Schmerztherapie 1/2010 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

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Medizin und Recht norarrückgang um mehr als 15% gegenüber dem Vorjahresquartal (Punkt 3.7). Zusätzlich hat der Erweiterte Bewertungsausschuss mit Beschluss vom 27.02.2009 den Partnern der Gesamtverträge auf KV-Ebene die Möglichkeit eingeräumt, zur Vermeidung von überproportionalen Honorarverlusten und zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen – zunächst zeitlich begrenzt bis zum 31.12.2010 – ein Verfahren zur schrittweisen Anpassung der RLV zu beschließen: die sogenannten Konvergenzregelungen. Bislang haben davon jedoch nur einige wenige KVen Gebrauch gemacht. In Baden- Württemberg z.B. werden die Honorare derzeit auf 95% des Vorjahresquartals gestützt; soweit im Rahmen der Konvergenzregelung gleichzeitig auch Honorarzuwächse begrenzt werden, bestehen allerdings Zweifel, ob dies von der Ermächtigungsgrundlage gedeckt ist. Unabhängig davon, ob der eigene HVV eine Konvergenzregelung vorsieht oder nicht, lohnt es sich zu prüfen, ob nicht einer der praxisindividuellen Ausnahmetatbestände vorliegen könnte, der zu einem unmittelbaren Anspruch auf Erhöhung des RLV führt. Die Vorgehensweise z.B. der KV Baden-Württemberg, Anträge auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bzw. Anhebung des RLV pauschal unter Hinweis auf die bestehende Konvergenzregelung zurückzuweisen, ist unzulässig. Fehlerhafte RLV-Bescheide Generell gilt, dass sowohl die RLV-Bescheide als auch die darauf basierenden Honorarbescheide eine sehr hohe Fehlerquote aufweisen. Es ist daher unbedingt notwendig, die der Be- rechnung zugrunde liegenden Zahlen, insbesondere die Fallzahlen und Fallwerte einschließlich etwaiger Zuschläge, genau zu überprüfen. Wir empfehlen zudem grundsätzlich gegen die RLV-Bescheide Widerspruch einzulegen, da hier aufgrund der zahlreichen anhängigen Verfahren mit nachträglichen Korrekturen der Fallwerte zu rechnen ist. Stellt sich im Rahmen der für das betreffende Quartal erstellten Honorarabrechnung heraus, dass es zu keiner regelleistungsvolumenbedingten Kürzung gekommen ist, können die Widersprüche jederzeit zurückgenommen werden. Fallzahlzuwachsmöglichkeiten Auch für das erste Quartal 2010 sieht der Beschluss des Bewertungsausschusses außer der allgemeinen Abstaffelungsregelung keine individuelle Fallzahlwachstumsbegrenzung vor, d.h. die für die Berechnung des RLV relevante Fallzahl ist derzeit bis zu einem Umfang von 150% der durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Arztgruppe steigerbar, ohne dass dies nachteilige Auswirkungen auf den Fallwert hat. Zudem müssen die Partner der Gesamtverträge im Rahmen der HVVe Anfangs- bzw. Übergangsregelungen für Neuzulassungen von Vertragsärzten, Praxen in der Aufbauphase und bei Umwandlungen der Kooperationsform treffen. Das SG Marburg hat zudem im Rahmen eines einstweiligen Verfügungsverfahrens (Beschluss vom 6.8.2009 – S 11 KA 430/09 ER) richtungsweisend entschieden, dass die jeweiligen Honorarverteilungsverträge Regelungen für das Wachstum unterdurchschnittlich abrechnender Praxen enthalten müssen, die es diesen ermöglichen, innerhalb eines Zeitraums von fünf Versorgung in der Breite sichern Jahren den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Fehlen entsprechende Wachstumsmöglichkeiten im HVV, steht diesen Praxen nach Auffassung des SG Marburg unmittelbar ein RLV in Höhe des Durchschnitts der Fachgruppe zu. Die Entscheidung ist allerdings noch nicht rechtskräftig. Ausblick auf 2010 Die Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 02.09.2009 und des Bewertungsausschusses vom 22.09.2009 sehen für das erste Quartal 2010 zunächst im Wesentlichen eine Fortführung der bisherigen Regelungen vor; der Orientierungspunktwert wurde auf 3,5048 Cent festgelegt. Eine Anschlussregelung für die Zeit ab dem 01.04.2010 fehlt bislang noch. Neu ist, dass gemäß § 87 Abs. 2e SGB V ab 01.01.2010 die Vergütungen für vertragsärztliche Leistungen nach dem Versorgungsgrad zu differenzieren sind. Der Beschluss des Bewertungsausschusses sieht künftig bei Unterversorgung Zu- und bei Überversorgung Abschläge vom regelhaften Orientierungswert vor. Die Zuschläge variieren je nach dem Grad der Unterversorgung und der Fachgruppe zwischen 8% und 27%, die Abschläge zwischen 5,5% und 19%. Für die Abschläge gilt eine Konvergenzregel; sie finden in 2010 keine Anwendung und kommen bei bestehenden Praxen erst in 2017 und bei Praxen, die bis 31.12.2011 erworben werden, erst in 2014 voll zum Tragen. ■ Dr. Ralf Clement, Sindelfingen „Versorgung in der Breite sichern“ ist das Thema des diesjährigen Schmerz und Palliativkongresses. Politisch müssen vernünftige Grundlagen geschaffen werden, um die schmerz und palliativmedizinische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Nur dann lassen sich moderne Therapie und Präventionskonzepte umsetzen. Nur dann profitiert der Patient von Erkenntnissen der Wissenschaft. Nur dann ist Gesundheitspolitik auch ökonomisch. Ein breites Angebot für Information, Weiterbildung und Diskussion steht interdisziplinär und fachgruppenübergreifend zur Verfügung, das Dr. med. Thomas Cegla, Vizepräsident der DGS, Wuppertal, an einigen Beispielen darstellt. Thomas Cegla, Wuppertal W orkshops dienen der intensiven Weiterbildung in Kleingruppen und bieten ausreichende Diskussionsmöglichkeiten. Sie bereichern das Gesamtprogramm. Sonografie und Kodierung in Workshops Eine Übersicht über eine vergütungsrelevante Kodierung von Diagnosen in Praxis und Klinik zeigt, wie wichtig die Dokumentation für die Wirtschaftlichkeit ist. Ein lernendes Vergütungssystem verlangt Lernen. Ein weiteres Workshopthema sind neue Methoden wie die Einführung der Sonografie für Blockadetech- 12 SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.)
© Prof. Dr. med. H. S. Füeßl, München niken in der Schmerztherapie. Über die Anästhesie hat die Sonografie in den letzten Jahren einen deutlich höheren Stellenwert bei Punktionstechniken und Nervenblockaden erhalten. Sie ist eine Methode, die eine höhere Sicherheit für den Patienten bietet und auch für schmerztherapeutische Blockaden infrage kommt. Dies können zum einen Stellatumblockaden sein, aber auch Blockaden im Bereich des Plexus axillaris oder der das Bein versorgenden Nerven. Sonografisch lassen sich die Leitstrukturen darstellen und Gefäßverletzungen vermeiden. Zusätzlich sind in der Regel geringere Konzentrationen und Volumina der Arzneimittel notwendig, um den gewünschten Blockadeeffekt zu erreichen. Inwieweit sonografische Blockaden auch bei Punktionen im wirbelsäulennahen Bereich eine Hilfestellung sein können, wird sich in Zukunft zeigen. Neue Therapieoptionen für die Zosterneuralgie Auch neue Behandlungsoptionen der postherpetischen Neuralgie sind ein Symposiumsthema. Eine Zosterneuralgie kann vom akuten über ein chronifiziertes subkutanes Neuralgiestadium nach einem Verlauf von ca. drei Monaten zu einer postzosterischen Neuralgie werden. Hier sind frühzeitige Therapieoptionen zur Vermeidung der Chronifizierung besonders wichtig. Neben opioidhaltigen Analgetika wie z.B. Oxycodon/Naloxon können Antikonvulsiva wie Gabapentin/Pregabalin und Antidepressiva wie das Amitriptylin zum Einsatz kommen. Neben physikalischen Maßnahmen ist eine virostatische Therapie zu berücksichtigen. Bei einem chronifizierten Stadium können aber auch topische Substanzen wie das Lidocain- Gel in Pflasterform oder Capsaicin-Salbe zum Einsatz kommen. Eine innovative Applikationsart steht nun mit einem transdermalen System SCHMERZTHERAPIE 1/2010 (26. Jg.) zur Verfügung, über das Capsaicin appliziert werden kann. Aufklärung und Kommunikation im Fokus Ein weiteres Weiterbildungsthema des Schmerztages ist die bessere Aufklärung und Kommunikation der Patienten. Insbesondere der mündige, kooperationsbereite Patient kann pharmakotherapeutische Konzepte anders nachvollziehen und gewissenhaft durchführen. Erst wenn ärztliche Aufklärung den Patienten mit einbezieht, kann ein gemeinsames therapeutisches Konzept sowie ein gemeinsam erfasstes individuelles Behandlungsziel im Team Arzt/Patient ein zufriedenstellendes Ergebnis erreichen. Leitlinen oder Leidlinien? Eine leidenschaftliche Diskussion ist zur Entwicklung von neuen Leitlinien zu erwarten. Im Augenblick ist noch nicht abzusehen, inwieweit die neue Leitlinie für neuromodulative Verfahren zum Zeitpunkt des Kongresses schon vorliegen wird. Insbesondere beim Failed-backsurgery-Patienten ist die Spinal-Cord-Stimulation eine bedeutende Therapieoption, die noch zu wenig zum Einsatz kommt. Patientenauswahl und Selektion sind ebenfalls beim Einsatz neuer Substanzen wie dem Ziconotide grundlegend. Hier können Leitlinien deutliche Hilfestellungen geben. Umstritten: LONTS Ein weiteres Thema wird sicherlich die Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen sein. Besonders hier ist zu fragen, inwieweit Leitlinien den Arzt wirklich in der Therapie leiten und ob sie halten, was sie versprechen, wenn sie sinnvolle, in der Praxis erprobte Therapieverfahren zeitlich befristen und keine Alternativen aufzeichnen. Der Deutsche Schmerz und Palliativtag 2010 Typisches Hautbild eines Herpes zoster. Eine entspannte Gesprächssituation schafft Vertrauen. © bilderbox/fotolia.com Fortbildung für Pfleger Fortbildungsangebote für Pflegekräfte und medizinische Assistenzberufe bestehen. Ein Workshop befasst sich mit dem Thema Wundmanagement. Dieses bietet eine aktive Möglichkeit zur direkten Schmerzlinderung und -vermeidung durch eine professionelle Vorgehensweise. Weitere Themen werden die Betreuung von Patienten mit internen und externen Pumpen durch speziell weitergebildetes Personal sein sowie die verschiedenartigen Applikationsformen von Opiaten, u.a. auch in der Pflege palliativmedizinischer Patienten. Hier lässt sich im Team individuell für den jeweiligen Patienten, insbesondere mit einer Durchbruchschmerz- Symptomatik, das auf die individuelle Situation am besten angepasste Therapieschema entwickeln. Eine hervorragende Möglichkeit für einen Überblick über verschiedene Themen bietet die Posterausstellung und Diskussion. Auch in diesem Jahr wurde ein Posterpreis ausgelobt. Weiterbildung für den Nachwuchs Am letzten Tag des Schmerztages werden auch Medizinstudenten die Möglichkeit haben, eine umfassende curriculare schmerztherapeutische Weiterbildung zu absolvieren. Hier bietet die DGS seit mehreren Jahren eine Veranstaltungsreihe, die es engagierten Medizinstudenten erlaubt, Kenntnisse in dem wichtigen Bereich der Schmerz- und Palliativmedizin zu erlangen, so wie sie leider im Studium immer noch nicht ausreichend angeboten werden. Schon diese begrenzte Themendarstellung zeigt die fachübergreifende und interdisziplinäre, aber auch gesundheitspolitische Bedeutung dieses Kongresses. ■ Thomas Cegla, Wuppertal 13
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