Medical Tribune 37/2017

12 HERZ-KREISLAUF
Medical Tribune j Nr. 37 j 13. September 2017
So umgehen Sie Fallstricke bei den DOAKs
ÄRZTETAGE VELDEN ■ Die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKS) sind in der Schlaganfallprävention nicht wegzudenken. Warum ein
sorgfältiges Medikationsmanagement bei Auswahl, Dosierung und Einnahmemodalitäten so wichtig ist, illustrieren zwei Fallbeispiele.
ANITA GROSS
Die Leitlinie der Europäischen Kardiologengesellschaft
zum Management
von Vorhofflimmern (VHF)*
spreche eine „eindeutige Präferenz“
zugunsten von DOAKs gegenüber Vitamin-K-Antagonisten
(VKAs) aus,
betonte Mag. pharm. Christina Labut,
Klinische Pharmazeutin im AKH
Wien, auf den Ärztetagen in Velden.
„Dabei sollte ein hoher Blutungsrisiko-Score
in der Regel nicht dazu führen,
auf OAK zu verzichten.“ Vielmehr
gelte es, behandelbare Blutungsrisikofaktoren
zu identifizieren und zu
korrigieren, wie etwa:
▶ Hypertonie, v.a. bei > 160 mmHg
▶ labile INR oder TTR < 60 % bei Patienten
unter VKA
▶ prädisponierende Medikamente
wie NSAR
▶ übermäßiger Alkoholkonsum
Mittlerweile stehen vier DOAKs zur
Schlaganfallprävention von Patienten
MEDICAL
TRIBUNE
*Artikel „‚Neue Leitlinie hilft,
Rhinosinusitis zu lindern“
MT 28/2017, Seite 9
www.medonline.at
mit nicht-valvulärem VHF und zur
Therapie und Prävention von rezidivierenden
tiefen Venenthrombosen
und Lungenembolien zur Verfügung:
Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban
und Edoxaban (die ersten drei auch
für die Prophylaxe venöser Thromboembolien
nach Hüft- oder Kniegelenksersatz).
Pharmakokinetisch unterscheidet
sich Dabigatran in puncto Wirkmechanismus,
Bioverfügbarkeit, Ausscheidung
über die Niere stark von
den anderen DOAKs. Eine Untersuchung
der Nierenfunktion wird
bei allen DOAKs vor und während
der Behandlung empfohlen, wobei
Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban
erst ab einer Kreatinin-Clearance
(CrCl) von 15 ml/min kontraindiziert
sind.
Alle DOAKs sind Substrate von
P-Glykoprotein (Pgp), jedoch Dabigatran
in besonders starker Weise.
Dabigatran darf daher nicht mit Ketoconazol,
Ciclosporin, Itraconazol,
Dronedaron, Johanniskraut sowie Rifampicin
kombiniert werden (Inhibition
bzw. Induktion von Pgp). Vorsicht
ist geboten bei Amiodaron, Posaconazol,
Chinidin, Verapamil und
Ticagrelor.
Allerdings wird Dabigatran nicht
über die Cytochrome P450 (CYP) der
Leber metabolisiert, auch Edoxaban
kaum (< 10 %). Substrate von CYP3A4
sind hingegen Rivaroxaban, Apixaban
und Cumarine. CYP3A4-Inhibitoren
sind u.a. Erythromycin, Clarithromycin,
ein Induktor ist Rifampicin.
Von VKAs auf DOAKs?
Die engagierte Pharmazeutin, die gemeinsam
mit Mag. pharm. Dr. med.
Alexander Hartl die Leitung der Medikationsmanagementkurse
für Apotheker
innehat, kann mittlerweile aus
einem großen Fundus an Fallbeispielen
und Fragen aus der Praxis schöpfen
(mehr als 1800 Apotheker besuchten
bereits die Intensivkurse).
Eine Frage, die immer wieder auftaucht:
Sollen VKA-Patienten besser
auf DOAKs umgestellt werden?
„Bei gut eingestellten Marcoumar®oder
Sintrom®-Patienten besteht in
der Regel keine Notwendigkeit, auf
DOAKs umzustellen“, erläuterte Labut
– im Gegensatz zu Patienten, bei
denen unter VKA therapeutische INR-
Werte trotz guter Adhärenz nicht erzielt
oder erwartet werden können,
relevante Nebenwirkungen bestehen
oder ein INR-Monitoring nicht möglich
ist. In diesen Fällen empfehlen
die aktuellen Leitlinien sehr wohl,
eine Umstellung auf DOAKs zu erwägen.
Mag. Christina
Labut
Klinische
Pharmazeutin,
AKH Wien
WW mit NEMs und Speisen?
Bei der Frage nach möglichen Interaktionen
mit Nahrungsergänzungsmitteln
sind nicht nur Grapefruit
(Inhibitor von CYP3A4/Pgp) und Johanniskraut
(Induktor von CYP3A4/
Pgp) zu nennen. „Auch Goji-Beere,
Ginkgo, Pelargonium, Knoblauch erhöhen
in höheren Dosierungen möglicherweise
das Blutungsrisiko“, so
die Pharmazeutin.
Wichtig zu wissen ist weiters, dass
die orale Bioverfügbarkeit von Rivaroxaban
in der Dosierung von 2,5 mg
und 10 mg mit oder ohne Mahlzeit
80–100 % beträgt. „Aber bei höheren
Dosen zeigt Rivaroxaban eine durch
die Löslichkeit begrenzte Resorption
mit verminderter Bioverfügbarkeit
und verminderter Resorptionsrate“,
informierte Labut, „Rivaroxaban
15 mg und 20 mg müssen
daher mit einer Mahlzeit eingenommen
werden!“ Apixaban, Dabigatran
und Edoxaban hingegen können unabhängig
von den Mahlzeiten eingenommen
werden.
Adhärenz besonders wichtig
Im Gegensatz zu Phenprocoumon, das
eine Plasmahalbwertszeit von 160 Stunden
aufweist, bewegen sich die Halbwertszeiten
der DOAKs im Mittel nur
um die 12–15 Stunden. Der Vorteil besteht
in einer relativ guten Steuerbarkeit,
auf der anderen Seite ist aber eine
regelmäßige Einnahme der DOAKs besonders
wichtig. Wird die Einnahme
einer oder mehrerer Dosen vergessen,
ist die Wirksamkeit sehr schnell nicht
mehr vorhanden, so Labut.
Fallbeispiel: Nagelpilz
Wie kniffelig so manche Interaktion
sein kann, schildert die Arznei-Expertin
an zwei (fiktiven, aber an der
Praxis orientierten) Fallbeispielen: Im
ersten löste Herr O. gegen seinen Nagelpilz
ein Rezept mit Itraconazol Dermis
100 mg ein. Seine Dauertherapie:
Bisoprolol 5 mg, Xarelto® 20 mg, Pantoprazol
20 mg, Lisinopril 20 mg, Magnosolv®.
Gibt es Interaktionen?
„Ja, weil mit einer relevanten, nämlich
2,6-fachen Konzentrationserhöhung
von Rivaroxaban und einem entsprechend
erhöhtem Blutungsrisiko
gerechnet werden muss“, erinnerte
Labut daran, dass Rivaroxaban bei Patienten
mit systemischer Behandlung
mit Azol-Antimykotika (wie Ketoconazol,
Itraconazol, Voriconazol und Posaconazol)
oder mit HIV-Proteaseinhibitoren
nicht empfohlen werde. Grund:
Diese Wirkstoffe sind sowohl starke
CYP3A4- als auch Pgp-Inhibitoren.
Fallbeispiel: Knieinfektion
Das zweite Beispiel: Ein 68-jähriger
Patient, 175 cm, 82 kg, wird mit der
Diagnose Mediainsult aufgenommen
und verstirbt wenig später im
Spital. Die Anamnese: Hypertonie,
Vorhofflimmern, KHK, Staphylokokken-Infektion
im Knie, mehrmals
punktiert. Die Medikation: Pradaxa®
(1/0/1, seit 1 Jahr), Pantoloc® 20 mg,
Beloc® 50 mg (50/0/50/0), Acecomb®
(1/0/0/0); gegen die Infektion wurde
Rifoldin® 300 mg verschrieben. Welcher
Umstand kann trotz Dabigatran
zum Insult geführt haben? Rifampicin
ist ein starker Induktor von Pgp und
führt in diesem Fall zu einem stark
beschleunigten Abbau von Dabigatran.
Hier wäre die Wahl eines anderen
Antibiotikums oder die zeitweise
Umstellung auf ein niedermolekulares
Heparin empfehlenswert, verdeutlichte
Labut, wie Medikationsmanagement
durch Apotheker in Zusammenarbeit
mit Ärzten fatale Verläufe
mitunter verhindern könne.
* ESC Pocket Guidelines 2016
21. Ärztetage Velden, August 2017
MM-Kurse für Ärzte
Aufgrund zahlreicher Nachfragen möchten
Labut und Hartl in Zukunft auch Medikationsmanagementkurse
für Ärzte
anbieten. „Unser Ziel ist es, die Zusammenarbeit
der beiden Berufsgruppen zu
stärken“, so beide Vortragende, „denn
wir können viel voneinander profitieren.“
MM-Kurse für Apotheker:
https://medonline.at/mmkurse/
Tipps für die Praxis
▶ Bereiten Sie die Patienten auf mögliche
NW von Antikoagulanzien vor:
bei DOAKs z.B. gastrointestinale Beschwerden;
bei Rivaroxaban häufig
Schwindel, gelegentlich Synkopen
(Achtung beim Auto fahren!); leichte
Schleimhautblutungen.
▶ Patient soll stärkere Blutungen mitteilen.
▶ Dabigatran-Kapsel nicht öffnen: Bioverfügbarkeit
kann sich dadurch bis
75 % erhöhen, damit steigt das Blutungsrisiko!
▶ Dabigatran-Kapseln nicht aus dem
Blister nehmen: Wirkstoff ist hygroskopisch
und kann durch die Luftfeuchtigkeit
beeinträchtigt werden.
▶ Notfallkarte immer bei sich tragen.
▶ Ein No-Go: Enoxaparin-Natrium-
Spritzampullen + DOAKs.
▶ Cave: OAK, Plättchenhemmer + NSAR,
Kortikoide, Ginkgo (Hochdosis) + SSRI
(erhöhtes Blutungsrisiko v.a. der Haut
und des GI-Traktes, Nasenbluten).
Antidota für DOAKs
Derzeit gibt es drei Antidota für DOAKs,
eines davon ist bereits auf dem Markt:
▶ Idarucizumab (zugelassen; Phase III/
Reverse): bindet Dabigatran.
▶ Andexanet alfa (PRT064445, Phase
III): kompetitive Bindung mit FXa-Inhibitoren.
▶ Ciraparantag (Aripazine, PER977; Phase
II): universelles Antidot, kann direkte
FXa- und FIIa-Inhibitoren, aber auch
niedermolukulare und unfraktionierte
Heparine und Fondaparinux abfangen
und deren Wirkung unterbinden.
FOTO: PRIVAT