Schmerztherapie 1/2010 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

Kongresse
empfehlenden Substanzen. Doch Medikation
ist nicht alles.
Dass die Schmerzkontrolle mit z.B. nasalem
Fentanyl in der Praxis sehr gut funktioniert,
zeigte Dr. med. Thomas Nolte, Wiesbaden,
anhand klinischer Daten. Diese Substanzen
haben ihren Wirkbeginn nach fünf Minuten,
das heißt dann, wenn sie wirken sollen, und
die Dosis-Wirkungs-Beziehung ist linear bis
in die erforderlichen Akutdosen von 100 bis
zu 800 μg nasal appliziertem Fentanyl. Den
genauen Wirkmechanismus erläuterte Mark
Watling, Reading (UK). Das Fentanyl wird in
Form eines Pectinsprays appliziert, das in
einem feinen Film die nasale Oberfläche bedeckt
und aufgrund seiner hohen Lipophilie
das transmembranös gängige Fentanyl schnell
innerhalb weniger Minuten freisetzt.
Psychologische Strategien
Dipl.-Psych. Martina Pestinger, Aachen, stellte
die psychologischen Interventionsmöglichkeiten
vor. Patienten mit Durchbruchsschmerzen
würden „vom Schmerz überrollt“
und leiden unter massivem Kontrollverlust, Panik,
Ängsten und Schuldzuweisungen an die
eigene Person. Hier wirken der behutsame
Umgang mit der Gesamtbefindlichkeit des Patienten,
Selbstwertstabilisierung, Wertschätzung
und Defokussierung u.a. durch Imagination
und Hypnotherapie. Der Patient dürfe keinesfalls
nach seiner wirksamen Medikation
„betteln müssen“.
Bedarfsadaptiert behandeln
Im Abendsymposium wurde von Dr. med. Gerhard
H.-H. Müller-Schwefe, Göppingen, die
Bedeutung einer am Bedarf orientierten Pharmakotherapie
von Schmerzen betont. Striktes
Befolgen des WHO-Stufenschemas ohne genaue
Schmerzerfassung ist ebenso wenig
sinnvoll wie Medikamente zu verordnen, deren
Wirkeintritt erst nach Abklingen einer Schmerzattacke
liegt. Besonders bei Durchbruchschmerzen
hat bukkal appliziertes Fentanyl
deutliche Vorteile in der bedarfsadaptierten
Behandlung. Auf der sogenannten Stufe 1 des
WHO-Stufenschemas sind diverse Pharmaka
mit unterschiedlichem Risikoprofil zusammengefasst.
Bei sorgfältiger Risikobewertung ist
allenfalls das Flupirtin zu empfehlen. Priv.-Doz.
Dr. med. Michael Überall, Nürnberg, beleuchtete
die Stufe-1-Analgetika kritisch. Acetylsalicylsäure
auch als Prophylaxe führe vielfach
häufiger zu kardiovaskulären Ereignissen als
das vom Markt verschwundene Vioxx ® . Nach
wie vor werden NSAR zu unkritisch eingesetzt,
was zu ca. 3000 Todesfällen durch gastrointestinale
Blutungen pro Jahr sowie diversen anderen
Interaktionen führt.
Nasales Fentanylspray
Der zweite Tag befasste sich unter anderem
mit innovativen Applikationsformen. PecSys ® ,
ein nasales Fentany-Spray, stellt eine neue
Pharmakotherapie bei Tumor-Durchbruchschmerz
dar. Durchbruchschmerzen betreffen
bis zu 95% aller Krebspatienten und sind durch
unvorhersehbare, plötzlich einsetzende Episoden
intensiver Schmerzen gekennzeichnet, die
trotz einer Basisschmerzbehandlung auftreten.
Die Galenik und Studiendaten der Substanz
wurden von Mark Watling vorgestellt.
In einer Studie der Phase III wurde Nasal-
Fent ® mit sofort freigesetztem Morphinsulfat
verglichen. Mit NasalFent ® behandelte Patienten
erreichten eine statistisch signifikante
Verbesserung der Schmerzintensitätsdifferenz
innerhalb von 15 Minuten. Diese signifikante
Verbesserung der Schmerzwerte im Vergleich
zum sofort freigesetzten Morphinsulfat hält an
und besteht auch noch 60 Minuten nach der
Verabreichung.
Klinische Erfahrungen anhand von Patientenbeispielen
beschrieb Prof. Dr. med. Eberhardt
A. Lux, Lünen. Eine suffiziente Analgesie
lässt sich durch PecSys ® nasales Fentanyl
Spray als Ergänzung zur Basismedikation
erreichen. Das Fentanylcitrat-Nasenspray hat
eine niedrige Viskosität und kann in kleinen
Dosen von 100 mcl mithilfe einer herkömmlichen
Nasenspraypumpe verabreicht werden.
Durch in der Nasenschleimhaut vorhandene
Kalziumionen bildet das Pektin eine dünne
Gelschicht. Durch diese Applikation wird eine
schnelle Aufnahme in den systemischen Kreislauf
und eine verlängerte Wirksamkeitsdauer
gewährleistet.
Topisches Lidocain
Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall stellte die
Effizienz von topischem Lidocain bei der Behandlung
von verschiedenen Schmerzsyndromen
vor. Eine deutlich hochsignifikante Wirksamkeit
zeigt sich besonders auch über eine
mehrwöchige Behandlung. In der Diskussion
unter Beteiligung von Prof. Jürgen Sandkühler,
Wien, wurde ein möglicher neuromodulativer
Effekt durch systemische Wirkung diskutiert.
Zentrale Sensibilisierung
Prof. Jürgen Sandkühler erläuterte den augenblicklichen
Stand der Grundlagenforschung.
Der Sinn multimodaler differenzierter Therapieansätze
und einer möglichst frühzeitigen Therapie
wird durch die Forschungsergebnisse
bestätigt. Während die periphere Sensibilisierung
meist auf die Dauer der peripheren Schädigung
begrenzt ist, kann die zentrale Sensibilisierung
die primären Schmerzursachen überdauern
und zur Chronifizierung von Schmerzen
beitragen. Ein ausgeprägter Kalziumanstieg in
den Hinterhornneuronen führt zu einer Reihe
von Signaltransduktionswegen und zu anhaltenden
Veränderungen der Zelleigenschaften.
Eine gestörte spinale Hemmung löst eine Reihe
klinisch relevanter Schmerzsymptome aus
und stellt einen neuen Angriffspunkt für die
Prävention und Therapie von Schmerzzuständen
dar. Langzeitpotenzierung der synaptischen
Übertragung (Long-Term-Potentiation,
LTP) kann durch abruptes Absetzen verschiedener
Opioide sowohl in vivo als auch in vitro
ausgelöst werden. Mit der 2-Photonen-Laserscanning-Mikroskopie
lässt sich sichtbar machen,
dass die Ursache hierfür offenbar ein
Anstieg der Konzentration von freien Kalziumionen
in Nervenzellen des Rückenmarks ist.
Moderne Opioide gefordert
Dr. med. Gerhard H.-H. Müller-Schwefe stellte
Morphin als Goldstandard in der Versorgung
chronisch kranker Schmerzpatienten infrage.
Wird eine Therapie an den Bedarf des Patienten
angepasst, muss sie Schmerzverlauf
und Nebenwirkungen berücksichtigen. Moderne
Opiate können dies leisten, wenngleich der
Behandler bei deren sinnvollen Einsatz noch
allzu oft von sinnlosen Sanktionen bedroht
wird.
Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall
schilderte die deutlichen Vorteile des Flupirtin
im Vergleich zu unterschiedlichen Vormedikationen
von Rückenschmerzen hinsichtlich
Schlafqualität und Tagesfitness. Diese Parameter
sind Indikatoren für die Lebensqualität
und die Qualität der Schmerztherapie. ■
Hessischer Landtag
Oliver Emrich, Ludwigshafen
Thomas Cegla, Wuppertal
24 SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
© Wiesbaden Marketing GmbH