Medical Tribune 37/2017

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8 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 37 j 13. September 2017 Übergewicht an der Schule ausbremsen PRÄVENTION ■ Mehr Muskelmasse, bessere Motorik, weniger Körperfett lautet das Fazit eines Wiener Projekts. „Die Behandlung von Übergewicht ist äußerst schwierig und sehr wenig erfolgreich“, bedauert Univ.-Prof. Dr. Kurt Widhalm, Präsident des Österreichischen Akademischen Instituts für Ernährungsmedizin (ÖAIE). „Übergewichtige Jugendliche entwickeln z.B. wesentlich schneller einen Diabetes als ein Erwachsener, und Jugendliche mit hochgradigem Übergewicht bekommen Herz-Kreislauf-Probleme, Hochdruck, haben Skelettprobleme, Knieschmerzen, können nicht mehr mitturnen.“ Nicht zu vergessen seien die psychischen Probleme bis hin zur Depression. Adipöse Jugendliche neigen dazu, sich zu isolieren. ■ WISSENSCHAFT FÜR DIE PRAXIS Lungenkrebs: HBV-Scree ning vor Chemo Chemotherapie kann zur Reaktivierung einer chronischen Virushepatitis führen, weswegen Trägern des Hepatitis-B-Virus (HBsAG-positive) die Einnahme antiviraler Medikamente vor der Einleitung einer Chemotherapie empfohlen wird. Die meisten Metaanalysen dazu haben sich auf Patienten mit Lymphom oder Brustkrebs konzentriert. Nun wurde untersucht, ob auch die Chemotherapie eines Lungenkarzinoms zu einer HBV-Reaktivierung führen kann und daher vor einer Chemotherapie ein HBV-Screening durchgeführt werden soll. Dazu wurde eine Metaanalyse von elf beobachtenden Kohortenstudien, in die 794 HBsAg-positive Patienten unter chemotherapeutischer Lungenkrebsbehandlung eingeschlossen worden waren, durchgeführt. Es wurden alle bis November 2016 veröffentlichten Studien identifiziert, in denen HBsAG-positive Patienten eine Chemotherapie erhalten hatten, unabhängig davon, ob sie eine antivirale Therapie erhalten hatten oder nicht. Von den für die Metanalyse geeigneten Studien waren neun retrospektiv und zwei waren prospektiv. 326 der insgesamt 794 Patienten (41 %) hatten eine Prophylaxe mit Lamivudin (n = 211) oder Entecavir (n = 115) erhalten. Es stellte sich heraus, dass ohne antivirale Prophylaxe die mittlere HBV-Reaktivierungsrate 21 % (Bereich zwischen 0 % und 38 %) betrug. Mit einer antiviralen Prophylaxe lag die mittlere Rate dagegen bei nur 4 % (Bereich: 0 % bis 7 %). Die antivirale Prophylaxe reduzierte somit das Risiko für eine HBV-Reaktivierung um 78 %, für eine Hepatitis um 65 % und für eine Unterbrechung der Chemotherapie um 71 %. Yu-tuan W et al., PLOSOne 2017; https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0179680 Für die Praxis Von Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Med Uni Graz Patienten, die positiv auf das HBV-Oberflächenantigen (HBsAg+) getestet wurden, haben ein höheres Risiko für eine virale Reaktivierung und verbundene Komplikationen während einer Chemotherapie gegen Lungenkrebs. Diese Patienten sollten daher vor Einleitung einer Chemotherapie eine antivirale Therapie erhalten. Folat senkt gastrointestinales Krebsrisiko Gesundheitsunterricht kann Kinder körperlich fitter machen. Widhalm hat daher ein Interventionspaket unter dem Titel „EDDY- Young“ an zwei Wiener Schulen getestet und neulich Zwischenergebnisse in Wien in den Räumlichkeiten der Österreichischen Ärztekammer präsentiert. Insgesamt nahmen 160 Schüler im Alter zwischen acht und zehn Jahren an dem Projekt teil, davon 88 in der Kontrollgruppe und 72 in der Interventionsgruppe. Die Interventionsgruppe erhielt acht Unterrichtsstunden zum Thema Ernährung und 16 Bewegungseinheiten pro Semester und das zwei Semester lang. Zusätzlich konnten die Kinder mithilfe einer App das erlernte Wissen spielerisch vertiefen. Am Handy sollten sie ein Wesen namens „Cally“ täglich füttern und im Laufe der Zeit die Auswirkungen der gewählten Ernährung beobachten. Nach einer ungesunden Diät wurde der digitale Schützling beispielsweise energielos und dicker. Die App enthielt auch Quizfragen und Ähnliches. Nach sechs Monaten zeigte sich im Gegensatz zur Kontrollgruppe, die ■ KOPF ODER ZAHL keine Intervention erhielt, eine signifikante Verbesserung der sportmotorischen Leistungen. Das Ernährungswissen und -verhalten verbesserte sich. Die Muskelmasse stieg an, dafür konnte der Anstieg der Fettmasse gebremst werden. „Prävention in diesem Bereich ist nicht nur möglich, sondern auch dringend notwendig“, ist Ärztekammer-Präsident Prof. Dr. Thomas Szekeres überzeugt. Doch nach wie vor gebe Österreich zu wenig Geld für Prävention aus, „es ist wesentlich weniger als der Durchschnitt der EU-Länder“. Gesundheitserziehung könnte zwar von Schul ärzten geleistet werden, doch der Haken daran ist: Die Schulen sind nicht einem Ministerium zugeordnet und die Zuständigkeiten seien unklar, so Widhalm. Die Schulärzte „wissen nicht genau, was sie dürfen, was sie nicht dürfen und was sie tun sollen“. Lieber ein gebrochener Arm als eine Fettleber „Zu einem gesunden Lebensstil zählt neben einer gesunde Ernährung eben auch ausreichend Bewegung“, fasst Szekeres zusammen. Doch um Schulkindern mehr Bewegung ermöglichen zu können, fehle der politische Wille. Teilweise mangelt es auch an der Infrastruktur, gibt Widhalm zu bedenken, es gebe nicht genügend geeignete Räumlichkeiten und qualifizierte Sportlehrer. Außerdem hätten manche Lehrer Angst, dass Schüler sich unter ihrer Obhut verletzen, doch „ein gebrochener Arm ist leichter zu behandeln als eine Fettleber“, meint Widhalm. PH/RED Website des Projekts: www.eddykids.at 26 tödliche Badeunfälle haben sich von Mai bis August in Österreich ereignet. Offizielle Unfallstatistiken für den heurigen Sommer liegen zwar noch nicht vor, doch auf der Basis von Polizeiberichten vermeldet die Nachrichtenagentur APA die meisten Todesopfer in Kärnten, gefolgt von Oberösterreich und Wien. APA/RED Frühere Studien, die einen Zusammenhang zwischen Folat und Karzinomen des oberen Gastrointestinaltraktes untersucht haben, sind zu widersprüchlichen Ergebnissen gekommen. Diese Frage wurde nun in einer Metaanalyse von 46 Studien zur Folataufnahme bei Patienten mit oberen GI-Krebserkrankungen näher untersucht. Dabei konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen mit der Nahrung aufgenommenem Folat und reduzierten Krebsrisiken nachgewiesen werden: Das Risiko für Ösophaguskarzinome wurde um bis zu 46 %, das für Magenkarzinome um bis zu 24 % und das für Pankreaskarzinome um bis zu 27 % reduziert. Der Effekt war dosisabhängig und abhängig vom Geschlecht: Pro 100 μg/Tag über die Nahrung aufgenommenes Folat wurde das Risiko für Ösophaguskarzinom um 9 %, das für Magenkarzinom um 1,5 % und das für Pankreaskarzinom um 6 % gesenkt. So reduzierte zum Beispiel 405 μg/Tag Folat das Risiko für Ösophaguskarzinom um 41 %. Eine erhöhte Folataufnahme führte bei Männern zu einem niedrigeren Risiko für Magenkarzinom (minus 40 %), nicht aber bei Frauen. Eine erhöhte Folataufnahme führte bei Frauen zu einem niedrigeren Risiko für Pankreaskrebs (minus 28 %), nicht aber bei Männern. Liu W et al., Oncotarget 2017; https:// doi.org/10.18632/oncotarget.18775 Senioren: Vorsichtige Blutdrucksenkung Irische Forscher haben die Auswirkungen der jüngsten Empfehlung zur Therapie der Hypertonie, welche eine aggressive Senkung des Blutdrucks anstreben, in ihrer Auswirkung auf ältere Personen überprüft. Das Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) hatte in seiner Studienpopulation nämlich gezeigt, dass eine TILDA untersuchte Folgen einer intensiven Blutdrucksenkung. Senkung des systolischen Blutdrucks auf Werte von < 120 mmHg verglichen mit
Medical Tribune j Nr. 37 j 13. September 2017 9 ▶ HERZ-KREISLAUF ■ MELDUNGEN pAVK: Marker verrät Herzrisiko Der Rezeptor EMMPRIN könnte bei pAVK-Patienten Informationen über das Herzinfarktrisiko liefern. Das zeigt eine am ESC präsentierte Studie einer Arbeitsgruppe der MedUni Wien. Laut Studien-Erstautor Bernhard Zierfuss könnten erhöhte EMMPRIN-Werte als Marker für die generelle atherosklerotische Last oder auch als Indikator für instabile Gefäßablagerungen interpretiert werden. DGK/RED Kaffee schützt über 45-Jährige Aus einer spanischen Langzeitstudie geht hervor, dass es sich lohnt, ab dem 45. Geburtstag den Kaffeekonsum zu erhöhen. Wer vier oder mehr Tassen am Tag trank, hatte ein um 30 Prozent geringeres Risiko, während des Studienzeitraumes von zehn Jahren zu versterben. DGK/RED FOTO: WIKIMEDIA / MME MIM So präsentiert sich eine hochgradige Stenose der Arteria carotis interna im farbcodierten Doppler-Ultraschall. Karotisstenose nicht immer weiten ESC ■ Die druckfrische ESC-Leitlinie zu peripheren arteriellen Erkrankungen geht ausführlich auf antithrombotische Medikation ein und bringt eine Abkehr von der pauschalen Empfehlung zur Revaskularisierung bei Karotisstenose. RENO BARTH Erstmals hat die Europäische Kardiologengesellschaft ESC ihre Empfehlungen zum Management peripherer arterieller Erkrankungen gemeinsam mit den Gefäßchirurgen der European Society for Vascular Surgery (ESVS) erstellt. Eine wichtige Neuerung liegt bereits im Titel. Aus der Leitlinie zur „Peripheral Artery Disease“ sind „Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases“ geworden. PAD umfasst mehr als nur die pAVK „Das bedeutet, dass wir uns auf alle Arterien mit Ausnahme der Koronarien beziehen“, erläutert Univ.-Prof. Dr. Petr Widimsky von der Karlsuniversität Prag. Dementsprechend werden in der Leitlinie auch Empfehlungen beispielsweise zur Karotis oder den Nierenarterien separat aufgelistet. Insgesamt schätzt man die Zahl der von diesen Erkrankungen Betroffenen allein in Europa auf mehr als 40 Millionen. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit pAVK (also PAD der unteren Extremitäten) ist ein Teil dieser Gruppe von Erkrankungen. Als generelle Maßnahmen bei allen Formen von PAD empfiehlt die Leitlinie den Nikotin-Stopp, gesunde Ernährung und Bewegung sowie medikamentöse Lipidsenkung mit Statinen mit einem LDL-Ziel von weniger als 70 mg/dL. Bei Diabetikern wird strikte glykämische Kontrolle empfohlen, der Blutdruck sollte bei allen Betroffenen unter 140/90 mm Hg gehalten werden. Bei Patienten mit PAD und Hypertonie sind ACE-Inhibitoren oder Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten die Antihypertensiva der Wahl. Widimsky: „Das betrifft die große Mehrheit der PAD-Patienten.“ „Die Studiendaten, die Vorteile durch die Revaskularisierung zeigen, stammen aus den 90er Jahren.“ Prof. Dr. Victor Aboyans Erstmals enthält die Leitlinie ein eigenes Kapitel zum Thema antithrombotische Medikation. Hier werden detaillierte Empfehlungen für jeden potenziell betroffenen Körperteil und die einsetzbaren Plättcheninhibitoren und Antikoagulanzien gegeben. So hält die Guideline fest, dass antithrombotische Therapie für alle Patienten mit Karotisstenose indiziert ist – und zwar unabhängig von klinischen Symptomen oder einer möglichen Revaskularisierung. Nach einer Intervention an der Karotis sollte für mindestens ein Monat duale Anti-Plättchen-Therapie gegeben werden. Bei Patienten mit arterieller Erkrankung der unteren Extremitäten ist eine einfache antithrombotische Therapie indiziert, wenn die Patienten symptomatisch sind oder sich einer Revaskularisierung unterziehen. Substanz der Wahl ist Clopidogrel. Dauerhafte Antikoagulation wird nur für Patienten empfohlen, bei denen aus anderen Gründen Indikation besteht. Eine Kombination mit einfacher antithrombotischer Therapie ist möglich und kann nach einer Revaskularisierung sinnvoll sein. Antithrombotische Therapie ist Teil des Managements des symptomatischen PAD. Wenn zur PAD noch eine Herzerkrankung kommt Ebenfalls neu ist ein Kapitel zum Management kardialer Erkrankungen bei Patienten mit PAD. Dies sind neben der koronaren Herzkrankheit beispielsweise Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und Klappenerkrankungen. „Patienten mit peripheren arteriellen Erkrankungen leiden häufig auch unter Herzkrankheiten. Leider gibt es dazu sehr wenig spezifische Evidenz aus klinischen Studien. Wir haben daher größtenteils auf Basis von Expertenmeinungen Empfehlungen für diese Krankheitsbilder produziert“, kommentiert Prof. Dr. Victor Aboyans vom Centre Hospitalier Universitaire de Limoges, der Leiter der Task Force. Bei einigen spezifischen arteriellen Erkrankungen gibt es im Vergleich zur Leitlinie von 2011 wichtige Änderungen. Diese betreffen beispielsweise Patienten mit Karotisstenose. Während in der bisherigen Leitlinie für diese Patienten grundsätzlich eine Revaskularisierung gefordert wurde, empfiehlt die neue Guideline Revaskularisierung bei asymptomatischer Stenose jetzt nur noch bei hohem Schlaganfallrisiko. Schlaganfallraten haben sich deutlich verändert Die Empfehlung für den Einsatz eines Device zum Schutz gegen Embolien während des Stentings wurden auf IIa hochgestuft. Aboyans: „Diese Änderung ist wichtig. Die Studiendaten, die Vorteile durch die Revaskularisierung zeigen, stammen aus den 90er Jahren. Seitdem sind jedoch die Schlaganfallraten für alle Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose deutlich gesunken – und zwar unabhängig von der Therapie. Es ist also sehr fraglich, wie viel Gültigkeit diese Studienresultate heute noch haben.“ Im Falle der Nierenarterien gibt es nun sogar eine starke Empfehlung gegen die systematische Revaskularisierung, während diese in der Guideline von 2011 noch als Therapieoption angeführt wurde. ESC-Kongress; Barcelona, August 2017 Webtipp Die Leitlinie steht auf der Webseite der Europäischen Kardiologengesellschaft ESC zum Download bereit: www.escardio.org (unter „Guidelines“) Eisenmangel ist riskant bei ACS Wenn Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom unter einem Eisenmangel leiden, haben sie ein um 70 Prozent erhöhtes Risiko, innerhalb von vier Jahren einen Herz-Kreislauf-bedingten Tod oder einen nicht-tödlichen Herzinfarkt zu erleiden. Die Autoren der ebenfalls am ESC präsentierten Studie sehen daher den Eisenmangel als starken unabhängigen negativen prognostischen Faktor für Patienten mit akutem Koronarsyndrom. DGK/RED Bei Kälte mehr Myokardinfarkte Niedrige Außentemperaturen dürften ein Trigger für das vermehrte Auftreten von Myokardinfarkten sein. Das geht aus einer über 16 Jahre laufenden schwedischen Studie an mehr als 280.000 Patienten hervor, die am Kongress der Europäischen Kardiologengesellschaft ESC Ende August in Barcelona präsentiert wurde. Ob das vermehrte Auftreten von Myokardinfarkten bei Kälte wirklich durch die niedrigen Temperaturen verursacht oder durch Verhaltensänderungen ausgelöst wird, sei allerdings noch unklar, so die Studienautoren. Auch Atemwegsinfekte und die Grippe könnten eine Rolle spielen. DGK/RED proBNP sagt den Herztod voraus Bei Hochrisikopatienten mit Diabetes und KHK korreliert die Höhe des proBNP mit der kardiovaskulären Mortalität. Damit ist proBNP ein Marker für das individuelle Risiko. Welchen Einfluss die proBNP-Werte auf Behandlungsentscheidungen haben sollten, ist allerdings noch unklar. DGK/RED
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