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„Die Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg eG (MQR), die „Mutter aller Netze“, und die KVSH hatten am 30. Oktober 2004 zu einer Standortbestimmung eingeladen. Die Integrierte Versorgung (I.V.) nach § 140 SGB V und die Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) nach § 95 SGB V sind seit dem 01.Januar.2004 Möglichkeiten, die Gesundheitslandschaft durch Kooperation zu beleben. Beiden Angeboten ist gemein, dass ein „informelles“ Netzwerk nur noch bedingt geeignet ist, einen Vertrag mit einer Krankenkasse zu schließen oder ein MVZ zu gründen. Vielmehr bedarf es verbindlicher Organisationsformen (beim MVZ zwingend), die zwar frei wählbar sind, aber dann diverse Fragen aufwerfen. Ebenso wird perspektivisch in vielen Fällen ein professionelles Management notwendig sein. Fragen und Antworten Fragen rund um SGB V, Berufs- und Kassenarztrecht, HVM und EBM sowie betriebswirtschaftlichen bzw. steuerrechtlichen Folgen widmete sich ein Symposium der MQR eG und der KVSH im Kulturzentrum Rendsburg. Rund 25 Ärzte aus den Reihen der MQR eG und des Dachverbandes der Praxisnetze Schleswig-Holstein waren erschienen. Nach der Begrüßung und einführenden Worten von Dr. Helmut Scholz, Vorsitzender der MQR eG, wurden vom Leiter der Strukturabteilung der KVSH, Ekkehard Becker, die neuen Farbtöne auf der Versorgungspalette erläutert. Die Integrierte Versorgung (I.V.) soll nach den Vorstellungen der Politik nach wie vor die Schnittstelle Ambulant/Stationär verbessern. Der erste Anlauf zur gesetzlichen Regelung der I.V. im Jahre 2000 mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG) schlug aber fehl. Die damals vorgeschriebene sektorübergreifende Versorgung war im Gesetzestext überreguliert und wirkte für alle Integrationswilligen eher abschreckend als aufmunternd. Außerdem waren die Interessen zu unterschiedlich: Krankenkassen wollten sparen, Krankenhäuser fürchteten Budgetabzüge und die niedergelassenen Ärzte fanden nur sporadisch zueinander. Dennoch kam es in Bericht Neue Kooperationsformen – auf, zu neuen Welten Symposium von MQR und KVSH in Rendsburg Schleswig-Holstein unter direkter Beteiligung der KVSH zu verschiedenen I.V. Verträgen. Aber: Was in Schleswig-Holstein funktionierte, musste nicht zwingend in der übrigen Republik funktionieren. Die Politik fand schnell einen Sündenbock: „Die KVen blockieren!“. Die Änderungen GKV-Modernisierungsgesetz (GMG 2004) sind nach Beckers Auffassung substantiell: KVen sind nicht mehr Vertragspartner, Krankenkassen schließen direkt mit Leistungserbringern Verträge zur I.V. und können bis zu einem Prozent sowohl aus der Gesamtvergütung als auch von den Rechnungen der Krankenhäuser kürzen, um eine I.V. finanziell anzuschieben. Fehlende Transparenz und mögliche Verstöße gegen das Wettbewerbsrecht kommen hinzu. Rolle der Strukturabteilung So befand sich die KVSH Anfang des Jahres quasi in der Rolle des Beobachters. Das hatte aber durchaus seinen Reiz, denn es kam wie es kommen musste: Zuerst Goldgräberstimmung – dann Ernüchterung! Viele der bei den Kassen eingereichten Konzepte waren mit der heißen Nadel gestrickt. Mangelndes Zahlenwerk, unrealistische Zielsetzungen oder andere weiße Flecken in den Konzepten ließen die Kassen abwarten. Und so war es nach Beckers Aussage nur eine kurze Episode als Beobachter, denn niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser und auch die Kassen baten relativ schnell um Mithilfe bei der Planung und Umsetzung. In der Folge war die KVSH an einer Vielzahl von Integrierten Versorgungsverträgen beteiligt. Nie direkt als Vertragspartner, aber immer als Know-How-Träger. Vieles wird inzwischen im Rahmen einer Integrierten Versorgung ausprobiert: · Komplexpauschalen für definierte Behandlungsketten (z.B. Endoprothetik ) · Kombinierte Budgets (z.B. Arzneimittelbudget in Verantwortung von Ärzten) · Regionale Budgets · Neue Versorgungsstrukturen (z.B. alternativer Arzneimittelbezug) Allerdings sind nach Beckers Einschätzung echte integrierte Versorgungsmodelle nach wie vor rar. Eine Ausnahme bildet gegenwärtig der Ver- 22 Nordlicht AKTUELL 11 | 2004 trag zur Schmerztherapie im Herzogtum Lauenburg, den das dortige Praxisnetz mit Unterstützung der Strukturabteilung geschlossen hat. In der neuen Wettbewerbssituation können niedergelassene Ärzte vor Ort nur dann eine Marktmacht aufbauen, wenn sie sich professionelle Organisationsstrukturen geben. Entweder in Form eines Verbundes oder auch als Medizinisches Versorgungszentrum. Rechtliche Grundlagen Wie steht aber die Notwendigkeit einer Professionalisierung im Einklang mit dem Vertragsarzt- und Berufsrecht? Hierzu referierte die stellvertretende Leiterin der Zulassung, Bianca Hartz. Sie ging der Frage nach, ob in Folge der Beschlüsse des 107. Deutschen Ärztetages in Bremen auf die niedergelassenen Ärzte eine „Maueröffnung“ zukommt. Gegenwärtig wird das Berufsrecht auf Länderebene durch die Ärztekammer angepasst. Aber erst wenn begleitende Änderungen im SGB V, in der Ärzte-ZV und dem Bundesmantelvertrag vorliegen, werden die Vertragärzte in vollem Umfang von den berufsrechtlichen Neuerungen Gebrauch machen können. Hartz wies darauf hin, dass nach wie vor auch die bedarfsplanerischen Grundsätze gelten. Alle Zugelassenen, Ermächtigten oder per Vertrag (z.B. Apotheken) an der Versorgung der Versicherten teilnehmenden Leistungserbringer können ein MVZ gründen. Die MVZ sind schon jetzt ein konkreter Teil der Versorgungslandschaft. Bundesweit waren Anfang Oktober schon 41 MVZ zugelassen (davon 17 rechtskräftig), und für 88 weitere liegen Anträge vor. In Schleswig-Holstein ist bislang ein MVZ zugelassen. Überwiegend wird dabei die Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) gewählt. Ein MVZ kann sich aber auch fast aller anderen zulässigen Gesellschaftsformen bedienen. So stellt eine GmbH kein Problem dar, eine OHG hingegen schon, denn nach wie vor darf kein Handelsgeschäft im Sinne des Handelsgesetzbuches (HGB) betrieben werden. In Bezug auf das Vertragsarztsitzprinzip, das auch ein MVZ zu beachten hat, stellte Hartz die Änderungen des § 17 Abs. 2 (Muster)Berufsordnung und des § 18 Abs. 3 (M)BO vor. So
werden Ärzte künftig über den eigentlichen Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten ärztlich tätig sein dürfen. Auch ist es zulässig, einer Berufsausübungsgemeinschaft mit mehreren Praxissitzen anzugehören. So kann sich ein MVZ voraussichtlich auch dann gründen, wenn es nicht ausschließlich unter einem physischen Dach angesiedelt ist, sondern quasi „Filialen“ betreibt. Das MVZ kann sowohl Vertragsarztsitze übernehmen als auch nachbesetzen. Dabei sind u.a. die Altersgrenzen und der zeitliche Umfang der Tätigkeit zu beachten. Im Bereich der Anstellung von Ärzten sind gemäß § 19 Abs. 2 (M)BO auch „fachfremde“ Ärzte in der internen Ablauforganisation eines MVZ vorgesehen. Es ist aus Sicht der Zulassungsabteilung selbstverständlich, dass sowohl Zulassungsausschuss, KVSH als auch Ärztekammer Hand in Hand arbeiten. Sie werden in der gegenwärtigen Umbruchphase bei der Lösung von anstehenden Problemen helfen, damit die jeweils notwendigen Kooperationsansprüche erfüllt werden können. Betriebswirtschaftliche Grundlagen Bei der Frage der geeigneten Gesellschaftsform tauchen natürlich die Stichworte Umsatz, Kosten, Gewinne, Steuern und Liquidität auf. Marion Grosse, Leiterin der Betriebswirtschaftlichen Abteilung, erläuterte zunächst die jeweiligen gesellschaftsrechtlichen Möglichkeiten im Detail. Haftung und Steuern sind und bleiben dabei die bohrenden Fragen auf der Suche nach der geeigneten Gesellschaftsform. Hier wurde allen Teilnehmern wieder deutlich, dass ohne eine strukturierte Kooperation keine Gesellschaftsform Bestand haben kann. Auch bei der genauen Darstellung von Einkommens-, Körperschafts-, Gewerbe-, Umsatz- und Lohnsteuer wurde klar, dass die jeweiligen Zielsetzungen genau zu prüfen und zwischen den Leistungserbringern abzustimmen sind. Zu den Zielen einer Kooperation in Form eines MVZ zählt nach Auffassung von Grosse auch das Ausnutzen von Einsparpotentialen im Bereich der Betriebskosten. Als Variablen können Personal, Raumkosten, gemeinsame Gerätenutzung und Einkaufsgemeinschaften betrachtet werden. Dagegen sind aber auch zusätzliche Kosten für Gründung und Betrieb des MVZ zu rechen. Möglicherweise wird z.B. ab einer bestimmten Organisationsgröße ein kaufmännischer Geschäftsführer notwendig. Allerdings ist eine spezielle betriebswirtschaftliche Planung ausschließlich im konkreten Einzelfall möglich. Je besser die Vorbereitung der Beteiligten dafür ist, desto einfacher wird es für alle. Modell als Anschauungsobjekt Den Abschluss der Referate bildete Manfred Jaspers, Leiter des sogenannten EDV- Brückenteams der KVSH. In diesem Team werden u.a. alle relevanten Modellrechnungen oder Simulationen für die niedergelassenen Ärzte erarbeitet. Anhand einer Modellrechnung für die MQR eG stellte Jaspers vor, was die konkreten Folgen wären, wenn die Ärzte eines MVZ • Weiterhin innerhalb des bisherigen Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) mit ihren Individuellen Punktzahlvolumina (IPzV) abrechnen oder • Innerhalb eines neuen HVM mit Fallpunktzahlen und Regelleistungsvolumina (RLV) abrechnen Im ersten Fall würde das MVZ wie eine Gemeinschaftspraxis die Summe der Volumina der Einzelpraxen erhalten. Dann könnten z.B. nicht ausgeschöpfte Volumina einiger Praxen durch andere Praxen gefüllt werden. Allerdings zeigte ein Blick auf die Zahlen, dass nur ein verschwindend geringer Teil der Praxen das IPzV unterschreitet. Realitätsnah wäre dagegen die Frage des Schwerpunktes eines MVZ. Denn darüber könnte sich die Zuordnung zum hausärztlichen oder fachärztlichen Nordlicht AKTUELL 11 | 2004 Versorgungsbereich mit den jeweiligen Punktwerten ableiten. Oder käme ein Individualbudget mit „altem“ Geld für das MZV in Betracht? Hier wird nach Aussage von Jaspers eine Neudefinition im HVM unumgänglich sein. Es ist auch absehbar, dass eine Verteilung der Punktzahlvolumina innerhalb des MVZ eines eigenen internen „Mini-HVM“ mit einer Mengensteuerung bedarf. Wenn diese Verteilung auch sich verändernde Kostenstrukturen berücksichtigen soll, so kann die Verteilung nicht ohne Anpassung aus der alten HVM-Welt übernommen werden. Anhand der (mittlerweile nicht mehr aktuellen!) RLVs zeigte Jaspers, was für ein Fiasko bei deren Einführung entstanden wäre. Ein MVZ hätte eine zweistellige prozentuale Steigerung der RLVs bei weiter gedeckelter Gesamtvergütung erfahren! Soviel zu Honorarverteilungsmaßnahmen, die in Berlin am grünen Tisch entschieden werden. Fazit Die Inhalte der Vorträge wurden intensiv diskutiert und es wurde dann in Arbeitsgruppen der Frage nachgegangen, welche Vor- und Nachteile ein MVZ als mögliche Kooperationsform bieten würde. Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: Vorteile: Steigerung der Patientenzufriedenheit, verbesserte Patientenversorgung Effizienzgewinne/Kostensenkung, Verbesserte Kommunikation, Versorgung aus einer Hand, bessere Verteilung von Arbeitsspitzen Nachteile: HVM-Unsicherheiten/Erlösverteilung, Einschränkung der Selbständigkeit? Möglicher Umzug aus bisheriger Praxis, erhöhter Koordinationsaufwand,Rolle des „Ärztlichen Leiters“ noch unklar Allen Beteiligten hat die Veranstaltung gezeigt, dass die Diskussion in die Praxisnetze zu tragen ist. Sollten andere Gruppen von Ärzten in Schleswig-Holstein ähnliche Symposien durchführen wollen, wird sich die KVSH gerne mit Know-How einbringen und Sie vor Ort unterstützen. Beam me up, KV Karsten Wilkening, KVSH 23
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