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chirurgie
Günter Germann
// Facharzt für Chirurgie
// 1993 – 2010: Chefarzt der Klinik für Handchirurgie,
Plastische und Rekonstruktive Chirurgie
der BG Unfallklinik Ludwigshafen
// Seit 1999 Professur für Plastische Chirurgie
und Handchirurgie der Universität Heidelberg
// Ärztlicher Direktor und Gründer (2010)
des ETHIANUM in Heidelberg
Network
// Bis April 2010 Präsident der DGPRÄC (Deutsche
Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven
und Ästhetischen Chirurgen)
// Präsidium der DGCH
(Deutsche Gesellschaft für Chirurgie)
Verletzungsmechanismus
Bei dem Sturz auf die ausgestreckte Hand
kann es zu mehreren Verletzungsmustern im
Bereich der Handwurzel kommen. Neben
den Bandrupturen, hier vor allem der S–L
Ruptur zwischen Scaphoid und Lunatum,
und Lunatum und Triquetrum, kann es
durch die Hyperextension des Handgelenkes
zu Radius- und Scaphoidfrakturen kommen.
Diagnostik
Die oben genannten Verletzungsmuster wie
Bandläsionen bzw. Kahnbeinfrakturen werden
in vielen Fällen in der Akutphase als Prellung
bzw. Verstauchung gedeutet. Im orthopädischen
Bereich ist das Bewusstsein, dass
hinter einem solchem Verletzungsmechanismus
eine unerkannte schwere Verletzung
stecken kann, noch nicht allgemein verbreitet.
Dies liegt unter anderem daran, dass selbst
instabile Kahnbeinfrakturen nach wenigen
Tagen weitgehend schmerzfrei sein können
und so die Schwere der Verletzung nicht mit
einer ausgeprägten Schmerzsymptomatik
bzw. signifikanter Funktionseinschränkung
korreliert ist. Deshalb muss bei dem beschriebenen
Pathomechanismus immer an die
möglichen Verletzungen gedacht, und eine
stufenweise Diagnostik eingeleitet werden.
Am Anfang steht die klinische Untersuchung.
Schmerzen im Bereich der Tabatière
können auf eine Kahnbeinverletzung bzw.
Bandruptur hinweisen. Druckschmerzen
über dem Mondbein bzw. über der ulnodorsalen
Region können beweisend für eine
LT-Läsion bzw. für eine Verletzung des Discus
triangularis (TFCC) sein.
Nach der klinischen Untersuchung, die
erste Anhaltspunkte ergibt, erfolgt die konventionelle
Röntgenaufnahme. Hierbei muss
allerdings darauf geachtet werden, dass die
seitliche Aufnahme wirklich streng seitlich
durchgeführt wird, da an der Winkelstellung
der Handwurzelknochen zueinander eine
mögliche Bandverletzung abgelesen werden
kann. Besteht der Verdacht auf eine Läsion
des SL-Bandes, so ist eine Aufnahme mit
20° ulnar angehoben (Monheim) oder eine
sog. „Clenched Pencil“-Aufnahme anzufertigen.
Hierbei ergibt sich eine Projektionsebene,
die einen orthograden Blick auf das
Handwurzelgefüge erlaubt. Eine Unterbrechung
der sog. Gilula-Linien ist ebenfalls
hinweisend auf eine Fraktur bzw. Bandverletzung
im Bereich der Handwurzel. Bei
Frakturverdacht muss ein CT angefertigt
werden. Die Diagnose der Kahnbeinfraktur
wird häufig deshalb übersehen, weil konventionelle
Bilder falsch gedeutet werden. Hier
ist ein CT auch nach den Richtlinien der
BG unumgänglich. Eine Kernspindiagnostik
kommt dann infrage, wenn der Verdacht auf
eine Bandläsion bzw. auf Läsion des Discus
triangularis besteht. Hierbei muss beachtet
werden, dass nur entsprechend hoch auflösende
Geräte eine diagnostische Arthroskopie
ersetzen. Diese wiederum ist dann
auch heute noch indiziert, wenn die Kernspinaufnahme
keine klaren Indizien liefert
und z. B. bei Diskusverletzungen auch therapeutische
Maßnahmen angeschlossen werden
können.
Therapie
Die Therapie richtet sich selbstverständlich
nach der Diagnostik der Verletzung. Bei
Frakturen im Bereich der Handwurzel wird
heute gerade bei Sportlern die operative
Versorgung angestrebt. Führt die einwirkende
Gewalt zur Radiusfraktur, so ist diese
in der Regel nicht zu verkennen und das
Risiko besteht eher darin, dass bei der diagnostizierten
Radiusfraktur die falsche Behandlung
eingeleitet wird. Gerade Sportlern
sollten hier durch eine stabile Osteosynthese
eine schnelle Rückkehr in den Sport ermöglicht
werden. Dies gilt auch in besonderem
Maße für die Scaphoidfraktur. Auch hier
sind die Sportler mit einer stabilen Osteosynthese
des Kahnbeins in sehr vielen Fällen
innerhalb kürzester Zeit wieder einsatzfähig.
Eine weitere Indikation zur operativen Versorgung
bildet die Fraktur des Hamulus ossus
hamatus. Dagegen werden Flake-Fractures
oder andere Frakturen des Handgelenkes in
der Regel konservativ versorgt. Bandverletzungen,
die akut diagnostiziert werden, werden
operativ versorgt. Es hat sich gezeigt, dass
die perkutane Kirschnerdraht-Osteosynthese
bei der S-L Ruptur keine stabile Heilung der
scapholunären Bandverletzungen ermöglicht.
Nach der offenen Rekonstruktion der Bandstrukturen
erfolgt aber dann eine bis zu
10-wöchige Ruhigstellung des Handgelenkes,
auch unter perkutaner Kirschnerdrahtstabilisierung,
um ein stabiles Ausheilen
der Verletzung zu ermöglichen. Bei Verdacht
auf Verletzung des Discus triangularis wird
heute eine kombinierte diagnostische
Arthroskopie durchgeführt, bei der entweder,
abhängig vom Verletzungstyp, eine
Rekonstruktion des Diskus durch Naht
durchgeführt wird oder ein Debridement
von verletzten Diskusanteilen erfolgt.
30 medicalsports network 03.12