulement pour les femmes atteintes etleurs chirurgiens qui sont en quelque sorte leurs avocats,mais aussi pour les médecins-conseils qui ont maintenantune directive claire.Dr. med.Claude Oppikofer,Montreux4/2009 33
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