Die behinderte Nasenatmung - ATMOS MedizinTechnik

Prof. W. BachmannDie behinderte NasenatmungBasisdiagnostik:Anamnese, Inspektion, Rhinomanometrie und Allergie

Prof. Dr. W. BachmannKaiser-Wilhelm-Straße 576530 Baden-BadenGermanyATMOS MedizinTechnik GmbH & Co. KGLudwig-Kegel-Straße 1679853 LenzkirchGermanyTel. +49 7653 689 - 0Fax +49 7653 689 - 190„Die behinderte Nasenatmung“Alle Rechte vorbehaltenatmos@atmosmed.dewww.atmosmed.de2

VorwortVor allem die Messung des nasalen Widerstandes lehrte uns in den letzten Jahrendie Zusammenhänge zwischen Form und Funktion der Nase besser zu verstehen.Dies gilt auch heute noch. Ohne den Vergleich anamnestischer Angabenund inspektorischer Befunde mit dem Messergebnis des Widerstandes istdie funktionelle Beurteilung von Engstellen und Formfehlern nicht zu erlernen.Eine fehlerfreie Diagnostik und Therapie der behinderten Nasenatmungist oft nur durch eine genaue Quantifizierung und Differenzierung (konstanterFormwiderstand, variabler Muschelwiderstand, Seitenquotient, Flowzuwachsusw.) des Nasenwiderstandes mit Hilfe der Rhinomanometrie zuerreichen. In den letzten Jahren hat sich das diagnostische Vorgehen standardisiert.Leider aber fehlt dazu bisher eine kurze, praxisorientierte Einführungüber:• die Durchführung der Rhinomanometrie und ihre Fehlerquellen• die Anamnese, Inspektion und Rhinomanometrie als diagnostische Einheit• Grundzüge der Diagnostik nasaler Allergien und Hyperreaktivität• klinisches und funktionell-anatomisches BasiswissenIch hoffe, dass sich diese kurze, auf das Wesentliche und Bewährte beschränkendeEinführung für Rhinologen, Allergologen, Pulmologen, Arbeits-, Sportmedizinerund medizinisches Personal sowohl als Einführung als auch zum Nachschlagenfür den klinischen Alltag bewährt.August 2000Prof. W. Bachmann3

Inhaltsverzeichnis1.0 Einführung: Warum Rhinomanometrie? 62.0 Der Nasenwiderstand2.1 Nasale Widerstandskurven: Atemzange, Streubreite, Quantifizierung 82.2 Physiologische Streubreiten, repräsentative Kurve 92.3 Quantifizierung des nasalen Widerstandes, 2 Kenngrößen 92.3.1 Klinisch orientierte Kenngrößen: V. 150 und ∆ V. % 102.3.2 Äquivalente Rohrgrößen 113.0 Durchführung der Rhinomanometrie3.1 Aufbau und Funktionsweise eines Rhinomanometers 123.2 Richtlinien zur Durchführung der Rhinomanometrie 133.3 Anteriore Abnahme des Choanaldrucks mit Adapter 153.4 Posteriore Abnahme des Choanaldrucks mit Mundsonde 163.5 Synchrone Abnahme des Differenzdrucks und Flowsdurch Halbmaske mit Messrohr 174.0 Diagnostik der behinderten Nasenatmung4.1 Strömungskanal Nase: Form und Funktion eine Einheit 184.2 Klinisch wichtige Grundbegriffe 214.3 Drei Leitsymptome (oft in Kombination), wichtige Krankheitsgruppen 234.4 Anamnese: Basisdiagnostik 244.5 Rhinoskopia anterior und posterior (Endoskopie). Basisdiagnostik 254.6 Rhinomanometrie (Basisdiagnostik) 264

5.0 Nasale Hyperreaktivität5.1 Definition, Pathomechanismen 295.2 Nichtallergische hyperreaktive Rhinitis 305.3 Die allergische Typ I Reaktion (Hyperreaktivität in 3 Phasen) 325.3.1 Klinisch wichtige Basisdaten nasal wirksamer Allergene (3 Gruppen) 335.3.2 Basisdiagnostik zur Suche nach dem aktuellen Allergen 365.3.3 Allergieanamnese (Familien-, Eigen-, Symptom-, Umfeldanamnese) 365.3.4 Gezielte Suche nach dem Allergen durch Einteilungder Symptomschwerpunkte in 4 Gruppen 385.3.5 Kutantestung – RAST 395.3.6 Notfalltherapie allergischer Zwischenfälle 425.3.7 Nasale Provokation 435.3.8 Diagnostik oraler Allergene mit nasaler Symptomatik(Kreuz-, Pseudoallergien) 476.0 Anhang6.1 Kurze Geschichte der Rhinomanometrie 496.2 Schlusswort 496.3 Literatur 506.4 Einteilung der rhinomanometrischen Messkurven 326.5 Flow SUM................................................................................................................ 326.6 Flow INC.................................................................................................................. 325

1.0 Einführung:Warum Rhinomanometrie?Die Wertung des Nasenwiderstandes ist schwierig, da er ein Parallel-, WechselundTeilwiderstand der Gesamtatemwege ist, sowie einen Bypass – die Mundatmung– besitzt. Eine behinderte Nasenatmung kann durch verschiedene Faktoren,einzeln oder in Kombination, verursacht sein.Die Schätzung des Nasenwiderstandes durch den Patienten ist wegen dessenUnkenntnis der physiologischen und pathologischen Zusammenhänge oftfalsch und irreführend. Auch die Schätzung durch die Inspektion, Endoskopieoder die akustische Rhinometrie ist nur in Extremfällen sicher, da aus der Größeder festgestellten Querschnittsgrößen wegen der komplizierten Strömungsphysikgrundsätzlich kein exakter quantitativer Rückschluss auf die messbareDurchgängigkeit möglich ist.Daher ist eine Quantifizierung durch die Rhinomanometrie unerlässlich! Nur sieermöglicht:• bei kombinierten Ursachen die Trennung von Formfehlern des Stützgerüstes,von Hyperreaktivität, von nicht-nasalen Faktoren einer Mundatmung und vonsubjektiven Fehlschätzungen,• operative Indikationen (unphysiologische Engpässe, turbulenzsteigerndeoder lumenverengende Formfehler, Muschelfaktoren, Seitenunsymmetrien)zu objektivieren,• operative Gegenindikationen (zu weites Cavum) zu klären,• die Aktualität nasaler Allergene durch Messung der Flowreduzierung nachnasaler Provokation zu beweisen,• die Diagnose nasaler Hyperreaktivität durch Klärung des Muschelfaktors undAusschluss nasaler Allergene durch Provokation zu unterstützen,• nicht-nasale Faktoren (Mund-, Zahn-, Kieferanomalien, pulmonale, cardialeDyspnoe, psychische Faktoren) einer Mundatmung, durch normale Messwertezu objektivieren,• subjektive Fehlschätzungen der Durchgängigkeit durch Vergleich mit denMesswerten zu erkennen,6

• Veränderungen der Durchgängigkeit nach:• diagnostischen Maßnahmen (Abschwellen, Provokation, etc.)• therapeutischen Maßnahmen (operativ, medikamentös, physikalisch)• experimentelle Maßnahmen (Wärme-, Kältereize, Lageänderungen) zuquantifizieren.7

2.0 Der Nasenwiderstand2.1 Nasale Widerstandskurven: Atemzange, Streubreite,QuantifizierungDer Nasenwiderstand ist ein vorgeschalteter Regelwiderstand für eine optimaleVentilation von Nebenhöhlen, Ohr und Lunge. Er ist größer als der Lungenwiderstand.Daher seine klinische Bedeutung und die Unverzichtbarkeit seinerMessung!Bild 1. „Atemzange“nach BACHMANN beianteriorer Messung =spiegelbildliche Darstellungder rechten undlinken Seite.Bezeichnung: InternationaleNorm, siehe auchSeite 28.Exspiration li.Exspiration re.Flow V . (cm³/s)Inspiration re.∆ p (Pascal)Inspiration li.• Typisch gekrümmte Widerstandskurven als Folge des während eines Atemzugeswechselnden Widerstandes. (Eine einfach Quantifizierung ist daherunmöglich.)• Messprinzip: Synchrone Messung von 2 Messgrößen:Differenzdruck ∆ p (Pascal) zwischen Naseneingang und Choane.Flow V . (cm³/s) = Luftvolumen, was pro Sekunde oder Minute durch jedenQuerschnitt fließt.• Auswertung: Flow bei 75, 150, 300 Pascal. Grobquantitativ gilt:• Je kleiner V . 150, umso näher die Kurve an der x-Achse, umso größer dereinseitige Widerstand oder umso schlechter die nasale Durchgängigkeit.• Je kleiner V . 150 bds, umso enger die Atemzange, umso größer derGesamtwiderstand.• Fehlkurven siehe Seite 13.8

2.2 Physiologische Streubreiten, repräsentative KurveMehrere Atemzüge einer Messung streuen bis zu 15%. Für eine Quantifizierungist jedoch eine einzige, repräsentative Kurve Voraussetzung. Da nichtselten Ausreißer vorkommen, sind einfache Mittelungen ungenügend. Bei derGerätebeschreibung sollte daher angegeben werden, welche Methode für dieErstellung einer repräsentativen Kurve angewendet wird (Wichtung, Regressionskurve,CAR usw). Auch die Repräsentativkurven sofortiger Messwiederholungenkönnen bis zu 15 % streuen.2.3 Quantifizierung des nasalen Widerstandes, 2KenngrößenDie Quantifizierung der Widerstandskurve ist problematisch, da sie 3 Phasenaufweist:• Eine rein laminare Anfangsphase. Sie ist extrem kurz (ca. 0 - 30 cm³/s Flow)und daher klinisch unbedeutend. Außerdem ist dies ein Bereich höchsterMessungenauigkeit.• Eine große laminar-turbulente Mischphase durch zunehmende Turbulenz.Sie ist die physiologisch wichtigste Zone!• Eine Endphase. Individuell verschieden hat sie entweder noch deutlichlaminare Anteile, oder ist überwiegend turbulent oder voll turbulent oderzeigt eine inspiratorische Lumenverengung mit zunehmender Geradlinigkeitder Kurve.Diagnostisch genügen 2 Kenngrößen welche einen Vergleich ermöglichen:• mit der Anamnese zur Klärung subjektiver Fehlschätzungen• mit der Inspektion zur Klärung von:• pathologischen Engstellen (d.h. enger als ein normaler Isthmus, Seite 18).• Formfehlern (Deviationen, Spinae usw.), welche bei zunehmendemDifferenzdruck die Strömung stören durch Turbulenzen, Umlenkungen,Wirbel usw.• Formfehlern die eine inspiratorische Lumenverengung erzeugen(Ventilstenosen)9

2.3.1 Klinisch orientierte Kenngrößen: V. 150 und ∆ V. %(BACHMANN, BACHERT)Beide sind anschaulich und leicht bestimmbar, da sie einfach den Flowzuwachszwischen 0 und 150 und 150 und 300 Pascal quantifizieren und mit einer reinlaminaren Strömung vergleichen (Bild 2). Sie können direkt aus der Kurve abgelesenoder als Tabelle mit Kurve ausgedruckt werden. Sie erlauben einen Rückschlussauf die Strömungart (laminar, turbulent, gemischt) und ihre Ursachen(Engstellen, Formfehler), sowie die Erkennung subjektiver Fehlschätzungen.• V . 150, der Flowanstieg zwischen 0 und 150 Pascal. Er wird von der engstenStelle dominiert und zwar umgekehrt zur 4-5. Potenz des hydraulischenDurchmessers* ) . Relativ dazu sind Turbulenzen, Wirbel usw. noch gering unddiagnostisch wenig relevant.• ∆ V . %, der prozentuale Flowanstieg zwischen 150 und 300 Pascal. Da er beirein laminarer Strömung 100 % beträgt, zeigen kleinere Werte durchFormfehler ausgelöste Störungen der Laminarität an (Turbulenz usw.), sowieinspiratorische Lumenverengungen. Je kleiner ∆ V . %, umso größer die Störungund die Bedeutung des Formfehlers (Bild 2):• ∆ V . zwischen 100 und 80 %: Überwiegend laminare Strömung. Oft beienger Nase, wenn keine große Differenz zwischen Isthmus- undCavumquerschnitt besteht.• ∆ V . zwischen 80 und 41 %: Laminar-turbulente Mischströmung durchFormfehler wie zu weites Cavum, Deviationen, Spinae usw.• ∆ V . 41 %: Rein turbulente Strömung. Kurve entspricht einer Parabel.• ∆ V . zwischen 41 und 25 %: Zusätzliche Wirbel, Umlenkung usw. durchausgeprägtere Formfehler oder leichte inspiratorische Lumenveregung.• ∆ V . kleiner 25 %: Sichere inspiratorische Lumenverengung durch zuweiche Nasenflügel, flottierende Polypen (Ventilstenose).10

Berechnung von ∆ V . %: V . 300 dividiert durch V . 150. Die beiden Stellen nachdem Komma entsprechen dem Flowzuwachs in %. Wird V . 300 nicht erreicht, istder Patient zu bitten stärker zu atmen!V . cm³/sLaminare Strömung, da beiVerdoppelung von ∆ p auchVerdoppelung des FlowsStörung der Laminarität (Turbulenz usw.)NasaleWiderstandskurveFlowzuwachs ∆ V . . Je kleiner, umso größer dieStörung der Laminarität. ∆ V . % = prozentualer V . -Zuwachsrelativ zu V . 150.Flowanstieg V . 150. Je kleiner, umso höher der Widerstand durchdominierende engste Stelle.∆ p150 300Bild 2. Darstellung der klinischen Kenngrößen V . 150, V . 300 und ∆ V . %2.3.2 Äquivalente Rohrgrößen (MLYNSKI)Der Vergleich mit dem Durchmesser d und der Reibungszahl λ runder Röhrengleichen Widerstandes ist klinisch nicht sinnvoll, da er nur die rein laminare bzw.rein turbulente, nicht aber die physiologisch wichtige laminar-turbulente Zonequantifiziert. Schwer errechenbar sind die äquivalenten Größen d und λ für denArzt unanschaulich.*) Nicht runde Rohre werden so mit runden Rohren vergleichbar (d h= 4 xFläche / Umfang).11

3.0 Durchführung derRhinomanometrie3.1 Aufbau und Funktionsweise eines RhinomanometersBild 3. ATMOS ® Rhino 31 der Firma ATMOS MedizinTechnik GmbH & Co. KGAufbau:• Messwertabnahme• Messsonde mit Olive bzw. Halbmaske für den Flow, aufsteckbar auf denHandgirff• Drucksonde mit Schlauch bzw. Röhrchen für Nasenadapter für ∆ p• Handgriff • Rhinomanometer mit Bedienungstasten, elektromechanischem Druckwandler,Verstärker, Analog-Digitalwandler, Programmen für den HNO-Arzt undAllergologen zur Errechnung klinischer Kenngrößen. Display zur unverzichtbarenKontrolle des Messvorgangs und des Messergebnisses.Funktionsweise:Rhinomanometer sind heute leicht zu bedienen (Messdauer für beide Nasenseiteninnnerhalb von 3 Minuten). Der synchron gemessene Differenzdruck undFlow werden über empfindliche Drucksensoren in elektrische Spannung gewandelt,verstärkt und digitalisiert. Mit diesen Daten errechnet der Mikroprozessor,unter Eliminierung von Ausreißern, die gewünschten klinischen Kenngrößen.Der Messvorgang wird auf einem Display zur Kontrolle online als Kurve dargestellt.Die gemessenen Kurven und die errechneten relevanten Kenngrößen12

werden gespeichert und bei Bedarf ausgedruckt.Messgenauigkeit:Aus technischen Gründen und wegen der Krümmung der Kurve sind die Fehlerbeim Differenzdruck und beim Flow verschieden. Der Differenzdruck hat eineMessungenauigkeit von mindestens ± 0,5 Pascal. Beim Flow ist die prozentualeMessungenauigkeit um den Nullpunkt herum am größten und nimmt mitsteigenden Ausgangswerten ab. So wird bei einer Messblende mit 8 mm Durchmessereine Ungenauigkeit von weniger als 5 % erst bei einem Flow von ca. 100cm³/s erreicht. Unterhalb dieser Grenze erstellte Kenngrößen sind daher sehrungenau (z.B. der äquivalente Rohrdurchmesser d nach MLYNSKI, Seite 10).3.2 Richtlinien zur Durchführung der RhinomanometrieMessvoraussetzungen, apparative VorbereitungenFalsche Messergebnisse sind fast immer Folge eines fehlerhaften Anschlussesdes Druckadapters und der Maske. Er ist deshalb zunächst an der eigenen Personzu üben.• Nach akuten Entzündungen oder Nasenoperationen hat sich die Durchgängigkeiterst nach etwa 6 - 8 Wochen stabilisiert!• Wegen der Reglerfunktion der Nase muss der Patient während der Heizperiodemindestens 10 Minuten an das Klima des Messraums adaptiertwerden.Ferner dürfen keine größeren körperlichen Anstrengungen (z.B. Treppensteigen)vorausgegangen sein.• Klärung der letzten Applikation oder Einnahme nasenwirksamer Medikamente• Vor Messbeginn ist grundsätzlich die momentane Durchgängigkeit (sehr gut,gut, schlecht, sehr schlecht) vom Patienten zu erfragen und zu notieren,sonst sind subjektive Fehlschätzungen nicht erkennbar.• Danach Rhinomanometer einschalten, Programm wählen und Nullpunkteinstellungohne eingeführten Nasenadapter und ohne aufgesetzte Maskedurchführen, sonst ist eine korrekte Messung nicht durchführbar.13

Durchführung der Messung – 10 Regeln• Die Rhinomanometrie wird normalerweise im Sitzen durchgeführt.• Gegebenenfalls ist die Nase auszuschneuzen.• Nach kurzer Information des Patienten wird zuerst für die Abnahme desDifferenzdrucks der passende Nasenadapter bei anteriorer (Seite 15) oder dieMundsonde bei posteriorer Technik (Seite 17) plaziert.• Danach Maske für die Abnahme des Flows an das Gesicht andrücken (Bild 9).Dabei auf dichten Sitz achten ohne durch zu starken Druck den Naseneingangzu verzerren. Häufigste Nebenluft im Augen-Nasenwinkel.• Nun muss der Patient mit geschlossenem Mund ruhig ein- und ausatmen.• Dabei wird auf dem Display beobachtet, ob die normalerweise S-förmigeAtemkurve: extreme 0-Punkt-Abweichunen, extreme Streuungen, oder starke Schleifen aufweist.V .In solchen Fällen die Ursachebeheben (Mundatmung, Nebenluft?)oder die Messung ohneMaske und Adapter neu starten!!300∆ p bei der Einatmung die 300Pascal-Linie erreicht. Wenn nicht,ist der Patient aufzufordern etwasverstärkt zu atmen.Bild 4. Typische Fehlkurven• Erst bei normalen „Probeatemzügen“ wird das eigentliche Messprogrammgestartet. Nach 3-5 „richtigen“ Atemzügen wird die Ergebnistabelle (Seite 28)abgerufen und die Maske und der Adapter entfernt.• Dieses Vorgehen wiederholt sich zur Messung der anderen Seite.• Abgesehen von diesem allgemeingültigen Vorgehen sind die bei verschiedenenRhinomanometern unterschiedlichen Bedienungsvorschriften zubeachten.14

3.3 Anteriore Abnahme des Choanaldrucks mit AdapterAnteriore Technik = Methode der WahlVerschlossene Nasenseite wirkt wie ein verlängertesMessrohr bis in die Choane.Nachteile der anterioren Methode:• Bei Septumperformationen oder -flattern ist dieMethode nicht anwendbar.• Es ist immer nur eine Seite messbar!• Der beidseitige Flow muss bei jeweils gleichem∆ p errechnet werden, normal bei 150 Pascal.Z.B. V. 150 bds = V. 150 re + V. 150 li.• Durch den Verschluss der einen Seite entstehteine künstliche Stenoseatmung mit reaktiverErweiterung der freien Seite. Dadurch ist dererrechnete beidseitige Wert etwas höher als derposterior gemessene beidseitige Wert.Messschlauch fürChoanaldruckBild 5.NasenadapterRechter Lumenabdruck von vorn• Beachte schräge (!) Vestibulumachse.• Isthmus = physiologisch engste Stelle imvorderen Cavum zwischen Septum und lateralerHaut-Schleimhautgrenze (konkav gebogen, obeneng, unten weit, flexibler lateraler Rand) fürschnelle Widerstandsänderungen. Erzeugt 60 %des Widerstandes einer Seite (Seite 18).• Cavumeingang: groß, rundoval, umgrenzt vomlimen nasi = Haut-Schleimhautgrenze zwischenVestibulum und Cavum (mediale Grenze = Oberkantedes Septum mobile).CavumeingangBild 6.VestibulumCavumIsthmus15

Richtiges Einführen des Nasenadapters• Wegen der schrägen Vestibulumachse wird derAdapter so plaziert, dass seine Öffnung denNasensteg berührt. Dann wird er senkrecht nachoben in das Vestibulum eingeschoben bis derPatient das Gefühl hat, dass der Adapter luftdichtsitzt.• Der dichte Sitz kann geprüft werden: Man presstden Adapterschlauch zu, hält das freie Nasenlochauch zu und lässt den Patienten hin und herschnüffeln. Bei dichtem Sitz bewegen sich dieNasenflügel ein- und auswärts.• Als Adapter wird meist Schaumstoff mit geschlossenenPoren verwendet.Bild 73.4 Posteriore Abnahme des Choanaldrucks mitMundsondeDie Abnahme des Choanaldrucksdurch eineMundsonde gelingt nurin etwa 2/3 der Fälle, dadie Sonde oft eine reflexartigeAnhebung derZunge oder des weichenGaumens auslöst. Daherist die Methode für dietägliche Praxis ungeeignet.Bild 8Messschlauch fürChoanaldruckVorteile:• Der beidseitige Widerstand kann in einem Messgang erfasst werden.• Die Messung ist auch bei Septumperforationen durchführbar.16

3.5 Synchrone Abnahme des Differenzdrucks und Flowsdurch Halbmaske mit MessrohrNach Applikation des Adapters:• Hochschieben der Maske mit Messrohr in die Kinnfurche • Anklappen und Andrücken an das Gesicht (gestrichelte Linie) • Auf dichten Sitz achten, jedoch zu starken Druck vermeiden, sonst Verzerrungdes Naseneingangs!• Häufigste Leckstelle: Nasen-Augen-WinkelNasenoliven sind für die Abnahmedes Flows nach den Empfehlungendes Europäischen Komitees zur Standardisierungder Rhinomanometrieunzulässig, da durch unkontrollierbareAusschaltung des Isthmuswiderstandeserhebliche Streuungender Messwerte provoziert werden.Richtig!Falsch:Kein MundschlussDrei Hauptfehler beim Anschluss derSensorik:• Maske hat am Gesicht Nebenluft. Bild 9.Täuscht einen zu hohen Widerstandvor!• Kein Mundschluss (relativ häufig)! Täuscht zu niedrigen Widerstand vor!• Druckschlauch nicht luftdicht im Nasenloch befestigt. Täuscht zu guteDurchgängigkeit vor!17

4.0 Diagnostik der behindertenNasenatmung4.1 Strömungskanal Nase: Form und Funktion eineEinheitForm ohne Funktion ist ein Leichnam. Funktion ohne Form ist ein Gespenst(VOGEL, WAINRIGHT).• Typisch: Krümmung am Anfang (schräges Vestibulum, Bild 6) und am Ende(Choane).• Eine vordere, düsenähnliche Engstelle (Isthmus) und ein weites Cavum.• Eine bewegliche laterale Wand (laterale Weichteilwand, schwellfähigeMuscheln).• Das spaltförmige Nasenlumen unterteilt sich in Vestibulum-, Klappen-, undMuschelregion, wobei Vestibulum und Klappenregion eine vordere funktionelleEinheit bilden.1) VestibulumLenkt Luft durch Cavumeingang schräg auf das vorderste Septum (Prallflächefür grobe Fremdkörper). Formfehler, z.B. Sattel-, Stupsnase, können dies ändern.2) - Klappenregion, valve area.• Zentrale physiologische und klinische Bedeutung!• Stützgerüst: Septum, Cartilago lateralis, Apertura piriformis, Nasenboden.• Die valve area entspricht dem vorderen Cavum, d.h. vom Cavumeingang biszur Apertur.• oberer Klappenspalt nach MINK (), zwischen Septum und Cartilagolateralis.• Cavumeingangsregion (), überwölbt von der lateralen Vestibulumwand.Typische Stenose Septumhämatom. Grenzen des Cavumeingangs sieheBild 13.• Isthmusregion (), Isthmus bis Kopf der unteren Muschel. Ort dermeisten Stenosen.Isthmus (LEGLER, BACHMANN) Grenzen und Form siehe Bilder 6, 12, 13.18

Bedeutung:• Hoher (ca. 60 %), schnell regelbarer (da lateral flexibel!) Vorschaltwiderstandfür eine optimale Ventilation der Nebenhöhlen des Mittelohrsund der Lunge.• Verteilung der Luft im ganzen Cavum, jedoch reduziert in die enge, obereCavumhälfte (Riechregion), verstärkt in die für die Durchgängigkeit entscheidendeweite, untere Hälfte.• Frühe Turbulenzen (Düse) für Austauschvorgänge in der Muschelregion.Pathologische Bedeutung:• Wenn Isthmus nicht gebogen, keine optimale Verteilung des Atemstromsin das Cavum.• Wenn Isthmus zu eng, zu hohe Wiederstände, d.h. V . 150 sehr klein!• Wenn Isthmus zu weit, schlechte Ventilation von Nebenhöhlen, Mittelohrund Lunge, da zu geringer in- und exspiratorischer Wechseldruck.• Wenn zu straffer unterer, lateraler Rand (z.B. postoperativ) schnelleWiderstandsänderungen (fälschlich der wenig flexiblen Mink’schen Klappezugeschrieben) unmöglich.• Muschelkopfregion (), Teil der valve area, da der Kopf der unterenMuschel die Apertur überschreitet!3) Muschelregion.Bei zu weitem Cavumraum (Atrophie, starke Muschelreduktion) zu hohe Turbulenz,Trockenheit, geringe Schwellfähigkeit für langdauernde Widerstandsänderungen(Klimaanpassung!), geringe klimatische und immunologische Austauschfläche. Je größer der Cavumquerschnett relativ zum Isthmus, umso größer dieTurbulenz (Düseneffekt). Beispiel: Rhinitis atrophicans (V . 150 gut, aber∆ V . % < 35% = viel Turbulenz).Bild 10. Einteilung des Lumensin Vestibulum, Klappen-, Muschelregion\\\\\\: RiechregionFett: Isthmus und AperturGrau: untere LumenhälfteSchaffiert: Isthmusregion ()in der unterenLumenhälfte. Muschelkörper ChoaneKlappenregion19

RLBild 11.Maßgebend für die nasale Durchgängigkeit ist dieuntere Lumenhälfte. Dies gilt auch für die Valvearea. Beispiel: oberer Klappenspalt R eng, unteresLumen weit = gute Durchgängigkeit.Bild 12.Konkav gebogene Isthmusfläche. Engster Querschnitt.Haken in der NasenspitzentascheCrusmedialemedialeIsthmusgrenzeSeptumSeptum mobileUnterrand des Cartilagolateralis= craniale Isthmus und Cavumgrenze(wenigflexibel).Haut-Schleimhaut-Falte in derIncisur derApertur = laterale Isthmus undCavumgrenze (sehr flexibel).Cavumspalt mit untererMuschelVestibulum, schmale, medialeWand (Septum mobile) undbreite laterale Wand (Nasenflügel).Dadurch schrägerCavumeingang.NasenflügelrandHaken in der hinteren VestibulumtascheBild 13. Einblick in das linke Nasenlumen. Isthmus, Cavumeingang.Isthmus ( •)= Physiologisch engste Stelle (ca. 0,6 - 0,8 cm²) im vorderen Cavum, dargestelltdurch senkrechte Projektion der cranio-lateralen Haut-Schleimhautgrenze aufdas Septum (- - - - -). Eine strukturelle Grenze besteht nicht! Form: Konkav gebogen,oben eng, unten weit. Flexibler, lateraler Rand!20

Cavumeingang (• •)= Große, rundovale, schräge Grenzfläche zwischen Vestibulum und Cavum.Reicht von der Oberkante der Columella zum gemeinsamen lateralen Isthmus-/Cavumrand. Umrandung ist mit der gesamten Haut-Schleimhautgrenze (limennasi) identisch.4.2 Klinisch wichtige GrundbegriffeDie diagnostische Wertung des Nasenwiderstandes ist schwierig, da er einenParallelwiderstand (R+L), Wechselwiderstand (Isthmus, Muscheln) und Teilwiderstand(ca. 50 - 60% der Gesamtatemwege) ist, sowie einen Bypass – dieMundatmung – besitzt.• Definition der behinderten Nasenatmung: Ständige oder zeitweilige Mundatmungim Sitzen, Liegen oder bei leichter Arbeit (schnelles Gehen, kurzesTreppensteigen) nach Ausschluss nicht-nasaler Ursachen (Seite 23).• Das nasale Widerstandsgefühl des Patienten kann nasal und/oder nichtnasalbedingt sein. Quantitativ oft nicht identisch mit dem objektiven(messbaren) Widerstand.• Physikalisch: Widerstand R = ∆ p / V . , Durchgängigkeit D = V . / ∆ pBei nicht rein laminarer gilt R nur für den jeweiligen Kurvenpunkt.Wegen der wechselnden Durchgängigkeit, sowohl ein- als auch beidseitig,abhängig vom Klima, vorheriger Arbeit, Sitzen oder Liegen sind diagnostisch zuunterscheiden:• Der konstante Form- oder Skelettwiderstand durch knorpelig-knöcherneStrukturen ergibt sich durch maximales Abschwellen (2 x in 10 Minuten!) alsRestwiderstand.• Der variable Muschelwiderstand für langsame aber langdauernde Änderungen(z.B. Klimawechsel, usw.) entspricht der Differenz zwischen Ruhewiderstandund dem Widerstand nach maximalem Abschwellen.21

• Der variable Isthmuswiderstand für schnelle Änderungen bei körperlicherArbeit erfolgt durch Tonisierung der Nasenmuskulatur. Er wird isoliert seltengeprüft (Dilatationstest).• Die ein- oder beidseitige momentane (aktuelle) Durchgängigkeit (Ḋ)Jede Diagnose erfordert einen Vergleich zwischen Anamnese, Inspektion undRhinomanometrie. Voraussetzung dazu ist ein gleiches Maß für die Güte derDurchgängigkeit: Sehr gut, gut, schlecht, sehr schlecht.Leider sind die Angaben des Patienten oft unsicher. Sie werden zuverlässiger,wenn man kontrastierend fragt: Ist Ihre Nasenatmung mehr gut odermehr schlecht? Dann: Gut oder sehr gut bzw. schlecht oder sehr schlecht?Die Antwort mittelmäßig ist für eine Quantifizierung nicht brauchbar. Auchdie inspektorische Schätzung ist, außer in Extremfällen, unsicher. Daher isteine Messkontrolle subjektiver und inspektorischer Schätzungen unverzichtbar.• Die beidseitige mittlere (durchschnittliche) Durchgängigkeit (D – )Ihre Größe ergibt sich am sichersten aus der Häufigkeit der Mundatmung:Nie, selten, oft, ständig (entspricht: sehr gut, gut, schlecht, sehr schlecht).• Von Dauer- oder Wechselstenosen spricht man, wenn ständig oder zeitweiligpathologisch erhöhte Widerstände vorliegen. Von Pseudostenosespricht man, wenn ohne Mundatmung eine behinderte Atmung angegebenwird (Seite 24).• Der physiologische Halbseitenrhythmus• Einseitige Kontrollmessungen nur kurzfristigmöglich, da alle 4 - 8 Stunden eine Nasenseiteanschwillt, die andere etwa im gleichen Umfangab.• Die beidseitige Durchgängigkeit bleibt dagegenbei gleichen äußeren Bedingungen mit einerStreubreite von ca. 10 - 15 % gleich. Dieserlaubt von einer mittleren DurchgängigkeitDbds zu sprechen.Bild 14.22

4.3 Drei Leitsymptome (oft in Kombination), wichtigeKrankheitsgruppen1. Verminderte Durchgängigkeit (Definition siehe Seite 21)Ein- oder beidseitige Formfehler: Dauerstenose, keine Sekretion (pathologischeV . 150- und/oder Beiwerte siehe Seite 21). V . bds im operativen Bereich,deckungsgleich mit dem Schätzwert „schlecht“. Die Inspektion bestimmt Art undOrt der Stenose.Raumfordernde Prozesse: Fremdkörper - Benigne Tumore (Nasenpolypen: genuin,Mucoviscidose, Kartagener, Woake u.a.), maligne Tumore.2. Gestörte Sekretion (zu wenig, zu viel, pathologische Sekretion)Rhinitis sicca: endogener, postinfektiöser, medikamentöser Art. Keine Sekretion,evtl. Borkenbildung, z.T. Hyposmie, V . 150bds > 700 cm³/s, häufig ∆ V . 700 cm³/s, ∆ V . oft < 35%):Weite Nase = kein „physiologischer Vorschaltwiderstand“ = flache Atmung = zugeringe Blähung der Alveolen = Gefühl einer behinderten Nasenatmung = Übergangzur Mundatmung. (Bei der Arbeit ist diese Missempfindung seltener, dadie Atmung sowieso forciert ist.)Rhinitis, Sinusitis (eitriges Sekret):Fluktuierende Dauerstenose. Hoher Abschwelltest. Beim Übergang vom Virusschnupfenin ein chronisches Stadium (Dauer trotz Therapie mehr als 8 Wochen)spielen Cytokine und Neuropeptide eine Rolle. Als Ko-Transmitter habensie direkten Einfluss auf Gefäße und Drüsen, vor allem Substance P. Im Mediatorprofilherrscht Bradikinin vor. Ursächlich: Bakeriell, viral, mykotisch. Seltenespezifische Infekte: Tbc, Lues, Lepra, Rhinosklerom usw. Systemerkrankungenz.B. Wegener, Immunglobulindefizite.Nasale Allergie (ubiquitäre, nichtubiquitäre, orale Allergene):Meist Symptomtrias: Wechelstenose (häufig auch wechselseitig), d.h. freie oderabgeschwächte Intervalle, nicht-eitrige Sekretion, Irritation. Oft zu schlechteSchätzung der momentanen Durchgängigkeit. Meist geschwollene, livideSchleimhaut. Hoher Abschwelltest (> 120 cm³/s), rhinomanometrische Provokationstesteklären die Aktualität der Allergene.Nicht-allergische Hyperreaktivität: Ähnliche Symptomatik wie allergische Rhinitis.Liquorfistel: Rein wässriges Sekret.Tumore, Ulcera: Blutiges Sekret.23

3. Subjektive Fehlschätzung (durch Einfluss nicht-nasaler Faktoren)Zu schlechte Schätzung der momentanen Durchgängigkeit. Warum?• Kein Mundschluss, trotz geschlossenem Biss, da Oberlippe zu kurz undFrontzähne zu lang. Wird oft mit einer „tension nose“ verwechselt.• Mund-, Zahn-, Kieferanomalien; starke Tonsillarhypertrophie, Adenoide.• Mundatmung wegen Dyspnoe pulmonaler, cardialer oder sonstiger Ursache.• Mundatmung wegen Rh. sicca / atrophicans (siehe oben).• Bei allergischen oder nichtallergischen Wechselstenosen wird oft die schlechterePhase auf die momentane bezogen.• Unterschätzung der Besserung von Infekten der oberen/unteren Luftwege.• Stress: „Die Nase voll haben“.Zu gute Schätzung der momentanen Durchgängigkeit. Warum?• Atemwiderstand verbessernde Medikamente (Cortison, Antiasthmatika).• Indolenz: vor allem bei Jugendlichen wegen der noch starken Atemhilfsmuskulatur.Diagnose- und Therapiefehler resultieren meist aus Fehlschätzungen derDurchgängigkeit (D) von Patient und Arzt (wegen der komplizierten Strömungsphysik):• Nicht indizierte Septum- oder Muschelkorrekturen.• Unterlassungen von Operationen, trotz medizinischer Indikation (Seite 26)oder bei einer Kombination von hyperreaktiver Rhinitis mit Formfehlern.• Hyposensibilisierung, trotz nicht nachgewiesener Aktualität des Allergen.4.4 Anamnese: BasisdiagnostikVerlauf: Kurz-, mittel-, langfristig? Rechts, links, beidseitig? Wechselseitig?Art der Nasenatmung: Dauerstenose (Typ Formfehler)? Wechselstenose (TypAllergie)? Pseudostenose (subjektive Fehlschätzung, Seite 23)? 2 Formen:• Keine Mundatmung, aber „verstopftes Gefühl“ (typisch Rh. sicca/atrophicans)• Nicht-nasal bedingte Mundatmung wird als nasal verursacht interpretiertDer Grad der Durchgängigkeit ist in beiden Fällen nur rhinomanometrisch bestimmbar!Grad der momentane Nasenatmung: Sehr gut, gut, schlecht, sehr schlecht?Heute gleich, besser, schlechter als sonst? (Wichtig vor allem bei Wechselstenosen!)Grad der mittleren Durchgängigkeit: Sehr gut, gut, schlecht, sehr schlecht?Identisch mit Häufigkeit der Mundatmung in Ruhe, Liegen, bei leichter Arbeit:24

Nie, selten, oft, immer?Andere Symptome: Sekretion (serös, schleimig, eitrig, blutig)?, Irritation (Nies-,Juckreiz)?Nasenwirksame Medikamente?Operationen (Nase, Nebenhöhlen)?4.5 Rhinoskopia anterior und posterior (Endoskopie).Basisdiagnostik• Klärung nichtnasaler Ursachen einer Mundatmung:• Mund-, Zahn-, Kieferanomalien? Dyspnoe cardialer/pulmonaler Art?• Psychische Faktoren (Stress, Indolenz)?, zentrale Regulationsstörungen?• Klärung nasaler Ursachen einer Mundatmung:• Verengung des unteren Lumens durch Fehler des knöchern-knorpligenStützgerüstes?• Lumenverlegung (Sekret, Muschelschwellung, Fremdkörper, Neubildung)?• Hohe Turbulenz durch zu weites Cavum relativ zum Isthmus? Deviationen,Spina?• Inspiratorische Lumenverengung durch weiche Nasenflügel, flottierendePolypen usw.?• Unphysiologische Seitendifferenz?• Faustregeln zur Schätzung der einseitigen Durchgängigkeit(= Momentbefund!)• Schätzung der Behinderung durch Engpässe/Fehlformen, außer inExtremfällen, unsicher!• Maßgebend ist immer die engste Stelle der unteren Lumenhälfte(= Vestibulum, Cavum unterhalb des C. lateralis und der mittlerenMuschel), normalerweise der Isthmus. Alle engeren Querschnitte als einnormaler Isthmus sind pathologisch!• Von 2 Flächen gleicher Größe hat die rundere den geringeren Widerstand.• Daneben wirken stärkere Turbulenzen durch zu weites Cavum oderUmlenkungen durch Devinationen, Spinae oder Leisten verschlechternd,ebenso inspiratorische Lumenverengung.25

Naseneingang: Stenosen selten. Cavumeingang: Typische St.:Septumhämatom. Isthmusregion (schraffiert)zwischen Isthmus (fett) undMuschelkopf. Stenosen sehrhäufig. Muschelkopf: Stenosen häufig. Muschelkörper: Relevant sind zurStromumlenkung führendeSpinae, weniger Längsleisten. Choane: Adenoide, raumforderndeProzesse.Bild 15. • Die drei Grade von Septumdeviationennach COTTLE sind für die Schätzungder Durchgängigkeit ungeeignet.Entscheidend ist das Restlumen (z.B. gute Durchgängigkeit trotz Leisten/Spinae mit Muschelkontakt oder Restlumina am Nasenboden bei Nasenpolypen).• Faustregeln zur Schätzung der beidseitigen Durchgängigkeit: Maßgebend istwegen der Parallelschaltung beider Seiten die weitere Seite. Beispiel: Rechtsgut und links schlecht = beiderseits gut. Stärkere Unsymmetrie wirkt ausphysiologischen Gründen verschlechternd.Beispiel: Rechts sehr gut und links schlecht = beiderseits gut (statt sehr gut).4.6 Rhinomanometrie(Basisdiagnosik, siehe auch Seite 4 und 5)Vor Messbeginn ist immer zu klären und zu notieren oder programmieren, obdie Nasenatmung jetzt: Mehr gut oder mehr schlecht ist und im Vergleich zusonst gleich, besser oder schlechter. Ein diagnostischer Vergleich zwischenMess- und Schätzwert ist sonst nicht möglich.a) Pathologische Messwerte: Diagnostische Bedeutung• Pathologische Engstelle: Einseitig V . 150 < 250 cm³/s. Operation?• Pathologische Nasenatmung: V. 150 bds < 700 cm³/s. (Operation? Siehe unten)26

• Formfehler turbulenzsteigernder Art: ∆ V . 35 - 25 %. Ursache: Cavumrelativ zum Isthmus zu weit, Deviationen oder Spinae mit Umlenkung usw.• Formfehler lumenverengender Art: ∆ V . < 25 %. Ursache: Ansaugen zuweicher Nasenflügel, flottierende Polypen usw.• Seitenunsymmetrie: L/R < 0,6 (wenn L < R) oder größer 1,5 (wenn L > R).• Muschelfaktor: Differenz von V . 150 vor und nach maximalem Abschwellen> 120 cm³/s• Subjektive Fehlschätzung: Keine Übereinstimmung zwischen momentanenSchätz- und Messwert V . 150 bds. Ursache: Nicht-nasale Faktoren, Rh. sicca,Hyperreaktivität usw.b) Abschließender Vergleich: V . 150 bds – momentaner Schätzwert = Messwert gut (> 700), Schätzwert gut: Momentan normale Nasenatmung = Messwert schlecht (< 700), Schätzwert schlecht: Abschwelltest Pflicht!Im Kontext mit Anamnese und Inspektion klare operative Indikation:• Korrektur von Fehlern des Stützgerüstes, wenn nach Abschwellen V. 150bds < 700 cm³/s oder Seitenquotient > 1,5 bzw. < 0,6.• Alleinige oder zusätzliche Muschelkorrektur, wenn Muschelfaktor > 120 cm³/s. < Messwert schlecht (< 700), Schätzwert aber gut! Warum?• Da Patient zufrieden, Operation nur aus medizinischen Gründen (rezidivierendeLuftwegsinfekte, Schnarchen, Stenosekopfschmerz usw.).• Sehr gute Seitensymmetrie (L/R 0,83 - 1,2) oder wenig Turbulenz (∆ V . > 70 %)können eine Erklärung für den guten Schätzwert sein.• Andernfalls ist nach Ursachen für die subjektive Fehlschätzung zu fahnden(z.B. Cortison, Antiasthmatika, Indolenz usw. siehe Seite 13). > Messwert gut (> 700), Schätzwert aber schlecht! Warum?• Vorsicht mit Operationen! Patienten danach meist unzufrieden! Ausnahmeeventuell sehr schlechte Seitendifferenz oder Ventilstenose.• Unsymmetrie (L/R < 0,6 oder > 1,5) oder turbulenzsteigernde bzw. lumenverengendeFormfehler (∆ V . < 35, < 25 %) erklären gegebenenfalls diesubjektive Fehlschätzung.• Andernfalls ist nach Ursachen für die subjektive Fehlschätzung zu fahnden27

c) Klärung der mittleren Durchgängigkeit (D – )• Bei Dauerstenosen muss folgerichtig D – gleich der momentanen Durchgängigkeitsein. Wird für D – ein anderer Wert angegeben, besteht Verdachtauf subjektive Fehlschätzung.• Bei Wechselstenosen ist der Abschwelltest entscheidend. Er trennt denkonstanten Formwiderstand vom momentanen (variablen) Muschelwiderstandund objektiviert so eventuelle operative Indikationen.d) Durchgängigkeitsänderungen nach diagnostischen (Provokation), therapeutischen(konservativ oder operativ) oder experimentellen Maßnahme werdenin der Regel nur mit dem Vergleichswert V . 150 bestimmt, wobei die normalenStreubreiten zu beachten sind, sowie bei einseitigen Messungen der physiologischeHalbseitenrhythmus.e) Für den Pulmologen ist nicht der Vergleich mit der Lungenresistance wichtig,sondern ob die Nasenatmung HNO-seits pathologisch ist und aus welchenGründen (z.B. Engpass, zu große Seitendifferenz, zu weites Lumen, Ventilstenose,usw.).Bild 16. Ausdruck des ATMOS Rhino 31der Firma ATMOS MedizinTechnik GmbH & Co. KGAus drucktechnischen-Gründen werden indem Ausdruck folgendeBezeichnungen verwendet:V . = Fl.V . bds = Fl.R+L∆ V . % = Fl IncSeitenquotient SQ =Fl.L/RResistance = ∆ p / V . =Res28

5.0 Nasale Hyperreaktivität5.1 Definition, Pathomechanismen• Hyperreaktivität ist eine über das normale Maß gesteigerte Reizantwort aufnicht-allergische und/oder allergische Reize.• Diagnostisch ist zu unterscheiden zwischen allergischer und nicht-allergischerHyperreaktivität, oft in Kombination mit nicht-hyperreaktiven Ursachen,z.B• Nasale Formfehler. Bei Mundatmung Operation, sonst verstärkte Invasioneines Allergens in die Lunge und Etagenwechsels. Sie machen einerhinomanometrische Diagnostik unentbehrlich. Mancher Misserfolg beruhtauf diesem Versäumnis.• Abschwellende Nasenmittel. Bei Dauergebrauch – zum Teil schon nach10 - 14 Tagen – Ermüdung des Konstriktormechanismus mit Hyperämie. Inca. 1 % der Fälle einer HNO-Praxis Missbrauch. Er wird vom Patientenselten erwähnt.• Antihypertonika. Durch Hemmung der präkapillären Spinkteren beimLiegen oft Muschelschwellung mit Trockenheitsgefühl (verstopfte Nase).Diese Obstruktionen dürfen nicht mit einer Allergie auf Milben oder Bettinhaltsstoffeverwechselt werden. Entscheidend ist, ob bereits vor Beginn derHochdrucktherapie nachts Obstruktionen vorkommen. Auch junge Patientenleiden an Hochdruck!• Bakterielle (eitrige) Rhinitis, Sinusitis. Allergiker sind vermehrt anfällig.Auffällig: Änderung des Symptombildes (Kopfschmerzen, eitriges (!) Sekret).Pathomechanismen der hyperreaktiven Rhinitis:• Störungen der neurovegetativen Balance (parasympathische Dominanz).• Immunologische Störung bei Mediatoren, Neurotransmittern, Neuropeptiden.• Gesteigerte Antwort der Rezeptoren an Gefäßen, Drüsen, Nerven.• Dadurch Störung der Gefäß- und Drüsensteuerung (Bild 17).29

Schema der Gefäß- und Drüsensteuerung durch 2 sich balancierende Regelkreise:1) Gefäßerweiternd und sekretionssteigernd:• Neuropeptide NP I: Vasoaktives Intestinalpolypeptid, Histidin.• Parasymphatisch (cholinerg)2) Gefäßverengend und sekretionshemmend (grau):• NP II: Neuropeptid Y, Somatostatin, Neurotensin• Sympathisch (adrenerg): Noradrenalin• humoral: Adrenalin1. Regelkreis CortexKlimareizeTransmitterGanglienHypothalamusAxonreflex\\\\////\\\(SP)(NP I)(NP II)Gg. GasserisensibelparasympathischN. petrosus majorGg. pterygo-palatinumFazialis-KerngebietklimatisierteAtemluftwirkt überLungeauf O 2, CO 2, pHdes BlutesN. petrosus profundussympathischAdrenalinVasopressinACTHGg. cervicalisHumorales2. RegelkreismedullärbulbäreZentrenTh 1-5Presso-, Chemorezeptoren, periphe NervenBild 17.5.2 Nichtallergische hyperreaktive RhinitisDa es keine direkten Nachweise gibt, sind 3 Punkte zu beachten:1) Hinweise für eine Allergie (ggf. allergische Basisdiagnostik):• Eine vorher nicht vorhandene, beidseitig blockierte Nasenatmung, ohne odermit nicht-eitriger Sekretion oder Irritation, ohne entzündliche oder medikamentöseUrsachen• Allergien (Rhinitis pollinosa, Asthma, Neurodermatitis) oder Hyperergien(Rheuma, Erythema nodusum usw.) sowie Migräne, Unverträglichkeiten vonSpeisen oder Medikamenten in der Familien- (FA) oder Eigenanamnese (EA)30

• Weitere gehäufte Organmanifestationen in der FA oder EA (z.B. Bronchitis)• Beginn der Symptome im jugendlichen oder mittleren Alter• Beginn bei Änderungen des gewohnten Milieus (Wohnung, Beruf, neueKosmetik-, Hygieneartikel, Kleidung, Tierkontakte, Neuanschaffungen usw.)• Auffällige expositionelle Bezüge zu Zeit, Ort, Tätigkeit• (Gesamt IgE und Interleukin 4 erhöht)2) Eosinophile Formen – Auslösende Ursachen:• NARES (non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome). Umstritten!• Pseudoallergie. Nicht-IgE-vermittelte Effektorstimulierung (möglicheStörung im Arachidonsäure-stoffwechsel). Keine vorausgehende Sensibilisierung.Überwiegend ein Problem oral zugeführter Stoffe: Nahrungsmittelund ihre Additiva, Medikamente, besonders Analgetica (ASS usw.). Beginnoft mit Obstruktion und Gesichtsrötung. Oft die einzigen Symptome, ohnedie bekannten dramatischen Asthmaanfälle. Auslösend:Pharmakologische Liberatoren unspezifische Einwirkungen externe Zufuhr von:z.B. Acetylsalicylsäure, z.B. Erdbeeren Histamin: Sauerkraut,NahrungsmitteladditivaWeineSerotonin: BananenThyramin: Schokoladeusw.Komplementsystem Mastzelle Effektorzelle3) Nicht-eosinophile Formen – Auslösende Faktoren:• Direkte Reize (irritativ-toxisch) der Nasenschleimhaut (Lösungsmittel, Formaldehyd,flüchtige Chloride, Basen, Säuren usw., Dekongestivamissbrauch)?• Fernreize (reflektorisch) optischer Art (Blendung), geschmacklicher Art(Gewürze), mechanischer Art, thermischer Art (kalte Füße, Zug)? MeistensNiesen und/oder starke wässrige Sekretion (sneezer).• Lageabhängigkeit (meist Obstruktion der tiefer liegenden Seite)?• Psychischer Faktor (Stressnase)?• Hormoneller Faktor (Schwangerschaft, Pupertät, Schilddrüsenerkrankung)?• Medikamente (zentrale α-Sympathomimetika, Antisympathomimetika,1-Rezeptorblocker, Sekalealkaloide, Anticholinergika, Antihistaminika, Antidepressiva,ACE-Hemmer, hormonelle Kontrazeptiva?Arzneimittelunverträglichkeit: Von Toxizität spricht man bei Überdosierung,von Intoleranz bei normaler Dosierung, von Idiosynkrasie bei Metabolismusdefekten.31

5.3 Die allergische Typ I Reaktion (Hyperreaktivität in 3Phasen)• Sensibilisierung bei Erstkontakt mit dem Allergen: Bildung von spezifischenIgE-Antikörpern durch Interaktion zwischen T- und B-Lymphozyten undBesetzung von Mastzellen und Basophilen.• Sofortreaktion bei Zweitkontakt: Durch Bindung des Allergens an dieIgE-Antikörper Freisetzung von Mediatoren aus Mastzellen und Baso-,Eosinophilen. Sie rufen über die Rezeptoren der Gefäße und Drüsen dietypische allergische Symptomatik hervor.• Spätreaktionen: Zellulär-entzündliche Reaktionsabläufe nach 4 - 8 Stunden.Patient mit ausgeprägter Spätreaktion neigt zu Asthma.Pollen Milben Pilze BakterienBlockierte NasenatmungStärkeSekretionstypviel Sekretwenig SekrethäufigNiesreizgeringAugenjuckenhäufiggeringStärke BNSA BNS BNS BNSSymptomkombinationB = blockierte Nase S = Sekretion N = Niesen A = AugenjuckenBild 18. Typische Symptombilder ubiquitärer Allergene32

5.3.1 Klinisch wichtige Basisdaten nasal wirksamerAllergene (3 Gruppen)1) Ubiquitäre Allergene (Pollen, Milben, Schimmelpilze, Bakterien)• Häufig. Bei entsprechenden Existenzbedingungen überall möglich.• Typische Symptombilder (Bild 18)• Typische Ökodaten d.h. besonderes Klima und lebendes (z.B. Getreide) odertotes organisches Nahrungssubstrat (z.B. Holz, Tierepithelien).Pollen: Saisonal. Blühzeiten und klinische Relevanz siehe Bild 19. VerstärkteSymptomatik bei trockenem, windigen Wetter und oft in den Morgenstunden.Milben: Perennial. Feuchte Bettwärme, organische Bettinhaltstoffe (Federn,Rosshaar usw.), verstärkt in den Morgenstunden. Heumilbe mehr im ländlichenRaum, Speisemilben mehr im Stadtbereich. Allergene sind die Faezes.Schimmelpilze benötigen: Feuchtigkeit, Wärme, geschützten Lebensraummit wenig Luftbewegung, organisches Nahrungssubstrat. Häufigkeit 10 - 15 %,regional jedoch sehr verschieden. Meist primär Asthma. Oft Problemfälle.Man unterscheidet 3 Gruppen:• Extramurale Pilze: Saisonale pollenähnliche Symptomatik, jedoch bis in denSpätsommer reichend. Verstärkt bei feuchtwarmer Witterung. Vorkommennur auf lebendem organischen Material. Bedeutsam: Alternaria, Cladosporium.• Extra- und intramural lebende Pilze: Saisonal, aber in den November/Dezemberreichend. Perennial. Wenn intramural auf totem organischen Material(z.B. Heu, Laub, gelagertes Obst/Gemüse). Hauptsymptomatik nachmittags.Wichtig: Aspergillus.• Murale Pilze: Perennial. Nur auf totem organischen Material (z.B. Tapeten,Holzdielen, getragene Kleider oder Schuhe, Topfpflanzen, in Nass-, Lager-,Hobbyräumen). Raumklima oft muffig.Bedeutsam: Penicillium.Die sogenannten großen Vier: Alternaria, Cladosporium, Aspergillus,Penicillium33

2) Nicht-ubiquitäre (milieuabhängige) Allergene (oft Problemfälle)• Definition: Inhalierbare Stäube oder Aerosole pflanzlicher Art (Holz-, Mehlstaub,Latex usw.), tierischer Art (Tierkontakt oder deren Produkte: Federn,Wolle, Seide, Pelze oder Leder in Bett, Polstern, Heimtextilien usw.) oderchemischer Art (Hygiene-, Kosmetik-, Wasch-, Reinigungsmittel, Berufsallergene)mit Quellen speziell im individuellen Umfeld.• Keine typische Symptomatik, aber häufig nicht-ubiquitäre, orts- oder tätigkeitsbezogeneSymptomschwerpunkte, meist aufwendige Umfeldamnesenötig.• Wichtig: Tierepithelien ca. 15 %!• Berufsallergene nehmen eine Sonderstellung ein.• Typisch: Verschlechterung während der Arbeitszeit. Gleiche Symptome auchbei Kollegen! Kontakt mit bestimmten Roh-, Zwischen-, Endprodukten, HilfsundReinigungmitteln, Farben, Lacken, Klebstoffen usw.• Speziell gefährdete Berufsgruppen:Landwirte: Tierepithelien, Insekten, Düngemittel usw. (ubiquitär: Pollen,Schimmelpilze)Industrie: Holz-, Textil-, Chemie-, MetallbrancheHandwerk: Bäcker, Lackierer, Tischler, Friseur, WäschereiMedizin, Wissenschaft: Desinfektionsmittel, Latex, Versuchstiere usw.3) Nahrungsmittelallergene mit deutlicher nasaler SymptomatikDarmwand produziert zuviel IgE. Relativ selten (zwischen 0,5 - 0,7 %). MeistProblemfälle, da selten zeit- oder ortsgebunden und Reaktionszeiten bis zu6 Stunden (da oft nur Metaboliten allergen). Meist andere Organe mitbeteiligt.Hauptallergene Milch, Ei, Fisch. Kreuzallergien haben gemein sameAllergenkerne (meist pflanzliche Proteine).Bild 19. Blühkalender saisonaler Allergene. Sporulationszeiten extramuralerPilze. Grob orientierend ist die Einteilung in vor, während und nach derGrasblüte.34

PollenartenFeb.Mär.Apr.MaiJun.Jul.Aug.Sep.Okt.Klinische RelevanzBäumeHasel ***Erle ***Pappel **Ulme **Birke ***Esche *Weide *Buche *Eiche *Hainbuche *GräserWiesenfuchsschwanz ***Ruchgras ***Knäuelgras ***Raygras ***Wiesenrispengras ***Wiesenschwingel ***Wiesenlieschgras ***GetreideRoggen ***Hafer **Gerste **Weizen **KräuterLöwenzahn *Spitzwegerich ***Glaskraut *Brennessel *Gänsefuß *Sauerampfer ***Beifuß ***PilzeAlternaria alternata ***Aspergillus-Arten ***Cladosporium-Arten ***Klinische Relevanz, ***= hoch, **= weniger hoch, *= gering Hauptblüte Vor-/Nachblüte(bzw. Sporulation) (bzw. Sporulation)35

5.3.2 Basisdiagnostik zur Suche nach dem aktuellenAllergenAnamnese Allergiesuche, evtl. Bestätigung der Aktualität.Kutantestung, beweisen Sensibilisierung des Patienten ohneRASTNachweis der Aktualität am Erfolgsorgan Nase.Provokation Direkter Nachweis der Aktualität des Allergens.5.3.3 Allergieanamnese (Familien-, Eigen-, Symptom-,Umfeldanamnese)Diese Anamnesen führen in rund 80 % der Fälle zu dem schuldigen Allergen.Problemfälle erfordern jedoch: “Die Geduld eines Esels und den Spürsinn einesKriminalisten“.FamilienanamneseAllergien, Asthma, Rhinitis allergica, Ekzeme?EigenanamneseAndere Allergien? Atemwegserkrankungen? Hyperergien (Rheuma usw.) Migräne?Unverträglichkeit? Operationen der Nase, Nebenhöhlen? Medikamente:Schmerzmittel, Antihypertonica, Dekongestiva, Antiallergica usw.? Allergieteste?Hyposensibilisierung? Sonstiges?• Beginn: Erstmalig? Jetzt? Nach Milieuänderungen (Wohnung, Beruf, Kosmetik,Kleidung, Tiere, Anschaffungen usw.)?• Verlauf: Anfallsartig? Chronisch? Zu-, abnehmend, gleich?Symptomanamnese (Symptombild, Symptomschwerpunkte)• Symptombild (SB) und Symptomschwerpunkte (SP) führen oft direkt zumAllergen. Wenn nicht: Umfeldanamnese.• Die nasale Aktualität eines verdächtigen Allergens wird durch Symptomreaktivierungbei erneutem Kontakt und Symptombesserung beim Fehlen desAllergens z.B. bei Milieuwechsel (Urlaub, Wohnung, Beruf usw.) bestätigt.36

• Es ist zweckmäßig das letzte oder stärkste Auftreten der Symptome zuanalysieren (SB und SP), da sich Patienten daran besser erinnern.• Symptombild: Nicht-ubiquitär? Ubiquitär (Bild 18)? Klärung der Ökodaten(Seite 33)!!• Hauptsymptome: Obstruktion, Sekretion (eitrig, wässrig, schleimig), Irritation?• Begleitsymptome: Auge, Ohr, Bronchien?• Fernsymptome: Magen, Darm (Hinweise auf Nahrungsmittel), Haut?• Symptomschwerpunkte (SP): Wann, wo, wobei? Ermöglicht gezielte Allergensuche.Wann (jahres-, tageszeitlich)? Wo (intra-, extramural)? Wobei (Arbeiten imWohn-, Freizeit-, Berufs-, Nebenberufsbereich)? Nach Einnahme vonNahrungsmitteln, Medikamenten? Bei Nutzung persönlicher Gebrauchsgegenstände(Kleidung, Kosmetik usw.)?UmfeldanamneseDas heißt Suche nach Allergenquellen im ganzen privaten/beruflichen Umfeld(oft perenniale Allergie), bei klaren SP nur in diesem Bereich. Zu fahnden istnach:• Ubiquitären Allergenen (typische Symptombilder und Ökodaten, Seite 33)• Nicht-ubiquitären Allergenen (Stäuben, Aerosolen, Seite 33): tierischer,pflanzlicher, chemischer Art. Suchkriterien:• Orts-, Raumklima: nass, trocken, sonnig, windig, muffig, gut/schlechtbelüftet.• Bewuchs: Garten, Wiese, Feld, Wald usw., Zimmerpflanzen: Welche?• Bauweise: Eigenheim, Miethaus, Holzbau, Alt-, Neubau.• Ausstattung: Holzverkleidung, Heimtextilien, Felle, Inhaltsstoffe von Bett,Polster usw.• Nutzung: Lager für Nahrungsmittel, alte Kleider usw., Tierhaltung.• Tätigkeiten: verwendete Werkstoffe usw.• Besonderheiten: Tierhaltung, exotische Hölzer usw.37

5.3.4 Gezielte Suche nach dem aktuellen Allergen (•)durch Einteilung der Symptomschwerpunkte (SP) in4 Hauptgruppen:1) Saisonal (Frühjahr bis Winteranfang) und ubiquitär (auch bei Orts- und Milieuwechsel)SP Blühkalender (Bild 19)• Pollen: Typisches Symptombild und Ökodaten HäufigeKreuzallergien(gemeinsame Allergenkerne): Birke, Hasel, Erle: Kern-, Steinobst,Nüsse, Mandel, Kiwi, Anis und andere Beifuß: Sellerie, Mohrrübe,Paprika, Knoblauch, Kamille, Curry, Muskat, Ingwer, Zimt, weitereGewürze Gräser, Roggen: Soja, Getreidemehl, Müsli, ErdnüsseBananen: Latexallergie!!SP Sporulationszeiten (Bild 19)• Extramurale Pilze: Typisches Symptombild und Ökodaten2) Perennial (zu jeder Jahreszeit, unregelmäßige Intervalle) und ubiquitärSP Heizperiode• Milben (Bettbindung): Typisches Symptombild und Ökodaten(Seite 33)• Extra- und intramurale Pilze: Typisches Symptombild und Ökodaten(Seite 33)SP Erkältungszeiten• Bakterien (umstritten)3) Perennial und nicht-ubiquitär (nur in bestimmten Situationen)Nicht-ubiquitäre Allergene täuschen eine ubiquitäre Symptomatik vor, wenn sieständig mitgeführt werden (z.B. Kosmetik, Kleidung). Gleiche Arbeiten stets amgleichen Ort erschweren eine Trennung in orts- oder tätigkeitsabhängigÖrtliche SchwerpunkteSP Nahe Umgebung: Ortsklima? Bewuchs? Industrie?• Pollen, Schimmel?SP Innenräume: Schlaf-, Wohn-, Nass-, Arbeits-, Lager-, Hobbyräume usw.• intramurale Pilze: Typisches Orts- und Raumklima, organischesNahrungssubstrat38

• Stäube: tierischer, pflanzlicher, chemischer Art (sieheUmfeldanamnese Seite 36)TätigkeitsschwerpunkteSP Hausarbeit• Hausstaub• intramurale Pilze (typische Ökodaten am Arbeitsplatz, Seite 33)SP Beruf, Nebenberuf, Hobby: siehe Berufsallergene, Seite 33)Sonstige SchwerpunkteSP Persönliche Bezüge: Untypisches Symptombild• Hygiene-, Kosmetik-, Waschartikel, Puder, Sprays• Kleidung aus Naturprodukten (Wolle, Seide, Leder, Pelze, Latex usw.)SP Tiere: Haus-, Klein-, Großtiere (Katze, Hamster, Kaninchen, Pferd usw.)SP Bestimmte PflanzenOrale SchwerpunkteSP Nahrungsmittel: Speisen, Getränke, Genussmittel. Hinweis: Anderezusätzliche Organmanifestionen. Bis zu 6 Stunden Latenzzeit.SP Medikamente: Schmerzmittel usw.4) Perennial ohne klare Schwerpunkte (meist Problemfälle)• Wiederholung der Allergieanamnese, besonders der zuletzt aufgetretenenSymptomatik, da sich Patienten daran besser erinnern.• Genaue Umfeldanamnese nach ubi- und nicht-ubiquitären Allergenen imgesamten privaten/ beruflichen Bereich (Seite 33).• Nahrungsmittelallergie• Bei weiterer Unklarheit Suchtestung (Seite 39).5.3.5 Kutantestung - RAST• Beide belegen nur die Sensibilisierung, nicht die Aktualität am ErfolgsorganNase, können also die Provokation nicht ersetzen.• Der RAST beweist das im Blut zirkulierende spezifische IgE. Die Klassen II bisIV sind als positiv zu bewerten.39

• Bezüglich des Kutantestes sei nur auf das etwas modifizierte Screeningschemavon BACHERT und Bild 20 und 21 hingewiesen. Selbstverständlichsind anamnestisch verdächtige Allergene (z.B. von weiteren Kleintieren usw.)hinzuzufügen.• Grundsätzlich gehört zu jedem Kutantest eine NaCl- und Histaminkontrolle,um falsch positive bzw. falsch negative Reaktionen zu erkennen.• Auf Zwischenfälle muss man vorbereitet sein (siehe Notfalltherapie Seite 42).fett = Mischallergene Prick i.c. RAST NPT*1 NaCl2 Histamin3 Gräser4 Roggen5 Bäume I6 Bäume II7 Birke8 Hasel9 Erle10 Kräuter11 Wegerich12 Beifuß13 Milbe I14 Milbe II15 Lepidoglyphus d. (Heumilbe)16 Acorus siro (Mehlmilbe)17 Tyrophagus p. (Speisemilbe)18 Pilze I19 Pilze II20 Alternaria21 Cladosporium22 Aspergillus23 Penicillium24 Federn25 Katze26 Meerschweinchen27 Ei28 KuhmilchSonstige:*) Nasaler Provokationstest40

AllergenlösungPricktestGeritzte HautAllergenlösung (mitgebrachte Stäube oder Nahrungsmittel)NaClScratchtestIntracutantestBild 20. Das Prinzip des Prick-, Scratch- und Intrakutantestes (Sie beweisennur die Sensibilisierung, nicht die Aktualität des Allergens am ErfolgsorganNase.)Durchmesservon Quaddeln Erythem+ 2 - 3 3 - 5++ 3 6 - 10+++ 4 - 6 11 - 20++++ > 6 > 20PseudopodienBild 21. Die Stärke des Kutantestes, beurteilt durch die Größe der Quaddelnund des Erythems41

5.3.6 Notfalltherapie allergischer ZwischenfälleBeachte: Juckreiz im Rachen, Handtellern undFußsohlenAllgemeine Maßnahmen• Lagerung des Patienten: Kopf tief, Beine hoch, Kopf seitwärts lagern um einerAspiration vorzubeugen• Blutdruckmanschette anlegen. Armvene freilegen, Dauerkanüle einführen.Schwerer Schock, starker BlutdruckabfallNotarzt (Tel. ______________) oder Zweitarzt (Tel. ______________) anrufen.• Blutdruckmanschette anlegen. Intravenösen Zugang legen und fixieren.• Schnellinfusion (500 ml in 5 Minuten) Ringerlaktat DAB 7 o.ä.• l.v. 1 Ampulle Urbason solubile forte oder Volon A solubile 40 mg.• S.c. 1 mg Adrenalin auf mehrere Orte verteilt.• Evtl. 0,25 - 0,5 ml intravenös von einer Epinephrinlösung (1 ml 1:10 000) bzw.Tropf.• Sauerstoffinhalation.Cave Kammerflimmern• Pulskontrolle an Carotis.• Ansprechbarkeit auf Adrenalin erlischt bei Beginn einer Acidose. Eventuellzusätzlich Natriumbikarbonat!Herzstillstand• HerzmassageAtemstillstand• Atemspende, künstliche BeatmungUvula-, Gaumenödem• Touchieren mit AdrenalinGlottisödem• Wenn möglich Auftropfen von 2 - 3 Tropfen Adrenalin.• Korticosteroide intravenös (z.B. 1 g Urbason solubile forte).• 1 Ampulle Tavegil (5 ml) i.v.• Adrenalin-Inhalation (Medihaler).42

• Korticoid-Inhalation (Pulmicort, Viarox).• Sauerstoffinhalation.• Eventuell Intubation oder Tracheotomie (Koniotomie).Bronchiale Obstuktion• Euphyllin 1 - 2 Ampullen (10 ml) langsam i.v. (über 5 Minuten) oder i.m.• Korticosteroide i.v. (z.B. 1 g Urbason solubile forte oder Volon A solubile 40 mg).• Adrenalin-Inhalation (Medihaler).• Kortikoid-Inhalation (Pulmicort, Sanasthmyl).• B2-Adrenergika-Inhalation (z.B. Sultanol Aerosol).• Sauerstoffinhalation.Übersteigerte lokale Reaktion der Haut• Abschnüren proximal der Injektionsstelle.• Umspritzen der Injektionsstelle mit 1 ml Suprareninlösung 1:1000.• Hydrokortisonsalbe.5.3.7 Nasale ProvokationKutantest und RAST beweisen nicht die Aktualität eines Allergens am ErfolgsorganNase, sondern nur die Sensibilisierung des Patienten. So existiert ein hoherProzentsatz falsch positiver Hautteste besonders bei Pilzen, Hausstaub, Milben,Baumpollen und Unkräutern.Indikationen für die nasale Provokation• Klärung der Aktualität, wenn keine Übereinstimmung zwischen Hauttest/RAST und Anamnese besteht.• Perenniale Allergene, vor allem Milben, Schimmelpilze, Hausstaub.• Gleichzeitiges Auftreten verschiedener Allergene, wenn ihre Trennunganamnestisch nicht möglich ist, z.B. Pollen - extramurale Pilze.• Ausschluss schwächerer Allergene bei Mehrfachallergie zwecks Herstellungeiner effektiven Therapielösung.• Therapiekontrolle nach Hyposensibilisierung, Medikamenten.• Ungenügender Therapieeffekt bei Mehrfachallergie zur Klärung welchesAllergen nicht oder nur gering reagiert hatte.• Korticoid-Inhalation (Pulmicort, Viarox).43

Voraussetzungen einer nasalen Provokation• Ein beschwerdefreier oder -armer Zustand.• Mindestens 2 Wochen keine nasalen Kortikoidsprays, Rauwolfiapräparate,Psychopharmaka.• Mindestens 1 Woche keine oralen Kortison- oder Antihistaminikapräparate.• Nicht vor 8 Wochen nach Nasenoperationen oder akuten Entzündungen. Bei einseitigen Leermessungen von V . 150 unter 250 cm³/s zuerst Abklärungvon Formfehler (HNO-Arzt).Dosierung, spezielle Provokationslösungen, Lagerung• Getestet werden Einzelallergene (Ausnahme: Gräsermischungen).• Bei Pollen und Milben 1 Sprühstoß, bei Pilzen und anderen schwach reagierendenAllergenen 2 Sprühstöße. 1 Hub = 0,04 - 0,05 ml der Testlösung.• Stabilisierungszusätze der Hauttestlösungen können irritativ wirken (falschpositive Ergebnisse). Daher sollten zur Provokation nur glycerinfreie Lösungenverwendet werden (ca. 30 % weniger Irritation).• Wegen der geringeren Haltbarkeit dieser speziellen Lösungen ist für dierichtige Lagerung zu sorgen und auf das Verfallsdatum zu achten.Notfallbehandlung (siehe Seite 42)Bei der nachfolgend beschriebenen Applikation des Allergens ist praktisch nicht miteiner Verschleppung des Allergens in die tieferen Luftwege zu rechnen (Ödemeder Uvula oder des weichen Gaumens, Asthmaanfall). Trotzdem muss man immerauf schwere Zwischenfälle vorbereitet sein.Applikation des AllergensPumpdosiersprays sind für die Praxis am geeignetsten. Es ist nur darauf zuachten, die Sprühflasche möglichst waagerecht in Richtung auf die untere Muschelzu halten. Die Methode ist deligierbar. Wichtig ist das Vermeiden einertiefen Inspiration der Allergene!44

Deshalb ist der Patient aufzufordern:• tief einzuatmen und dann• den Atem anzuhalten.In dieser Phase wird eingesprüht, kurz gewartetund dann• unter Vorbeugen des Kopfes hin- und hergeschnüffeltund• anschließend ausgeatmet. Bild 22.Rhinomanometrisch kontrollierte ProvokationEinzige international standardisierte und sicherste Methode ist die seitengetrennte,aktive, anteriore Rhinomanometrie.3 Messvorgänge:Ausgangsmessung bds• Dient der Bestimmung der momentan besseren Nasenseite. Diese wirdprovoziert. Einseitige V . 150-Werte unter 250 cm³/s sind hinweisend auf Formfehler(HNO-Arzt!). Werte kleiner 100 cm³/s sind für Provokation ungeeignet!Leer- oder Lösungsmittelmessung• Aufbringen des Lösungsmittels ohne Allergen auf die untere Muschel derbesseren Seite. Kontrollmessung nach 15 Minuten.• Dient als Hinweis auf zusätzliche, unspezifische Hyperreaktivität, wenndeutlich schlechter als 10 - 15 % relativ zur Ausgangsmessung.• Dient ferner der Errechnung der Flowreduzierung nach der Provokation.Erste Kontrollmessung• Bei Pollen 10 - 15 Minuten nach der Provokation. Milben, Hausstaub, Schimmelpilzereagieren langsamer. Kontrolle daher erst nach 20 - 40 Minuten.• Dient der Errechnung der Flowänderung relativ zur Leermessung bzw. zurAusgangsmessung, wenn diese schlechter als der Leerwert.• Zweite Kontrollmessung, wenn die Flowreduzierung zwischen 20 und 40 %liegt. Ein weiterer Anstieg zeigt bei langsamer Allergenreaktion die Aktualitätan.45

Obstruktion sicherster Prüfparameter. 2 Ausnahmen:• Trotz eindeutiger Sekretion/Irritation ist keine Obstruktion nachweisbar, dasie auch in der Anamnese als führendes Symptom fehlt.• Es liegt eine Histaminfehlreaktion vor. Hier empfiehlt sich eine Kontrolle mit2 Tropfen Histamin. Tritt keine Reaktion auf, ist das Provokationsergebnisnicht zu verwerten. Diese Fehlreaktion ist nicht konstant, deshalb Testwiederholungan einem anderen Tag.Klärung der Aktualität durch Messung der prozentualen Reduzierung von V .150Einzige objektive Möglichkeit. Errechnung und Speicherung erfolgt heute überden Rechner.• Die Provokation ist positiv, wenn – bezogen auf den V . 150-Leerwert –die Flowreduzierung bei der 1. oder 2. Kontrolle größer als 40 % ist.• Die Provokation erfordert eine 2. Kontrolle, wenndie Flowreduzierung bei der 1. Kontrolle zwischen 20 und 40 % liegt und derPunktescore unter 3 Punkten liegt (siehe unten.• Die Provokation ist negativ, wenn bei der 1. Kontrolle die Flowreduzierungsofort unter 15 % liegt oder bei der 2. Kontrolle kleiner 40 % bleibt.Zusätzlich ist ein Symptomscore zu notieren. Ab 3 Punkten ist er positiv.Punkte Sekretion Niesen Fernsymptome1 keine 0 - 2 mal keine2 gering 13 - 5 mal Tränenfluss, Augenjucken3 ausgeprägt > 5 mal Konjunktivitis, Luftnot,UrticariaBei negativer Reaktion kann am gleichen Tag noch eine zweite Provokation miteinem anderen Allergen vorgenommen werden.46

Bild 23. Positives ProvokationsergebnisAusdruck einer nasalen Provokation der rechten Nasenseite mit Milbe: Leermessung rechts bei 150 Pa = 428 ccm/s 1. Kontrolle nach der Provokation = 328 ccm/s, d.h. die Flowreduzierungbetrug 24 %. Eine zweite Kontrolle war nötig. 2. Kontrolle = 164 ccm/s, d.h. die Flowreduzierung betrug 62 %. Die Provokationwar nun positiv und die Aktualität des Milbenallergens bewiesen.5.3.8 Diagnostik oraler Allergene mit nasaler Symptomatik(Kreuz-, Pseudoallergien)• AnamneseUntypisches Symptombild, keine Orts- oder Zeitbindung, zusätzliche Organmanifestationen,bis zu 6 Stunden Latenzzeit• HauttestAuf Nahrungsmittel (Milch, Ei!) und kontaminierende Schimmelpilze. Hauttestssind zu 30 - 40 % falsch-negativ! Oft nur Metaboliten allergen.• Nasale Provokation (NP)Mit hautpositiven Schimmelpilzen oder Nahrungsmitteln (vorausgesetzt nasalanwendbar, z.B. Mehl). NP positiv = Aktualität47

• Allergenfreie DiätNur Tee mit Zucker oder milchfrei gekochte Kartoffeln bzw. Reis 10 - 14 Tagelang, wenn nasale Provokation nicht möglich, fraglich oder negativ. OhneSymptombesserung, Nahrungsmittelallergie unwahrscheinlich, keine oraleProvokation.• Orale ProvokationWenn Symptombesserung nach allergenfreier Kost. Zuerst orale Provokation mit im Hauttest oder bei nasaler Provokation klar oder schwach positivenSchimmelpilzen. Erst dann Diagnostik der Nahrungsmittel (Auslass- oderProvokationsdiät, Such- oder Additionskost). Durchführung und Deutung deraufwendigen Teste siehe Spezialliteratur.Nasale Provokation bei Pseudoallergie durch ASSBei Nasenpolypen kombiniert mit Asthma ist eine Azethylsalizylsäureintoleranzin ca. 10 % der Fälle ursächlich. Die orale oder inhalative Provokation sollte wegeneventuell schwerer Neben wirkungen nur stationär vorgenommen werden.Dagegen ist die nasale Provokation auch ambulant möglich (MERTENS). Lysin-ASS wird in aufsteigender Dosis (2, 4, 10 mg gelöst in 0,2 ml Aqua destil.) in30-minütigem Abstand auf die untere Muschel getropft. Dazwischen 3maligeMessung des Nasenwiderstandes – Der Test ist bei einer Flowreduzierung um40 % positiv. Wegen hoher Spezifität kann bei positivem Test auf orale Provokationverzichtet werden, nicht bei negativem Test. Test bei Polyposis nur mit nochgenügender nasaler Durchgängigkeit möglich.48

6.0 Anhang6.1 Kurze Geschichte der Rhinomanometrie1902 Coutarde publiziert die anteriore Messmethode.1925 Zwaardemarker führt die Eigenstrommessung ein.1958 Semerak begründet die moderne Rhinomanometrie:Erste Synchronmessung!In der Folgezeit, durch Fortschritte der Elektrotechnik und Elektronik, Einführungvon elektromechanischen Wandlern, Verstärkern, 2-Kanal und X/Y-Schreibern.Dann die Benutzung von Analog-Digitalwandlern und Mikroprozessoren zurErrechnung von klinischen Kenngrößen. Dokumentation erfolgt mit Druckern.Entwicklung von kleinen portablen Rhinomanometern.6.2 SchlusswortDie Beurteilung des nasalen Widerstandes ist ebenso wie die des Lungenwiderstandeseine Frage des Messens und Ermessens. Sie ist nur im Kontext vonAnamnese, Inspektion und Rhinomanometrie zu beantworten und daher eineärztliche Leistung.49

6.3 LiteraturBachert, C.: Die chronisch verstopfte Nase - Zur Klassifikation der nasalenHyperreaktivität. Deutsches Ärzteblatt, 1996, 93(16):1034-1038Bachmann, W.: Die Funktionsdiagnostik der behinderten Nasenatmung. Einführungin die Rhinomanometrie. Springer, Berlin, 1982Bachmann, W., Bachert C.: Die behinderte Nasenatmung, ein diagnostischesVademekum.Dustri, München-Deisenhofen, 1987Bachmann, W.: Eine neue Methode zur diagnostisch-therapeutischen Bewertungrhinomanometrischer Ergebnisse. HNO, 1993, 41:19-23Bachmann, W.: In: Oto-Rhino-Laryngologie in Klinik und Praxis. Band II. Thieme,Stuttgart, 1992Broms, P.: Rhinomanometrie. Thesis, Malmö, 1980Clement, P.A.R., Hirsch, C.: Rhinomanometry - A Review. ORL, 1984, 46:173-193Jessen, M., Malm, L.: Longterm follow up of patients with nasal stuffines andnormal NAR. Acto Otolaryng, Stockholm, 1984, 214:95-98Legler, U.: Zur Morphologie und Nomenklatur des Vestibulum nasi. Z LaryngolRhinol, 1968, 47:640Masing, H.: Die klinische Bedeutung der Nasenwiderstandsmessung. ArchOhren Nasen Kehlkopfheilk, 1965, 185:763-768Mlynski, G., Löw, J.: Die Rhinoresistometrie - eine Weiterentwicklung der Rhinomanometrie.Laryngo Rhino Otol, 1993, 72Nolte, H.: Allergie. Dustri, München-Deisenhofen, 1992Semerák, A.: Objektive Beurteilung der Nasendurchgängigkeit. Z Laryngol Rhinol,1958, 37:248-26150

6.4 Einteilung der rhinomanometrischen Messkurvena) b)6.5 Flow SUMSumme Flow linke und rechte Nasenseitebei Differenzdruck 150 PaBehinderung0 bis 200cm³s-1 + 35 cm³s-1 hochgradig200 bis 400 cm³s-1 ± 35 cm³s-1 mittelgradig400 bis 500 cm³s-1 ± 35 cm³s-1 geringgradigüber 500 cm³s-1 – 35 cm³s-1nicht behindert6.6 Flow INCFlow INC. R oder Lab 35%zwischen 35% und 25%unter 25%Klinische BedeutungZunehmende laminare Strömung, entsprichteiner NormalkurveZunehmend schlechtere Aerodynamik durchzusätzliche Wirbel, Sekundarströmungen usw.Findet sich bei Ventilstenosen, zusätzlicherLumenverengung infolge Ansaugens der Nasenflügeloder bei flottierenden Polypen usw.51

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