Schmerztherapie 1/2010 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

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Medizin und Recht Gerichte schützen die ärztliche Therapiefreiheit Fibromyalgiesyndrom-Patienten werden von den privaten Krankenversicherungen oftmals als „teuer“ wahrgenommen. Über den Schlüsselbegriff der medizinischen Notwendigkeit versuchen die Assekuranzunternehmen, die Entscheidungskompetenz der Schmerztherapeuten zu beschneiden und durch eigene, meist preisgünstigere Behandlungsvorstellungen zu ersetzen. Die Gerichte halten die ärztliche Therapiefreiheit und das ungestörte Arzt-Patienten-Verhältnis allen Unkenrufen zum Trotz für schützenswerte Güter und lassen dem Arzt durchaus einen Ermessensspielraum, erläutert Rechtsanwalt Emil Brodski, Fachanwalt für Medizinrecht und Sozius der Münchener Kanzlei Brodski und Lehner. D iese positive Erfahrung machte eine an Fibromyalgiesyndrom (FMS) erkrankte Patientin, die bis zum Berliner Kammergericht (KG) gegen ihre private Krankenversicherung vorgegangen ist: Auf Verordnung ihres Arztes hatte die Patientin im Jahr 2002 physiotherapeutische und physikalische Anwendungen in Anspruch genommen, außerdem wurde sie mit den Medikamenten Vioxx ® , Antra ® Mups und Valoron ® N Retard behandelt. Die Krankenversicherung verweigerte die Erstattung der Kosten und begründete dies damit, dass die Behandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sei und sich die Patientin vielmehr einer psychotherapeutischen Behandlung hätte unterziehen müssen. Medizinisch notwendig? Dreh- und Angelpunkt der Frage, wer hier eigentlich Recht hat, ist der von den privaten Versicherungen oft bemühte Begriff der medizinischen Notwendigkeit. Denn nur Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungsmaßnahmen sind von den Privaten nach ihren Tarifbedingungen zu ersetzen. Indessen definiert die Rechtsprechung den Begriff der medizinischen Notwendigkeit weit: Entscheidend ist, ob es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung vertretbar war, die Behandlung als notwendig anzusehen. Obwohl die patienten- und ärztefreundliche Gleichsetzung der medizinischen Notwendigkeit mit der medizinischen Vertretbarkeit schon seit Jahren gefestigte Rechtsprechung deutscher Gerichte ist, wird sie von vielen privaten Krankenversicherungen bewusst ignoriert, um mit dem Argument der angeblich fehlenden medizinischen Notwendigkeit lästige Forderungen der Versicherungsnehmer abzulehnen. Nach der herrschenden Rechtsprechung kann die medizinische Notwendigkeit sogar dann zu bejahen sein, wenn der Erfolg der Behandlung nicht sicher vorhersehbar ist, kostengünstigere Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen oder lediglich die Verhinderung einer Verschlimmerung der Krankheit bewirkt werden kann. S3-Leitlinien juristisch relevant Unter Heranziehung dieser gefestigten Definition der medizinischen Notwendigkeit und nach Einholung eines Sachverständigengutachtens hat das KG in seinem Urteil vom 18.01.2008 (6 U 72/05) die Krankenversicherung zur Zahlung an die FMS-Patientin verurteilt. Besonders informativ ist die Entscheidung angesichts der neuen S3-Leitlinie zum FMS. So hat das KG in seiner Entscheidung betont, dass die ärztlich empfohlenen Maßnahmen allein schon deshalb als medizinisch notwendig angesehen werden könnten, weil sie – bis auf den Einsatz von Valoron ® – zu den seinerzeit empfohlenen Behandlungsmaßnahmen der Arbeitsgemeinschaft der verschiedenen wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften zählten. Auch wenn sie dabei gleichberechtigt neben den von der privaten Krankenversicherung favorisierten psychotherapeutischen Behandlungsmethoden stand, so spreche dies gerade nicht gegen die medikamentöse Behandlung, sondern für sie, werde doch durch das Nebeneinander deutlich, dass beide Methoden vertretbar und damit als medizinisch indiziert angesehen werden können. Auf welche von mehreren vertretbaren Maßnahmen sich Arzt und Patient letztlich einigen, könne und dürfe von der Krankenversicherung nicht bestimmt werden. Alternativmethoden auch erstattungsfähig Im Umkehrschluss bedeutet dies erfreulicherweise nicht, dass nur leitlinienkonforme Therapieansätze medizinisch vertretbar sind. Eine solche Gleichung würde zwangsläufig zu einem Stillstand der medizinischen Entwicklung führen, der gerade im Zusammenhang mit der verhältnismäßig „jungen“ Erforschung des FMS unvertretbar wäre. Und auch auf diese Frage, also wie mit neuen Behandlungsmethoden umzugehen ist, deren Wirksamkeit wissenschaftlich nicht bewiesen sind, die nicht in den Leitlinien berücksichtigt sind und denen die Krankenver- Emil Brodski, München sicherungen gern den Stempel „Alternativmedizin“ aufdrücken, hat das KG in seinem Urteil (im Hinblick auf das nicht in den damaligen Leitlinien erwähnte Valoron ® ) eine Antwort gegeben: Da bei der FMS, die – gemessen an der Historie der Medizin – erst seit Kurzem bekannt sei, eine wissenschaftliche Forschung erst einsetze und die Entwicklung neuer Medikamente bislang unzureichend sei, müssten im Krankenversicherungsrecht auch „nur“ in der klinischen Praxis eingeführte Behandlungsmaßnahmen als medizinisch notwendige Heilbehandlung angesehen werden, selbst wenn sich der behandelnde Arzt für diese Therapien nicht auf wissenschaftliche Evidenzen stützen könne. Fazit Die Gerichte nehmen die ärztliche Therapiefreiheit ernst. Patienten und Ärzte sollten sich nicht ohne Weiteres von Versicherungen mit dem Einwand der angeblich fehlenden medizinischen Notwendigkeit abwimmeln oder unter Druck setzen lassen. Typischerweise werden im Rahmen der zivilgerichtlichen Auseinandersetzungen zur Frage der medizinischen Notwendigkeit Sachverständigengutachten eingeholt. Da sich, wie dargestellt, der Begriff der medizinischen Notwendigkeit an der Vertretbarkeit einer Behandlung orientiert und damit weit zu verstehen ist, müsste ein Gutachter die Unvertretbarkeit einer Maßnahme attestieren, damit der Patient den Prozess gegen seine Krankenversicherung verliert. Wird jedoch eine schmerztherapeutische Maßnahme auf der Grundlage einer soliden Anamnese von vernünftigen Erwägungen getragen, wird ihre medizinische Vertretbarkeit meist bestätigt werden, auch wenn der Gutachter selbst möglicherweise einen anderen Weg gewählt hätte. Es lohnt sich auf jeden Fall, um die ärztliche Therapiefreiheit zu kämpfen. ■ Emil Brodski, München Mehr unter www.brodski-lehner.de 22 SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
© Wiesbaden Marketing GmbH SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.) Das Innovationsforum der DGS Am 13. und 14. November 2009 fand in Wiesbaden das turnusmäßige Innovationsforum der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie statt. Welche neuen Daten und Fakten für die praktische Schmerztherapie relevant sind, berichten Dr. med. Thomas Cegla, Wuppertal, und Dr. med. Oliver Emrich, Ludwigshafen, Vizepräsidenten der DGS. Neue Wirkstärken von Oxycodon/Naloxon Prof. Esther Pogatzki-Zahn, Münster, präsentierte zunächst klinische Studien zu neuen Wirkstärken der Fixkombination Oxycodon/ Naloxon. Dieses Arzneimittel ist jetzt bis zu Tagesdosierungen von zweimal 40 mg Wirksubstanz Oxycodon zugelassen. Es vermindert auch in diesen und noch höheren Dosisbereichen signifikant die bedeutendste unerwünschte Opioidwirkung, die Obstipation, ohne durch den hohen Anteil von Naloxon an Wirksamkeit einzubüßen. Dies funktioniert auch in der täglichen Praxis außerhalb von Studien, bestätigte DGS Leiter Kai Herrmanns, Berlin. S3-Leitlinie LONTS umstritten Diskutiert wurde von Herrmanns die neue S3- Leitlinie LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen). Diese Leitlinie bringe keine neuen Fakten und bestätige den hochverantwortlichen Umgang mit der Therapieoption starker Opioide in der Langzeit, den die Qualitätsnormen der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie sowie nationale und internationale Konsensusentscheidungen schon seit Jahren kennen und durchführen. Nicht nachvollziehen kann der Berliner Algesiologe aber die LONTS-Empfeh- Kurhaus Wiesbaden lung, nach drei Monaten einen Auslassversuch von Opioiden zu unternehmen. Dies gehe völlig an praktischen Erfordernissen vorbei. Minutiöse Schmerzdiagnostik ein Muss Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen, forderte ein noch konsequenteres Assessment von chronischen Schmerzen, der „größten Seuche des 21. Jahrhunderts“: Jeder fünfte Bürger von Industrienationen hat ein Problem mit lang anhaltenden Schmerzen. Neben der Differenzierung nach Schmerzarten ist eine mechanismenorientierte Therapie gefragt, die die Schmerzkinetik sowie den zirkadianen Verlauf von Schmerzen unter besonderer Berücksichtigung von Schmerzspitzen beachtet. Dr. med. Thomas Tzschentke, Aachen, stellte mit Tapentadol eine neue Wirksubstanz vor, die ihre Zulassung nächstes Jahr in Deutschland erwartet. Tapentadol, in USA bereits auf dem Markt, vereint die μ-Rezeptor spezifischen prä- und postsynaptischen Wirkungen eines Opioids mit einer signifikanten Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmung an Alpha-2-Rezeptoren des absteigenden Schmerzhemmsystems (MOR-NRI – μ-Opioidrezeptoragonist und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer). Nach den klinischen Daten von Priv.-Doz. Dr. Michael Überall, Nürnberg, war dieses Wirk- © Wiesbaden Marketing GmbH Neroberg Oliver Emmrich, Ludwigshafen Kongresse Thomas Cegla, Wuppertal prinzip gegenüber einem herkömmlichen Opioid in der Placebokontrolle wie auch im direkten Vergleich signifikant überlegen. Im Fokus Durchbruchschmerzen Einen besonderen Schwerpunkt bildeten Strategien zur Therapie von Durchbruchsschmerzen. Prof. Frank Elsner, Aachen, stellte die derzeit übliche Einteilung von Durchbruchsschmerzen in den differenzialtherapeutischen Zusammenhang. Vorhersagbare Schmerzspitzen (z.B. bei Lagerungsmanövern o.Ä.) sind prophylaktisch durch rechtzeitige Gaben von z.B. nicht retrardiertem Morphin, Oxycodon und Hydromorphon relativ gut beherrschbar. Spontane unvorhersehbare Schmerzdurchbrüche auf dem Boden einer Basisschmerztherapie erfordern aber schnellere Optionen. Einer von drei Tumorschmerzpatienten hat solche Ereignisse aufgrund von z.B. Knochenmetastasen, Tangierung neuronaler Strukturen, Hyperkalzämie oder Leberkapselschmerz. Durchbruchsschmerzen erreichen nach drei Minuten ihr Maximum und die im Mittel vier Episoden pro Tag dauern ca. 30 Minuten. Hier kommen die Optionen für vorhersagbare Schmerzspitzen alle zu spät. Transmembranös gängige Zubereitungen von Fentanyl (transmukosal, buccal, nasal) sind hier eindeutig die derzeit zu 23
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