Schmerztherapie 1/2010 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

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© StK Interkulturelle Kommunikation und PTBS mit psychisch reaktiven Traumafolgeerkrankungen (PTBS) werden zu den vielfältigen Symptomen auch Somatisierungsstörungen beschrieben wie ■ anhaltende somatoforme Schmerzstörungen, z.B. als chronifizierte Rückenschmerzen, Schulter-Nacken-Verspannungen, Kopfschmerzen bzw. Migräne oder als wandernde Körperschmerzen („meine linke Seite tut weh“). Frauen beschreiben häufig Unterbauchschmerzen und eine Neigung zu Menstruationsbeschwerden; ■ wiederkehrende oder anhaltende Magenbeschwerden, z.B. Sodbrennen, Magenschmerzen, Gastritis bis hin zum Magengeschwür; ■ funktionelle Darmbeschwerden (Colitis irrita- bile); ■ funktionelle Hautbeschwerden mit diffusem Juckreiz und/oder kribbelnden Missempfindungen (Reichelt in Haenel et al., 2004) und zahlreiche weitere somatische Beschwerden. Im Rahmen von dissoziativen Episoden in Zusammenhang mit PTBS kann es außerdem zum „Wiedererleben“ von in der Vergangenheit erlebten Schmerzzuständen kommen. Überlebende schwerer Menschenrechtsverletzungen haben teilweise auch nach Jahren in Deutschland niemals über die erlittene Folter gesprochen. Ihre psychischen Symptome werden von ihnen und ihren Angehörigen als „verrückt sein“ interpretiert. Daher stehen beim Aufsuchen eines Arztes die körperlichen, meist chronifizierten Beschwerden im Mittelpunkt. Steht die Verdachtsdiagnose PTBS im Raum, empfiehlt sich die Kontaktaufnahme zur Bundesweiten Arbeitsgemeinschaft der Psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer (BAfF) e.V. (Paulsenstr. 55–56, 12163 Berlin, Tel. +49(0)30-31012463, Fax:+49(0)30- 3248575, E-Mail: info@baff-zentren.org). Sprach- und Kulturmittlerin Jamila Bougrine im Einsatz. Migrationsspezifische Faktoren Der Migrationsprozess bildet für die meisten Migranten einen prägenden Abschnitt ihrer Biografie. Neben der emotionalen Bewältigung der Herausforderungen des Ankommens in der neuen Gesellschaft beinhaltet er auch eine immense Verlusterfahrung von Gewohntem und Vertrautem. Die damit verbundenen Entwurzelungsgefühle und der Trauerprozess beeinflussen ihre körperliche, seelische und emotionale Gesundheit. Hinzukommende Erfahrungen von sozialer Ungleichheit und Diskriminierung schränken Möglichkeiten zur gesellschaftlichen Partizipation und zur individuellen Lebensgestaltung ein. Zugewanderte Personen kommen in Kontakt mit einem Gesundheitssystem, das vielfach anders funktioniert, als sie es aus ihren Heimatländern kennen, mit der Konsequenz, dass sie Dienste des Gesundheitswesens seltener als die einheimische Bevölkerung in Anspruch nehmen. Besonders deutlich wird dies an der erhöhten Müttersterblichkeit bei Migrantinnen. Aus dem Bericht über die Lage der Ausländerinnen und Ausländer der Beauftragten der Bundesregierung (2005) geht hervor, dass insbesondere bei Vorsorgeuntersuchungen Migrantinnen deutlich unterrepräsentiert sind. Ehrenamtliche ärztliche Versorgung Abhängig vom aufenthaltsrechtlichen Status kann sogar der Zugang zu medizinischer Versorgung stark eingeschränkt sein. So steht Personen im laufenden Asylverfahren und mit einer sogenannten Duldung lediglich eine medizinische Versorgung bei akuten und lebensbedrohlichen Krankheiten zu. Menschen ohne legalen Aufenthalt haben gar keinen Zugang. Meist unbemerkt, in einigen Städten auch of- fensiv leisten engagierte Ärzte und Kliniken in Kooperation mit Migrationsdiensten ehrenamtliche Hilfe. Konzepte von Gesundheit und Krankheit Die ethnomedizinische Forschung hebt die kulturelle Bedingtheit von Gesundheits- bzw. Krankheitskonzepten hervor. Konzepte von Gesundheit und Krankheit entwickeln sich nach den in einer Kultur dominierenden Medizin- und Glaubensvorstellungen, Traditionen und kulturellen Praktiken. Jeder Mensch wird durch die soziale Gruppe, in die er hineingeboren wird, geprägt (Moro, 2006). Eine an der Herkunftskultur orientierte Sichtweise kann stark von der westlichen Sicht von Krankheit oder Behinderung abweichen. Das jeweilige Laienverständnis von Ursachen und Entstehung von Krankheiten, der Wirksamkeit von Behandlungsmethoden und das Vorbeugen von Krankheiten hat einen wesentlichen Einfluss auf den Umgang mit Erkrankungen und auf das Gesundheitsverhalten. Diese Laientheorien werden durch kulturelle, soziologische sowie migrationsspezifische Aspekte mitbestimmt und beeinflussen die Inanspruchnahme und Wirksamkeit medizinischer Versorgung (Bermejo, 2009). Leiden, seine Symptomatik und seine Klassifizierung werden durch die ganz unterschiedlichen Kontexte der Patienten geprägt. Daher kann auch die Diagnose nicht „kulturneutral“ sein (Lydia Handke in Golsabahi et al., 2008). Vier Dimensionen Es gilt, offen dafür zu sein, dass der oder die andere anders sein könnte, als man denkt. Die beschriebenen Unterschiede lassen sich jedoch nicht eindimensional mit der nationalen oder ethnischen Zugehörigkeit einer Person verbinden. Neben gegenseitigen stereotypen Erwartungen und Vorurteilen mit „fremden“ Kommunikationspartnern bilden weitere Dimensionen eine entscheidende Rolle. Das Modell von Georg Auernheimer (2002) dient zur Identifikation möglicher Störfaktoren (Abb. 1). Es beschreibt vier Dimensionen, die in der interkulturellen Kommunikation wirksam werden: 1. Machtasymmetrie, 2. Kollektiverfahrung, 3. Fremdbilder und 4. differente Kulturmuster. Für das Ärzte- und Pflegepersonal ist es hilfreich, sich darüber bewusst zu werden, welche Rollenzuschreibungen sie erfahren und welche meist unbewussten Mechanismen und Bilder beide Kommunikationspartner beeinflussen. Die vier Dimensionen wirken in der jeweiligen Situation auf Erwartungen und Deutungen innerhalb der ärztlichen Beratung und Behandlung ein. Dies gilt sowohl für die Erwartungen und Deutungen seitens der Patienten zu ihren Behandlern als auch für die Zuschreibungen SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
und Interpretationen der Ärzte gegenüber ihren Patienten. Diese vier Dimensionen wirken auf den Interaktionsverlauf und das Verständnis des Gesprächs ein und beeinflussen sowohl die Diagnosestellung als auch den Therapieerfolg. 1. Machtasymmetrie: Interkulturelle Beziehungen sind in der Regel durch Machtasymmetrien wie Status- und Rechtsungleichheit gekennzeichnet. Daraus resultiert eine Überlegenheit an Handlungsmöglichkeiten wie z.B. Zugang zu Informationen, Sprachkenntnisse, materielle Ressourcen, aber auch eine Überlegenheit im institutionell vorgegebenen Beziehungsgefüge im Verhältnis zwischen Arzt und Patient. 2. Kollektiverfahrungen: Im Hintergrund der Kommunikation wirken außer historischen Kollektiverfahrungen (z.B. die koloniale Vergangenheit einiger Zuwanderergruppen) auch Diskriminierungserfahrungen des Einzelnen oder der Gruppe auf die Beziehungsebene der Kommunikationspartner. Angehörige diskriminierter Gruppen bringen möglicherweise ein generalisiertes Misstrauen mit in die Sprechstunde, das die Entwicklung eines Vertrauensverhältnisses erschwert. Sie können mit Rückzugsverhalten, aber auch mit hohen Erwartungen an die Dominanzkultur einhergehen. Angehörige der Mehrheitskultur reagieren darauf häufig paternalistisch durch kontrollierendes, überfürsorgliches Verhalten. Die Migranten werden nach stereotypen Bildern ethnisiert oder auch idealisiert. Meist wird jedoch die Problemursache der Minderheit zugeschoben und deren „mangelnder Anpassungsbereitschaft“ zugeschrieben. 3. Fremdbilder: Fremdbilder basieren auf Kollektiverfahrungen sowie gesellschaftlich, politisch oder medial geprägten Bildern, so wie es im Ausland auch das Bild „des Deutschen“ gibt. Verschiedene Studien stellen fest, dass Fremdbilder aus Anlass von Konflikten mit medialer Unterstützung sehr rasch zu Feindbildern gemacht werden können. Die gegenseitige Erwartungshaltung kann die individuelle Beziehung von vornherein belasten. Im günstigen Fall, das heißt in nicht allzu asymmetrischen Konstellationen, wird „kulturelle Identität ausgehandelt“. Von beiden Seiten werden in diesem Fall kulturelle Merkmale zur Disposition gestellt, die Fremdbilder können korrigiert werden. 4. Kulturdifferenzen: Differente Kulturmuster beschreiben die kulturellen Codes, nach denen unser Alltagsleben organisiert ist. Gerade die Unreflektiertheit dieser Alltagsmuster kann bei interkulturellen Kontakten zu Irritationen und Konflikten führen. Dies gilt auch für nonverbale Ausdrucksformen wie Mimik und Gestik, Körperhaltung und die räumliche Distanz zwischen den Kommunikationspartnern. Viele Kommunikationsregeln erschließen sich dem Kulturneu- SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.) Nach Auernheimer 00 ling nicht von alleine, wenn sie nicht explizit gehandhabt werden (Auernheimer, 2008). Zugangsbarrieren zum Gesundheitswesen Aufseiten der Migranten tragen fehlende Kontakte zu Deutschen, Sprachprobleme und mangelnde Kenntnisse des Gesundheitssystems dazu bei, dass die Dienste der Gesundheitsversorgung nur wenig in Anspruch genommen werden. Es bestehen hohe Defizite im Wissensstand bezüglich der Behandlungsmöglichkeiten und präventiven Angebote. In Bezug auf die versorgungsspezifischen Faktoren existieren Zugangsbarrieren für die Migranten, da sich die Angebote des Gesundheitswesens aufgrund mangelnder interkultureller Kompetenz der Fachkräfte in der Regel an den Bedürfnissen der Mehrheitsgesellschaft orientieren. So erreichen die Informationen über die zahlreichen vorhandenen Angebote die Migranten häufig nicht. Sie kennen die Versorgungsstrukturen nicht oder nur in Ansätzen, was dazu führt, dass eine medizinische Behandlung nicht rechtzeitig oder nur unvollständig in Anspruch genommen wird. Dies führt zu einem erhöhten zeitlichen, finanziellen und personellen Ressourcenaufwand in Form von Fehl- und Endlosdiagnosen, Chronifizierungen, verstärktem Einsatz invasiver Therapiemaßnahmen oder häufigeren stationären Einweisungen (vgl. Lauderdale, 2006, nach Bermejo et al., 2009). Häufiger Umgang mit Kommunikationsproblemen Die derzeitigen kommunikativen Lösungsansätze basieren häufig auf Zufälligkeiten. Mitgebrachte Kinder – teilweise sogar Grundschulkinder –, Verwandte oder Nachbarn werden Interkulturelle Kommunikation und PTBS zum Übersetzen hinzugezogen. Die Patienten haben jedoch eine hohe Hemmschwelle, sich bei der Anamnese den Angehörigen oder Bekannten gegenüber ehrlich zu offenbaren. Die Erfahrung zeigt, dass auch gut Deutsch sprechende Gefälligkeitsdolmetscher überfordert sind, medizinische Fachausdrücke und -inhalte zu übersetzen. „Schlechte“ Diagnosen werden aus Höflichkeit nur mangelhaft vermittelt. Manche Kliniken behelfen sich mit Listen von Sprachkenntnissen der Mitarbeitenden vom medizinischen Fachpersonal bis zur Reinigungskraft, die im Bedarfsfall zum Übersetzen herangezogen werden. Es hängt vom Zufall ab, ob die Personen in der Lage sind, die jeweiligen Inhalte fachgerecht zu vermitteln. Der Einsatz professioneller Dolmetscher scheitert oft aus Kostengründen, zudem erfüllen nur wenige von ihnen die besonderen Anforderungen im medizinischen Bereich oder verfügen über hinreichende soziokulturelle Vermittlungskompetenzen. Diese für alle Parteien unbefriedigende Situation führt zu erheblichen Mehrkosten, da aufgrund des Nichtverstehens Ärzte immer wieder gewechselt werden und die Behandlung wiederholt wird. Es kommt zu Mehrfachuntersuchungen, aber auch zu verspäteten und unangemessenen Therapien. Im Ergebnis wird das Gesundheitswesen durch kosten- und zeitintensiven Mehraufwand zusätzlich belastet, ohne jedoch eine Verbesserung bei der Versorgung zu erzielen. Studie aus Schleswig-Holstein 400 leitende Krankenhausärzt(e)/-innen, 400 niedergelassene Ärzt(e)/-innen sowie circa 100 Teilnehmer/-innen einer Fachtagung, die die Ärztekammer im Sommer 2001 durchgeführt hat, wurden gebeten, zu den Problemen bei der Versorgung ihrer ausländischen Patient(en)/-innen Abb. 1: Vier Dimensionen prägen den interkulturellen Interaktionsverlauf Machtasymmetrien Kulturdifferenzen Kollektiverfahrungen Fremdbilder Situationsdefinition Erwartungen und Deutungen Interaktionsverlauf
Seite 1 und 2: ISSN 1613-9968 26. Jahrgang 2010 Eh
Seite 3: vergüteter Zeit Anamnese und Basis
Seite 7 und 8: litischen Maßnahmen zur „Eindäm
Seite 9 und 10: Spezialisierte ambulante Palliativ-
Seite 11 und 12: Honorarreform 2009 - ein Abrechnung
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