Ärzteblatt Oktober 2006 - Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

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kleineren Tumoren mit noch gutem Gehör besteht eine gute Chance, das Gehör zu erhalten (ca. 60 % Gehörerhalt bei Tumoren < 1 cm), weshalb die Indikation zur Operation (natürlich in Abhängigkeit vom Alter des Patienten und der Tumorgröße) früh gestellt werden sollte. 3.2. Schädelbasismeningeome Mit der endoskopisch-assistierten Mikrochirurgie lassen sich Meningeome der Schädelbasis häufig durch kleine Trepanationen (sogenannte „Schlüssellochzugänge“) entfernen. Für intradurale Tumoren der Frontobasis z. B. hat sich der supraorbitale Zugang über einen Augenbrauenschnitt sehr bewährt (Abb. 3). Die kosmetischen Ergebnisse sind exzellent. Durch den Einsatz der Endoskope wird der Nachteil des wenig variablen Blickwinkels vollständig ausgeglichen. Gerade in der Tiefe lassen sich die neurovaskulären Strukturen hervorragend darstellen. In mehreren Operationen haben wir durch den Einsatz der Endoskope kleine Tumorreste gefunden, die unter dem Mikroskop nicht sichtbar waren. Aber auch bei Tumoren, die eine größere Trepanation erfordern, ist die endoskopische Technik hilfreich, um in die Foramina der Hirnnerven sehen zu können (z. B. Cavum Meckeli oder Gehörgang). 3.3. Kraniopharyngeome Kraniopharyngeome (Tumoren mit Ursprung aus Resten der Rathke‘schen Tasche) werden meist über einen subfrontalen oder pterionalen Zugang erreicht. Intraselläre Kraniopharyngeome können ohne Schädeleröffnung über einen endonasalen Zugang operiert werden. Wie bei den anderen Tumoren wird auch hier der Tumor weitgehend mikrochirurgisch entfernt. Das Endoskop wird genutzt, um Tumoranteile im 3. Ventrikel, unter dem Chiasma oder in der Sella sehen zu können. 3.4. Epidermoide Epidermoide sind Mißbildungstumoren, die sich entlang des Subarachnoidalraumes ausbreiten. Häufig sind sie in der hinteren Schädelgrube lokalisiert und involvieren das Cavum Meckeli. Mit dem Mikroskop kann das Cavum Meckeli über den gebräuchlichen retrosigmoidalen Zugang auch nach Entfernung der Haupttumor-Masse nicht eingesehen werden. Mit Hilfe der endoskopischen Technik kann dieser Tumoranteil entfernt werden, ohne das eine Erweiterung des Zuganges bzw. eine zweite Operation erforderlich wird. 3.5. Hypophysenadenome Die weitaus größte Zahl der Hypophysentumoren läßt sich über einen transsphenoidalen Zugang durch die Nase entfernen. Lediglich bei sehr großen Tumoren mit signifikanter parasellärer Ausbreitung ist eine transkranielle Operation erforderlich. Der von uns verwendete endonasale Zugang hat gegenüber dem klassischen transseptalen Zugang den Vor- AUSGABE 10 / <strong>2006</strong> 16. JAHRGANG WISSENSCHAFT UND FORSCHUNG teil, daß die Nasenschleimhaut vom Nasenseptum nicht gelöst werden muß. Damit entfällt die Notwendigkeit einer postoperativen Nasentamponade - ein Umstand, der für den Patienten sehr angenehm ist, da die Nasenatmung frei bleibt. Die Patienten geben postoperativ kaum Schmerzen und Beeinträchtigungen an. Bei der endonasalen Hypophysenchirurgie ist der Einsatz eines Endoskopes sehr hilfreich. Durch den schmalen, tiefen Zugang hat man mit dem Mikroskop keine optimale Ausleuchtung des OP-Feldes. Mit dem Endoskop „bringt man die Lichtquelle in die Nase hinein“ und hat damit eine perfekte Illumination. Insbesondere bei der Resektion von Tumoranteilen, die nicht in gerader Linie sichtbar sind, bringt der Einsatz einer 30°- oder 45°-Optik deutliche Vortei- SEITE 345
WISSENSCHAFT UND FORSCHUNG le, da der Tumor nun nicht blind mit Küretten, sondern unter direkter Sicht entfernt werden kann (Abb. 4). 4. Ergebnisse Insgesamt wurden bisher 121 endoskopisch-assistierte Schädelbasisoperationen durchgeführt. 42 Meningeome, 39 Hypophysentumoren, 25 vestibuläre Schwannome, 9 Craniopharyngeome und 6 Epidermoide wurden operiert. Die operationsbedingte Letalität war 0. Permanente neurologische Defizite A B C D E F G H waren im wesentlichen Hirnnervenstörungen und Diabetes insipidus bei den Craniopharyngeomen, wenn der Hypophysenstiel durchtrennt werden mußte. In keiner Operation wurde Tumorgewebe „versehentlich“ belassen. Bei vier petroclivalen Meningeomen wurde bewußt auf die Entfernung kleiner Tumorreste im Sinus cavernosus und am Hirnstamm verzichtet. Bei einem monströsen mit Gamma Knife vorbestrahlten vestibulären Schwannom mußte ein kleiner Kapselrest am N. facialis belassen werden, um einen Kontinuitätsverlust des Nerven zu verhindern. Ebenso wurde bei einem älteren Pa- Abb. 3: A und B: Die T1-gewichteten sagittalen und coronaren MRT-Aufnahmen mit Kontrastmittel zeigen ein großes Tuberculum sellae-Meningeom mit Chiasmakompression (links nahezu Amaurose, rechts Hemianopsie und Visusminderung) C: Zugang über einen Augenbrauenschnitt. D: Die postoperative Schädelaufnahme zeigt die kleine supraorbitale Craniotomie. E und F: Die postoperativen T1-gewichtete MRT-Aufnahmen mit Kontrastmittel zeigen die komplette Tumorentfernung. G und H: Gutes kosmetisches Ergebnis mit kaum sichtbarer Narbe 6 Monate postop. Visus links idem, rechtsseitig gebessert bei weiterhin bestehender Hemianopsie. SEITE 346 ÄRZTEBLATT MECKLENBURG-VORPOMMERN
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