Medical Tribune 37/2017

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12 HERZ-KREISLAUF Medical Tribune j Nr. 37 j 13. September 2017 So umgehen Sie Fallstricke bei den DOAKs ÄRZTETAGE VELDEN ■ Die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKS) sind in der Schlaganfallprävention nicht wegzudenken. Warum ein sorgfältiges Medikationsmanagement bei Auswahl, Dosierung und Einnahmemodalitäten so wichtig ist, illustrieren zwei Fallbeispiele. ANITA GROSS Die Leitlinie der Europäischen Kardiologengesellschaft zum Management von Vorhofflimmern (VHF)* spreche eine „eindeutige Präferenz“ zugunsten von DOAKs gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) aus, betonte Mag. pharm. Christina Labut, Klinische Pharmazeutin im AKH Wien, auf den Ärztetagen in Velden. „Dabei sollte ein hoher Blutungsrisiko-Score in der Regel nicht dazu führen, auf OAK zu verzichten.“ Vielmehr gelte es, behandelbare Blutungsrisikofaktoren zu identifizieren und zu korrigieren, wie etwa: ▶ Hypertonie, v.a. bei > 160 mmHg ▶ labile INR oder TTR < 60 % bei Patienten unter VKA ▶ prädisponierende Medikamente wie NSAR ▶ übermäßiger Alkoholkonsum Mittlerweile stehen vier DOAKs zur Schlaganfallprävention von Patienten MEDICAL TRIBUNE *Artikel „‚Neue Leitlinie hilft, Rhinosinusitis zu lindern“ MT 28/2017, Seite 9 www.medonline.at mit nicht-valvulärem VHF und zur Therapie und Prävention von rezidivierenden tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien zur Verfügung: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban (die ersten drei auch für die Prophylaxe venöser Thromboembolien nach Hüft- oder Kniegelenksersatz). Pharmakokinetisch unterscheidet sich Dabigatran in puncto Wirkmechanismus, Bioverfügbarkeit, Ausscheidung über die Niere stark von den anderen DOAKs. Eine Untersuchung der Nierenfunktion wird bei allen DOAKs vor und während der Behandlung empfohlen, wobei Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban erst ab einer Kreatinin-Clearance (CrCl) von 15 ml/min kontraindiziert sind. Alle DOAKs sind Substrate von P-Glykoprotein (Pgp), jedoch Dabigatran in besonders starker Weise. Dabigatran darf daher nicht mit Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol, Dronedaron, Johanniskraut sowie Rifampicin kombiniert werden (Inhibition bzw. Induktion von Pgp). Vorsicht ist geboten bei Amiodaron, Posaconazol, Chinidin, Verapamil und Ticagrelor. Allerdings wird Dabigatran nicht über die Cytochrome P450 (CYP) der Leber metabolisiert, auch Edoxaban kaum (< 10 %). Substrate von CYP3A4 sind hingegen Rivaroxaban, Apixaban und Cumarine. CYP3A4-Inhibitoren sind u.a. Erythromycin, Clarithromycin, ein Induktor ist Rifampicin. Von VKAs auf DOAKs? Die engagierte Pharmazeutin, die gemeinsam mit Mag. pharm. Dr. med. Alexander Hartl die Leitung der Medikationsmanagementkurse für Apotheker innehat, kann mittlerweile aus einem großen Fundus an Fallbeispielen und Fragen aus der Praxis schöpfen (mehr als 1800 Apotheker besuchten bereits die Intensivkurse). Eine Frage, die immer wieder auftaucht: Sollen VKA-Patienten besser auf DOAKs umgestellt werden? „Bei gut eingestellten Marcoumar®oder Sintrom®-Patienten besteht in der Regel keine Notwendigkeit, auf DOAKs umzustellen“, erläuterte Labut – im Gegensatz zu Patienten, bei denen unter VKA therapeutische INR- Werte trotz guter Adhärenz nicht erzielt oder erwartet werden können, relevante Nebenwirkungen bestehen oder ein INR-Monitoring nicht möglich ist. In diesen Fällen empfehlen die aktuellen Leitlinien sehr wohl, eine Umstellung auf DOAKs zu erwägen. Mag. Christina Labut Klinische Pharmazeutin, AKH Wien WW mit NEMs und Speisen? Bei der Frage nach möglichen Interaktionen mit Nahrungsergänzungsmitteln sind nicht nur Grapefruit (Inhibitor von CYP3A4/Pgp) und Johanniskraut (Induktor von CYP3A4/ Pgp) zu nennen. „Auch Goji-Beere, Ginkgo, Pelargonium, Knoblauch erhöhen in höheren Dosierungen möglicherweise das Blutungsrisiko“, so die Pharmazeutin. Wichtig zu wissen ist weiters, dass die orale Bioverfügbarkeit von Rivaroxaban in der Dosierung von 2,5 mg und 10 mg mit oder ohne Mahlzeit 80–100 % beträgt. „Aber bei höheren Dosen zeigt Rivaroxaban eine durch die Löslichkeit begrenzte Resorption mit verminderter Bioverfügbarkeit und verminderter Resorptionsrate“, informierte Labut, „Rivaroxaban 15 mg und 20 mg müssen daher mit einer Mahlzeit eingenommen werden!“ Apixaban, Dabigatran und Edoxaban hingegen können unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden. Adhärenz besonders wichtig Im Gegensatz zu Phenprocoumon, das eine Plasmahalbwertszeit von 160 Stunden aufweist, bewegen sich die Halbwertszeiten der DOAKs im Mittel nur um die 12–15 Stunden. Der Vorteil besteht in einer relativ guten Steuerbarkeit, auf der anderen Seite ist aber eine regelmäßige Einnahme der DOAKs besonders wichtig. Wird die Einnahme einer oder mehrerer Dosen vergessen, ist die Wirksamkeit sehr schnell nicht mehr vorhanden, so Labut. Fallbeispiel: Nagelpilz Wie kniffelig so manche Interaktion sein kann, schildert die Arznei-Expertin an zwei (fiktiven, aber an der Praxis orientierten) Fallbeispielen: Im ersten löste Herr O. gegen seinen Nagelpilz ein Rezept mit Itraconazol Dermis 100 mg ein. Seine Dauertherapie: Bisoprolol 5 mg, Xarelto® 20 mg, Pantoprazol 20 mg, Lisinopril 20 mg, Magnosolv®. Gibt es Interaktionen? „Ja, weil mit einer relevanten, nämlich 2,6-fachen Konzentrationserhöhung von Rivaroxaban und einem entsprechend erhöhtem Blutungsrisiko gerechnet werden muss“, erinnerte Labut daran, dass Rivaroxaban bei Patienten mit systemischer Behandlung mit Azol-Antimykotika (wie Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol und Posaconazol) oder mit HIV-Proteaseinhibitoren nicht empfohlen werde. Grund: Diese Wirkstoffe sind sowohl starke CYP3A4- als auch Pgp-Inhibitoren. Fallbeispiel: Knieinfektion Das zweite Beispiel: Ein 68-jähriger Patient, 175 cm, 82 kg, wird mit der Diagnose Mediainsult aufgenommen und verstirbt wenig später im Spital. Die Anamnese: Hypertonie, Vorhofflimmern, KHK, Staphylokokken-Infektion im Knie, mehrmals punktiert. Die Medikation: Pradaxa® (1/0/1, seit 1 Jahr), Pantoloc® 20 mg, Beloc® 50 mg (50/0/50/0), Acecomb® (1/0/0/0); gegen die Infektion wurde Rifoldin® 300 mg verschrieben. Welcher Umstand kann trotz Dabigatran zum Insult geführt haben? Rifampicin ist ein starker Induktor von Pgp und führt in diesem Fall zu einem stark beschleunigten Abbau von Dabigatran. Hier wäre die Wahl eines anderen Antibiotikums oder die zeitweise Umstellung auf ein niedermolekulares Heparin empfehlenswert, verdeutlichte Labut, wie Medikationsmanagement durch Apotheker in Zusammenarbeit mit Ärzten fatale Verläufe mitunter verhindern könne. * ESC Pocket Guidelines 2016 21. Ärztetage Velden, August 2017 MM-Kurse für Ärzte Aufgrund zahlreicher Nachfragen möchten Labut und Hartl in Zukunft auch Medikationsmanagementkurse für Ärzte anbieten. „Unser Ziel ist es, die Zusammenarbeit der beiden Berufsgruppen zu stärken“, so beide Vortragende, „denn wir können viel voneinander profitieren.“ MM-Kurse für Apotheker: https://medonline.at/mmkurse/ Tipps für die Praxis ▶ Bereiten Sie die Patienten auf mögliche NW von Antikoagulanzien vor: bei DOAKs z.B. gastrointestinale Beschwerden; bei Rivaroxaban häufig Schwindel, gelegentlich Synkopen (Achtung beim Auto fahren!); leichte Schleimhautblutungen. ▶ Patient soll stärkere Blutungen mitteilen. ▶ Dabigatran-Kapsel nicht öffnen: Bioverfügbarkeit kann sich dadurch bis 75 % erhöhen, damit steigt das Blutungsrisiko! ▶ Dabigatran-Kapseln nicht aus dem Blister nehmen: Wirkstoff ist hygroskopisch und kann durch die Luftfeuchtigkeit beeinträchtigt werden. ▶ Notfallkarte immer bei sich tragen. ▶ Ein No-Go: Enoxaparin-Natrium- Spritzampullen + DOAKs. ▶ Cave: OAK, Plättchenhemmer + NSAR, Kortikoide, Ginkgo (Hochdosis) + SSRI (erhöhtes Blutungsrisiko v.a. der Haut und des GI-Traktes, Nasenbluten). Antidota für DOAKs Derzeit gibt es drei Antidota für DOAKs, eines davon ist bereits auf dem Markt: ▶ Idarucizumab (zugelassen; Phase III/ Reverse): bindet Dabigatran. ▶ Andexanet alfa (PRT064445, Phase III): kompetitive Bindung mit FXa-Inhibitoren. ▶ Ciraparantag (Aripazine, PER977; Phase II): universelles Antidot, kann direkte FXa- und FIIa-Inhibitoren, aber auch niedermolukulare und unfraktionierte Heparine und Fondaparinux abfangen und deren Wirkung unterbinden. FOTO: PRIVAT
Medical Tribune j Nr. 37 j 13. September 2017 HERZ-KREISLAUF 13 Gefäß-Screening effizienter als Koloskopie ESC 2017 ■ Ergebnisse der dänischen VIVA-Studie zeigen Vorteile eines Screenings der älteren Bevölkerung auf kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Effekte eines Gefäß-Screenings sind deutlicher als bei jedem bislang untersuchten onkologischen Screening und dies bei erheblich niedrigeren Kosten. Im Rahmen der randomisierten, prospektiven Danish Viborg Vascular (VIVA) Studie wurden alle 50.156 Männer im Alter zwischen 65 und 74 Jahren einer dänischen Region erfasst. Jeder zweite von ihnen erhielt eine Einladung zu einer Screening-Untersuchung auf Hypertonie, Aortenaneurysma und periphere arterielle Verschlusskrankheit. Die übrigen Männer erhielten „usual care“, was bedeutete, dass die entsprechenden Erkrankungen erst gefunden wurden, wenn sie Symptome verursachten oder aus anderen Gründen Kontakt mit dem Gesundheitssystem aufgenommen wurde. Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität. Screening- und 2715 Todesfälle in der Kontrollgruppe, was einer statistisch signifikanten relativen Risikoreduktion von sieben Prozent entspricht. Auf die „number needed to screen“ umgerechnet, bedeutet dies, dass 169 Männer gescreent werden müssen, um einen Todesfall zu vermeiden. Dem stehen absolut überschaubare Kosten gegenüber. Die direkten Screening-Kosten werden mit 148 Euro pro Person angegeben. Damit ergeben sich für ein gewonnenes Lebensjahr Kosten von 6872 Euro bzw. 7716 Euro für ein QALY (quality adjusted life year). „Ein Effekt dieser Größe wurde bislang in keinem Populations-Screening erreicht. Wir nehmen an, dass die treibenden Faktoren die 2,5-fach höhere Zahl an elektiven Aneurysma-Operationen sowie die vermehrte Initiation antithrombotischer und lipidsenkender Therapien in der Screening-Gruppe sind“, kommentiert Lindholt. REB European Society of Cardiology (ESC) 2017; Barcelona, August 2017 1 x täglich dran denken – das schaff‘ ich ! Hohe Rate an unerkannten Gefäß-Pathologien Bei rund 20 Prozent der untersuchten Männer wurden Auffälligkeiten gefunden. Drei Prozent litten unter einem Aortenaneurysma, elf Prozent hatten eine pAVK und ebenfalls elf Prozent eine bislang unerkannte oder nicht therapierte Hypertonie. „Wir waren erstaunt, dass in einem Land, in dem praktisch an jeder Ecke modernste dia gnostische Gerätschaften zur Verfügung stehen, fast jeder fünfte Mann über 65 unter einer nicht erkannten Gefäßerkrankung leidet“, kommentierte Studienautor Prof Dr. Jes Lindholt vom Odense Universitätsspital. Männer mit Aortenaneurysma und/oder pAVK wurden weiter abgeklärt und erhielten individuelle Beratung mit der generellen Empfehlung mit dem Rauchen aufzuhören sowie als generelle pharmakologische Präventionsmaßnahme Azetylsalizylsäure (75 mg/d) und Simvastatin (40 mg/d). Bei einem Aneurysma mit mehr als 50 mm Durchmesser wurde an einen Gefäßchirurgen überwiesen, um die Frage nach Indikation zu einer möglichen Operation zu beantworten. Hypertoniker wurden zur Blutdruckeinstellung an den Allgemeinmediziner überwiesen. Der Effekt auf die Mortalität war erheblich. Innerhalb von fünf Jahren ereigneten sich 2566 Todesfälle in der GPB.TRI 170401 n e u ■ SERVICE Schnäppchen im Billrothhaus Vom 19. bis 21 September 2017 gibt es von 10:00 bis 16:00 Uhr für Schnellentschlossene die Gelegenheit, sich günstig mit Fachliteratur einzudecken. Zu haben sind medizinische Lehrbücher, Fachwörterbücher, Lexika, medizinische Lernkarten und vieles mehr. Gesellschaft der Ärzte in Wien Billrothhaus Frankgasse 8 1090 Wien ab 1. Juni 2017 28 Stück greenbox 1 x täglich die Drei in Eins Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse ® Fachkurzinformationen auf Seite 14
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