Einsatz von Statinen in der Primärprävention - DIMDI

Der Einsatz von Statinen in der Primärprävention
koronares Ereignis voraussetzte. Umfangreiche Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass diese
Definition nur bedingt aufrechtzuerhalten ist, will man prognostische Aussagen treffen. Daher wurde
das globale Risikomodell entwickelt, das unabhängig von der Vorgeschichte (z. B. eines erlittenen
Herzinfarkts) des Patienten das individuelle Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung beschreiben
kann. Als Risikofaktoren werden Übergewicht, Bluthochdruck, Störungen im Lipidhaushalt, DM,
metabolisches Syndrom, Alter, Geschlecht und eine positive Familienanamnese genannt. Die meisten
der neueren Studien und auch Therapieempfehlungen nehmen darauf Bezug und setzen anstatt
Primär- bzw. Sekundärprävention das Risiko, ein koronares Ereignis in einer bestimmten Zeit zu
erleben. Es handelt sich daher um Maßnahmen einer spezifischen Prävention. Trotzdem kann man,
insbesondere im Hinblick auf die Analyse „alter“ Studien, die Unterscheidung zwischen Primär- und
Sekundärprävention aufrechthalten. Entsprechend den nationalen und internationalen Leitlinien (zum
Beispiel die des US-amerikanischen ATP 3 , die der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie 4 , der
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft für KHK aus dem Jahr
2004 sowie die „European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice“ 1 )
werden für die Primärprävention an erster Stelle die Umsetzung von Lebensstiländerungen empfohlen
(Einstellung des Tabakkonsums, Veränderung der Ernährungsgewohnheiten, Gewichtsreduktion,
regelmäßige körperliche Betätigung) und ergänzend, wenn die vorgeschriebenen Ziele bezüglich der
Senkung des Cholesterinspiegels nicht erreicht werden, cholesterinsenkende Medikamente.
Statine und KHK
Hydroxymethylglutaryl-Coenzym-A-Reductase-Inhibitoren, besser bekannt als Statine, sind eine
verhältnismäßig neue Medikamentengruppe und gehören zu den cholesterin- (eigentlich
LDL-C-) senkenden Medikamenten. Sie greifen direkt in den Fettstoffwechsel der Leber ein, wo sie die
körpereigene Synthese von Cholesterin hemmen und damit auch die Aufnahme von LDL in die
Leberzellen fördern. In der Regel werden Statine gut vertragen und haben wenige Nebenwirkungen 67 ,
wobei jedoch bei eventueller Co-Medikation (besonders mit Fibraten) darauf geachtet werden muss,
wie die Verstoffwechselung der verabreichten Medikamente einander beeinflussen kann. Eine
ursprünglich vermutete erhöhte Krebserkrankungsrate bei Statinmonotherapie konnte in einer Metaanalyse
großer, ausschließlich in „peer-review“-Literatur publizierter Untersuchungen nicht nachgewiesen
werden 55 . Allerdings ist wegen der erst relativ kurzen Existenz der Statine auf dem Markt keine
Studie im Stande Langzeitfolgen richtig und vollständig abzuschätzen.
Je nach Struktur der Substanz und Art der Bindung an das Enzym unterscheidet man „Typ 1 Statine“
(z. B. Pravastatin, Simvastatin), die über eine Decalinstruktur binden, und „Typ 2 Statine“ (z. B.
Atorvastatin, Fluvastatin, Cerivastatin, Rosuvastatin), die zusätzlich über eine Fluorphenylgruppe
binden. Atorvastatin und Rosuvastatin bilden außerdem Wasserstoffbrückenbindungen. Bei Rosuvastatin
wird eine weitere Bindung über eine elektronegative Sulfongruppe aufgebaut. Unterschiede in
Struktur und Bindungsarten sind unter anderem dafür verantwortlich, dass die einzelnen Medikamente
das Enzym HMG-CoA unterschiedlich stark beeinflussen und somit auch unterschiedlich stark LDL-C
senken.
Die Wirksamkeit der Statine wurde in groß angelegten Studien dargelegt, wobei insbesondere die
Korrelation der Senkung des LDL-C mit dem Auftreten einer KHK untersucht wurde. Bei diesen
Studien hat es sich anfangs in der Regel um Untersuchungen gehandelt, in denen Statine als sekundärpräventive
Maßnahme eingesetzt wurden. Mit dem Beweis der Wirksamkeit als Sekundärpräventionsmaßnahme
(zum Beispiel 4S 154 , LIPID 40 , CARE 148 ) und dem immer weitergehenden
Verständnis der Zusammenhänge (die ihren Ausdruck in der Etablierung des globalen Risikomodells
findet) wurden seit Mitte der 1990er Jahre des letzten Jahrhunderts verstärkt auch Primärpräventionsstudien
(z. B. WOSCOPS 211 , AFCAPS / TexCAPS 193 , ALLHAT- / LLT 185 unternommen, die
die Erkenntnisse der vorangegangenen Studien bestärkten. Mit der „Heart Protection Study“ (HPS 196 ),
deren Ergebnisse 2002 veröffentlicht wurden, wurde das erste Mal eine groß angelegte Untersuchung
vorgenommen, die die Unterscheidung zwischen Primär- und Sekundärprävention zugunsten des
globalen Risikomodells aufgegeben hat.
Pleiotrope Wirkung der Statine
Im Rahmen der Studien konnte festgestellt werden, dass die Wirksamkeit der Statine nicht
ausschließlich auf ihre LDL-C-senkende Eigenschaft zurückgeführt werden kann. In weiteren Untersuchungen
wurden zusätzliche Eigenschaften, die so genannten pleiotropen [griechisch: mehrfach
ausgerichteten] Effekte entdeckt, die möglicherweise auf die Cholesterinsynthese-hemmende Wirkung
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