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HINTERGRUND
einzelne Arzt erbringt und verrechnet seine Leistungen
wie gewohnt. Die Mit-Verantwortung bezieht sich auf ein
Parallel- oder Schattenbudget, in das alle von den Versicherern
für das jeweilige Patientenkollektiv bezahlten
Rechnungen verbucht werden (niedergelassene Ärzte,
Spital, Apotheke, Spitex, Therapien, stationäre Rehabilitation
etc.).
Die Rechnungsstellung und die Vergütung der Leistungserbringer
erfolgen im jeweils gültigen Tarifsystem, also
Tarmed, DRG oder Spitex-Tarif. Berechnungsgrundlage
der Budgets ist eine Kopfpauschale (Capitation), d.h.
jener Betrag (ambulant und stationär), den ein einzelner
Versicherter im kommenden Jahr in Abhängigkeit von
Alter, Geschlecht, Wohnort und Gesundheitszustand
voraussichtlich benötigen wird. Die Summe der Kopfpauschalen
ergibt dann das Budget für das Ärztenetz.
Bereitschaft zur Transparenz und
Dialogfähigkeit
Die Budgetmitverantwortung will also den Blick und
das Bewusstsein für den gesamten Behandlungs- und
Betreuungsprozess und damit das Zusammenspiel aller
Leistungserbringer schärfen – oder auf einen Nenner
gebracht : die konsequente Integration und Koordination
der Versorgung fördern. Folglich lässt sich die Budgetmitverantwortung,
die primär auf Einsparziele fokussiert,
ideal mit der Performance-orientierten Vergütung ergänzen.
Viele Krankenversicherer in der Schweiz setzen seit
vielen Jahren auf die vertragliche und partnerschaftliche
Zusammenarbeit mit Ärztenetzen. Als Grundlage dienen
selektive und nach Leistung differenzierende Kooperationsmodelle.
Diese haben zum Ziel, mit ausgewählten
Partnern – möglichst exklusive – Mehrwerte für die
eigenen Versicherten sowie gegenseitige Wettbewerbsvorteile
zu erreichen und damit die Marktposition zu
stärken. Die Modelle enthalten zum Beispiel die Bewertung
der Leistungserbringer-Partner in den Dimensionen
Wirtschaftlichkeit, Zusammenarbeit und teilweise auch
Qualität sowie gemeinsam festgelegte Zielwerte. Je
nach Leistung und Zielerreichung der bewerteten Dimensionen
resultiert auch eine differenzierte Vergütung.
Voraussetzungen für dauerhafte und verbindliche Kooperationen
sind die Bereitschaft zur Transparenz bei allen
beteiligten Akteuren, ihre Dialogfähigkeit sowie Anreizmodelle,
die auf gemeinsam definierten Zielen basieren
und für alle relevant sind. Eine grosse Herausforderung
ist es dabei, sich bei der Leistungsbemessung und -vergütung
auf Performance-Kriterien zu einigen, die allseits
akzeptiert werden, mit vernünftigem Aufwand messbar
sind und keine schwerwiegenden Fehlanreize enthalten.
Dafür ist ein gemeinsames Verständnis von Qualität zu
entwickeln, was ebenso anspruchsvoll ist wie die vorangehende
Rollen- und Zielklärung. Immerhin : Die bisherigen
Kooperationen zwischen Krankenversicherern
und Leistungserbringern liefern wertvolle Erkenntnisse
für diesen Dialog und den Erfolg von innovativen Versorgungs-
und Finanzierungsmodellen.
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