Schmerztherapie 1/2010 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

ISSN 1613-9968
26. Jahrgang 2010 Ehemals StK
Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2010
Versorgung in der Breite sichern
1I 2010
Editorial
Versorgung in der Breite sichern! _______2
Interkulturelle Kommunikation
„Meine Leber brennt“ _________________3
Integrierte Versorgung
Zweitmeinungsverfahren vor operativen
Eingriffen an der Wirbelsäule ___________6
Palliativmedizin
Spezialisierte ambulante Palliativ-
versorgung ergänzt den Hospizdienst ___9
Medizin und Recht
Honorarreform 2009 –
ein Abrechnungsdesaster? _____________11
Deutscher Schmerz- und
Palliativtag 2010
Versorgung in der Breite sichern ________12
Migräne und Schlaganfall ______________14
Triptane in der Aura gefährlich __________16
Migräne bei Frauen ___________________17
20 Jahre Deutsche Schmerzliga ________19
Kongresse
Schmerzpatienten zwischen Wunsch
und trauriger Realität _________________21
Medizin und Recht
Gerichte schützen die ärztliche
Therapiefreiheit _______________________22
Kongresse
Das Innovationsforum der DGS ________23
DGS-Veranstaltungen/Interna ________25
Bücherecke _________________________26
Kasuistik
Metastasierendes Bronchialkarzinom ___27
www.dgschmerztherapie.de

Editorial
Versorgung in der
Breite sichern!
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
„Versorgung in der Breite sichern!“ lautet das auf den ersten Blick provokante
Leitthema des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 010. Kümmert sich nicht
jeder Arzt in Deutschland um die Schmerzen seiner Patienten?
Ohne jede Frage ist Leiden und Schmerzen zu lindern eine hohe ärztliche Heraus-
forderung, die für die meisten von uns Motivation war, diesen Beruf zu ergreifen.
Die Politik kennt keinen Schmerz
Trotzdem ist auch im 26. Jahr des Bestehens der Deutschen
Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. die Entstehung, Diagnostik
und Therapie chronifizierter Schmerzen weiterhin kein
obligates akademisches Lehr- und Prüffach.
In seinem finalen gesetzgeberischen Akt hat der letzte
Deutsche Bundestag die Einführung eines Pflichtfaches
Schmerztherapie in die Approbationsordnung erneut verpasst.
Für viele Parlamentarier ist auch heute noch die Therapie
chronischer Schmerzen gleichbedeutend mit Tumorschmerztherapie.
Das große Heer der nicht tumorbedingten
Schmerzen spielt in ihrer Wahrnehmung – weil überwiegend
gesund – keine Rolle.
Wie viele von Ihnen wissen, hatte ich nach der verpassten
Abstimmung des Deutschen Bundestages unmittelbar alle
Bundestagsabgeordneten, Bundestagskandidaten für den
neuen Bundestag, Ministerpräsidenten und Landessozial-
und -gesundheitsminister angeschrieben und auf diesen
schweren Mangel hingewiesen. Die zahlreichen positiven
Antworten lassen hoffen, dass ein neuer Anlauf erfolgversprechender
ausgeht.
Koalition gegen den Schmerz
Die 2003 von der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie,
der DGSS und der Deutschen Schmerzliga gebildete Koalition
gegen den Schmerz, inzwischen erweitert um die Deutsche
Gesellschaft für Palliativmedizin, die IGOST und den BVSD,
nimmt sich in einer gemeinsamen Anstrengung erneut dieses
Themas an. Wenn Sie diese Zeilen lesen, hat bereits ein parlamentarisches
Frühstück mit den neuen Mitgliedern des gesundheitspolitischen
Ausschusses des Bundestages stattgefunden,
das genau diese Thematik aufgreift: Implementierung
der Schmerztherapie in die Approbationsordnung als Pflichtfach
als wichtige Voraussetzung einer Verbesserung der
Schmerztherapie, Aufnahme des chronischen Schmerzes in
die zuweisungsauslösenden Diagnosen des Morbi-RSA sowie
den Wegfall der Austauschpflicht für stark wirksame Opioide in
der Schmerztherapie im Rahmen der Rabattgesetzgebung.
Ziel dieser Bemühungen ist nicht die Monopolisierung der
Schmerztherapie für wenige Spezialisten, sondern die Implementierung
einer abgestuften Schmerztherapie und eine
Gerhard H. H. Müller-
Schwefe, Göppingen
Prävention chronischer Schmerzen, die bei jedem Hausarzt
und Facharzt als erste Anlaufstelle stattfinden muss.
Agenda 2020 der DGS
Dieses Ziel findet sich auch in den Leitsätzen wieder, die der
Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie im
Rahmen einer Klausurtagung vom 4. bis 6. Februar 2010 formuliert
hat:
■ Die DGS versteht sich als primärer Ansprechpartner in allen
Fragen der Versorgung von Patienten mit Schmerzen.
■ Die DGS steht für eine flächendeckende und abgestufte Versorgung
aller Patienten mit Schmerzen und als Interessenvertretung
aller entsprechend aktiven Fachgruppen.
■ Die DGS sieht den mündigen Patienten als Partner; sie unterstützt
die Deutsche Schmerzliga als Patientenselbsthilfeorganisation
und befürwortet partizipative Behandlungskonzepte.
■ Die DGS verfolgt die Prävention der Schmerzchronifizierung
als vorrangiges Ziel.
■ Die DGS sieht Schmerztherapie und Palliativmedizin als untrennbare
Schwerpunkte ihrer Arbeit.
All diese Leitsätze sind mit Maßnahmen hinterlegt, die das
eine Ziel haben, Prävention und Therapie von chronischen
Schmerzen für alle Patienten in Deutschland verfügbar zu
machen.
Schmerztherapie braucht Zeit
Zwischen geldgierig und ineffizient spielten sich die Kommentare
ab, die die Analyse der Barmer GEK ausgelöst hatte, nach
der Patienten in Deutschland im Durchschnitt 18-mal zum Arzt
gehen – signifikant häufiger als in allen anderen Nationen.
Ohne Frage spiegelt diese Zahl jedoch ein Dilemma wider,
in das unser Gesundheitssystem Patienten und Ärzte gebracht
hat: Die sorgfältige ausführliche Anamneseerhebung
und Untersuchung wird nicht vergütet. Wer’s trotzdem macht,
riskiert den eigenen Bankrott. Konsequenter Weise werden
häufige Überweisungen zu bildgebenden Verfahren und Diagnostik
in zahlreichen Gebieten für diesen Patienten typische
Merkmale ihrer Karriere.
Eine bessere Versorgung werden wir allerdings nur erzielen,
wenn jeder Arzt gerüstet ist, Probleme der Schmerzchronifizierung
frühzeitig zu identifizieren und mit ausreichend
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)

vergüteter Zeit Anamnese und Basisdiagnostik zu erheben.
Deshalb ist Schmerztherapie wirklich eine Aufgabe für alle
Ärzte in einem abgestuften Versorgungssystem.
Deutscher Schmerz- und Palliativtag 2010
Diesem Anliegen widmet sich intensiv der Deutsche Schmerz-
und Palliativtag 2010. Bereits der Eröffnungsvortrag von Klaus
Kutzer, Vorsitzender Richter am Bundesgerichtshof a.D., mit
dem Thema „Recht auf Schmerztherapie versus ökonomische
Zwänge – woran orientiert sich Schmerztherapie?“ steckt den
Rahmen für die kommenden Veranstaltungen ab.
Sprengstoff birgt auch das erste Symposium im Rahmen
des Deutschen Schmerztages am 18. März 2010 mit dem
Thema „LONTS Leitlinie (Langzeitopioidtherapie bei nicht
Tumorschmerz) – das Ende der Opioidtherapie?“ Sicherlich
kontrovers wird hier die Frage diskutiert werden, ob Opioide
in der Therapie von nicht tumorbedingten Schmerzen den adäquaten
Stellenwert haben, über- oder unterschätzt werden.
Zahlreiche Hands-on-Workshops, Refresherkurse und
Praktikerseminare spannen ein weites Feld von Hypnotherapie
über Stoßwellen- und Hochtontherapie zu orthomole-
„Meine Leber brennt“
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
Editorial
kularer Schmerztherapie, Untersuchungstechniken, therapeutischer
Lokalanästhesie, Palliativversorgung und auch
zu Themen wie Borreliose, Hyperalgesie und anderen. Nicht
zuletzt spielen Gesundheitsökonomie und Stammzellen in
der Schmerztherapie im Rahmen der großen Themenvielfalt
eine Rolle.
Zu all diesen Veranstaltungen lade ich Sie herzlich ein.
Nützen Sie die Chance, sich für die Schmerzmedizin des 21.
Jahrhunderts zu rüsten. Ich freue mich auf die Begegnung
mit Ihnen auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag in
Frankfurt am Main und grüße Sie herzlich
Ihr
Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe
Präsident
Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.
Sprachbarrieren und ein ganzheitlicheres Krankheitsverständnis führen bei Migranten schnell zu Missverständnissen
und gefährlichen Fehldiagnosen. Über die interkulturellen Aspekte bei der Kommunikation
mit Migranten und die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) informiert Daniela Bröhl, Sachgebietsleiterin
Integration, Migration und Flucht und Sozialarbeiterin, Diakonie in Düsseldorf.
Frau Karam (Name geändert) aus Marokko
krümmt sich vor Schmerzen und weint:
„Meine Leber brennt, meine Leber brennt!“ Die
Aufregung des Praxispersonals legt sich
schnell. Frau Karam wird von Jamila Bougrine
begleitet, die als Sprach- und Kulturmittlerin im
Rahmen des EU-Projektes „Coach-Mi: Coaching
für Chancengleichheit in der Gesundheitsversorgung
für Migrantinnen“ Klientinnen
zu Arztbesuchen begleitet. Sie erklärt der Ärztin,
dass die Mutter der Patientin gestorben sei.
Die Redewendung „meine Leber brennt“ sei
der Ausdruck ihres Schmerzes. Die Sprachmittlerin
unterstützt Frau Karam und die Ärztin
dabei, kultursensibel miteinander umzugehen
und möglichen Fehldiagnosen vorzubeugen.
Verwirrende Organmetaphern
Auch im Deutschen gibt es Organmetaphern:
die Laus, die über die Leber läuft, das Herz,
das bricht, der Kummer, der auf den Magen
schlägt. In anderen Kulturen gibt es andere
Metaphern, die bei einer sprachlich schwie-
rigen Verständigung für noch mehr Verwirrung
sorgen.
Für viele Arztpraxen ist die Behandlung von
Menschen mit Migrationshintergrund Alltag.
Dennoch kommt es immer wieder aufgrund
kultureller und sprachlicher Missverständnisse
zu Irritationen aufseiten von Ärzten und Patienten,
die gravierende gesundheitliche Konsequenzen
nach sich ziehen können.
Wo sitzt der Schmerz?
Der Arzt ist daran gewöhnt, dass der „deutsche“
Patient versucht, den Schmerz genau zu lokalisieren
und zu beschreiben. Er hält es in der Regel
für möglich, dass „nur“ ein Teil seines Körpers
erkrankt ist und trennt zwischen Körper und Psyche.
Islamische und einige afrikanische Kulturkreise
haben ein ganzheitlicheres Verständnis
von Körper und Psyche. Der Schmerz ist überall.
Eine genau lokalisierte Krankheit, die nicht die
gesamte leiblich-seelische und soziale Befindlichkeit
des Betroffenen in Mitleidenschaft zieht, ist
unvorstellbar. Der ganze Mensch ist krank.
Deutscher Schmerz-
und Palliativtag 2010
in Frankfurt a. Main
Daniela Bröhl,
Düsseldorf
Starke Somatisierung
Gerade psychische Leiden werden mit organischen
Beschwerden in Verbindung gebracht:
„Mein Kopf ist erkältet“ bedeutet für den türkischen
Patienten weder Kopfschmerzen noch
eine Erkältung, sondern ist der Ausdruck einer
angeschlagenen psychischen Verfassung, vergleichbar
mit „ich werde verrückt“. Der „gebrochene
Arm“ heißt, man fühlt sich ohne Halt, die
„geplatzte Gallenblase“ verdeutlicht, über etwas
sehr erschrocken zu sein. Diese Aufzählung
lässt sich beliebig fortführen. Diese Art
des Ausdrucks von Schmerzen, das Schmerzverhalten,
aber auch der körperliche Ausdruck
von aus unserer Sicht psychischen Problemen
können auf Ablehnung und Unverständnis stoßen
(Domenig in Machleidt, 2008).
Somatisierte Schmerzen bei PTBS
Ein Teil der zugewanderten Bevölkerung ist vor
Kriegen, Folter und Verfolgung geflüchtet und
leidet an teilweise unerkannten psychischen
Traumata. Bei der Begutachtung von Menschen

© StK
Interkulturelle Kommunikation und PTBS
mit psychisch reaktiven Traumafolgeerkrankungen
(PTBS) werden zu den vielfältigen
Symptomen auch Somatisierungsstörungen
beschrieben wie
■ anhaltende somatoforme Schmerzstörungen,
z.B. als chronifizierte Rückenschmerzen,
Schulter-Nacken-Verspannungen, Kopfschmerzen
bzw. Migräne oder als wandernde Körperschmerzen
(„meine linke Seite tut weh“). Frauen
beschreiben häufig Unterbauchschmerzen
und eine Neigung zu Menstruationsbeschwerden;
■ wiederkehrende oder anhaltende Magenbeschwerden,
z.B. Sodbrennen, Magenschmerzen,
Gastritis bis hin zum Magengeschwür;
■ funktionelle Darmbeschwerden (Colitis irrita-
bile);
■ funktionelle Hautbeschwerden mit diffusem
Juckreiz und/oder kribbelnden Missempfindungen
(Reichelt in Haenel et al., 2004) und
zahlreiche weitere somatische Beschwerden.
Im Rahmen von dissoziativen Episoden in Zusammenhang
mit PTBS kann es außerdem zum
„Wiedererleben“ von in der Vergangenheit erlebten
Schmerzzuständen kommen. Überlebende
schwerer Menschenrechtsverletzungen haben
teilweise auch nach Jahren in Deutschland niemals
über die erlittene Folter gesprochen. Ihre
psychischen Symptome werden von ihnen und
ihren Angehörigen als „verrückt sein“ interpretiert.
Daher stehen beim Aufsuchen eines Arztes die
körperlichen, meist chronifizierten Beschwerden
im Mittelpunkt. Steht die Verdachtsdiagnose
PTBS im Raum, empfiehlt sich die Kontaktaufnahme
zur Bundesweiten Arbeitsgemeinschaft
der Psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und
Folteropfer (BAfF) e.V. (Paulsenstr. 55–56, 12163
Berlin, Tel. +49(0)30-31012463, Fax:+49(0)30-
3248575, E-Mail: info@baff-zentren.org).
Sprach- und Kulturmittlerin Jamila Bougrine im Einsatz.
Migrationsspezifische Faktoren
Der Migrationsprozess bildet für die meisten
Migranten einen prägenden Abschnitt ihrer Biografie.
Neben der emotionalen Bewältigung der
Herausforderungen des Ankommens in der
neuen Gesellschaft beinhaltet er auch eine
immense Verlusterfahrung von Gewohntem
und Vertrautem. Die damit verbundenen Entwurzelungsgefühle
und der Trauerprozess beeinflussen
ihre körperliche, seelische und
emotionale Gesundheit. Hinzukommende Erfahrungen
von sozialer Ungleichheit und Diskriminierung
schränken Möglichkeiten zur gesellschaftlichen
Partizipation und zur individuellen
Lebensgestaltung ein.
Zugewanderte Personen kommen in Kontakt
mit einem Gesundheitssystem, das vielfach
anders funktioniert, als sie es aus ihren Heimatländern
kennen, mit der Konsequenz, dass
sie Dienste des Gesundheitswesens seltener
als die einheimische Bevölkerung in Anspruch
nehmen. Besonders deutlich wird dies an der
erhöhten Müttersterblichkeit bei Migrantinnen.
Aus dem Bericht über die Lage der Ausländerinnen
und Ausländer der Beauftragten der
Bundesregierung (2005) geht hervor, dass
insbesondere bei Vorsorgeuntersuchungen
Migrantinnen deutlich unterrepräsentiert sind.
Ehrenamtliche ärztliche Versorgung
Abhängig vom aufenthaltsrechtlichen Status
kann sogar der Zugang zu medizinischer Versorgung
stark eingeschränkt sein. So steht
Personen im laufenden Asylverfahren und mit
einer sogenannten Duldung lediglich eine medizinische
Versorgung bei akuten und lebensbedrohlichen
Krankheiten zu. Menschen ohne
legalen Aufenthalt haben gar keinen Zugang.
Meist unbemerkt, in einigen Städten auch of-
fensiv leisten engagierte Ärzte und Kliniken in
Kooperation mit Migrationsdiensten ehrenamtliche
Hilfe.
Konzepte von Gesundheit und Krankheit
Die ethnomedizinische Forschung hebt die kulturelle
Bedingtheit von Gesundheits- bzw.
Krankheitskonzepten hervor. Konzepte von Gesundheit
und Krankheit entwickeln sich nach
den in einer Kultur dominierenden Medizin- und
Glaubensvorstellungen, Traditionen und kulturellen
Praktiken. Jeder Mensch wird durch die
soziale Gruppe, in die er hineingeboren wird,
geprägt (Moro, 2006). Eine an der Herkunftskultur
orientierte Sichtweise kann stark von der
westlichen Sicht von Krankheit oder Behinderung
abweichen. Das jeweilige Laienverständnis
von Ursachen und Entstehung von Krankheiten,
der Wirksamkeit von Behandlungsmethoden
und das Vorbeugen von Krankheiten hat einen
wesentlichen Einfluss auf den Umgang mit Erkrankungen
und auf das Gesundheitsverhalten.
Diese Laientheorien werden durch kulturelle,
soziologische sowie migrationsspezifische Aspekte
mitbestimmt und beeinflussen die Inanspruchnahme
und Wirksamkeit medizinischer
Versorgung (Bermejo, 2009).
Leiden, seine Symptomatik und seine Klassifizierung
werden durch die ganz unterschiedlichen
Kontexte der Patienten geprägt. Daher
kann auch die Diagnose nicht „kulturneutral“
sein (Lydia Handke in Golsabahi et al., 2008).
Vier Dimensionen
Es gilt, offen dafür zu sein, dass der oder die
andere anders sein könnte, als man denkt. Die
beschriebenen Unterschiede lassen sich jedoch
nicht eindimensional mit der nationalen
oder ethnischen Zugehörigkeit einer Person
verbinden. Neben gegenseitigen stereotypen
Erwartungen und Vorurteilen mit „fremden“
Kommunikationspartnern bilden weitere Dimensionen
eine entscheidende Rolle. Das Modell
von Georg Auernheimer (2002) dient zur
Identifikation möglicher Störfaktoren (Abb. 1).
Es beschreibt vier Dimensionen, die in der interkulturellen
Kommunikation wirksam werden:
1. Machtasymmetrie, 2. Kollektiverfahrung, 3.
Fremdbilder und 4. differente Kulturmuster.
Für das Ärzte- und Pflegepersonal ist es hilfreich,
sich darüber bewusst zu werden, welche
Rollenzuschreibungen sie erfahren und welche
meist unbewussten Mechanismen und Bilder
beide Kommunikationspartner beeinflussen.
Die vier Dimensionen wirken in der jeweiligen
Situation auf Erwartungen und Deutungen innerhalb
der ärztlichen Beratung und Behandlung
ein. Dies gilt sowohl für die Erwartungen
und Deutungen seitens der Patienten zu ihren
Behandlern als auch für die Zuschreibungen
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)

und Interpretationen der Ärzte gegenüber ihren
Patienten. Diese vier Dimensionen wirken auf
den Interaktionsverlauf und das Verständnis des
Gesprächs ein und beeinflussen sowohl die Diagnosestellung
als auch den Therapieerfolg.
1. Machtasymmetrie: Interkulturelle Beziehungen
sind in der Regel durch Machtasymmetrien
wie Status- und Rechtsungleichheit
gekennzeichnet. Daraus resultiert eine Überlegenheit
an Handlungsmöglichkeiten wie z.B.
Zugang zu Informationen, Sprachkenntnisse,
materielle Ressourcen, aber auch eine Überlegenheit
im institutionell vorgegebenen Beziehungsgefüge
im Verhältnis zwischen Arzt und
Patient.
2. Kollektiverfahrungen: Im Hintergrund der
Kommunikation wirken außer historischen Kollektiverfahrungen
(z.B. die koloniale Vergangenheit
einiger Zuwanderergruppen) auch Diskriminierungserfahrungen
des Einzelnen oder der
Gruppe auf die Beziehungsebene der Kommunikationspartner.
Angehörige diskriminierter
Gruppen bringen möglicherweise ein generalisiertes
Misstrauen mit in die Sprechstunde, das
die Entwicklung eines Vertrauensverhältnisses
erschwert. Sie können mit Rückzugsverhalten,
aber auch mit hohen Erwartungen an die Dominanzkultur
einhergehen. Angehörige der Mehrheitskultur
reagieren darauf häufig paternalistisch
durch kontrollierendes, überfürsorgliches
Verhalten. Die Migranten werden nach stereotypen
Bildern ethnisiert oder auch idealisiert.
Meist wird jedoch die Problemursache der Minderheit
zugeschoben und deren „mangelnder
Anpassungsbereitschaft“ zugeschrieben.
3. Fremdbilder: Fremdbilder basieren auf Kollektiverfahrungen
sowie gesellschaftlich, politisch
oder medial geprägten Bildern, so wie es
im Ausland auch das Bild „des Deutschen“ gibt.
Verschiedene Studien stellen fest, dass Fremdbilder
aus Anlass von Konflikten mit medialer
Unterstützung sehr rasch zu Feindbildern gemacht
werden können. Die gegenseitige Erwartungshaltung
kann die individuelle Beziehung
von vornherein belasten. Im günstigen Fall, das
heißt in nicht allzu asymmetrischen Konstellationen,
wird „kulturelle Identität ausgehandelt“. Von
beiden Seiten werden in diesem Fall kulturelle
Merkmale zur Disposition gestellt, die Fremdbilder
können korrigiert werden.
4. Kulturdifferenzen: Differente Kulturmuster
beschreiben die kulturellen Codes, nach denen
unser Alltagsleben organisiert ist. Gerade die
Unreflektiertheit dieser Alltagsmuster kann bei
interkulturellen Kontakten zu Irritationen und
Konflikten führen. Dies gilt auch für nonverbale
Ausdrucksformen wie Mimik und Gestik, Körperhaltung
und die räumliche Distanz zwischen
den Kommunikationspartnern. Viele Kommunikationsregeln
erschließen sich dem Kulturneu-
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
Nach Auernheimer 00
ling nicht von alleine, wenn sie nicht explizit
gehandhabt werden (Auernheimer, 2008).
Zugangsbarrieren zum
Gesundheitswesen
Aufseiten der Migranten tragen fehlende Kontakte
zu Deutschen, Sprachprobleme und
mangelnde Kenntnisse des Gesundheitssystems
dazu bei, dass die Dienste der Gesundheitsversorgung
nur wenig in Anspruch genommen
werden. Es bestehen hohe Defizite im
Wissensstand bezüglich der Behandlungsmöglichkeiten
und präventiven Angebote.
In Bezug auf die versorgungsspezifischen
Faktoren existieren Zugangsbarrieren für die
Migranten, da sich die Angebote des Gesundheitswesens
aufgrund mangelnder interkultureller
Kompetenz der Fachkräfte in der Regel
an den Bedürfnissen der Mehrheitsgesellschaft
orientieren. So erreichen die Informationen über
die zahlreichen vorhandenen Angebote die Migranten
häufig nicht. Sie kennen die Versorgungsstrukturen
nicht oder nur in Ansätzen, was dazu
führt, dass eine medizinische Behandlung nicht
rechtzeitig oder nur unvollständig in Anspruch
genommen wird. Dies führt zu einem erhöhten
zeitlichen, finanziellen und personellen Ressourcenaufwand
in Form von Fehl- und Endlosdiagnosen,
Chronifizierungen, verstärktem Einsatz
invasiver Therapiemaßnahmen oder häufigeren
stationären Einweisungen (vgl. Lauderdale,
2006, nach Bermejo et al., 2009).
Häufiger Umgang mit Kommunikationsproblemen
Die derzeitigen kommunikativen Lösungsansätze
basieren häufig auf Zufälligkeiten. Mitgebrachte
Kinder – teilweise sogar Grundschulkinder
–, Verwandte oder Nachbarn werden
Interkulturelle Kommunikation und PTBS
zum Übersetzen hinzugezogen. Die Patienten
haben jedoch eine hohe Hemmschwelle, sich
bei der Anamnese den Angehörigen oder Bekannten
gegenüber ehrlich zu offenbaren. Die
Erfahrung zeigt, dass auch gut Deutsch sprechende
Gefälligkeitsdolmetscher überfordert
sind, medizinische Fachausdrücke und -inhalte
zu übersetzen. „Schlechte“ Diagnosen werden
aus Höflichkeit nur mangelhaft vermittelt.
Manche Kliniken behelfen sich mit Listen von
Sprachkenntnissen der Mitarbeitenden vom medizinischen
Fachpersonal bis zur Reinigungskraft,
die im Bedarfsfall zum Übersetzen herangezogen
werden. Es hängt vom Zufall ab, ob die Personen
in der Lage sind, die jeweiligen Inhalte fachgerecht
zu vermitteln. Der Einsatz professioneller
Dolmetscher scheitert oft aus Kostengründen,
zudem erfüllen nur wenige von ihnen die besonderen
Anforderungen im medizinischen Bereich
oder verfügen über hinreichende soziokulturelle
Vermittlungskompetenzen.
Diese für alle Parteien unbefriedigende Situation
führt zu erheblichen Mehrkosten, da aufgrund
des Nichtverstehens Ärzte immer wieder
gewechselt werden und die Behandlung wiederholt
wird. Es kommt zu Mehrfachuntersuchungen,
aber auch zu verspäteten und unangemessenen
Therapien. Im Ergebnis wird das Gesundheitswesen
durch kosten- und zeitintensiven Mehraufwand
zusätzlich belastet, ohne jedoch eine
Verbesserung bei der Versorgung zu erzielen.
Studie aus Schleswig-Holstein
400 leitende Krankenhausärzt(e)/-innen, 400
niedergelassene Ärzt(e)/-innen sowie circa 100
Teilnehmer/-innen einer Fachtagung, die die Ärztekammer
im Sommer 2001 durchgeführt hat,
wurden gebeten, zu den Problemen bei der Versorgung
ihrer ausländischen Patient(en)/-innen
Abb. 1: Vier Dimensionen prägen den interkulturellen Interaktionsverlauf
Machtasymmetrien Kulturdifferenzen
Kollektiverfahrungen Fremdbilder
Situationsdefinition
Erwartungen und Deutungen
Interaktionsverlauf

Interkulturelle Kommunikation und PTBS
Stellung zu nehmen. 20% aller Befragten sahen
erhebliche Verständigungsprobleme mit den
meisten ihrer ausländischen Patient(en)/-innen.
Weitere 60% erlebten dies noch bei jedem/jeder
dritten Patient(en)/-in mit Migrationshintergrund.
Die Hälfte der Ärzt(e)/-innen sah die Diagnostizierung
und Behandlung hierdurch besonders
erschwert und mit erhöhtem Aufwand verbunden.
40% der Ärzt(e)/-innen erkennen die Wünsche
der Patient(en)/-innen nicht und wichtige,
die Anamnese betreffende Fakten werden verspätet
bekannt. Aufgrund dieser Unzufriedenheit
wünschten sich 40% der Befragten, auf Dolmetscher/-innen
zurückgreifen und 22% in Kooperationen
zu spezialisierten Diensten treten zu
können, um damit auch den bestehenden hohen
Anteil des Laiendolmetschens (75% aller Gespräche)
eindämmen zu können (Gesundheit
Berlin e.V. et al., 2007).
Lösungsansätze für Fachpersonal
Wünschenswert ist es, wenn mehr Menschen
mit Migrationserfahrung Berufe innerhalb des
Gesundheitswesens ergreifen. An einigen Universitäten
wird das Thema Migration und Gesundheit
bereits im Rahmen der ärztlichen Ausbildung
behandelt, beispielsweise an der Universität
Gießen. Hier können angehende Ärzte
das Fach „Interdisziplinäre Aspekte der medizinischen
Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund“
belegen. Interessante Fortbildungen
zu interkultureller Kompetenz im Gesundheitswesen
und zu Diversity werden in
größeren Städten angeboten und teilweise be-
punktet. Der Einsatz von geschulten Sprach-
und Kulturmittlern kann gefördert und gefordert
werden.
Die Rolle von Sprach- und Kulturmittlern
In Dänemark ist der Einsatz von Sprach- und
Kulturmittlern im Sozial- und Gesundheitswesen
eine Selbstverständlichkeit. Jede Person,
die nicht ausreichend Dänisch spricht, wird von
geschulten Sprachmittlern zur ärztlichen Untersuchung
begleitet.
Aufgrund des hohen Bedarfs haben sich Initiativen
gebildet, Sprach- und Integrationsmittler
auszubilden und als Berufsbild anerkennen
zu lassen. In dem bundesweit durchgeführten
Equal-Projekt wurden Personen mit Migrationsgeschichte
speziell für das Sozial- und Gesundheitswesen
ausgebildet. Sie fungieren nicht
„nur“ als Dolmetscher, sondern verfügen über
ein notwendiges Grundlagenwissen sowie Fachtermini
und sind in Kommunikationstechniken
und soziokulturellen Vermittlungskompetenzen
geschult. So können sie bei kommunikativen
und inhaltlichen Missverständnissen rechtzeitig
intervenieren.
Gesundheitsmediatoren
Weitere Projekte sowohl auf kommunaler Ebene
als auch aus Landes-, Bundes- und EU-Mitteln
fördern die interkulturelle Verständigung, um die
gesellschaftliche Inklusion und Partizipation der
zugewanderten Bevölkerung zu unterstützen.
Dreijährige Ausbildungsgänge zum Sprach-
und Integrationsmittler werden aktuell durch
Zweitmeinungsverfahren vor operativen
Eingriffen an der Wirbelsäule
Operative Interventionen bei Kreuz- und Rückenschmerzen sollten kritisch hinterfragt
werden, da sie oftmals nur zum Failed-Back-Surgery-Syndrom führen. Dies
ermöglicht das neue bundesweite Versorgungskonzept zum Thema „Zweitmeinung
vor operativen Eingriffen an der Wirbelsäule“ (IVZ), das die Integrative Managed
Care GmbH (IMC) zusammen mit der Techniker Krankenkasse (TK) entwickelt hat.
Zum 1.1 . 009 wurde ein entsprechender Vertrag zur integrierten Versorgung nach
§§ 1 0a ff. SGB V abgeschlossen. Priv.-Doz. Dr. Michael Überall, DGS-Vizepräsident,
Nürnberg, und Harry Kletzko, IMC Oberursel, stellen das Konzept vor.
Kreuz- und Rückenschmerzen gehören
volkswirtschaftlich zu den teuersten Gesundheitsstörungen
in den Industrienationen
der westlichen Welt. Aktuellen Zahlen aus dem
Jahr 2008 entsprechend verursachen Rückenschmerzpatienten
im Alter von 18 bis 75 Jahren
(ICD-10: M45–M54) allein in Deutschland
Gesamtkosten in Höhe von jährlich 48,9 Milli-
Organisationen wie die Bikup gGmbH und die
Diakonie Wuppertal angeboten. Das Ethno-
Medizinische Zentrum in Hannover entwickelte
das bundesweite Projekt „MiMi – Mit Migranten
für Migranten“. Gut integrierte Zuwanderer
aus zahlreichen Sprachgruppen werden zu
Gesundheitsmediatoren geschult. Sie bieten
muttersprachliche Informationsveranstaltungen
zum deutschen Gesundheitssystem an oder
übersetzen in Krankenhäusern und Arztpraxen.
Diese Ansätze und weitere Projekte und Initiativen
tragen zur Verständigung zwischen dem
Personal des Gesundheitswesens und den Patienten
mit Migrationshintergrund bei.
Fazit
Interkulturelle Kommunikation erfordert die Bereitschaft,
sich mit sich selbst und seinen kulturellen
und biografischen Prägungen auseinanderzusetzen.
Die Achtsamkeit für die eigene
soziokulturelle Eingebundenheit und Vorsicht
mit zu schnellen Bewertungen erleichtern die
gegenseitige Wertschätzung und das Interesse
an den (Krankheits-)Konzepten und Vorstellungen
des anderen. Die Kommunikation stellt
im interkulturellen Kontext eine besonders sensible
Herausforderung dar, um eine vertrauensvolle
Arzt-Patient-Beziehung aufbauen zu
können. Geschulte Sprach- und Kulturmittler
können hierbei Hilfestellung leisten und eine
„Verständigungsbrücke“ zwischen Arzt und Patienten
bilden. ■
Michael Überall,
Nürnberg
Daniela Bröhl, Düsseldorf
Harry Kletzko,
Oberursel
arden Euro, von denen über zwei Drittel durch
indirekte Kosten verloren gehen.
Erschwerend kommt hinzu, dass alle bisher
ergriffenen medizinischen und gesundheitspo-
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)

litischen Maßnahmen zur „Eindämmung dieser
volkswirtschaftlichen Seuche“ das Problem an
sich eher gefördert, denn reduziert haben und
die bislang etablierten Konzepte der Regelversorgung
zu einem nicht unerheblichen Teil
Mitverantwortung an diesem Dilemma tragen.
So ist die medizinische Versorgung (d.h. der
Komplex bestehend aus Vorbeugung, Diagnostik,
Behandlung und Rehabilitation) der meist
funktionell bedingten bzw. durch psychologische,
sozioökonomische, sozialrechtliche
oder berufsbezogene Faktoren sowie durch
Angst-Vermeidungs-Konflikte beeinflussten
Kreuz-/Rückenschmerzen in Deutschland – je
nach Behandlungskonzept – durch ein komplexes
Muster von Über-, Unter- und Fehlversorgung
gekennzeichnet.
Operative Interventionen im Vormarsch
Eine besondere Rolle spielen dabei operative
Interventionen. Diese haben durch ein schulmedizinisch
tradiertes, primär strukturorientiertes
Krankheitsverständnis in Deutschland seit einigen
Jahren zahlenmäßig nicht nur bei akuten,
sondern zunehmend auch bei subakuten und
insbesondere bei chronischen Rückenschmerzen
überproportional an Bedeutung gewonnen.
Hintergrund sind die – dank moderner
bildgebender Verfahren – immer häufiger nachgewiesenen
strukturellen Bandscheibenveränderungen,
die als kausale Ursache der Beschwerden
fehlidentifiziert werden, obwohl sie in
der weitaus überwiegenden Anzahl der Fälle (je
nach Studie und Alter der Betroffenen 50–90%!)
allenfalls koinzidenzieller Natur sind.
Konterkariert werden derartige monomodale
Bemühungen zur Linderung subakuter und
chronischer Kreuz-/Rückenschmerzen darüber
hinaus durch den Umstand, dass infolge der
Vielzahl operativer Interventionen mittlerweile
ein neues iatrogenes Krankheitsbild an Bedeutung
gewinnt (und dies zunehmend auch volkswirtschaftlich,
da es extrem kostenintensiv ist):
das Failed-Back-Surgery-Syndrom.
Letztendlich muss festgehalten werden,
dass nur bei sehr wenigen Menschen mit
Kreuz-/Rückenschmerzen eine Operation sinnvoll
und dringend erforderlich ist.
Das Zweitmeinungskonzept
Angesichts der zunehmenden Zahl operativer
Interventionen ohne entsprechende Verbesserung
der Patientenversorgung hat die Integrative
Managed Care GmbH (IMC) zusammen
mit der Techniker Krankenkasse (TK) ein bundesweites
Konzept zum Thema „Zweitmeinung
vor operativen Eingriffen an der Wirbelsäule“
entwickelt und zum 1.12.2009 einen entsprechenden
Vertrag zur integrierten Versorgung
nach §§ 140a ff. SGB V abgeschlossen.
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
Ausgehend von dem definierten Beschwerdebild
Kreuz-/Rückenschmerz erfolgt durch
den behandelnden Arzt die Formulierung einer
operativen Behandlungsbedürftigkeit. Für
den Fall einer elektiven OP-Indikation kann der
Patient anschließend a) direkt oder b) nach
Überweisung durch seinen behandelnden Arzt
oder c) nach einem Gespräch mit qualifizierten
Mitarbeitern der TK (sog. Fallmanagern) – vor
der eigentlichen stationären Aufnahme – das
Zweitmeinungsverfahren in Anspruch nehmen.
Er erhält dann auf Antrag binnen zweier Werktage
einen Termin in einem der bundesweit
verfügbaren IMC-Kompetenzzentren.
Mehrstündige Evaluation
Zentrales Element des Zweitmeinungsverfahrens
ist die diagnostische Aufarbeitung des individuellen
Einzelfalles im Rahmen einer mehrstündigen
Evaluation. Dabei werden nicht nur
der Patient und seine biologischen Beschwerden,
sondern darüber hinaus auch alle krankheitsrelevanten
psychologischen, sozioökonomischen,
sozialrechtlichen und berufsbezogenen
Faktoren sowie mögliche Angst-Vermeidungs-Konflikte
durch ein hoch qualifiziertes
interdisziplinäres Team analysiert, unter Verwendung
standardisierter Verfahren und Instrumente
dokumentiert sowie ggf. – in Ergänzung
der bereits vorhandenen bzw. durchgeführten
Untersuchungen – weitere Befunde erhoben.
Abschließend wird mit dem Patienten die aktuelle
Situation besprochen und die bereits gestellte
OP-Indikation entweder a) bestätigt oder
b) (für den Fall, dass diese infrage gestellt wurde)
gemeinsam mit dem Betroffenen ein alternatives,
auf die jeweiligen Erfordernisse des Einzelfalles
individuell maßgeschneidertes multimodales Behandlungskonzept
entwickelt, über welches der
einweisende Arzt ausführlich informiert wird und
welches dann entweder a) im Rahmen der Regelversorgung
oder b) im Rahmen spezieller (z.B.
integrierter) Versorgungskonzepte realisiert wird.
Der Prozessalgorithmus des
Zweitmeinungsverfahrens
Die im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens
zu klärenden Fragen und Probleme sowie die
© Andrea Schiffner/fotolia.com
Integrierte Versorgung
Kreuz- und Rückenschmerzen gelten als
volkswirtschaftliche Seuche.
zugehörigen Prozesse finden sich in Abbildung 1
(S. 8) und werden nachfolgend kurz zusammengefasst:
1. Bedarf der Patient zur Linderung seiner Beschwerden
einer operativen Intervention? Klärung
durch den behandelnden Arzt; wenn „Ja“,
dann weiter mit Schritt 2; wenn „Nein“, dann
Betreuung im Rahmen der Regelversorgung.
2. Ist der stationäre Behandlungsbedarf „notfallartig“,
d.h. verbietet sich aus medizinischen
Gründen, z.B. aufgrund des Vorliegens von „red/
orange flags“, jegliche zeitliche Verzögerung der
stationären Aufnahme? Klärung durch den behandelnden
Arzt; wenn „Ja“, dann unmittelbare
stationäre Einweisung; wenn „Nein“, dann zeit-
Rückenschmerz und Wirbelsäulenveränderung
Untersuchungen an Personen ohne Rückenschmerzen ergaben, dass bei etwa 30% der 30-Jährigen und
bei über 60% der Menschen, die älter als 50 Jahre sind, radiologisch „pathologische Veränderungen“
im Wirbelsäulenbereich (z.B. degenerative Veränderungen der Bandscheiben sowie sog. Bandscheibenvorfälle)
ohne entsprechendes klinisches Korrelat nachgewiesen werden können. Studien konnten mittlerweile
nachweisen, dass die meisten Menschen im Laufe ihres Lebens entsprechende Verschleißerscheinungen
(teilweise mit Einengungen des Wirbelkanals, sog. Spinalstenosen) ohne begleitende
Schmerzen entwickeln, während es umgekehrt zahlreiche Patienten mit heftigsten Kreuz-/Rückenschmerzen
gibt, die keine strukturellen Veränderungen der Wirbelsäule aufweisen.

Integrierte Versorgung
Abb. 1: Übersicht über die wesentlichen Entscheidungsschritte im Rahmen des
Zweitmeinungsverfahrens IVZ
1
2
Triage
Operative
Therapie
indiziert?
J
Notfallsituation?
J
Krankenhaus
N
N
Patient
mit
Kreuz-/Rückenschmerzen
Arzt
Regel-
versorgung
Zweit-
meinungs-
verfahren
nahe Vorstellung (binnen zwei Arbeitstagen)
beim jeweils zuständigen IMC-Kompetenzzentrum.
3. Bedarf der Patient zur Linderung seiner Beschwerden
einer operativen Behandlung, oder
bestehen sinnvolle konservative Versorgungsalternativen
im Rahmen der Regelversorgung
oder im Rahmen spezieller (z.B. integrierter)
Versorgungskonzepte? Klärung durch das
IMC-Kompetenzzentrum im Rahmen eines interdisziplinären
Screenings unter Einbeziehung
eines algesiologischen Expertenteams
bestehend aus Schmerz-, Psycho- und Physiotherapeut;
wenn „Ja“, dann unmittelbare stationäre
Einweisung; wenn „Nein“, dann weiter
mit Schritt 4.
4. Können die Beschwerden des Patienten im
Rahmen der Regelversorgung ausreichend
behandelt werden? Klärung durch das IMC-
Kompetenzzentrum; wenn „Ja“, dann Formulierung
einer schriftlichen Behandlungsempfehlung
für den behandelnden Arzt und Umsetzung
der entsprechenden medizinischen Betreuung
im Rahmen der Regelversorgung;
wenn „Nein“, dann weiter mit Schritt 5.
Behandlungs-
empfehlung
3
Operative
Therapie
indiziert?
N
J
4
Regelversorgung?
N
5
Alternatives
Behandlungskonzept
N
J
verfügbar?
J
z.B. IVR/S
J
6
Zustimmung
der Kasse?
5. Verfügt die Krankenkasse über ein geeignetes
alternatives Behandlungskonzept (z.B.
einen integrierten Versorgungsvertrag nach §§
140a ff. SGB V)? Klärung durch IMC-Ärzte-
Netz; wenn „Ja“, dann weiter mit Schritt 6;
wenn „Nein“, dann ambulante/stationäre Betreuung
des Patienten entsprechend der Regelversorgung.
6. Stimmt die Krankenkasse einer Behandlung
des Patienten im Rahmen eines bestehenden
alternativen Behandlungskonzeptes zu? Klärung
durch Case-Manager der Krankenkasse;
wenn „Ja“, dann Zuweisung durch Fallmanager;
wenn „Nein“, dann ambulante/stationäre
Betreuung des Patienten entsprechend der
Regelversorgung.
Wesentliche Voraussetzung für die kontinuierliche
Qualitätssicherung der Ergebnisqualität
ist die Verwendung geeigneter, standardisierter
Dokumentationsinstrumente sowie
entsprechende Verfahren der dezentralen Datenerfassung
und der zentralen Datenanalyse.
Zentraler Baustein sind hier die validierten
Dokumentationsinstrumente der Deutschen
Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) (der
N
Deutsche Schmerzfragebogen und das Deutsche
Schmerztagebuch), welche die Basis für
eine patientengerechte und standardisierte
Dokumentation aller verfahrensrelevanten Informationen
erlauben.
Durch die kontinuierliche Projektevaluation
durch ein externes wissenschaftliches Institut
(IQUISP), regelmäßige Verlaufskontrollen und
Treffen entsprechender Projektgruppen wird
ein Höchstmaß an Qualitätssicherung und
Projekttransparenz gewährleistet.
Langzeit-/Follow-up-Evaluationen – auch
unter Einbeziehung kassenspezifischer Daten
– sowie gruppenspezifische Vergleichsanalysen
(z.B. von Patienten mit vergleichbaren
Ausgangsbefunden, jedoch unterschiedlichen
Behandlungsverläufen) bilden im Verlauf des
Projektes die Grundlage regelmäßiger Effizienzanalysen.
In welchem Maße das vorliegende Versorgungsangebot
seitens der beteiligten Projektpartner
– insbesondere der selbst betroffenen
Patienten – genutzt wird, bleibt abzuwarten.
Die aktuellen gesundheitspolitischen Entwicklungen
und das sich langsam, jedoch beständig
verändernde Rollenverständnis von Arzt
und Patienten (weg von einer aufseiten der
Patienten meist durch Passivität gekennzeichneten,
primär paternalistischen Abhängigkeitsbeziehung
hin zu einem partizipierenden Miteinander)
sind die entscheidenden Perspektiven,
auf denen dieses Konzept beruht.
Umsetzbar bei 66%?
Umfragen unter Betroffenen belegen, dass
rund zwei Drittel aller gesetzlich Versicherten
(z.B. im Fall eines anstehenden größeren operativen
Eingriffs) durchaus bereit wären, eine
kompetente Zweitmeinung einzuholen, auch
wenn dadurch unter Umständen die Empfehlungen
ihres primär zuständigen Haus-/Facharztes
infrage gestellt werden. Somit spielen
bei der Umsetzbarkeit des vorliegenden Konzeptes
nicht nur die Patienten, sondern insbesondere
auch das Rollenverständnis der beteiligten
ärztlichen Akteure eine entscheidende
Rolle. ■
Michael Überall, Nürnberg
Harry Kletzko, Oberursel
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)

Spezialisierte ambulante Palliativ-
versorgung ergänzt den Hospizdienst
Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) ist die hoch qualifizierte Ergänzung zum ehrenamtlich
getragenen Hospizdienst. Das SAPV bedeutet aber keineswegs den Tod des Ehrenamtes, erläutert
Thomas Sitte, DGS-Leiter und Palliativmediziner aus Fulda.
Auf Grundlagen besinnen
In der Jesuitenzeitschrift „Stimmen der
Zeit“ 6/2009 schreibt Prof. Lob-Hüdepohl
im Artikel „Bedrohtes Sterben“ von
der „maximaltherapeutischen Versorgung
einer Höchstleistungsapparatemedizin,
die den Körper des Sterbenden
zum bloßen Reaktor technischer Artefakte
degradiert“. Mit der SAPV haben wir
die Chance, uns wieder auf die Grundlagen
medizinischer Arbeit als Leib- und
Seelsorger zu besinnen. Ich wünsche uns
allen, dass wir nicht die Freude an der
menschlichsten und vielleicht auch ärztlichsten
aller Arbeiten verlieren, sondern
dass es gelingt, die Palliativversorgung –
sei es ambulant oder stationär, allgemein
oder spezialisiert – als einen Beitrag
zur „ars diminuendi, also Kunst der
allmählichen Zurücknahme aus dem
aktiven Leben“ (gleiche Quelle) für die
Patienten zu praktizieren.
Ü ber
Jahrhunderte hinweg war es ärztliches
Denken, sich von Patient und Angehörigen
zurückzuziehen, wenn der Arzt glaubte,
dass Heilung nicht mehr möglich, der Tod nahe
sein könnte. Das heißt, die „Professionellen“
überließen die Patienten – auch mit allen ihren
körperlichen Beschwerden – der Nächstenliebe
von Klöstern, Hospizen, Sterbehäusern.
Diese Laienbewegung war entfernt vergleichbar
mit der ehrenamtlichen Hospizbewegung
von heute. Ein bekanntes Beispiel eines solchen
tätigen „bürgerschaftlichen“ Engagements
war zum Beispiel die später heilig gesprochene
Elisabeth von Thüringen (*1207, † 1231), die in
Erfurt und später in Marburg Ausgegrenzte und
Schwerstkranke versorgte.
Das änderte sich eingangs des 19. Jahrhunderts.
Hufeland veröffentlichte damals
seine breite Abhandlung über „Die Verhältnisse
des Arztes“ 1806 im „Neuen Journal der
Practischen Arzneikunde und Wundarzneiwis-
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
© Bildarchiv Urban & Vogel
senschaft“: „Selbst im Tode soll der Arzt den
Kranken nicht verlassen, noch da kann er sein
großer Wohlthäter werden, und, wenn er ihn
nicht retten kann, wenigstens sein Sterben erleichtern.“
Ein lesenswertes Plädoyer für eine
Medizin der Menschlichkeit, jenseits profitorientierter
Technisierung, so könnte man heute
sagen.
Palliativmedizin
Thomas Sitte,
Fulda
Ehrenamtliches Hospiz
In den 60er-Jahren des letzten Jahrhunderts
entstand neben dieser kleinen Zahl von Ärzten
eine breiter werdende Bewegung mit engagierten
Laien im Hospizdienst. Über Jahrzehnte
haben sich Hausärzte und auch schmerztherapeutisch
tätige Ärzte mehr neben als mit den
ambulanten Hospizdiensten um die Versorgung
Integrierung der SAPV in die Hospizarbeit
Schritt 1: Informelles Gespräch der verschiedenen Leistungserbringer zum Kennenlernen und
zum Austausch von Wünschen, Zielen usw.
Schritt 2: Verbindliche Qualitätszirkel: Interdisziplinär angelegt sind sie die Grundlage der
beginnenden Teamarbeit. Dort werden Haltungen besprochen, Sachfragen diskutiert, Patienten
vorgestellt.
Schritt 3: Informelle Kooperation am Patienten: In kleiner Anzahl können Patienten auch
ohne (SAPV-)Verträge und Honorar auf hohem Niveau palliativ begleitet werden. Beide Seiten
haben ohnehin Patienten in Betreuung. Wenn man sich kennt und schätzt, wird man sich
auch einbinden.
Schritt 4: Verbindliche, langfristige Kooperation und SAPV-Verträge: Wenn Leistungserbringer
SAPV-Verträge abgeschlossen haben, müssen sie Hospizdienste verbindlich in die Versorgung
integrieren. Allen Beteiligten erleichtert es die Arbeit, oft wird sie überhaupt erst dadurch
stabil möglich.

Palliativmedizin
SAPV-Verträge nach § 132d SGB V dürfen ambulante Hospizdienste
nicht mitfinanzieren!
Diese Zuwendungen werden wieder bei der öffentlichen Förderung des AHD abgezogen. Aber
Spenden und ideelle Unterstützung sind natürlich möglich und haben eine große Bedeutung.
Schwerstkranker und Sterbender gekümmert.
Die Hospizler taten dies im Selbstverständnis
des Ehrenamtes mit gewisser Unterstützung
durch die öffentliche Hand und sehr unterschiedlichen
finanziellen Möglichkeiten.
Initial ehrenamtliche ärztliche Betreuung
Aber auch die Ärzte arbeiteten quasi „ehrenamtlich
hauptamtlich“. Sicher wird ein Kassenhonorar
gezahlt. Das deckt aber in der Realität
kaum die Fahrkosten ab. Warum engagieren
sich so viele Menschen trotzdem in so großem
Maße? Es gibt wohl nur wenige Tätigkeiten im
heutigen „Gesundheitsbetrieb“, die letztlich für
alle beteiligten Leistungserbringer ein so tiefes
Gefühl an Zufriedenheit mit der Arbeit bringen
können wie eine gute Begleitung zu Hause am
Lebensende zusammen mit einem Team für
den Sterbenden und seine Angehörigen. Uns
allen gelang es gemeinsam auf diese Weise,
ohne Geld Vieles zu bewegen, was allein nicht
möglich gewesen wäre.
SAPV schafft Geldregen
Nun prasselt jedes Jahr ein (theoretischer)
Hunderte-Millionen-Euro-Regen auf diese palliativ
aktiven Ärzte und Pflegenden herab. Und
was geschieht? Zunächst jahrelang nichts.
Geld zerstört bürgerschaftliches Engagement!
Ein interessantes Phänomen, das im Januar
2008 unter dem Titel „Money and the Changing
Culture of Medicine“ im New England Journal
of Medicine beschrieben wurde. Dazu werden
plötzlich die rein ehrenamtlich ausgerichteten
Hospizdienste in der öffentlichen Wahrnehmung
unwichtiger, obwohl deren Position doch
eigentlich auch gestärkt werden sollte.
Solange keine solide und finanziell langfristig
abgesicherte Struktur geschaffen wurde, hielt
sich meistenorts die Zahl der zu versorgenden
Patienten in Grenzen. Nun zeichnet es sich
mit großer Verzögerung doch deutschlandweit
endlich ab, dass der Anspruch der Versicherten
auf die Leistungen nach der Spezialisierten
Ambulanten Palliativversorgung (SAPV) nach
§ 132d SGB V allmählich vertraglich in voneinander
sehr verschiedenen Modellen umgesetzt
wird.
SAPV wird Geschäftsmodell
Dies hat unerwartete Folgen:
■ Nach dem Verhandlungs- steigt der Verwaltungsaufwand
immens an.
■ Früher kooperierte man formlos, berufsübergreifend
für die Patientenversorgung, jetzt
benötigen wir neu zu verhandelnde Kooperationsverträge.
■ Kooperationen müssen zeitaufwendig gepflegt
werden.
■ Die Patientenzahlen steigen stark an.
■ Der Personalbedarf steigt entsprechend.
■ Das notwendige Budget erreicht neue Hö-
hen.
■ SAPV wird von der mitmenschlichen Versorgung
zum Geschäftsmodell.
Für manche kleine, feine, fachlich hochkompetente
Kooperation mag dies der Todesstoß
sein. Das war sicher nie beabsichtigt, ist aber
systemimmanent, da mit der Gesetzesgrundlage
des GKV-WSG bewusst der Wettbewerb in
der medizinischen Versorgung gefördert werden
sollte. Leider wurde nicht bedacht, dass
gerade die Palliativversorgung dazu denkbar
ungeeignet ist.
Welche Konsequenzen hat dies?
Nötig ist der Aufbau ausreichend großer Strukturen,
die sich in den angestrebten Patientenzahlen
auch nicht übernehmen sollten. SAPV-
Teams sind hauptamtlich und weit überwiegend
in SAPV tätig, nicht nur nebenher. Die ambulanten
Hospizdienste (AHD) müssen immer fest
und kooperativ in die Versorgung von Patienten
eingebunden sein. Dabei braucht nicht jeder
SAPV-Patient den AHD, nicht jeder vom AHD
betreute Patient benötigt SAPV. Es muss noch
mehr Zeit ins Netz investiert werden. Dies bereitet
immer mehr Mühe, je besser sich die
Versorgungsqualität herumspricht und je mehr
Patienten dadurch versorgt werden wollen.
Das Fazit lautet: SAPV ohne Hospizdienst
ist nicht möglich! Aber: Die Arbeit der ambulanten
Hospizdienste muss weiterhin ehrenamtlich
getragen bleiben. Sonst verlöre die
Hospizarbeit die Grundlage der eigenen Haltung
und es müsste letztlich die Berechtigung
der Hospizarbeit hinterfragt werden. Denn
dann ginge sie in der professionalisierten ambulanten
Palliativversorgung auf. Wenn es aber
zu einer gut eingespielten Kooperation kommt,
dann gilt: SAPV ist die perfekte Ergänzung zur
Hospizarbeit! ■
Thomas Sitte, Fulda
Impressum
Organ der Deutschen Gesellschaft für
Schmerztherapie
Herausgeber
Gerhard H. H. Müller-Schwefe,
Schillerplatz 8/1, D-73033
Göppingen; Tel. 07161/976476, Fax 07161/976477
E-Mail: gp@dgschmerztherapie.de
Schriftleitung
Thomas Cegla, Wuppertal; Oliver Emrich, Ludwigshafen; Klaus
Johannes Horlemann, Kevelaer; Uwe Junker, Remscheid; Stephanie
Kraus (verantw.), Stephanskirchen, Tel.: 08036/1031; Michael
Überall, Nürnberg
Beirat
Christoph Baerwald, Leipzig; Wolfgang Bartel, Halberstadt; Heinz-
Dieter Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus Borchert,
Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Ingunde Fischer, Halle;
Gideon Franck, Fulda; Gerd Geisslinger, Frankfurt; Hartmut Göbel,
Kiel; Olaf Günther, Magdeburg; Winfried Hoerster, Gießen; Stein
Husebø, Bergen; Uwe Kern, Wiesbaden; Edwin Klaus, Würzburg;
Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar Klimpel, Speyer; Bruno Kniesel,
Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, Wangen;
Michael Küster, Bad Godesberg-Bonn; Klaus Längler, Erkelenz;
Peter Lotz, Bad Lippspringe; Eberhard A. Lux, Lünen; Christoph
Müller-Busch, Berlin; Joachim Nadstawek, Bonn; Thomas Nolte,
Wiesbaden; Robert Reining, Passau; Robert F. Schmidt, Würzburg;
Günter Schütze, Iserlohn; Harald Schweim, Bonn; Hanne
Seemann, Heidelberg; Ralph Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer,
Limburg; Roland Wörz, Bad Schönborn; Walter Zieglgänsberger,
München; Manfred Zimmermann, Heidelberg
In Zusammenarbeit mit: Deutsche Gesellschaft für Algesiologie
– Deutsche Gesellschaft für Schmerzforschung und Schmerztherapie;
Deutsche Akademie für Algesiologie – Institut für
schmerztherapeutische Fort- und Weiterbildung; Deutsche
Gesellschaft für interdisziplinäre Palliativversorgung e. V.; Deutsche
Schmerzliga e.V. (DSL); Gesellschaft für algesiologische
Fortbildung mbH (gaf mbH); Gesamtdeutsche Gesellschaft für
Manuelle Medizin e.V. (GGMM); Institut für Qualitätssicherung
in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP); Berufsverband
der Schmerztherapeuten in Deutschland e.V. (BVSD).
Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt
der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere das Recht der
weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken mithilfe
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– vor allem von Neuzulassungen – sollten in jedem Fall mit dem
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Bezugspreis: Einzelheft 12,– Euro; Abonnement für 4 Ausgaben
pro Jahr 40,– Euro (zzgl. Versand, inkl. MwSt.). Der Mitgliedsbeitrag
der DGS schließt den Bezugspreis der Zeitschrift mit ein.
Die Zeitschrift erscheint im 26. Jahrgang.
Verlag: Springer Medizin © Urban & Vogel GmbH, München,
März 2010
Leitung Corporate Publishing: Dr. Ulrike Fortmüller
(verantw.)
Redaktion: Dr. Elke Thomazo
Herstellung/Layout: Maren Krapp
Druck: Stürtz GmbH, Würzburg
Titelbild: © panthermedia.net/Monkeybusiness Images
Inhaber- und Beteiligungsverhältnisse
Die Urban & Vogel GmbH ist 100%ige Tochtergesellschaft
der Springer Medizin-Verlag GmbH, Heidelberg. Die alleinige
Gesellschafterin der Springer Medizin Verlag GmbH ist die
Springer-Verlag GmbH mit einer Beteiligung von 100%. Die
Springer-Verlag GmbH ist eine 100%ige Tochtergesellschaft
der Springer Science + Business Media Deutschland GmbH. Die
alleinige Gesellschafterin der Springer Science + Business Media
Deutschland GmbH ist die Springer Science + Business Media
Netherlands B.V., die 100% der Anteile hält. Die Springer Science
+ Business Media Netherlands B.V. ist eine 100%ige Tochtergesellschaft
der Springer Science + Business Media Finance
S.àR.L. Die Springer Science+Business Media Finance S.àR.L. ist
eine 100%ige Tochter der Springer Science+Business Media S.A.
10 SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)

Honorarreform 2009 – ein Abrechnungsdesaster?
Seit der Honorarreform 2009 und der damit verbundenen Einführung individueller
Regelleistungsvolumina (vgl. Schmerztherapie Nr. 4/2008, S. 3–4) sind vier Quartale
vergangen. Die Befürchtungen haben sich bestätigt. Die individuellen Regelleistungsvolumina
haben vielen Ärzten hohe finanzielle Einbußen gebracht. Dies ist für
Dr. Ralf Clement, Rechtsanwälte Ratajczak & Partner, Sindelfingen, Anlass, einige
der aufgetretenen Probleme näher zu beleuchten sowie auf die im Laufe des Jahres
neu hinzugekommenen Regelungen hinzuweisen.
V iele
haben bereits im Vorfeld davor gewarnt
und es kam wie befürchtet. Die
Einführung der arztindividuellen Regelleistungsvolumina
(RLV) hat zu Verwerfungen im
System der vertragsärztlichen Versorgung geführt,
die auch nach vier Quartalen noch nicht
annähernd wieder bereinigt sind. Die Komplexität
der vertragsärztlichen Honorarverteilung
hat mit der Honorarreform 2009 ein Ausmaß
erreicht, mit dem die Leistungsfähigkeit der
Beteiligten weit über die Grenzen hinaus beansprucht
wird.
Den rechtlichen Rahmen für die Einführung
der arztindividuellen Regelleistungsvolumina
(RLV) setzt der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses
vom 27. und 28. August
2008, der insbesondere durch den Beschluss
vom 27.02.2009 zur Einführung der Konvergenzphase
und den Beschluss vom 20.04.2009
zur Änderung der Berechnung des RLV bei Berufsausübungsgemeinschaften
ergänzt wurde.
Die Umsetzung der maßgeblichen Beschlüsse
des Bewertungsausschusses erfolgte durch
die Partner der Gesamtverträge auf KV-Ebene,
d.h. auf Länderebene im Rahmen der
Honorarverteilungsverträge (HVV) mit zum
Teil sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Der
nachfolgende Beitrag greift einige allgemeine
Problemstellungen heraus.
Berechnung der RLV problematisch
Es fing damit an, dass gemäß dem Beschluss
des Erweiterten Bewertungsausschusses vom
27. und 28. August 2008 bei der Berechnung der
Regelleistungsvolumina (RLV) zunächst nicht
auf die Zahl der Behandlungsfälle, sondern auf
die Zahl der Arztfälle abgestellt wurde. Hierdurch
erhielten Gemeinschaftspraxen zwei oder
mehr Arztfälle, wenn mehr als ein Arzt an der
Behandlung des Patienten beteiligt war. Der
damit bedingte Anstieg der Arztfälle insgesamt
musste zu einem Absinken der Fallwerte zulasten
von Einzelpraxen führen. Bereits bei der
Festlegung der RLV für das erste Quartal 2009
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
© Igor Zakowski/shutterstock.com
wurde diese zu erwartende Entwicklung von
einzelnen KVen prospektiv berücksichtigt bzw.
kam es zu Fehlern bei der Berechnung der Fallwerte,
sodass die Fallwerte teilweise erheblich
zu niedrig ausfielen. Der Bewertungsausschuss
hat die Regelungen zur Berechnung der RLV
daraufhin mit Wirkung zum 01.07.2009 korrigiert;
maßgeblich ist seit dem 01.07.2009 auch
in Berufsausübungsgemeinschaften ausschließlich
die Zahl der Behandlungsfälle. Dafür erhalten
fach- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften
einen Aufschlag in
Höhe von 10% und fach- und schwerpunktübergreifende
Berufsausübungsgemeinschaften in
Höhe von 5% je Arztgruppe bzw. Schwerpunkt,
maximal jedoch 40%, auf ihr RLV. Für die Quartale
1 und 2/2009 lohnt sich ggf. eine Überprüfung,
ob die KV Fehler bei der Berechnung der
RLV bereits von sich aus korrigiert hat; andernfalls
sollten die Betroffenen Fehler im Rahmen
der Widerspruchsverfahren gegen die RLV-Bescheide
klären lassen.
Ralf Clement,
Sindelfingen
Medizin und Recht
Ausnahme- und Konvergenzregelungen
Zu erheblichen Honorarverwerfungen kam
und kommt es auch zwischen den jeweiligen
Fachgruppen und selbst innerhalb der Fachgruppen
zwischen einzelnen Praxen; Honorarverluste
bis zu 50% und mehr, aber auch entsprechende
Honorarzuwächse sind dabei
keine Einzelfälle. Die Vorgaben des Bewertungsausschusses
zur Berechnung der arzt-
und praxisbezogenen RLV sehen in Teil F
selbst Kriterien für die arztindividuelle Anpassung
der RLV vor, deren nähere Ausgestaltung
in den HVVen erfolgt. Ausnahmeregelungen
sind vorgesehen bei einer außergewöhnlich
starken Erhöhung der Zahl der behandelten
Versicherten bzw. einer unverschuldet außergewöhnlich
niedrigen Fallzahl im Referenzquartal
(Punkt 3.4), bei Praxisbesonderheiten,
insbesondere bei einer für die Versorgung bedeutsamen
fachlichen Spezialisierung (Punkt
3.6) und zum Ausgleich überproportionaler
Honorarverluste, insbesondere bei einem Ho-
11

Medizin und Recht
norarrückgang um mehr als 15% gegenüber
dem Vorjahresquartal (Punkt 3.7). Zusätzlich
hat der Erweiterte Bewertungsausschuss mit
Beschluss vom 27.02.2009 den Partnern der
Gesamtverträge auf KV-Ebene die Möglichkeit
eingeräumt, zur Vermeidung von überproportionalen
Honorarverlusten und zur Sicherung
der flächendeckenden Versorgung mit vertragsärztlichen
Leistungen – zunächst zeitlich
begrenzt bis zum 31.12.2010 – ein Verfahren
zur schrittweisen Anpassung der RLV zu beschließen:
die sogenannten Konvergenzregelungen.
Bislang haben davon jedoch nur einige
wenige KVen Gebrauch gemacht. In Baden-
Württemberg z.B. werden die Honorare derzeit
auf 95% des Vorjahresquartals gestützt; soweit
im Rahmen der Konvergenzregelung
gleichzeitig auch Honorarzuwächse begrenzt
werden, bestehen allerdings Zweifel, ob dies
von der Ermächtigungsgrundlage gedeckt ist.
Unabhängig davon, ob der eigene HVV eine
Konvergenzregelung vorsieht oder nicht, lohnt
es sich zu prüfen, ob nicht einer der praxisindividuellen
Ausnahmetatbestände vorliegen
könnte, der zu einem unmittelbaren Anspruch
auf Erhöhung des RLV führt. Die Vorgehensweise
z.B. der KV Baden-Württemberg, Anträge
auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten
bzw. Anhebung des RLV pauschal unter
Hinweis auf die bestehende Konvergenzregelung
zurückzuweisen, ist unzulässig.
Fehlerhafte RLV-Bescheide
Generell gilt, dass sowohl die RLV-Bescheide
als auch die darauf basierenden Honorarbescheide
eine sehr hohe Fehlerquote aufweisen.
Es ist daher unbedingt notwendig, die der Be-
rechnung zugrunde liegenden Zahlen, insbesondere
die Fallzahlen und Fallwerte einschließlich
etwaiger Zuschläge, genau zu
überprüfen. Wir empfehlen zudem grundsätzlich
gegen die RLV-Bescheide Widerspruch
einzulegen, da hier aufgrund der zahlreichen
anhängigen Verfahren mit nachträglichen
Korrekturen der Fallwerte zu rechnen ist. Stellt
sich im Rahmen der für das betreffende Quartal
erstellten Honorarabrechnung heraus, dass
es zu keiner regelleistungsvolumenbedingten
Kürzung gekommen ist, können die Widersprüche
jederzeit zurückgenommen werden.
Fallzahlzuwachsmöglichkeiten
Auch für das erste Quartal 2010 sieht der Beschluss
des Bewertungsausschusses außer
der allgemeinen Abstaffelungsregelung keine
individuelle Fallzahlwachstumsbegrenzung vor,
d.h. die für die Berechnung des RLV relevante
Fallzahl ist derzeit bis zu einem Umfang von
150% der durchschnittlichen RLV-Fallzahl der
Arztgruppe steigerbar, ohne dass dies nachteilige
Auswirkungen auf den Fallwert hat. Zudem
müssen die Partner der Gesamtverträge im
Rahmen der HVVe Anfangs- bzw. Übergangsregelungen
für Neuzulassungen von Vertragsärzten,
Praxen in der Aufbauphase und bei
Umwandlungen der Kooperationsform treffen.
Das SG Marburg hat zudem im Rahmen eines
einstweiligen Verfügungsverfahrens (Beschluss
vom 6.8.2009 – S 11 KA 430/09 ER) richtungsweisend
entschieden, dass die jeweiligen Honorarverteilungsverträge
Regelungen für das
Wachstum unterdurchschnittlich abrechnender
Praxen enthalten müssen, die es diesen ermöglichen,
innerhalb eines Zeitraums von fünf
Versorgung in der Breite sichern
Jahren den durchschnittlichen Umsatz der
Arztgruppe zu erreichen. Fehlen entsprechende
Wachstumsmöglichkeiten im HVV, steht
diesen Praxen nach Auffassung des SG Marburg
unmittelbar ein RLV in Höhe des Durchschnitts
der Fachgruppe zu. Die Entscheidung
ist allerdings noch nicht rechtskräftig.
Ausblick auf 2010
Die Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses
vom 02.09.2009 und des Bewertungsausschusses
vom 22.09.2009 sehen für
das erste Quartal 2010 zunächst im Wesentlichen
eine Fortführung der bisherigen Regelungen
vor; der Orientierungspunktwert wurde
auf 3,5048 Cent festgelegt. Eine Anschlussregelung
für die Zeit ab dem 01.04.2010 fehlt
bislang noch. Neu ist, dass gemäß § 87 Abs.
2e SGB V ab 01.01.2010 die Vergütungen für
vertragsärztliche Leistungen nach dem Versorgungsgrad
zu differenzieren sind. Der Beschluss
des Bewertungsausschusses sieht
künftig bei Unterversorgung Zu- und bei Überversorgung
Abschläge vom regelhaften Orientierungswert
vor. Die Zuschläge variieren je
nach dem Grad der Unterversorgung und der
Fachgruppe zwischen 8% und 27%, die Abschläge
zwischen 5,5% und 19%. Für die Abschläge
gilt eine Konvergenzregel; sie finden in
2010 keine Anwendung und kommen bei bestehenden
Praxen erst in 2017 und bei Praxen,
die bis 31.12.2011 erworben werden, erst in
2014 voll zum Tragen. ■
Dr. Ralf Clement, Sindelfingen
„Versorgung in der Breite sichern“ ist das Thema des diesjährigen Schmerz­ und Palliativkongresses.
Politisch müssen vernünftige Grundlagen geschaffen werden, um die schmerz­ und palliativmedizinische
Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Nur dann lassen sich moderne Therapie­ und Präventionskonzepte
umsetzen. Nur dann profitiert der Patient von Erkenntnissen der Wissenschaft. Nur dann ist
Gesundheitspolitik auch ökonomisch. Ein breites Angebot für Information, Weiterbildung und Diskussion
steht interdisziplinär und fachgruppenübergreifend zur Verfügung, das Dr. med. Thomas Cegla, Vizepräsident
der DGS, Wuppertal, an einigen Beispielen darstellt. Thomas Cegla,
Wuppertal
W orkshops
dienen der intensiven Weiterbildung
in Kleingruppen und bieten
ausreichende Diskussionsmöglichkeiten. Sie
bereichern das Gesamtprogramm.
Sonografie und Kodierung in Workshops
Eine Übersicht über eine vergütungsrelevante
Kodierung von Diagnosen in Praxis und Klinik
zeigt, wie wichtig die Dokumentation für die
Wirtschaftlichkeit ist. Ein lernendes Vergütungssystem
verlangt Lernen. Ein weiteres
Workshopthema sind neue Methoden wie die
Einführung der Sonografie für Blockadetech-
12 SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)

© Prof. Dr. med. H. S. Füeßl, München
niken in der Schmerztherapie. Über die Anästhesie
hat die Sonografie in den letzten Jahren
einen deutlich höheren Stellenwert bei Punktionstechniken
und Nervenblockaden erhalten.
Sie ist eine Methode, die eine höhere Sicherheit
für den Patienten bietet und auch für
schmerztherapeutische Blockaden infrage
kommt. Dies können zum einen Stellatumblockaden
sein, aber auch Blockaden im Bereich
des Plexus axillaris oder der das Bein
versorgenden Nerven. Sonografisch lassen
sich die Leitstrukturen darstellen und Gefäßverletzungen
vermeiden. Zusätzlich sind in der
Regel geringere Konzentrationen und Volumina
der Arzneimittel notwendig, um den gewünschten
Blockadeeffekt zu erreichen. Inwieweit
sonografische Blockaden auch bei Punktionen
im wirbelsäulennahen Bereich eine Hilfestellung
sein können, wird sich in Zukunft
zeigen.
Neue Therapieoptionen für die
Zosterneuralgie
Auch neue Behandlungsoptionen der postherpetischen
Neuralgie sind ein Symposiumsthema.
Eine Zosterneuralgie kann vom akuten
über ein chronifiziertes subkutanes Neuralgiestadium
nach einem Verlauf von ca. drei
Monaten zu einer postzosterischen Neuralgie
werden. Hier sind frühzeitige Therapieoptionen
zur Vermeidung der Chronifizierung besonders
wichtig. Neben opioidhaltigen Analgetika wie
z.B. Oxycodon/Naloxon können Antikonvulsiva
wie Gabapentin/Pregabalin und Antidepressiva
wie das Amitriptylin zum Einsatz kommen. Neben
physikalischen Maßnahmen ist eine virostatische
Therapie zu berücksichtigen. Bei
einem chronifizierten Stadium können aber
auch topische Substanzen wie das Lidocain-
Gel in Pflasterform oder Capsaicin-Salbe zum
Einsatz kommen. Eine innovative Applikationsart
steht nun mit einem transdermalen System
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
zur Verfügung, über das Capsaicin appliziert
werden kann.
Aufklärung und Kommunikation im
Fokus
Ein weiteres Weiterbildungsthema des Schmerztages
ist die bessere Aufklärung und Kommunikation
der Patienten. Insbesondere der mündige,
kooperationsbereite Patient kann pharmakotherapeutische
Konzepte anders nachvollziehen
und gewissenhaft durchführen. Erst wenn ärztliche
Aufklärung den Patienten mit einbezieht,
kann ein gemeinsames therapeutisches Konzept
sowie ein gemeinsam erfasstes individuelles
Behandlungsziel im Team Arzt/Patient ein
zufriedenstellendes Ergebnis erreichen.
Leitlinen oder Leidlinien?
Eine leidenschaftliche Diskussion ist zur Entwicklung
von neuen Leitlinien zu erwarten. Im
Augenblick ist noch nicht abzusehen, inwieweit
die neue Leitlinie für neuromodulative Verfahren
zum Zeitpunkt des Kongresses schon vorliegen
wird. Insbesondere beim Failed-backsurgery-Patienten
ist die Spinal-Cord-Stimulation
eine bedeutende Therapieoption, die noch
zu wenig zum Einsatz kommt. Patientenauswahl
und Selektion sind ebenfalls beim Einsatz
neuer Substanzen wie dem Ziconotide grundlegend.
Hier können Leitlinien deutliche Hilfestellungen
geben.
Umstritten: LONTS
Ein weiteres Thema wird sicherlich die Leitlinie
zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht
tumorbedingten Schmerzen sein. Besonders
hier ist zu fragen, inwieweit Leitlinien den Arzt
wirklich in der Therapie leiten und ob sie halten,
was sie versprechen, wenn sie sinnvolle,
in der Praxis erprobte Therapieverfahren zeitlich
befristen und keine Alternativen aufzeichnen.
Der Deutsche Schmerz­ und Palliativtag 2010
Typisches Hautbild eines Herpes zoster. Eine entspannte Gesprächssituation schafft Vertrauen.
© bilderbox/fotolia.com
Fortbildung für Pfleger
Fortbildungsangebote für Pflegekräfte und medizinische
Assistenzberufe bestehen. Ein
Workshop befasst sich mit dem Thema Wundmanagement.
Dieses bietet eine aktive Möglichkeit
zur direkten Schmerzlinderung und
-vermeidung durch eine professionelle Vorgehensweise.
Weitere Themen werden die Betreuung von
Patienten mit internen und externen Pumpen
durch speziell weitergebildetes Personal sein
sowie die verschiedenartigen Applikationsformen
von Opiaten, u.a. auch in der Pflege
palliativmedizinischer Patienten. Hier lässt sich
im Team individuell für den jeweiligen Patienten,
insbesondere mit einer Durchbruchschmerz-
Symptomatik, das auf die individuelle Situation
am besten angepasste Therapieschema entwickeln.
Eine hervorragende Möglichkeit für einen
Überblick über verschiedene Themen bietet die
Posterausstellung und Diskussion. Auch in diesem
Jahr wurde ein Posterpreis ausgelobt.
Weiterbildung für den Nachwuchs
Am letzten Tag des Schmerztages werden
auch Medizinstudenten die Möglichkeit haben,
eine umfassende curriculare schmerztherapeutische
Weiterbildung zu absolvieren. Hier
bietet die DGS seit mehreren Jahren eine Veranstaltungsreihe,
die es engagierten Medizinstudenten
erlaubt, Kenntnisse in dem wichtigen
Bereich der Schmerz- und Palliativmedizin zu
erlangen, so wie sie leider im Studium immer
noch nicht ausreichend angeboten werden.
Schon diese begrenzte Themendarstellung
zeigt die fachübergreifende und interdisziplinäre,
aber auch gesundheitspolitische Bedeutung
dieses Kongresses. ■
Thomas Cegla, Wuppertal
13

Uhrzeit Mittwoch 17.03.10 Donnerstag 18.03.10
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2010
Migräne und Schlaganfall
Triptane sind aus der Migränetherapie nicht mehr wegzudenken, allerdings sind sie
bei Patienten mit Koronarerkrankungen oder Schlaganfall kontraindiziert. Welche
Alternativen sich für diese Risikopatienten bieten, schildert Astrid Gendolla, DGS-
Leiterin Essen. Astrid Gendolla,
Essen
D ie
Sorge, ein erhöhtes Risiko für einen
Schlaganfall zu haben oder gar einen zu
erleiden, beschäftigt viele Migränepatienten,
insbesondere wenn eine Aurasymptomatik besteht.
Andererseits wird manchen Patienten
eine wirkungsvolle Therapie sowohl in der Attackentherapie
der Migräne mit Triptanen als
auch bei der hormonellen Antikonzeption aus
Sorge vor einem möglichen Schlaganfallrisiko
vorenthalten.
Frauen leiden im Verhältnis 3:1 häufiger an
Migräne als Männer, während Männer statis­
Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2010: 18.–20.3.2010, Congress Center Messe Frankfurt/Main
IMC
Ärztenetz-
Meeting
Fantasie
1+2,
14:00 –
16:30
HOW*
Stoßwellentherapie
Spektrum 1+2,
14:00 – 15:30
HOW*
Komplementäre Herangehensweisen
an das
Schmerzproblem
Spektrum 1+2,
15:45 – 17:15
HOW*
IGeL-Leistungen und
Privatliquidation in der
Schmerztherapie
Spektrum 1+2, 17:30 – 19:00
Auftakt-
Pressekonferenz
Kontakt,
11:00 – 13:00
HOW*
Hypnose in der Schmerztherapie
Conclusio 1+2, 14:00 – 15:30
HOW*
Autosuggestion
zur
Schmerztherapie
Conclusio 1+2,
15:45 – 17:15
HOW*
Vergütungs- und regressrelevante
Codierung von
Diagnosen
Conclusio 1+2, 17:30 – 19:00
*HOW = Hands-on-Workshop, begrenzte Teilnehmerzahl
HOW*
Funktionsstörungen des
stomatognathen Systems
Illusion 1+2, 14:00 – 15:30
HOW*
Kopfschmerzen –
Diagnostik und Therapie bei
Funktionsstörungen der HWS
und Muskulatur
Illusion 1+2, 15:45 – 17:15
HOW*
Survival für Schmerztherapeuten
– wohin entwickelt
sich die Schmerztherapie?
Illusion 1+2, 17:30 – 19:00
tisch signifikant häufiger an Schlaganfällen
erkranken. Migräne hat ihren Erkrankungsgipfel
vom 20.–40. Lebensjahr, zwei Drittel aller
Schlaganfälle treten nach dem 65. Lebensjahr
auf. Rein epidemiologisch betrachtet bestehen
also wenige Überschneidungen zwischen beiden
Erkrankungen.
Klinisch ist die Differenzialdiagnose nicht
immer leicht zu stellen. Sehstörungen und
Kopfschmerzen können einer Migräne mit visueller
Aura wie auch einem Schlaganfall im
hinteren Stromgebiet entsprechen. Die Diffe­
HOW*
Hochtontherapie
Illusion 3,
14:00 – 15:30
HOW*
Untersuchung des
Rückens und der
Gelenke
Illusion 3,
15:45 – 17:15
HOW*
Sonografie/Stellatum-Blockaden
Illusion 3,
17:30 – 19:00
Plenum
Opioide bei Nichttumorschmerzen –
Leitlinie versus
Versorgungsrealität
Pressekonferenz
Kontakt,
11:00 –
13:00
Juristische
Beratung
für
DGS-Mitglieder
VIP-Lounge,
14:00 –
17:00
Freie Vorträge
Session I
Illusion 1+2, 07:00 – 07:50
Harmonie, 08:45 – 10:15
Plenum
Epidemie Rückenschmerz
360°: Relevanz –
Diagnostik – Therapie
Harmonie, 10:45 – 12:15
Lunchseminar
Palliativversorgung – was
für Patienten zählt
Conclusio 1+2,
12:30 – 13:50
Plenum
Palliativmedizin – nicht
nur (Durchbruch-)Schmerz
Harmonie,
14:15 – 15:45
Plenum
Therapieziel: lückenlose
Schmerzkontrolle in der
Opioidtherapie
Harmonie, 16:15 – 17:45
Lunchseminar
Effektive Gelenkschmerztherapie
– von der Theorie
zum individuellen Patienten
Fantasie 1+2, 12:30 – 13:50
Lunchseminar
Schmerzen bei diabetischer
Polyneuropathie: Lebensqualität
– quo vadis?
Illusion 1+2, 12:30 – 13:50
HOW*
Der schwierige Fall
(interaktiver Workshop)
Illusion 1+2,
14:15 – 15:45
Arbeit der
Schmerztherapiekommissionen
Conclusio 1+2,
16:15 – 17:45
Lunchseminar
Neuroborreliose oder
Borrelienneurose?
Illusion 3,
12:30 – 13:50
14 SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
Freie Vorträge
Session II
Illusion 3, 07:00 – 07:50
Auftaktvortrag: Recht auf Schmerztherapie versus
ökonomische Zwänge – woran orientiert sich Schmerztherapie?
Harmonie, 08:15 – 08:45
Mitgliederversammlung DGS
Fantasie 1+2, 18:30
HOW*
Internet für
Praxen
Illusion 1+2,
10:45 – 12:15
HOW*
Integrierte Versorgung –
Erfolgsmodelle der Schmerztherapie
und Palliativmedizin
Illusion 3, 10:45 – 12:15
HOW*
Standardisierte Dokumentation für Algesiologie:
Der Deutsche Schmerzfragebogen &
elektronische Dokumentationssysteme
Spektrum 1+2, 14:15 – 15:45
HOW*
Autosuggestion zur
Schmerztherapie
Illusion 1+2,
16:15 – 17:45
renzialdiagnose richtet sich nach der genauen
Anamnese, wobei im Zweifel die bildgebende
Diagnostik und Ultraschalluntersuchung der
hirnversorgenden extra­ und intrakraniellen
Gefäße zeitnah durchgeführt werden sollte,
um Klarheit zu schaffen.
Rauchen und Pille gefährlich
Risikofaktoren für Schlaganfall, v.a. lebensstilassoziierte
wie Nikotin, sind bei Migränepatienten
selten. Eine Subpopulation von Migränepatientinnen
bedarf jedoch einer genaueren
HOW*
Schmerztherapie bei
Kindern
Illusion 3,
16:15 – 17:45
Mitgliederversammlung
GGMM
Idee,
16:30 – 17:15
Internet-
Café
Spektrum
1+2
11:00 –
18:00

Uhrzeit Freitag 19.03.10 Samstag 20.03.10
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
Aufklärung und Beratung hinsichtlich der Therapie.
Patientinnen, die an Migräne mit Aura
leiden, rauchen und eine hormonelle Antikonzeption
einnehmen, haben ein geringfügig erhöhtes
Risiko, an einem Schlaganfall zu erkranken,
v.a. wenn andere koronare Risikofaktoren
dazukommen. Orale Antikontrazeptiva
haben einen variablen Einfluss auf Migräne; sie
verbessern, verschlechtern oder lassen die
Migräne unbeeinflusst. Zusammenfassend
scheint der Missbrauch von Nikotin als Risikofaktor
schwerer zu wiegen als die Einnahme
einer hormonellen Antikonzeption. Bei jungen,
übergewichtigen Frauen, die an einer Migräne
mit Aura leiden, sollte je nach sozialer Situation
abgewogen werden, welcher Risikofaktor am
ehesten ausgeschaltet werden kann. Die Patientinnen
sollten eher motiviert werden, auf
Nikotin zu verzichten, als auf alternative – und
damit aber unsichere – Verhütungsmethoden
umzusteigen.
Die Datenlage zum Einfluss hormoneller
Antikonzeption oder Hormonsubstitution in
Im Fokus: Versorgung in der Breite sichern!
Special Lecture
Update somatoforme Schmerzstörung
Fantasie 1+2, 07:00 – 07:50
Plenum
Morbidität und Mortalität: gastrointestinale
Risiken unverändert unterschätzt! Fakten
statt Fiktionen zu NSAR und Coxiben
Harmonie, 08:00 – 09:30
Plenum
Schmerztherapie am Puls
der Zeit: von Grundlagen bis
Wirtschaftlichkeit
Harmonie, 10:00 – 11:30
Lunchseminar
Durchbruchschmerzen
– auch
ein Thema für SAPV?
Illusion 1+2,
12:00 – 13:20
Juristische
Beratung für
DGS-Mitglieder
VIP-Lounge,
14:00 –
17:00
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
Freie Vorträge Session III
Illusion 1+2,
07:00 – 07:50
HOW*
Einsatz von Biofeedback zur
Behandlung von Kopfschmerzen/Migräne
Illusion 1+2, 10:00 – 11:30
Lunchseminar
Lumbago, Spinalkanalstenose
und Co. –
was macht Sinn?
Conclusio 1+2,
12:00 – 13:20
Plenum
Lebensqualität bei
Schmerzen des
Bewegungssystems
Harmonie,
13:45 – 15:15
Plenum
Differenzierte Therapie
mit Opioiden – was ist
die Rationale?
Harmonie,
15:45 – 17:15
Plenum
Neue Therapieoptionen bei peripherer
Neuropathie
Harmonie,
17:30 – 19:00
Freie Vorträge Session IV
Illusion 3,
07:00 – 07:50
HOW*
Die Schmerzpraxis: Bewertung, Ankauf,
Verkauf und ökonomische Eckdaten der
Leistungserbringung
Illusion 1+2, 08:00 – 09:30
HOW*
Standardisierte
Dokumentation für
Algesiologie
Spektrum 1+2,
13:45 – 15:15
HOW*
Der schwierige Fall
(interaktiver Workshop)
Illusion 3,
10:00 – 11:30
Lunchseminar
Handanlegen – mit der 5-
Sinne-Diagnostik Störungen
des Bewegungssystems
erkennen und behandeln
Fantasie 1+2, 12:00 – 13:20
HOW*
Dronabinol – Möglichkeiten
und Grenzen in
der Schmerztherapie
Conclusio 1+2,
15:45 – 17:15
Abendsymposium
Versorgung in der Schmerztherapie heute und morgen
Marriott Hotel, 19:30
HOW*
Schlechte Nachrichten
überbringen
Illusion 3,
08:00 – 09:30
Pressekonferenz
Kontakt, 11:00 – 13:00
Lunchseminar
Der „Schläfer“ im Körper:
das Varizella-Zoster-Virus
neu betrachtet
Spektrum 1+2,
12:00 – 13:20
HOW*
Survival für Schmerztherapeuten
– wohin
entwickelt sich die
Schmerztherapie?
Illusion 3, 13:45 – 15:15
HOW*
Achtsamkeitstraining zur
Schmerztherapie und
Stressbewältigung
Illusion 3,
15:45 – 17:15
der Menopause ist schwierig zu bewerten, da
einzelne Studien wegen des unterschiedlichen
Designs nicht miteinander verglichen werden
können.
Menopause und höheres Lebensalter
Die Hormonsubstitution in der Menopause ist
wegen eines erhöhten Karzinomrisikos kürzlich
in der Fach­ und auch in der Laienpresse
diskutiert worden. Transdermale Systeme
sollten bevorzugt werden, da sie stabilere Hormonspiegel
garantieren und tendenziell günstiger
für die Migränesituation sind.
Andere Faktoren
Neben den Hormonen sind auch andere Erkrankungen
zu diskutieren wie der echte
migränöse Infarkt. Dies ist ein Schlaganfall,
der sich aus der Symptomatik einer Migräne
heraus entwickelt, bildgebend gesichert ist
und keine anderen Ursachen hat. Darüber
hinaus sind Dissektate der A. carotis interna
und vertebralis ein Hauptgrund für Schlagan­
HOW*
Illusion 3,
12:00 –
13:20
HOW*
Ziconotid –
Erfahrungen bis
heute –
Erkenntnisse
für morgen
Illusion 1+2,
14:15 – 17:15
Internet-
Café
Spektrum
1+2
Freitag
10:00 bis
18:00
Samstag
10.00 bis
16.00
Plenum
Posterpräsentation und -diskussion
Harmonie, 07:00 – 07:50
Studenten-
Workshop
Von der
Grundlagenforschung
bis
zur Therapie
Maritim I,
08:45 – 17:30
Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2010
Plenum
Durchbruchschmerzen – Phantom oder Problem?
Harmonie, 08:00 – 09:30
ALFA-HOW-Seminar
Betreuung von Patienten mit internen
und externen Pumpen
Maritim Berlin/Köln, 09:00 – 10:00
ALFA-HOW-Seminar
Konservatives Wundmanagement
Maritim Berlin/Köln, 10:15 – 11:15
ALFA-HOW-Seminar
Nasale und orale Applikationsformen
Maritim Berlin/Köln, 11:30 – 12:30
ALFA-HOW-Seminar
Notfallworkshop
Maritim Berlin/Köln, 13:00 – 14:00
ALFA-HOW-Seminar
Qualifikation für medizinische Studien
Maritim Berlin/Köln, 14:15 – 15:15
Gesundheitspolitisches Forum
Schmerztherapie nach der
Bundestagswahl – was verändert sich?
Round Table mit Gesundheitspolitikern
Harmonie,
15:30 – 17:30
BVSD
Schmerztherapie zwischen Euro und Cent
Fantasie 1+2,
17:30 – 18:30
fälle bei jungen Menschen. Weiterhin beschrieben
ist, dass Infarkte eine migränöse
Aura triggern können. Außerdem sind Erkrankungen
wie Lupus erythematodes oder mitochondriale
Erkrankungen prädisponierend
für beide Erkrankungen – für Migräne und
Schlaganfall.
Absolute Kontraindikationen für Triptane
Therapeutisch zu berücksichtigen ist, dass ein
stattgehabter Schlaganfall oder eine TIA sowie
kardiovaskuläre Risikofaktoren (wie z.B. eine
schlecht eingestellte arterielle Hypertonie)
Kontraindikationen für die Attackentherapie
der Migräne mit Triptanen darstellen. Therapeutisch
genutzt werden kann der Einsatz von
ASS sowohl in der Migräneprophylaxe als auch
in der Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls.
Eine Therapieoption für arterielle Hypertonie
und Migräne sind Betablocker oder ACE­Hemmer.
■
ALFA-
Seminar
Curriculum
AlgesiologischeFachassistenz
Maritim,
10:00 –
15:00
HOW*
Achtsamkeitsbasierte
Schmerztherapie
Illusion 1+2,
08:00 – 09:30
Plenum
Schmerz- und
Palliativmedizin
heute
Harmonie,
10:00 – 11:30
Lunchseminar
Kopfschmerzen
und
Lebensqualität
Fantasie 1+2,
12:00 – 13:20
Plenum
Durchbruchschmerz
– eine
ignorierte Entität
Harmonie,
13:45 – 15:15
Astrid Gondolla, Essen
HOW*
Behandlung von
Rückenschmerzen
mit TLA
Spektrum 1+2,
10:00 – 11:30
Lunchseminar
Fibromyalgiesyndrom
– was
ist das wirklich?
Conclusio 1+2,
12:00 – 13:20
HOW*
Burnout bei
Ärzten und
Mitarbeitern
Illusion 1+2,
13:45 – 15:15
HOW*
Hypnose in der
Schmerztherapie
Illusion 3,
08:00 – 09:30
HOW*
Der schwierige
Fall (interaktiver
Workshop)
Illusion 3,
10:00 – 11:30
Lunch-
seminar
Rheuma und
Schmerz
Illusion 1+2,
12:00 – 13:20
HOW*
Schmerz
therapie bei
Alten
Illusion 3,
13:45 – 15:15
15

Neurologie
Triptane in der Aura gefährlich
Triptane dürfen nicht schon präventiv in der Migräneaura
eingenommen werden, sondern erst in der Kopfschmerzphase.
Warum das richtige Timing beim Einsatz von
Triptanen so wichtig ist, erläutern Dr. Katja Heinze-Kuhn,
Dr. Axel Heinze und Prof. Dr. Hartmut Göbel, Neurologisch-verhaltensmedizinische
Schmerzklinik Kiel.
B ei
ca. 15% der Betroffenen werden die
Migräneattacken zumindest teilweise von
Migräneauren eingeleitet. Bei den Auren handelt
es sich um vorübergehende neurologische
Symptome wie Seh-, Gefühls- oder Sprachstörungen,
an die sich meistens innerhalb einer
Stunde die eigentliche Kopfschmerzphase anschließt
(Tab. 1).
Eine generelle Regel besagt, dass Anfallsmedikamente
gegen Migräne umso besser
helfen, je früher sie im Anfall eingenommen
werden. Nicht zuletzt gilt dies auch für die
Triptane. Was liegt da näher, als ein Triptan
schon in der Auraphase der Migräne einzunehmen,
also noch bevor es überhaupt zu den
quälenden Kopfschmerzen gekommen ist?
So attraktiv diese Überlegung auch sein mag,
empfehlenswert ist sie nicht. Die Begründung
hierfür geben die Antworten auf die folgenden
Fragen.
Triptane sinnvoll in der Auraphase?
Ist es sinnvoll, ein Triptan bereits in der Auraphase
der Migräne einzusetzen? Sinnvoll wäre
Tab. 1: Charakteristika der verschiedenen Auratypen
Auratyp Charakteristika
˘ Typische Aura
˘ Hemiplegische Aura
˘ Migräne vom Basilaristyp
Katja Heinze-Kuhn,
Kiel
der Einsatz von Triptanen in der Aura dann,
wenn es entweder gelänge, die Aura selbst
abzukürzen oder aber das erwartete spätere
Auftreten der Kopfschmerzphase zu verhindern.
Beide Fragen wurden in placebokontrollierten
Studien untersucht. In der ersten derartigen
Studie wurde die Wirksamkeit des stärksten
Triptans – Sumatriptan subkutan gespritzt
– getestet (Bates et al. 1994, Neurology). In
einer neueren zweiten Studie wurde Eletriptan
in der höchsten erlaubten Einmaldosis von
zweimal 40 mg untersucht (Olesen et al. 2004,
European Journal of Neurology). Dabei zeigte
sich in beiden Fällen, dass die jeweiligen Triptane
die Auren im Vergleich zu Placebo nicht
verkürzen konnten (Abb. 1). Dieses Ergebnis ist
nicht verwunderlich, nimmt man doch unterschiedliche
Entstehungsmechanismen für Migräneauren
und Migränekopfschmerzen an.
Letztlich nicht zu erklären ist jedoch die Beobachtung,
dass auch das Auftreten von Kopfschmerzen
durch die frühe Triptaneinnahme
nicht verhindert werden konnte! Die Frage, ob
der Einsatz von Triptanen bereits in der Aura
■ Vorübergehende einseitige (homonyme) Sehstörung und/oder
einseitige Gefühlsstörung und/oder Sprachstörung
■ Symptome entwickeln sich langsam über mindestens 5 Minuten
hinweg oder treten nacheinander auf
■ Dauer der einzelnen Symptome liegt meist zwischen 5 und
60 Minuten
■ Innerhalb von 60 Minuten können typische Migränekopfschmerzen
beginnen, müssen aber nicht (Migräneaura ohne Kopfschmerz)
■ Wie typische Aura, jedoch zusätzlich vorübergehende motorische
Schwäche
■ Zeitlicher Ablauf wie typische Aura
■ Gefühls- oder Sehstörungen jedoch beidseits simultan auftretend
■ Zusätzlich Schwindel, Gleichgewichtsstörung, Tinnitus,
Hörminderung oder Bewusstseinsstörung möglich
Axel Heinze,
Kiel
Hartmut Göbel,
Kiel
sinnvoll ist, kann also eindeutig mit „nein“ beantwortet
werden, da sie keinen positiven Effekt
haben.
Triptan in der Auraphase gefährlich?
Untersuchungen zur regionalen Hirndurchblutung
konnten zeigen, dass es während der
Auraphase einer Migräne zu einer umschriebenen
Minderdurchblutung derjenigen Hirnareale
kommt, die für die jeweiligen neurologischen
Phänomene verantwortlich sind (z.B.
Sehstörung bei Minderdurchblutung im hinteren
Hirnbereich, der sog. Sehrinde). In seltenen
Fällen kann sich aus dieser Situation
heraus auch eine bleibende Durchblutungsstörung
entwickeln, die dann als migränöser Hirninfarkt
bezeichnet wird. Tatsächlich besteht bei
Frauen, die unter einer Migräne mit Aura leiden,
ein um den Faktor 1,8 erhöhtes Risiko,
einen Schlaganfall zu erleiden. Für die Altersgruppe
45–54 Jahre zeigt sich sogar ein um
den Faktor 2,6 erhöhtes Schlaganfallrisiko. Unabhängig
vom Alter spielt auch die Häufigkeit
von Migräneauren eine Rolle für das individu-
16 SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
© Bildarchiv Göbel
Migräneattacken quälen
vor allem Frauen.

elle Risiko. Bei Auftreten von mindestens einer
Migräneaura/Woche erhöht sich bei Migränepatientinnen
mit Aura das Schlaganfallrisiko
um den Faktor 4,25 (Kurth et al. 2008, British
Medical Journal; Kurth et al. 2009, Neurology).
Hingegen weisen in allen Studien Frauen, die
ausschließlich unter einer Migräne ohne Aura
leiden, kein erhöhtes Schlaganfallrisiko auf.
Dasselbe gilt auch für Männer, und zwar unabhängig
davon, ob sie unter einer Migräne ohne
oder mit Aura leiden.
Vermittelt über einen bestimmten Serotoninrezeptor
(5-HT1B-Subrezeptor) sind Triptane in
der Lage, Hirnblutgefäße zu verengen. Unabhängig
davon, ob dieser Mechanismus für die
Wirkung gegen Migräne erwünscht ist, bedeutet
die Einnahme eines Triptans in der Auraphase,
dass möglicherweise auch Blutgefäße
in einem Hirnareal verengt werden, das sowieso
schon minderdurchblutet ist. Damit würde
sich das Schlaganfallrisiko bei den Migränepatienten
potenziell nochmals erhöhen. Aus diesem
Grund gilt die Einnahme von Triptanen in
der Auraphase der Migräne nicht nur als nicht
wirksam, sondern auch als gefährlich.
Einnahme eines Triptans in der
Auraphase empfohlen?
Sowohl in den Gebrauchsinformationen („Beipackzetteln“)
als auch in den Fachinformationen
wird als Indikation für den Einsatz von Triptanen
die Kopfschmerzphase einer Migräne mit und
ohne Aura angegeben. Zum Teil wird für diese
Anwendungsempfehlung auch eine Begrün-
Migräne bei Frauen
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
© Mod. nach Bates et al. 1994 und Olesen et al. 2004
Abb. 1: Triptane verhindern auch bei früher Einnahme in der Auraphase
Kopfschmerzen nicht
Prozent (%)
100
80
60
40
20
0
Kein signifikanter Unterschied 100 Kein signifikanter Unterschied
68 75
80
61 46
Sumatriptan
dung geliefert. In der Gebrauchsinformation des
rezeptfrei erhältlichen Formigran ® (Wirkstoff
Naratriptan) wird zum Beispiel explizit darauf
hingewiesen, dass „die Sicherheit und Wirksamkeit
zur Behandlung der möglicherweise
vor dem Eintritt des Kopfschmerzes auftretenden
Aurasymptomatik bisher nicht nachgewiesen
wurde.“
Da bei den meisten Migränepatienten die
Auren abgeklungen sind, bevor die Kopfschmerzen
beginnen, ist diese Beschränkung
unproblematisch. Anders sieht es bei Betroffenen
aus, die unter selteneren Auraformen
leiden. Bei der hemiplegischen Migräne findet
sich als Aurasymptom eine einseitige motorische
Schwäche bis hin zu einer kompletten
Lähmung einer Körperseite. Bei der Migräne
Auftreten von Kopfschmerzen innerhalb von 6 Stunden
nach Triptaneeinahme in der Auraphase
Placebo
Migräneattacken peinigen bevorzugt Frauen. Ein wichtiger Trigger dabei ist die
Menstruation. Neben der symptomatischen Attackenbehandlung bieten sich bei der
Sonderform der menstruationsbedingten Migräne auch hormonelle Therapiemöglichkeiten
an, beschreibt Dr. med. Astrid Gendolla, DGS-Leiterin Essen.
M igräne
ist weniger häufig bei Männern,
ist zeitlich beschränkt auf die sexuell
aktive Zeit des Lebens, tritt auf nach einer Akkumulation
von internen und externen Reizen
und ist charakterisiert durch eine Periodizität
des Auftretens und resultiert aus einer komplexen
Ätiologie heraus“ (Freud 1895).
Migräne und Menstruation
Mehr als 50% aller Frauen berichten, dass die
Menstruation ein Migränetrigger sei. Für den
größten Teil der Frauen ist diese Assoziation
inkonsistent, und es bestehen unabhängig von
der Menstruation mehrere Migräneattacken
pro Monat. Für eine Gruppe von Patientinnen
jedoch trifft die Diagnose der menstruellen
Migräne (Migräne ein bis zwei Tage vor Einsetzen
der Menstruation) und zu keinem anderen
Zeitpunkt zu (Abb. 1 und Tab. 1 auf S. 18). Die
Prävalenz ist unter 10%.
Bisher sind noch keine biochemischen oder
hormonellen Abnormalitäten für Frauen mit
Prozent (%)
60
40
20
0
Eletriptan Placebo
Neurologie
vom Basilaristyp treten die genannten typischen
Aurasymptome (Seh- und/oder Gefühlsstörungen)
gleichzeitig beidseitig auf.
Hinzu kommen Symptome wie Schwindel,
Tinnitus, Hörstörungen oder Bewusstseinsstörungen.
Bei diesen Unterformen der Migräne
mit Aura wird vom Einsatz von Triptanen grundsätzlich,
also auch in der Kopfschmerzphase
der Migräne nach Ende einer Aura, abgeraten.
Bei dieser Anwendungsbeschränkung handelt
es sich wieder um eine Sicherheitsmaßnahme,
um ein möglicherweise erhöhtes Schlaganfallrisiko
zu vermeiden. ■
Dr. med. Katja Heinze-Kuhn, Dr. med. Axel
Heinze und Prof. Dr. Hartmut Göbel, Kiel
www.schmerzklinik.de
Astrid Gendolla,
Essen
menstrueller Migräne identifiziert worden. Es werden
jedoch mehrere Mechanismen diskutiert.
Pathophysiologie
So werden niedrige Progesteron- oder Östrogenspiegel
als Ursache vermutet. Der wahrscheinlichste
Mechanismus zur menstruellen
Migräne ist der fallende Östrogenspiegel, der
einer verlängerten Östrogenexposition nachfolgt.
Östrogenentzug ist ein Trigger. Die Behandlung
der menstruellen Migräne sollte zu-
17

Nervenheilkunde 2003;22:531-670
Neurologie
nächst eine umfassende Beratung über die
Attackenbehandlung und die prophylaktische
Therapie beinhalten. Die folgenden Schritte
bieten sich an.
Therapie der menstruations-
bedingten Migräne
Bei der Attackenbehandlung sollte individuell
auf die Schwere und Dauer der einzelnen Migräneattacke,
die auch intraindividuell schwanken
kann, geachtet werden. Die Patienten
sollten angeleitet werden, sich migränespezifisch
zu behandeln, sobald Vorbotensymptome
entstehen und leichte Kopfschmerzen auftreten.
Falls eine Behandlung fehlschlägt oder
die Symptome zu Beginn der Erkrankung sehr
heftig sind, ist es sinnvoll, sich mit migränespezifischen
Medikamenten wie den Triptanen
zu behandeln. Patienten, die sowohl auf Analgetika
als auch auf Triptane nicht ausreichend
ansprechen, bedürfen einer weitergehenden
Diagnostik und Anamnese. Häufig ist auch das
Nichtansprechen auf die Akuttherapie oder ein
Nachlassen der Wirkung ein erster Hinweis
auf einen beginnenden medikamenteninduzierten
Dauerkopfschmerz (Medikamenteneinnahme
mehr als die Hälfte aller Tage eines
Monats).
In der ersten Stufe der Migränebehandlung
können freiverkäufliche Schmerzmittel wie
Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder Acetaminophen
eingesetzt werden. Vorzugsweise sollten
die Substanzen löslich oder als Zäpfchen zugeführt
werden. Die Absorption kann möglicherweise
durch Kombination mit prokinetischen
Antiemetika wie Domperidon oder Metoclopramid
verbessert werden. Entscheidend ist der
frühe Einsatz dieser Medikation in ausreichend
hoher Dosierung.
Abb. 1: Charakteristisches Schmerztagebuch
bei menstruationsbedingter Migräne.
Gemäß den Empfehlungen der Deutschen
Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft steht
der Einsatz von Triptanen an zweiter Stelle der
Migräne-Akutbehandlung. Für eine kleine Anzahl
von Patientinnen ist die spezifische Prophylaxe
als Kurzzeitprophylaxe mit NSAR oder
transdermalem Östrogen sinnvoll.
Eine kontinuierliche Hormongabe unterbindet
die Ovulation und stellt relativ stabile Östrogenspiegel
sicher. Somit kann durch eine kontinuierliche
hormonelle Antikonzeption bei einigen
Frauen die Migräne verbessert werden (Tab. 2).
Migräne und Kontrazeption
Kopfschmerzen sind eine häufige Nebenwirkung
bei Einnahme von hormoneller Antikonzeption,
bilden sich aber meistens nach längerer
Einnahme zurück. Hinsichtlich der Migrä-
Tab. 1: Klassifikation der mentruationsassoziierten und menstruellen Migräne
Klassifikation
Rein menstruelle Migräne ohne Aura
Attacken treten ausschließlich am Tag 1±2 der Menstruation (d.h. Tag –2 bis + 3) in mindestens
2 von 3 Zyklen auf
Menstruationsassoziierte Migräne ohne Aura
Attacken treten am Tag 1±2 der Menstruation (d.h. Tag –2 bis + 3) in mindestens 2 von
3 Zyklen auf, zusätzlich aber auch zu anderen Zeiten des Zyklus
Tab. 2: Therapiemöglichkeiten der menstruellen Migräne mit Hormonen
ZIEL: Minimierung von Hormonfluktuationen
■ Östrogenergänzungstherapie perimenstruell (Gel, Pflaster)
■ Modifizierung der Kontrazeptivatherapie (kontinuierliche Pilleneinnahme)
■ Unterdrückung des Ovarialzyklus (Antiöstrogene, LHRH-Agonisten)
ne haben hormonelle Antikonzeptiva folgende
Wirkungen: keine Veränderung, Verbesserung
der Migräne in der pillenfreien Phase, Verschlechterung,
Beginn der Migräne de novo
oder Aura de novo. Grundsätzlich bestehen
keine Bedenken gegen die Verordnung einer
hormonellen Antikonzeption bei Frauen mit
Migräne. Das Schlaganfallrisiko ist jedoch bei
Patientinnen, die übergewichtig sind und rauchen,
erhöht. Patientinnen, die an einer Migräne
mit Aura mit mehr als zwei kardiovaskulären
Risikofaktoren leiden, sollten auf andere Kontrazeptiva
ausweichen. Patientinnnen, die vor
allen Dingen während der Pillenpause an Migräne
leiden, können ein sogenanntes „Tricycling“
praktizieren, d.h. drei Monate lang die
Pille durchnehmen, dann eine Pillenpause herbeiführen.
Natürlich besteht auch die Möglichkeit
einer Depotinjektion. ■
INFO-Telegramm
Astrid Gendolla, Essen
Schnelle Schmerzlinderung nach
Radiotherapie
Eine Radiotherapie mit einer mittleren Gesamtdosis
von 46 Gy bei Krebsschmerz lindert bei jedem
zweiten Patienten den Krebsschmerz vollständig
(bei 45 von 91 Patienten, 49%) und bei
91% immerhin partiell um mehr als 50%, ergab
eine japanische Studie von Nomiya T et al. Bereits
innerhalb von 13 Tagen nahmen die
Schmerzen um 50% ab und die vollständige
Schmerzlinderung trat durchschnittlich nach 24
Tagen ein, sodass auch am Ende der Radiotherapie
bei 44% die Analgetikaeinnahme reduziert
werden konnte (Clin J Pain 2010;26(1):38–42).
Was leistet die Akupunktur bei
Rückenschmerz?
Nach wie vor fehlen große Studien, die die Effektivität
der Akupunktur bei Rückenschmerz
absichern könnten. Zu diesem Schluss kommen
die amerikanischen Autoren K. Lewis und S.
Abdi aus Miami aufgrund eines neuen Reviews
über den Einsatz der Akupunktur bei Rückenschmerz
und fordern weitere klinische Studien
(Clin J Pain 2010;26(1):60–9).
Migräne und Depressionen genetisch
verknüpft
Migräne mit Aura ist bidirektional genetisch
mit Depressionen verknüpft. Dies zeigt eine
neue genetische Studie von A. H. Stam et al.
an 151 Patienten mit beiden Erkrankungen,
die nur durch gemeinsame genetische Faktoren
erklärt werden kann (Neurology, 2010,
Epub ahead of print).
18 SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)

20 Jahre Einsatz für Patienten
mit chronischen Schmerzen
Die Selbsthilfeorganisation Deutsche Schmerzliga e.V. feiert in diesem Jahr ihr 20jähriges
Jubiläum. Seit 1990 setzt sie sich dafür ein, dass Patientinnen und Patienten
mit chronischen Schmerzen eine adäquate Therapie und Versorgung erhalten. Mehr
als 5000 Mitglieder und 102 regionale Selbsthilfegruppen engagieren sich heute in
der Patientenorganisation. „Dass chronischer Schmerz heute als eine behandelbare
Krankheit und nicht als unbeeinflussbares Schicksal angesehen wird, ist unser größter
Erfolg“, erklärt Dr. med. Marianne Koch, Präsidentin der Deutschen Schmerzliga.
S ie
waren Exoten in der medizinischen
Landschaft – jene kleine Gruppe von
Schmerztherapeuten um den Frankfurter Anästhesisten
Dr. med. Thomas Flöter, die zusammen
mit Patienten und deren Angehörigen
im Januar 1990 in Frankfurt die Deutsche
Schmerzliga gründeten. Der chronische
Schmerz war damals als eigenständiges
Krankheitsbild bei Ärzten und in der Gesellschaft
unbekannt. Menschen, die über ständige
Schmerzen klagten, galten als Simulanten
und Drückeberger.
„Damals musste ich mich gegenüber den
Behörden rechtfertigen und meine Entscheidung
durch die Vorlage wissenschaftlicher
Studien begründen, weil ich Krebspatienten
mit starken Schmerzmitteln behandelt habe“,
Neuer Internet-Auftritt
Freundlich und einladend präsentiert sich der neue
Internet-Auftritt der Deutschen Schmerzliga (http://
regionale-schmerzzentren-dgs.de/dsl/default.htm).
Die Patientenorganisation hat ihr 20-jähriges Jubiläum
als Anlass genommen, ihre Website gründlich
zu überarbeiten und neu zu ordnen. Patientinnen
und Patienten können sich mit ihrer Hilfe über die
Arbeit, die Angebote und Veranstaltungen der Patientenorganisation
informieren, finden Listen mit
Selbsthilfegruppen, Hinweise auf die Schmerzzentren
der DGS und das offene Forum zum Austausch. Ausgeweitet
wurden die Informationen über verschiedene
Schmerzformen und es gibt Tipps und Hilfen
zum Selbstmanagement. Im nicht öffentlichen Bereich
der Website, der ausschließlich den Mitgliedern
der Deutschen Schmerzliga zugänglich ist, stehen
weitere ausführliche Informationen zur Verfügung
sowie alle Ausgaben des Patientenmagazins NOVA.
Neu ist die Rubrik „Sie sind gefragt“. Die Schmerzliga
wird dieses neue Modul für Umfragen bei
Schmerzpatienten nutzen.
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
erinnert sich Dr. Marianne Koch, seit 1997 Präsidentin
der Deutschen Schmerzliga, an ihre
Zeit als niedergelassene Internistin in München.
„Es herrschte eine fast hysterische Angst
vor Opioiden samt schikanöser Überwachung
durch die Bundes-Opiumstelle. Dadurch war
die Versorgung der Patienten schwierig und
oft nicht ausreichend.“
Keine Angst mehr vor Opioiden
Dies hat sich inzwischen geändert. „Wir wissen,
dass das Nervensystem den Schmerz
lernen kann“, erklärt Dr. Gerhard H. H. Müller-
Schwefe, Vizepräsident der Deutschen
Schmerzliga und Präsident der Deutschen Gesellschaft
für Schmerztherapie. „Wir verstehen
auch, wie komplex das Zusammenspiel von
Deutsche Schmerzliga
aktivierenden und hemmenden Mechanismen
in der Schmerzmatrix ist, deren Ungleichgewicht
letztlich dazu führt, dass Schmerzen
chronisch werden können.“ Die Umsetzung
dieser Erkenntnisse aus der Forschung in
praktische Medizin hat zu neuen rationalen
und effektiven Therapiekonzepten geführt. Müller-Schwefe:
„Darum kann man ganz klar sagen,
dass kein Mensch heute mehr unter chronischen
Schmerzen leiden muss, die unerträglich
sind. Lindern können wir chronische
Schmerzen immer, oft sogar so erträglich machen,
dass Menschen sehr gut damit wieder
leben und arbeiten können.“
Intensive Öffentlichkeitsarbeit
Die Deutsche Schmerzliga setzt sich dafür ein,
dass dieses Wissen der modernen Schmerzmedizin
nicht auf einen kleinen Kreis von Experten
beschränkt bleibt, sondern bei Ärzten,
Politikern und in der Öffentlichkeit „ankommt“.
So ist die Patientenorganisation beispielsweise
seit ihrer Gründung Mitveranstalterin des Deutschen
Schmerztages, der traditionell seit 1991
in Frankfurt am Main stattfindet – inzwischen
mit mehr als 2000 Teilnehmern. Mehr als 5000
Patientinnen und Patienten sind heute Mitglied
bei der Schmerzliga, unter deren Dach zurzeit
102 regionale Selbsthilfegruppen zusammenarbeiten.
Die Mitarbeiter in der Geschäftsstelle
in Oberursel beantworten pro Jahr über 20.000
Anfragen. Zusammen mit regionalen Selbsthilfegruppen
organisiert das Team rund 25 Patientenforen,
in denen die neuen Einsichten der
Experten vermittelt werden.
19

Deutsche Schmerzliga
Die Deutsche Schmerzliga vermittelt bei
ihren umfangreichen Aktivitäten auch, wie
wichtig für Patientinnen und Patienten die Mitarbeit
in Selbsthilfegruppen ist: „Die Patienten
müssen zum Spezialisten in eigener Sache
und zum Manager ihrer Erkrankung werden“,
betont Dr. Marianne Koch. „Denn dies macht
sie zu kompetenten Partnern, die mit ihrem
Arzt gut zusammenarbeiten können.“
Schmerz messen ein Dauerbrenner
Zu ihren erfolgreichsten Kampagnen gehört
die Aktion „Schmerz messen“, die im Jahr 2002
gestartet wurde und inzwischen – in verschiedenen
Variationen – zu einem „Dauerbrenner“
geworden ist. Dieser Aktion ist es mit zu verdanken,
dass Schmerzen heute beispielsweise
in einer steigenden Zahl von Kliniken wie andere
Vitalzeichen – Blutdruck, Puls, Körper-
Schmerzwünsche
Die Aktion „Schmerzenswünsche“ war ein
großer Erfolg. „Sie hat dem abstrakten Begriff
„Schmerz“ Gesichter, Namen, Einzelschicksale
zugeordnet und gezeigt, wie sehr chronischer
Schmerz sich in das Leben von Betroffenen eingräbt“,
sagt Dr. Marianne Koch, Präsidentin der
Deutschen Schmerzliga. Zwischen März und September
2009 trafen im Rahmen dieser Aktion
3274 Wünsche bei der Deutschen Schmerzliga
ein, 2670 davon stammten von Schmerzpatienten.
Das Limburger Pharmaunternehmen Mundipharma
spendete pro eingesandtem Wunsch
einen Euro an die Patientenorganisation. Die
Auswertung der Wünsche belegt, dass Schmerzpatienten
sich vor allem mehr Lebensqualität
wünschen sowie eine bessere schmerztherapeutische
Versorgung – und natürlich weniger
Schmerzen.
„Ich möchte gerne, dass meine Mutter wieder
schmerzfrei ist, damit sie wieder mehr an unserem
Leben teilhaben kann und auch mehr von
ihrem Enkelkind hat.“ (Angehörige, 38 Jahre)
„Schmerzkrankheit soll ernster genommen
werden und ins öffentliche Bewusstsein
gelangen.“ (Ärztin, 29 Jahre)
„Mein Schmerzenswunsch ist: mehr Zeit für
Gespräche mit Patienten und mehr Zeit für den
Austausch im Behandlerteam.“
(Pflegerin, 53 Jahre)
„Ich wünsche mir, dass alle Ärzte mehr über
chronische Schmerzen und ihre Behandlung
lernen.“ (Patientin, 42 Jahre)
© Initiative Schmerz messen Bildarchiv
temperatur – erfasst und dokumentiert werden.
Die Patientenorganisation steht auch im
Dialog mit Politikern, Krankenkassen und
Ärzteorganisationen, um sich für jene Rahmenbedingungen
stark zu machen, die eine
adäquate Versorgung von Patienten mit chronischen
Schmerzen überhaupt ermöglichen:
Denn noch immer sind Schmerztherapeuten
Mangelware, stehen rund 600 spezialisierte
Einrichtungen zur Verfügung, obwohl 2000
erforderlich wären. Dies hat mit den gesundheitspolitischen
Rahmenbedingungen zu tun,
aber auch mit den Defiziten der Medizinerausbildung:
„Weil die Schmerztherapie nach
wie vor kein Pflichtprüfungsfach in der Approbationsordnung
ist, ist die Ausbildung der
Ärzte im Bereich der Schmerztherapie nicht
ausreichend. Dies hat fatale Folgen für die
Versorgung von Schmerzpatienten“, kritisiert
Marianne Koch. Es dauert noch immer in den
meisten Fällen viele Jahre, bis Patienten zu
einem Spezialisten kommen – dann, wenn
Chronifizierungsprozesse bereits fortgeschritten
sind.
Gemeinsam gegen den Schmerz
So gehört die Deutsche Schmerzliga beispielsweise
seit 2003 zur „Koalition gegen den
Schmerz“, einem Bündnis, zu dem sich die
großen Schmerzorganisationen zusammengeschlossen
haben. Allein oder in Kooperation
mit anderen Organisationen machte die Pati-
Marianne Koch und
Gerhard Müller-
Schwefe präsentieren
die Ergebnisse der
Aktion Schmerzenswunsch.
entenorganisation immer wieder durch große
Kampagnen und Unterschriftenaktionen auf
die Versorgungsprobleme aufmerksam. Vor
allem setzt sich die Schmerzliga dafür ein,
dass ein Facharzt für Schmerztherapie geschaffen
wird.
Nach jahrelangem Tauziehen wurde dem
Recht auf Schmerztherapie im Jahr 2005 von
den politisch Verantwortlichen zwar erstmals
Rechnung getragen: Seitdem haben alle gesetzlich
Versicherten Anspruch auf eine qualifizierte
Schmerzbehandlung. Doch dies ändert
nichts daran, dass Schmerztherapeuten fehlen
und die wirtschaftliche Existenz bestehender
Einrichtungen aufgrund gesundheitspolitischer
Rahmenbedingungen gefährdet ist.
Schmerzenswünsche
Darum startete die Deutsche Schmerzliga im
vergangenen Jahr die Aktion „Schmerzenswünsche“
(siehe Kasten): „Unser Ziel war es,
die Wünsche der Schmerzkranken in Worte zu
fassen, ihren Leidensdruck zu dokumentieren
und auf ihre Bedürfnisse aufmerksam zu machen«,
erklärt Dr. Marianne Koch. Denn die
zentrale Forderung der Deutschen Schmerzliga
bleibt: „Es gilt, den Millionen von Schmerzpatienten
in Deutschland zu ihrem Recht auf
eine angemessene Behandlung zu verhelfen
und die Chronifizierung von Schmerzen durch
intelligente Versorgungskonzepte und eine
frühzeitige Behandlung möglichst zu verhindern.“
■
20 SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)

Schmerzpatienten zwischen
Wunsch und trauriger Realität
Mehr Lebensqualität durch eine bessere schmerztherapeutische Versorgung mit weniger
Schmerzen, das ist der größte Wunsch von Schmerzkranken hierzulande. Nach
wie vor wird europaweit an wirksamen und verträglichen Schmerzmitteln gespart,
sodass die Betroffenen vielfach den Lebensmut verlieren und ihr Alltag zur Hölle
wird. Einen erschütternden Einblick in die Situation Schmerzkranker schilderten die
Experten* und forderten nachdrücklich, dass stark wirksame und gut verträgliche
Analgetika, insbesondere die modernen Retardopioide der WHO-Stufe III, frühzeitiger
zum Einsatz kommen müssten.
PainStory deckt europaweit Defizite auf
Eine europaweite Studie (Pain Study Tracking
Ongoing Responses for a Year) in 13 europäischen
Ländern (Belgien, Dänemark, Deutschland,
Finnland, Frankreich, Irland, Italien, Niederlande,
Norwegen, Schweden, Schweiz,
Spanien, Großbritannien), bei der die Lebensqualität
von 294 Schmerzkranken über ein Jahr
verfolgt wurde, bestätigt die verbesserungswürdige
Situation von Schmerzkranken. Nach
einem Jahr hatten trotz Behandlung 95% der
Befragten mittelstarke bis starke Schmerzen,
erklärte Dipl.-Psych. Christine Liebers vom
Marktforschungsinstitut Ipsos, Hamburg. 19%
beklagten sogar, dass ihre Schmerzen in dem
Jahr zugenommen hätten. Trotz der massiven
Schmerzen erhielten aber nur 12% starke Opioide.
64% sind im Glauben, dass sie die bestmögliche
Therapie erhielten. Jeder Fünfte
nahm allerdings wegen Nebenwirkungen sein
Analgetikum auch nicht so ein wie verordnet.
Zudem gingen die Patienten nicht regelmäßig
zum Arzt, zu Studienbeginn konsultierten noch
83%, nach einem Jahr nur noch 70% ihren
Arzt. Die Folge war, dass starke Schmerzen
die Lebensqualität der Patienten weiterhin
einschränkten, Alltagsarbeiten konnten kaum
mehr verrichtet werden und der Schmerz
kontrollierte das Leben. Zwei Drittel leiden an
Depressionen und Angstzuständen, schilderte
Liebers. Tagebücher und Illustrationen zeigen,
wie traurig das Leben dieser Patienten mit starken
Schmerzen ist (Abb. 1), sie erleben es als
* Pressegespräch „Schmerzpatienten zwischen
Wunsch und Wirklichkeit – Initiative Schmerz
messen zeigt Diskrepanzen“ am 10.11.2009 in
Berlin. Veranstalter: „Initiative Schmerz messen“
mit freundlicher Unterstützung der Mundipharma
GmbH
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
„Gefängnis und Hölle“ und 28% würden phasenweise
am liebsten sterben.
Effektive Analgesie schafft
Lebensqualität
Lebensqualität muss auch bei starken Schmerzen
kein Wunschdenken sein, sondern kann
Realität werden, illustrierte Dr. med. Gerhard
H.-H. Müller-Schwefe, Göppingen, anhand einer
Patientin mit stärksten Schmerzen nach
einer Radiustrümmerfraktur, die zu einem komplexen
regionalen Schmerzsyndrom geführt
hatten. Seit 2002 litt die 53-Jährige, die mit
einem schwachen Opioid der Stufe 2 versorgt
wurde, unter stärksten Schmerzen. Das zu
schwache Opioid linderte die Schmerzen nur
unzureichend, löste aber aufgrund der hohen
Dosen viele Nebenwirkungen aus: Die Patientin
war benommen, apathisch und unkonzentriert
und wandte sich schließlich an das
Schmerz- und Palliativzentrum Göppingen.
Durch die Umstellung auf ein verträgliches
lang wirksames Opioid der Stufe III, retardiertes
Oxycodon, das durch die Kombination
mit Naloxon keine Obstipation auslöst, gewann
diese Frau erstmals wieder Mut und Lebensqualität.
Mit dieser Therapie kann sie ihrem
Hobby Schneidern wieder nachgehen, meistert
ihren Alltag und hat ihr individuelles Therapieziel
erreicht. „Die richtige Schmerztherapie
ermöglicht eine annehmbare Schmerzlinderung.
Ich bin das beste Beispiel dafür. Kein
Mensch mit chronischen Schmerzen muss sich
mit seinem Schicksal abfinden“, appellierte die
Patientin.
Schmerztherapeutische Versorgung im
Abseits
Die Versorgung der Schmerzkranken ist auch
aus der Sicht der Fachverbände und Schmerztherapeuten
nach wie vor unzulänglich, kriti-
© Mundipharma International Limited 2009
Kongresse
Abb. 1: Wenn Schmerzen ein Gesicht hätten:
Viele Schmerzpatienten empfinden eine große
Traurigkeit, die sie in Form eines weinenden
Gesichts darstellen.
sierte Dr. med. Gerhard H.-H. Müller-Schwefe.
Im Bereich der medikamentösen Behandlung
werden die Substanzen der Stufe 1 (NSAR und
Coxibe) trotz ihrer hohen Organtoxizität und
die schwachen, nicht retardierten Opioide der
Stufe 2 zu lange und unkritisch eingesetzt. Retardierte
Opioide der Stufe 3 besitzen dagegen
eine gleichbleibende Wirkung, fördern nicht die
Abhängigkeit und sind auch in der Langzeittherapie
sehr verträglich. Insbesondere die
Fixkombination aus retardiertem Oxycodon
und retardiertem Naloxon wird sehr gut vertragen,
da sie die Darmfunktion nicht beeinträchtigt.
Dies erhöht die Compliance und vereinfacht
die Therapie, da keine Laxanzien zusätzlich
erforderlich werden.
Um die Versorgung der Schmerzkranken
zu sichern, muss die Schmerztherapie endlich
fester Bestandteil der Ausbildungsordnung und
damit ein verpflichtendes Lehr- und Prüfungsfach
für Medizinstudenten werden. Die chronische
Schmerzkrankheit sollte endlich in die
Liste der 80 Krankheiten (Morbi-RSA), für die
Krankenkassen eine erhöhte Zuweisung aus
dem Gesundheitsfonds erhalten. Chronische
Schmerzen müssen multimodal behandelt werden,
zur medikamentösen Therapie gehören
meist psychotherapeutische und physiotherapeutische
Maßnahmen. Obwohl chronische
Schmerzen zu den teuersten Erkrankungen
des Gesundheitssystems gehören, sind sie in
dieser Liste bislang nicht aufgeführt.
StK ■
21

Medizin und Recht
Gerichte schützen die ärztliche Therapiefreiheit
Fibromyalgiesyndrom-Patienten werden von den privaten Krankenversicherungen
oftmals als „teuer“ wahrgenommen. Über den Schlüsselbegriff der medizinischen
Notwendigkeit versuchen die Assekuranzunternehmen, die Entscheidungskompetenz
der Schmerztherapeuten zu beschneiden und durch eigene, meist preisgünstigere
Behandlungsvorstellungen zu ersetzen. Die Gerichte halten die ärztliche
Therapiefreiheit und das ungestörte Arzt-Patienten-Verhältnis allen Unkenrufen zum
Trotz für schützenswerte Güter und lassen dem Arzt durchaus einen Ermessensspielraum,
erläutert Rechtsanwalt Emil Brodski, Fachanwalt für Medizinrecht und Sozius
der Münchener Kanzlei Brodski und Lehner.
D iese
positive Erfahrung machte eine an
Fibromyalgiesyndrom (FMS) erkrankte
Patientin, die bis zum Berliner Kammergericht
(KG) gegen ihre private Krankenversicherung
vorgegangen ist: Auf Verordnung ihres Arztes
hatte die Patientin im Jahr 2002 physiotherapeutische
und physikalische Anwendungen in
Anspruch genommen, außerdem wurde sie mit
den Medikamenten Vioxx ® , Antra ® Mups und
Valoron ® N Retard behandelt. Die Krankenversicherung
verweigerte die Erstattung der Kosten
und begründete dies damit, dass die Behandlung
medizinisch nicht notwendig gewesen
sei und sich die Patientin vielmehr einer
psychotherapeutischen Behandlung hätte unterziehen
müssen.
Medizinisch notwendig?
Dreh- und Angelpunkt der Frage, wer hier eigentlich
Recht hat, ist der von den privaten
Versicherungen oft bemühte Begriff der medizinischen
Notwendigkeit. Denn nur Aufwendungen
für medizinisch notwendige Heilbehandlungsmaßnahmen
sind von den Privaten
nach ihren Tarifbedingungen zu ersetzen. Indessen
definiert die Rechtsprechung den Begriff
der medizinischen Notwendigkeit weit:
Entscheidend ist, ob es nach den objektiven
medizinischen Befunden und Erkenntnissen
zum Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung
vertretbar war, die Behandlung als notwendig
anzusehen.
Obwohl die patienten- und ärztefreundliche
Gleichsetzung der medizinischen Notwendigkeit
mit der medizinischen Vertretbarkeit schon
seit Jahren gefestigte Rechtsprechung deutscher
Gerichte ist, wird sie von vielen privaten
Krankenversicherungen bewusst ignoriert, um
mit dem Argument der angeblich fehlenden
medizinischen Notwendigkeit lästige Forderungen
der Versicherungsnehmer abzulehnen.
Nach der herrschenden Rechtsprechung kann
die medizinische Notwendigkeit sogar dann zu
bejahen sein, wenn der Erfolg der Behandlung
nicht sicher vorhersehbar ist, kostengünstigere
Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen
oder lediglich die Verhinderung einer Verschlimmerung
der Krankheit bewirkt werden kann.
S3-Leitlinien juristisch relevant
Unter Heranziehung dieser gefestigten Definition
der medizinischen Notwendigkeit und nach
Einholung eines Sachverständigengutachtens
hat das KG in seinem Urteil vom 18.01.2008
(6 U 72/05) die Krankenversicherung zur Zahlung
an die FMS-Patientin verurteilt. Besonders
informativ ist die Entscheidung angesichts der
neuen S3-Leitlinie zum FMS. So hat das KG in
seiner Entscheidung betont, dass die ärztlich
empfohlenen Maßnahmen allein schon deshalb
als medizinisch notwendig angesehen
werden könnten, weil sie – bis auf den Einsatz
von Valoron ® – zu den seinerzeit empfohlenen
Behandlungsmaßnahmen der Arbeitsgemeinschaft
der verschiedenen wissenschaftlichen
medizinischen Fachgesellschaften zählten.
Auch wenn sie dabei gleichberechtigt neben
den von der privaten Krankenversicherung
favorisierten psychotherapeutischen Behandlungsmethoden
stand, so spreche dies gerade
nicht gegen die medikamentöse Behandlung,
sondern für sie, werde doch durch das Nebeneinander
deutlich, dass beide Methoden vertretbar
und damit als medizinisch indiziert angesehen
werden können. Auf welche von mehreren
vertretbaren Maßnahmen sich Arzt und Patient
letztlich einigen, könne und dürfe von der Krankenversicherung
nicht bestimmt werden.
Alternativmethoden auch
erstattungsfähig
Im Umkehrschluss bedeutet dies erfreulicherweise
nicht, dass nur leitlinienkonforme Therapieansätze
medizinisch vertretbar sind. Eine
solche Gleichung würde zwangsläufig zu
einem Stillstand der medizinischen Entwicklung
führen, der gerade im Zusammenhang mit
der verhältnismäßig „jungen“ Erforschung des
FMS unvertretbar wäre.
Und auch auf diese
Frage, also wie mit
neuen Behandlungsmethoden
umzugehen
ist, deren Wirksamkeit
wissenschaftlich nicht
bewiesen sind, die
nicht in den Leitlinien
berücksichtigt sind und
denen die Krankenver-
Emil Brodski,
München
sicherungen gern den Stempel „Alternativmedizin“
aufdrücken, hat das KG in seinem Urteil
(im Hinblick auf das nicht in den damaligen
Leitlinien erwähnte Valoron ® ) eine Antwort gegeben:
Da bei der FMS, die – gemessen an der
Historie der Medizin – erst seit Kurzem bekannt
sei, eine wissenschaftliche Forschung erst einsetze
und die Entwicklung neuer Medikamente
bislang unzureichend sei, müssten im Krankenversicherungsrecht
auch „nur“ in der klinischen
Praxis eingeführte Behandlungsmaßnahmen
als medizinisch notwendige Heilbehandlung angesehen
werden, selbst wenn sich der behandelnde
Arzt für diese Therapien nicht auf wissenschaftliche
Evidenzen stützen könne.
Fazit
Die Gerichte nehmen die ärztliche Therapiefreiheit
ernst. Patienten und Ärzte sollten
sich nicht ohne Weiteres von Versicherungen
mit dem Einwand der angeblich fehlenden medizinischen
Notwendigkeit abwimmeln oder
unter Druck setzen lassen. Typischerweise
werden im Rahmen der zivilgerichtlichen Auseinandersetzungen
zur Frage der medizinischen
Notwendigkeit Sachverständigengutachten
eingeholt. Da sich, wie dargestellt, der
Begriff der medizinischen Notwendigkeit an
der Vertretbarkeit einer Behandlung orientiert
und damit weit zu verstehen ist, müsste ein
Gutachter die Unvertretbarkeit einer Maßnahme
attestieren, damit der Patient den Prozess
gegen seine Krankenversicherung verliert.
Wird jedoch eine schmerztherapeutische Maßnahme
auf der Grundlage einer soliden Anamnese
von vernünftigen Erwägungen getragen,
wird ihre medizinische Vertretbarkeit meist
bestätigt werden, auch wenn der Gutachter
selbst möglicherweise einen anderen Weg gewählt
hätte. Es lohnt sich auf jeden Fall, um die
ärztliche Therapiefreiheit zu kämpfen. ■
Emil Brodski, München
Mehr unter www.brodski-lehner.de
22 SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)

© Wiesbaden Marketing GmbH
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
Das Innovationsforum
der DGS
Am 13. und 14. November 2009 fand in Wiesbaden das turnusmäßige Innovationsforum
der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie statt. Welche neuen Daten
und Fakten für die praktische Schmerztherapie relevant sind, berichten Dr. med.
Thomas Cegla, Wuppertal, und Dr. med. Oliver Emrich, Ludwigshafen, Vizepräsidenten
der DGS.
Neue Wirkstärken von
Oxycodon/Naloxon
Prof. Esther Pogatzki-Zahn, Münster, präsentierte
zunächst klinische Studien zu neuen
Wirkstärken der Fixkombination Oxycodon/
Naloxon. Dieses Arzneimittel ist jetzt bis zu
Tagesdosierungen von zweimal 40 mg Wirksubstanz
Oxycodon zugelassen. Es vermindert
auch in diesen und noch höheren Dosisbereichen
signifikant die bedeutendste unerwünschte
Opioidwirkung, die Obstipation, ohne
durch den hohen Anteil von Naloxon an Wirksamkeit
einzubüßen. Dies funktioniert auch in
der täglichen Praxis außerhalb von Studien,
bestätigte DGS Leiter Kai Herrmanns, Berlin.
S3-Leitlinie LONTS umstritten
Diskutiert wurde von Herrmanns die neue S3-
Leitlinie LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden
bei nicht tumorbedingten Schmerzen).
Diese Leitlinie bringe keine neuen Fakten und
bestätige den hochverantwortlichen Umgang
mit der Therapieoption starker Opioide in der
Langzeit, den die Qualitätsnormen der Deutschen
Gesellschaft für Schmerztherapie sowie
nationale und internationale Konsensusentscheidungen
schon seit Jahren kennen und
durchführen. Nicht nachvollziehen kann der
Berliner Algesiologe aber die LONTS-Empfeh-
Kurhaus Wiesbaden
lung, nach drei Monaten einen Auslassversuch
von Opioiden zu unternehmen. Dies gehe völlig
an praktischen Erfordernissen vorbei.
Minutiöse Schmerzdiagnostik ein Muss
Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen,
forderte ein noch konsequenteres Assessment
von chronischen Schmerzen, der „größten
Seuche des 21. Jahrhunderts“: Jeder fünfte
Bürger von Industrienationen hat ein Problem
mit lang anhaltenden Schmerzen. Neben der
Differenzierung nach Schmerzarten ist eine
mechanismenorientierte Therapie gefragt, die
die Schmerzkinetik sowie den zirkadianen Verlauf
von Schmerzen unter besonderer Berücksichtigung
von Schmerzspitzen beachtet.
Dr. med. Thomas Tzschentke, Aachen, stellte
mit Tapentadol eine neue Wirksubstanz vor,
die ihre Zulassung nächstes Jahr in Deutschland
erwartet. Tapentadol, in USA bereits auf
dem Markt, vereint die μ-Rezeptor spezifischen
prä- und postsynaptischen Wirkungen eines
Opioids mit einer signifikanten Noradrenalin-
Wiederaufnahmehemmung an Alpha-2-Rezeptoren
des absteigenden Schmerzhemmsystems
(MOR-NRI – μ-Opioidrezeptoragonist
und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer).
Nach den klinischen Daten von Priv.-Doz. Dr.
Michael Überall, Nürnberg, war dieses Wirk-
© Wiesbaden Marketing GmbH
Neroberg
Oliver Emmrich,
Ludwigshafen
Kongresse
Thomas Cegla,
Wuppertal
prinzip gegenüber einem herkömmlichen Opioid
in der Placebokontrolle wie auch im direkten
Vergleich signifikant überlegen.
Im Fokus Durchbruchschmerzen
Einen besonderen Schwerpunkt bildeten
Strategien zur Therapie von Durchbruchsschmerzen.
Prof. Frank Elsner, Aachen, stellte
die derzeit übliche Einteilung von Durchbruchsschmerzen
in den differenzialtherapeutischen
Zusammenhang. Vorhersagbare Schmerzspitzen
(z.B. bei Lagerungsmanövern o.Ä.) sind
prophylaktisch durch rechtzeitige Gaben von
z.B. nicht retrardiertem Morphin, Oxycodon
und Hydromorphon relativ gut beherrschbar.
Spontane unvorhersehbare Schmerzdurchbrüche
auf dem Boden einer Basisschmerztherapie
erfordern aber schnellere Optionen. Einer
von drei Tumorschmerzpatienten hat solche
Ereignisse aufgrund von z.B. Knochenmetastasen,
Tangierung neuronaler Strukturen, Hyperkalzämie
oder Leberkapselschmerz. Durchbruchsschmerzen
erreichen nach drei Minuten
ihr Maximum und die im Mittel vier Episoden
pro Tag dauern ca. 30 Minuten. Hier kommen
die Optionen für vorhersagbare Schmerzspitzen
alle zu spät. Transmembranös gängige
Zubereitungen von Fentanyl (transmukosal,
buccal, nasal) sind hier eindeutig die derzeit zu
23

Kongresse
empfehlenden Substanzen. Doch Medikation
ist nicht alles.
Dass die Schmerzkontrolle mit z.B. nasalem
Fentanyl in der Praxis sehr gut funktioniert,
zeigte Dr. med. Thomas Nolte, Wiesbaden,
anhand klinischer Daten. Diese Substanzen
haben ihren Wirkbeginn nach fünf Minuten,
das heißt dann, wenn sie wirken sollen, und
die Dosis-Wirkungs-Beziehung ist linear bis
in die erforderlichen Akutdosen von 100 bis
zu 800 μg nasal appliziertem Fentanyl. Den
genauen Wirkmechanismus erläuterte Mark
Watling, Reading (UK). Das Fentanyl wird in
Form eines Pectinsprays appliziert, das in
einem feinen Film die nasale Oberfläche bedeckt
und aufgrund seiner hohen Lipophilie
das transmembranös gängige Fentanyl schnell
innerhalb weniger Minuten freisetzt.
Psychologische Strategien
Dipl.-Psych. Martina Pestinger, Aachen, stellte
die psychologischen Interventionsmöglichkeiten
vor. Patienten mit Durchbruchsschmerzen
würden „vom Schmerz überrollt“
und leiden unter massivem Kontrollverlust, Panik,
Ängsten und Schuldzuweisungen an die
eigene Person. Hier wirken der behutsame
Umgang mit der Gesamtbefindlichkeit des Patienten,
Selbstwertstabilisierung, Wertschätzung
und Defokussierung u.a. durch Imagination
und Hypnotherapie. Der Patient dürfe keinesfalls
nach seiner wirksamen Medikation
„betteln müssen“.
Bedarfsadaptiert behandeln
Im Abendsymposium wurde von Dr. med. Gerhard
H.-H. Müller-Schwefe, Göppingen, die
Bedeutung einer am Bedarf orientierten Pharmakotherapie
von Schmerzen betont. Striktes
Befolgen des WHO-Stufenschemas ohne genaue
Schmerzerfassung ist ebenso wenig
sinnvoll wie Medikamente zu verordnen, deren
Wirkeintritt erst nach Abklingen einer Schmerzattacke
liegt. Besonders bei Durchbruchschmerzen
hat bukkal appliziertes Fentanyl
deutliche Vorteile in der bedarfsadaptierten
Behandlung. Auf der sogenannten Stufe 1 des
WHO-Stufenschemas sind diverse Pharmaka
mit unterschiedlichem Risikoprofil zusammengefasst.
Bei sorgfältiger Risikobewertung ist
allenfalls das Flupirtin zu empfehlen. Priv.-Doz.
Dr. med. Michael Überall, Nürnberg, beleuchtete
die Stufe-1-Analgetika kritisch. Acetylsalicylsäure
auch als Prophylaxe führe vielfach
häufiger zu kardiovaskulären Ereignissen als
das vom Markt verschwundene Vioxx ® . Nach
wie vor werden NSAR zu unkritisch eingesetzt,
was zu ca. 3000 Todesfällen durch gastrointestinale
Blutungen pro Jahr sowie diversen anderen
Interaktionen führt.
Nasales Fentanylspray
Der zweite Tag befasste sich unter anderem
mit innovativen Applikationsformen. PecSys ® ,
ein nasales Fentany-Spray, stellt eine neue
Pharmakotherapie bei Tumor-Durchbruchschmerz
dar. Durchbruchschmerzen betreffen
bis zu 95% aller Krebspatienten und sind durch
unvorhersehbare, plötzlich einsetzende Episoden
intensiver Schmerzen gekennzeichnet, die
trotz einer Basisschmerzbehandlung auftreten.
Die Galenik und Studiendaten der Substanz
wurden von Mark Watling vorgestellt.
In einer Studie der Phase III wurde Nasal-
Fent ® mit sofort freigesetztem Morphinsulfat
verglichen. Mit NasalFent ® behandelte Patienten
erreichten eine statistisch signifikante
Verbesserung der Schmerzintensitätsdifferenz
innerhalb von 15 Minuten. Diese signifikante
Verbesserung der Schmerzwerte im Vergleich
zum sofort freigesetzten Morphinsulfat hält an
und besteht auch noch 60 Minuten nach der
Verabreichung.
Klinische Erfahrungen anhand von Patientenbeispielen
beschrieb Prof. Dr. med. Eberhardt
A. Lux, Lünen. Eine suffiziente Analgesie
lässt sich durch PecSys ® nasales Fentanyl
Spray als Ergänzung zur Basismedikation
erreichen. Das Fentanylcitrat-Nasenspray hat
eine niedrige Viskosität und kann in kleinen
Dosen von 100 mcl mithilfe einer herkömmlichen
Nasenspraypumpe verabreicht werden.
Durch in der Nasenschleimhaut vorhandene
Kalziumionen bildet das Pektin eine dünne
Gelschicht. Durch diese Applikation wird eine
schnelle Aufnahme in den systemischen Kreislauf
und eine verlängerte Wirksamkeitsdauer
gewährleistet.
Topisches Lidocain
Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall stellte die
Effizienz von topischem Lidocain bei der Behandlung
von verschiedenen Schmerzsyndromen
vor. Eine deutlich hochsignifikante Wirksamkeit
zeigt sich besonders auch über eine
mehrwöchige Behandlung. In der Diskussion
unter Beteiligung von Prof. Jürgen Sandkühler,
Wien, wurde ein möglicher neuromodulativer
Effekt durch systemische Wirkung diskutiert.
Zentrale Sensibilisierung
Prof. Jürgen Sandkühler erläuterte den augenblicklichen
Stand der Grundlagenforschung.
Der Sinn multimodaler differenzierter Therapieansätze
und einer möglichst frühzeitigen Therapie
wird durch die Forschungsergebnisse
bestätigt. Während die periphere Sensibilisierung
meist auf die Dauer der peripheren Schädigung
begrenzt ist, kann die zentrale Sensibilisierung
die primären Schmerzursachen überdauern
und zur Chronifizierung von Schmerzen
beitragen. Ein ausgeprägter Kalziumanstieg in
den Hinterhornneuronen führt zu einer Reihe
von Signaltransduktionswegen und zu anhaltenden
Veränderungen der Zelleigenschaften.
Eine gestörte spinale Hemmung löst eine Reihe
klinisch relevanter Schmerzsymptome aus
und stellt einen neuen Angriffspunkt für die
Prävention und Therapie von Schmerzzuständen
dar. Langzeitpotenzierung der synaptischen
Übertragung (Long-Term-Potentiation,
LTP) kann durch abruptes Absetzen verschiedener
Opioide sowohl in vivo als auch in vitro
ausgelöst werden. Mit der 2-Photonen-Laserscanning-Mikroskopie
lässt sich sichtbar machen,
dass die Ursache hierfür offenbar ein
Anstieg der Konzentration von freien Kalziumionen
in Nervenzellen des Rückenmarks ist.
Moderne Opioide gefordert
Dr. med. Gerhard H.-H. Müller-Schwefe stellte
Morphin als Goldstandard in der Versorgung
chronisch kranker Schmerzpatienten infrage.
Wird eine Therapie an den Bedarf des Patienten
angepasst, muss sie Schmerzverlauf
und Nebenwirkungen berücksichtigen. Moderne
Opiate können dies leisten, wenngleich der
Behandler bei deren sinnvollen Einsatz noch
allzu oft von sinnlosen Sanktionen bedroht
wird.
Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall
schilderte die deutlichen Vorteile des Flupirtin
im Vergleich zu unterschiedlichen Vormedikationen
von Rückenschmerzen hinsichtlich
Schlafqualität und Tagesfitness. Diese Parameter
sind Indikatoren für die Lebensqualität
und die Qualität der Schmerztherapie. ■
Hessischer Landtag
Oliver Emrich, Ludwigshafen
Thomas Cegla, Wuppertal
24 SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
© Wiesbaden Marketing GmbH

DGS-Veranstaltungen
Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die
Geschäftsstelle des DGS Oberursel: Tel.: 06171/286060,
Fax: 06171/286069, E-Mail: info@dgschmerztherapie.de.
Die aktuellsten Informationen zu den Veranstaltungen und den
Details finden Sie im Internet unter www.dgschmerztherapie.de
mit der Möglichkeit der Onlineanmeldung.
März 2010
Neue Entwicklung in der Tumorschmerz-
therapie
10.03.2010 in Thuine/Gartenstadt; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Lingen
Manuelle Diagnostik und Therapie –
die LBH-Region (Teil 1) mit praktischen Übungen
10.03.2010 in Bielefeld; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Bielefeld
Update Wirbelsäulenchirurgie
10.03.2010 in Chemnitz; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Chemnitz
Vernetzung ambulanter und stationärer
Palliativversorgung
10.03.2010 in Haan; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Haan
Palliativmedizin Modul 2
10.03.–14.03.2010 in Kevelaer;
Regionales Schmerzzentrum DGS – Geldern/Kreis
Kleve
Kopfschmerz – diagnostischer Algorithmus
11.03.2010 in Miltenberg; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Miltenberg
LWS/ISG – manualtherapeutische Diagnostik und
Therapie
12.03.–13.03.2010 in Bonn-Bad Godesberg;
Regionales Schmerzzentrum DGS – Bonn-Bad
Godesberg
Curriculum Psychosomatische Grundversorgung
DGS – Kurs 6 (Kursreihe 2009/2010)
13.03.–14.03.2010 in Bad Dürkheim; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen
Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Block A
14.03.–15.03.2010 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle
DGS
Kopfschmerztherapie – ein Update 2010
15.03.2010 in Erkelenz; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Erkelenz
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
Curriculum Spezielle Schmerztherapie,
Block B
16.03.–17.03.2010 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle
DGS
Botulinumtoxin in der Schmerztherapie
17.03.2010 in München; Regionales Schmerzzentrum
DGS – München
Psychosomatik 3
18.03.2010 in Bad Säckingen: Regionales Schmerzzentrum
DGS – Bad Säckingen
Curriculum Algesiologische Fachassistenz – Kursteil
1 Einführungsveranstaltung
20.03.2010 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle
DGS
Schmerzmanagement durch Selbstbewusstsein:
sicheres Auftreten mit der Wingwave-Methode
20.03.2010 in Düsseldorf; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Düsseldorf
Opioidinduzierte Hyperalgesie – Mythos oder Wirklichkeit?
24.03.2010 Gießen-Kleinlinden; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Gießen
Curriculum Chirotherapie – Osteopathie/Kinder
(Kursreihe 2010/2011)
Laudatio Professor Günter Baust
Am 25. November 2009 beging Professor
Günter Baust seinen 80. Geburtstag. Nach
dem Medizinstudium in Halle und Greifswald
(1958) folgte die Facharztausbildung zunächst
für Chirurgie, dann für Anaesthesiologie
(1963) in Halle. Seine wissenschaftliche
Laufbahn setzte sich 1969 mit der Habilitation,
1970 mit einer Dozentur für Anaesthesiologie
und 1973 mit der Berufung zum ordentlichen
Professor für Anaesthesie und Intensivtherapie
an der Martin-Luther-Universität
Halle fort. Noch zu DDR-Zeiten, in den 80er-
Jahren, widmete sich Professor Baust der
Schmerztherapie und Ethik in der Medizin. Er
baute 1985 eine Schmerzambulanz an der
Martin-Luther-Universität auf. 1993 ging Professor
Baust den Schritt in die eigene Niederlassung
und eröffnete eine Praxis für
Schmerztherapie und Anaesthesiologie. 1995
initiierte er die Gründung des schmerztherapeutischen
Kollegiums der Deutschen Gesellschaft
für Schmerztherapie in Halle, welches
DGS Termine / Nachrichten
26.03.–28.03.2010 in Bad Dürkheim; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen
Einleitung und Beantragung von Pflegeleistungen
31.03.2010 in Halle; Regionales Schmerzzentrum DGS
– Halle (Saale)
April 2010
Multiprofessioneller Gesprächskreis – Qualitätszirkel
– Palliativversorgung Siegen-Wittgenstein-
Olpe
07.04.2010 in Siegen; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Siegen
CRPS – Update
08.04.2010 in Tübingen; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Tübingen
Ganzheitliche Schmerztherapie in der Frauenheilkunde
09.04.–10.04.2010 in Dresden;
Regionales Schmerzzentrum DGS – Dresden
Posttherapeutische Neuropathie
14.04.2010 in Stade; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Stade
Zervikogener Kopfschmerz
15.04.2010 in Miltenberg; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Miltenberg
Psychosomatik 4
15.04.2010 in Bad Säckingen;
Regionales Schmerzzentrum DGS –
Bad Säckingen
Moderne und wirtschaftliche medikamentöse
Schmerztherapie
16.04.2010 in Emden; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Emden
er viele Jahre leitete.
Während seiner beruflichen
und wissenschaftlichen
Tätigkeit
lag ihm die Weitergabe
seines Wissens an
Studenten und jüngere
Kollegen immer am
Herzen. Neben seiner
Lehrtätigkeit veröf-
Günter Baust,
Halle
fentlichte er Bücher, entwickelte Patente und
hielt viele wissenschaftliche Vorträge im In-
und Ausland. Auch jetzt noch im 80. Lebensjahr
engagiert sich Professor Baust für
ethische Fragen in der Schmerz- und Palliativmedizin,
bezieht klar Stellung und ist uns jüngeren
Kollegen stets ein kompetenter Ansprechpartner.
Wir Mitglieder des regionalen
Schmerzzentrums Halle wünschen
ihm Gesundheit und Vitalität.
Ingunde Fischer,
Leiterin des regionalen Schmerzzentrum Halle
25

26
Bücherecke
Anästhesie für die Praxis
û Das kompakte und praxisnahe Buch ergänzt den Klassiker „Larsen –
Anästhesie“ und bietet eine evidenzbasierte Anleitung zur praktischen Umsetzung
der Anästhesiologie für alle operativen Fächer. Ausgehend von den
pharmakologischen und physiologischen Grundlagen werden im zweiten
Teil die klinische Anästhesie u.a. mit präoperativer Einschätzung, Vorgehen
bei Begleiterkrankungen, präoperativer Dauermedikation, Prämedikation,
Narkosesysteme, die verschiedenen Anästhesieverfahren, Lagerung, Überwachung,
perioperative Flüssigkeitstherapie, ambulante Anästhesie in eigenen
Kapiteln dargestellt. Im dritten Teil werden die verschiedenen Fachgebiete
separat mit praxisnahen Hinweisen zu den EbM-Leitlinien in der
Anästhesie dargestellt. Ein praktisches Anwenderbuch für Assistenzärzte in der Weiterbildung, als Prüfungsliteratur
und auch für erfahrene Anästhesisten zur Aktualisierung ihres Wissens. StK
Reinhard Larsen: Praxisbuch Anästhesie. 2009, 1008 Seiten, 66 farb. Abb., kartoniert, EUR 79,95. ISBN: 978-
3-437-24760-6. Elsevier/Urban & Fischer, Verlag, München.
Psychologische Schmerztherapie in der Gruppe
û Gemeinsam gegen den Schmerz, diesem Prinzip folgt dieses praxiserprobte
Programm, das Betroffenen Hilfe zur Selbsthilfe vermittelt. Es
besteht aus verschiedenen Sitzungen, in denen das Wissen und die Techniken
zur Schmerzkontrolle vermittelt werden. Die Gruppensitzungen sind
mit Entspannungsübungen, Fantasiereisen und Literaturtipps für den Kursleiter
so aufbereitet, dass man sie direkt einsetzen kann. Sie eignen sich für
Kurse, offene Gruppen, Selbsthilfegruppen oder bieten auch Grundlage für
Einzelgespräche. Mit eigenen Arbeitsblättern werden Patienten zum Führen
eines Schmerztagebuches animiert. Wer die psychologische Gruppentherapie
in der Schmerzpraxis umsetzen möchte, kann in dem Buch der Berliner
Entspannungstherapeutin sicherlich viele Ideen und Anregungen bekommen. StK
Helena Harms: Psychologische Schmerzbewältigung. Ein pragmatisches Konzept für die Gruppenarbeit.
2009, 128 S., kt, EUR 16,90. ISBN 978-3-497-02101-7. Ernst Reinhardt Verlag, München.
Leitlinie Unterbauchschmerzen
û Fast jede achte Frau leidet an chronischen Unterleibsschmerzen. Fehldiagnosen
und Übertherapien sind bei diesem Volksleiden an der Tagesordnung.
Daher ist es höchste Zeit, dass für dieses Krankheitsbild von kompetenter
Seite (nämlich der Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde
in Zusammenarbeit mit der DGSS und der Deutschen Gesellschaft
für Urologie) eine aktuelle Leitlinie erarbeitet wurde. Dieses Büchlein gibt
einen exzellenten Überblick über sinnvolle Maßnahmen in Diagnostik und
Therapie. Für den Praktiker genügt die Kurzfassung auf 32 Seiten, während
Interessierte das gesamte Buch mit Quellentext und Langfassung durcharbeiten
werden. StK
Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Chronischer Unterbauchschmerz
der Frau. 2009, 128 S., EUR 29,90. ISBN 9-783941-130012. Verlag S. Kramarz, Berlin.
Musik in der Palliativmedizin
û Schwerstkranke im Hospiz und auf der Palliativstation leiden oft unter
der nüchternen medizinischen Technik. Musik kann in dieser Situation Trost
spenden und die Lebensqualität verbessern. Mit anschaulichen Fallbeispielen
illustrieren die beiden Heidelberger Musiktherapeutinnen, wie
Musiktherapie Entspannung und die Aufarbeitung von Lebenserfahrungen
unterstützend begleiten kann. StK
Martina Baumann/Dorothea Bünemann: Musiktherapie in Hospizarbeit und
Palliative Care. 2009, 136 S., kt, EUR 19,90. ISBN 978-3-497-02107-9. Ernst
Reinhardt Verlag, München.
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)

Metastasierendes Bronchialkarzinom
Die Gratwanderung zwischen Lebensqualität, effektiver Schmerztherapie und
Nebenwirkungen stellt oft eine große Herausforderung in der Behandlung von Tumorschmerzen
dar, schildert Dr. Gerhard H.H. Müller-Schwefe, leitender Arzt des
Schmerz- und Palliativzentrums Göppingen am Beispiel einer Patientin mit metastasierendem
Bronchialkarzinom.
Der Praxisfall
Die 62­jährige Patientin stellte sich im Schmerz­
und Palliativzentrum Göppingen mit Atemnot
und Thorakalschmerzen vor. Sowohl die Angehörigen
als auch der behandelnde Hausarzt
gehen davon aus, dass die Dyspnoe Ausdruck
des zentralen Primärtumors im Rahmen der
Terminalphase ist. Allein die Schmerzen beeinträchtigen
die Lebensqualität so sehr, dass
eine medikamentöse Neueinstellung erforderlich
scheint.
Die Vorgeschichte
Vor fünf Monaten wurde bei einem Gewichtsverlust
von 10 kg innerhalb von vier Monaten
und zunehmender Dyspnoe die Diagnose
eines zentralen Bronchialkarzinoms mit zahlreichen
intrapulmonalen Metastasen gestellt.
Das Plattenepithelkarzinom war der palliativen
Strahlentherapie und Chemotherapie nur sehr
mäßig zugänglich. Über drei Monate nahm der
Primärtumor nicht zu, dann war eine weitere,
rasche Größenzunahme des zentralen Tumors
wie auch der Metastasen zu verzeichnen. In
dieser Zeit entwickelten sich zudem atemabhängige
Schmerzen im dritten und vierten Interkostalraum
rechts und auch brennende
Schmerzen in der Brustwand, die als Nebenwirkung
der Chemotherapie interpretiert wurden.
Die Schmerztherapie bestand aus Fentanyl
transdermal 50 µg/h sowie bei Bedarf 50
Tropfen Metamizol. Hierunter ging die Schmerzintensität
von VAS 90 auf VAS 55 zurück, das
Erträglichkeitsniveau war VAS 20. Neben anhaltenden
intestinalen Spasmen und einer
Obstipation trotz regelmäßiger Laxanzieneinnahme
(Lactulose und Bisacodyl) quälten die
Patientin vor allem brennende Schmerzen in
der rechten Thoraxwand. Daneben klagte sie
über eine ausgeprägte Ruhedyspnoe, sodass
Schlafen nur noch in aufrechter Position möglich
war.
Befund
Bei der Erstuntersuchung fiel neben der Dyspnoe
röntgenologisch eine Verschattung der
gesamten rechten Lunge sowie der linken Lun­
SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
ge basal auf. Zudem waren periphere Metastasen
sowie Pleurametastasen in Höhe der dritten
und vierten Rippe rechts zu sehen. In dieser
Höhe lagen in der gesamten rechten Thoraxwand
brennende Schmerzen mit ausgeprägter
dynamischer Allodynie vor. Die massive
Atemnot wurde durch einen ausgeprägten
Zwerchfellhochstand bei geblähtem und aufgetriebenem
Abdomen noch verstärkt, Darmgeräusche
konnten nur spärlich registriert werden.
Neben der Dyspnoe wurden die Abdominalschmerzen
und Krämpfe von der Patientin
als mindestens ebenso belastend eingestuft
wie die Thorakalschmerzen.
Therapie und Verlauf
Unter der Annahme einer tumorassoziierten
Pneumonie wurde zunächst eine antibiotische
Therapie eingeleitet. Die brennenden Schmerzen
wurden – da streng lokalisiert – eher auf
die Infiltration der Interkostalnerven 3 und 4
durch Pleurametastasen zurückgeführt als auf
die Chemotherapie. Deshalb wurde gleichzeitig
die bestehende Opioidtherapie um Pregabalin
zweimal 75 mg, dann zweimal 150 mg ergänzt.
Unter der antibiotischen Therapie besserte
sich die Dyspnoe zusehends, sodass die Patientin
nach zwölf Tagen wieder im Liegen schlafen
konnte. Auch die neuropathischen Schmerzen
waren deutlich gebessert. Allerdings nahmen
die gastrointestinalen Beschwerden dermaßen
zu, sodass trotz aller laxativen Maßnahmen
inklusive Einlauf die Stuhlfrequenz auf einmal
in zehn Tagen reduziert war. Zudem wurde die
Defäkation bei knochentrockenen und harten
Stühlen als außerordentlich schmerzhaft und
unvollständig geschildert.
Trotz der häufig tradierten Auffassung, dass
transdermale Opioide geringere Auswirkungen
auf die gastrointestinale Motilität haben, entschieden
wir uns in dieser Situation zum Wechsel
von Fentanyl TTS auf Oxycodon/Naloxon
(Targin ® ) zweimal täglich 40/20 mg, da für
Oxycodon in zahlreichen Studien eine gute
Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen
nachgewiesen wurde. Pregabalin konnte abgesetzt
werden.
© Sebastian Kaulitzki/fotolia.com
Der Schmerzfall aus der Praxis
Hinter starken Schmerzen bei Lungenkrebs
kann auch eine Pneumonie stecken.
Unter dieser Medikation konnten die
Schmerzen, insbesondere auch die neuropathische
Komponente, so gut beherrscht werden,
dass die Patientin jetzt eine maximale
Schmerzintensität von VAS 25 bei einem individuellen
Behandlungsziel von VAS 20 angab.
Innerhalb von zehn Tagen normalisierte sich
die Darmaktivität auf tägliche Stuhlgänge.
Zusammenfassung
Dyspnoe und Schmerzen sind bei Tumorpatienten
häufig gemeinsam auftretende Symptome.
Wie der Therapieverlauf unserer Patientin
zeigt, lohnt es sich, nicht alle Symptome
automatisch auf das Tumorgeschehen zurückzuführen,
sondern die verschiedenen Mechanismen
sorgfältig zu analysieren. Neben neuropathischen
Schmerzen durch die Tumorinfiltration
von Nerven, war die pneumoniebedingte
Dyspnoe, verstärkt durch gastrointestinale Nebenwirkungen
von transdermalem Fentanyl,
für unsere Patientin die gravierendste Belastung.
In dieser Situation war die antibiotische
Therapie für eine effektive Symptomkontrolle
von entscheidender Bedeutung.
Die Umstellung auf Targin ® führte nicht nur
zu einer besseren Schmerzkontrolle sowohl der
nozizeptiven Schmerzen als auch der neuropathischen
Komponenten, sondern gleichzeitig
auch zu einer deutlich besseren Verträglichkeit
und damit zu einer zusätzlichen Entlastung der
Patientin. ■
Gerhard H. H. Müller-Schwefe
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