Medical Tribune 37/2017

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14 HERZ-KREISLAUF Medical Tribune j Nr. 37 j 13. September 2017 ■ PHARMA-TICKER Am ESC-Kongress wurden Ergebnisse der RE-DUAL PCI-Studie präsentiert. Die Studie verglich die Sicherheit einer dualen antithrombotischen Therapie mit Dabigatran (Pradaxa ® ) und einem Thrombozytenfunktionshemmer (ohne ASS) bei VHF-Patienten, die sich einer PCI mit Stenteinlage unterzogen hatten, mit einer Triple-Therapie mit Warfarin. Im primären Sicherheitsendpunkt (Zeit bis zum ersten schweren oder klinisch relevanten, nichtschweren Blutungsereignis) betrug die Risikoreduktion 48 % mit Dabigatran 2x 110 mg und 28 % mit 2x 150 mg. Thromboembolische Ereignisse waren unter Dabigatran und unter Warfarin vergleichbar. NEJM; DOI: 10.1056/NEJMoa1708454 Eine orale Antikoagulation mit Edoxaban (Lixiana ® ) zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien (SEE) bei Patienten mit nicht-valvulärem VHF (nvVHF) erwies sich gegenüber Warfarin als vergleichbar wirksam, aber überlegen sicherer. Dies zeigte eine Subanalyse der Studie ENGAGE AF-TIMI 48, in der Patienten anhand des CHA 2 DS 2 -VASc-Scores gruppiert wurden. Die Ergebnisse wurden am ESC-Kongress präsentiert. STEMI-Leitlinie wurde erneuert ESC 2017 ■ Die europäische Kardiologengesellschaft ESC hat ihre Empfehlungen zum Management des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung (STEMI) aktualisiert. Es gibt einige wichtige Neuerungen und Ergänzungen. RENO BARTH In der aktualisierten ESC-Leitlinie zum Management des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung (STEMI) 1,2 sind gegenüber der Version von 2012 einige wichtige Neuerungen und Ergänzungen. So gibt es erstmals eine klare Empfehlung, ab wann die maximal 90 Minuten, die bis zur perkutanen Katheterintervention vergehen sollen, gezählt werden. Und zwar soll ab dem Zeitpunkt gerechnet werden, zu dem erstmals eine Hebung der ST-Strecke im EKG diagnostiziert wird. Dazu der Vorsitzende der Task Force, Prof. Dr. Stefan James: „Bis jetzt war unklar, wann wir zu zählen beginnen. Beim Auftreten der ersten Symptome? Beim Eintreffen der Rettung? Oder wenn der Patient das Krankenhaus erreicht?“ Man habe sich schließlich auf den Zeitpunkt der EKG-Diagnose geeinigt, da man zuvor ja nicht wisse, ob es sich um einen STEMI handelt oder nicht. Jedenfalls sollte das Gefäß 90 Minuten nach der Diagnose wieder offen sein, so James. Aus für „door-to-balloon“ Der Terminus „door-to-balloon” wurde aus der Leitlinie entfernt. Stattdessen wird ein „erster medizinischer Kontakt“ definiert als jener Zeitpunkt, zu dem der Patient von einer fachkundigen Person untersucht und ein EKG aufgenommen wird. Diese Änderung hat auch mit neuen Praktiken zu tun. „Früher wurde die Therapie im Krankenhaus begonnen. Heute kann dies schon im Rettungswagen erfolgen, es ist also nicht mehr klar, was mit Türe gemeint wäre“, kommentiert Dr. Borja Ibanez von der ESC Task Force. Dafür erhöht die neue Leitlinie in manchen Fällen den Zeitdruck. Wird Fibrinolyse als Reperfusions-Strategie gewählt, so muss sie maximal zehn Minuten nach der STEMI-Diagnose erfolgen. In der alten Version der Guideline blieben dafür 30 Minuten Zeit. Wichtige Änderungen gibt es auch für die Katheter-Intervention. Während in der Guideline von 2012 lediglich empfohlen wurde, das vom Infarkt direkt betroffene Areal zu revaskularisieren, so eröffnet die neue Leitlinie auch die Option der kompletten Revaskularisation. Diese muss nicht im Rahmen der Index-Prozedur erfolgen, sondern kann zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden. Angesichts neuerer Daten besteht keine Empfehlung mehr für die Thrombus-Aspiration. Auch von einem verzögerten Stenting nach Öffnung des Koronargefäßes soll Abstand genommen werden. Die Empfehlungen für Drug-eluting Stents sowie für den radialen statt des femoralen Zugangs werden nun durch stärkere Evidenz gestützt als in der Leitlinie von 2012. Hinsichtlich der Medikation nach PCI hält die neue Guideline fest, dass bei ausgewählten Patienten eine Verlängerung der dualen Anti-Plättchen-Therapie sinnvoll sein kann. 14 % sind MINOCA Ein eigenes Kapitel ist dem Myokardinfarkt ohne Obstruktion von Koronargefäßen (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries – MINOCA) gewidmet. Diese Erkrankung macht bis zu 14 Prozent aller STEMI-Fälle aus und erfordert zusätzliche diagnostische Abklärung sowie eine individualisierte Therapie, die von den generellen STEMI-Empfehlungen abweichen kann. 1 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2017. doi 10.1093/eurheartj/ ehx393 2 ESC-Leitlinigen: www.escardio.org/ Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines European Society of Cardiology (ESC) 2017; Barcelona, August 2017 CandAm ® 8 mg/5 mg Hartkapseln. CandAm ® 16 mg/5 mg Hartkapseln. CandAm ® 16 mg/10 mg Hartkapseln. Qualitative und quantitative Zusammensetzung CandAm ® 8 mg/5 mg Hartkapseln: Jede Hartkapsel enthält 8 mg Candesartan Cilexetil und 5 mg Amlodipin (entsprechend 6,935 mg Amlodipinbesilat). Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Hartkapsel enthält 101,95 mg Lactose-Monohydrat. Qualitative und quantitative Zusammensetzung CandAm ® 16 mg/5 mg Hartkapseln: Jede Hartkapsel enthält 16 mg Candesartan Cilexetil und 5 mg Amlodipin (entsprechend 6,935 mg Amlodipinbesilat). Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Hartkapsel enthält 203,90 mg Lactose-Monohydrat. Qualitative und quantitative Zusammensetzung CandAm ® 16 mg/10 mg Hartkapseln: Jede Hartkapsel enthält 16 mg Candesartan Cilexetil und 10 mg Amlodipin (entsprechend 13,87 mg Amlodipinbesilat). Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Hartkapsel enthält 203,90 mg Lactose-Monohydrat. Liste der sonstigen Bestandteile: Kapselinhalt: Lactose Monohydrat; Maisstärke; Carmellose-Calcium; Macrogol 8000; Hydroxypropylcellulose; Magnesiumstearat. Kapselhülle von CandAm ® 8 mg/5 mg Hartkapseln: Chinolingelb (E104); Eisenoxid, gelb (E172); Titandioxid (E171); Gelatine. Kapselhülle von CandAm ® 16 mg/5 mg Hartkapseln: Chinolingelb (E104); Titandioxid (E171); Gelatine. Kapselhülle von CandAm ® 16 mg/10 mg Hartkapseln: Titandioxid (E171); Gelatine. Schwarze Drucktinte bei CandAm ® 16 mg/5 mg Hartkapseln: Schellack (E904); Eisenoxid, schwarz (E172); Propylenglycol; konzentrierte Ammoniaklösung; Kaliumhydroxid. Anwendungsgebiete: CandAm ® ist angezeigt als Substitutionstherapie bei erwachsenen Patienten mit essentieller Hypertonie, deren Blutdruck bereits mit der gleichzeitigen Gabe von Candesartan und Amlodipin in gleicher Dosierung ausreichend kontrolliert wird. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, gegen Dihydropyridinderivate oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6). Obstruktion der Gallengänge und schwere Leberinsuffizienz. Schock (einschließlich kardiogenem Schock). schwere Hypotonie. Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (z.B. hochgradige Aortenstenose). Hämodynamisch instabile Herzinsuffizienz nach akutem Myokardinfarkt. Die gleichzeitige Anwendung von CandAm ® mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m 2 ) kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.5 und 5.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System, Angiotensin-II-Antagonisten und Calciumkanalblocker. ATC-Code: C09DB07. CandAm ® 8 mg/5 mg Hartkapseln, OP zu 30 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig. CandAm ® 16 mg/5 mg Hartkapseln, OP zu 30 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig. CandAm ® 16 mg/10 mg Hartkapseln, OP zu 30.Stück, Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: pluspharma@ pluspharma.at. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Candesartan ratiopharm 4 mg, 8 mg, 16 mg und 32 mg Tabletten; Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 4 mg Candesartan Cilexetil. Jede Tablette enthält 8 mg Candesartan Cilexetil. Jede Tablette enthält 16 mg Candesartan Cilexetil. Jede Tablette enthält 32 mg Candesartan Cilexetil. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 133,80 mg Lactose-Monohydrat. Jede Tablette enthält 129, 80 mg Lactose-Monohydrat. Jede Tablette enthält 121,80 mg Lactose-Monohydrat. Jede Tablette enthält 243,60 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Candesartan ratiopharm ist angezeigt zur: Behandlung der essenziellen Hypertonie bei Erwachsenen. Behandlung von Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis
Medical Tribune j Nr. 37 j 13. September 2017 MEDIZIN 15 Gadoliniumhaltige Kontrastmittel bald passé? BILDGEBUNG ■ Arzneimittelbehörde fordert EU-weite Pause für die Zulassung von vier Substanzen Seit dem Medienrummel im letzten Jahr weiß jeder: Das MR-Kontrastmittel Gadolinium kann sich im Gehirn ablagern. Auch wenn die klinische Relevanz dieser Erkenntnis nach wie vor unklar ist, so hat sie zu einer Neubewertung des Sicherheitsprofils auf europäischer Ebene geführt. Gadolinium (Gd) ist ein paramagnetisches chemisches Element. Gd-haltige Kontrastmittel führen bei MRT-Untersuchungen zu einer Verstärkung des Kontrasts in den Geweben. Freie Gd-Ionen sind toxisch und werden deshalb an lineare oder zyklische Trägersubstanzen gebunden. Allerdings scheint die Verbindung insbesondere zwischen Gadolinium und den linearen Trägersubstanzen nicht so stabil zu sein, wie bisher angenommen. Denn vor allem für diese wurde über Ablagerungen von Gadolinium in verschiedenen Geweben, z.B. in der Haut und auch im Gehirn berichtet. Bislang ist nicht klar, ob und welche Symptome oder Erkrankungen mit den Ablagerungen im Gehirn in Verbindung stehen könnten. Weder die europäische Arzneimittelbehörde EMA noch die US-amerikanische FDA haben Hinweise auf Gesundheitsschäden gefunden. Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) bei der EMA hat derweil ein Ruhen der Zulassung für vier lineare Gd-haltige Kontrastmittel empfohlen: Gadodiamid, Gadopentetsäure, Gadobensäure und Gadoversetamid. Gadoxetsäure, das in niedriger Konzentration zur Leberbildgebung verwendet wird, soll verfügbar bleiben, ebenso wie Gadopentetsäure zur direkten Gelenkinjektion. Dabei gilt es, die Mittel so gering wie möglich zu dosieren und nur zu verwenden, DFP-Literaturstudien des ärztemagazin wenn eine kontrastmittelfreie Bildgebung nicht möglich ist. Auch alle makrozyklischen Gd-haltigen Präparate sollten zurückhaltend und möglichst in geringer Dosierung zum Einsatz kommen. Inzwischen ist die EMA der Empfehlung – quasi als präventive Maßnahme – weitgehend gefolgt. Gadobensäure darf allerdings weiterhin für spezielle Leberuntersuchungen genutzt werden. Im nächs ten Schritt muss die Europäische Kommission dem Beschluss noch zustimmen. BE/MT 1 Lamkemeyer T et al., Bulletin zur Arzneimittelsicherheit 2017; 1: 11–16 2 arznei-telegramm 2017; 48: 70 In der Klinik unentbehrlich Wenn Gadolinium für eine Untersuchung nicht gebraucht wird, sollte man es nicht verarbreichen, meint auch die International Society for Magnetic Resonance in Medicine (ISMRM) in einer aktuellen Bewertung. Allerdings sei die Erfolgsbilanz bei bestimmten Indikationen nicht von der Hand zu weisen: Gd-haltige Kontrastmittel liefern eine genaue Diagnostik und Kontrolle zahlreicher Erkrankungen, darunter Krebs, Herz- und Leberleiden. Zudem handelt es sich um allgemein nebenwirkungsarme Substanzen. Dementsprechend sehen die Experten derzeit keinen Grund für eine dramatische Veränderung des Einsatzes – zumal derzeit kein nachweisbares erhöhtes Gesundheitsrisiko durch Ablagerungen im Gehirn besteht. Gulani V et al., Lancet Neurol; 16: 564–570 ■ SERVICE Vorsorgepreis: Jetzt einreichen! Der Vorsorgepreis der Initiative „Tut gut!“ holt die innovativsten und nachhaltigsten Vorsorgeprojekte vor den Vorhang. Einreichungen sind bis zum 22. Oktober möglich. Der Preis wird in drei Kategorien vergeben: Bildungseinrichtungen, Gemeinden/ Städte und Betriebe. In jeder Kategorie werden zwei Gewinner (österreichund niederösterreichweit) von einer Jury aus nationalen und internationalen Experten ausgewählt und mit 3.000 Euro dotiert. Der „Vorsorgepreis europäischer Regionen“ wird aus allen drei Kategorien gewählt und mit 5.000 Euro belohnt. www.vorsorgepreis.at Foto: OnstOn/GettyImages PUNKTE SAMMELN LEICHT GEMACHT AUF MEDONLINE.AT In drei Schritten zum DFP-Literaturstudium: 1. Registrieren Sie sich kostenlos auf medonline.at Bestätigen Sie den Link in der Bestätigungsmail und Sie haben vollen Zugang zu den Inhalten. 2. Über „Fortbildung“ gelangen Sie zur DFP-Kursübersicht. Neben den Suchoptionen nach Fach, Kursart oder Magazin können Sie im Bereich „Meine Kurse“ Ihre Kurse verwalten. 3. Starten Sie das Literaturstudium Ihrer Wahl. Erworbene Punkte werden innerhalb einer Woche auf Ihr Fortbildungskonto von meindfp.at gutgeschrieben. Jetzt auch als App unter www.medonline.at/app mma_medonline_Anzeige_DFP-Literaturstudien_Aerztemagazin_228x299_END.indd 1 28.08.2017 10:53:09
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