Hans-Ulrich Köhlke Das Gutachterverfahren in der ...

2 GRÜNDE FÜR EIN PRÜF- UND
BEWILLIGUNGSVERFAHREN IM
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PSYCHOTHERAPIEBEREICH
Psychotherapie als eine von den Krankenkassen zur
Verfügung gestellte Leistung hat den gesetzlichen
Erfordernissen der vertragsärztlichen Versorgung zu
entsprechen (vgl. Effer, 1997; Lubecki, 1997).
Gemäß § 2 Abs. 4 SGB V (5. Sozialgesetzbuch -
Gesetzliche Krankenversicherung) sind öffentliche
Gelder und Beiträge wirtschaftlich und sparsam
("nur im notwendigen Umfang") auszugeben. Dies
betrifft nicht nur die öffentlichen Körperschaften,
also die Krankenkassen, sondern ebenso die Leistungserbringer,
hier die Psychotherapeuten 1 . Sogar
die Anspruchsberechtigten selbst, die versicherten
Patienten, unterstehen dem Gebot, auf Wirksamkeit
und Wirtschaftlichkeit öffentlichen Mitteleinsatzes
zu achten. Dieser allgemeine Sparsamkeitsgrundsatz
bedeutet für das Sachleistungssystem der gesetzlichen
Krankenversicherung (§ 2 Abs. 2 SGB V), daß
schon die Leistung selbst einem wirtschaftlichen
Maßstab genügen muß. Unwirtschaftliche Leistungen
dürfen Versicherte gemäß § 12 SGB V nicht
beanspruchen, Leistungsanbieter nicht erbringen und
die Krankenkassen nicht bewilligen.
2.1 Wirtschaftlichkeitsprüfung und
Gutachterverfahren
Zur Wahrung dieses Wirtschaftlichkeitsgebots ist
den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen
nach § 106 SGB V aufgegeben, wirtschaftliches
Verhalten in der kassenärztlichen Versorgung
zu überwachen und zu prüfen. Das Prüfwesen der
Kassenärztlichen Vereinigung ist in speziellen, autonomen
Satzungsnormen geregelt und umfaßt u.a.
folgende Prüfungen (vgl. Liebold, 1994):
1 Die Beschränkung auf die männliche Form dient ausschließlich
der Lesbarkeit und schließt die weibliche Form
ausdrücklich jeweils mit ein.
- rechnerisch-sachliche Prüfung der Abrechnungen
- Prüfung der erbrachten u. abgerechneten Leistungen
auf Wirtschaftlichkeit (sog. Wirtschaftlichkeitsprüfung)
- Prüfung der erbrachten und abgerechneten Leistungen
auf Plausibilität (Plausibilitätskontrollen)
- Prüfung der erbrachten und abgerechneten Leistungen
auf Qualität (Qualitätsprüfung)
- Prüfung der ärztlichen Mittel und Maßnahmen
auf Zulässigkeit, daß nur solche verordnet bzw.
durchgeführt werden, die auch zugelassen sind.
Zum Zwecke der o.a. Wirtschaftlichkeitsprüfung
sind bei den Kassenärztlichen Vereinigungen Prüfungsausschüsse
errichtet, die neben Zufallsstichproben
(„2 vom Hundert“ – § 106 Abs. 2 Nr. 2. SGB
V) grundsätzlich diejenigen Abrechnungen prüfen,
bei denen die EDV-Überwachung anzeigt, daß eine
erhebliche Abweichung (z.B. mehr als 50%) vom
fallbezogenen Durchschnittswert anderer Ärzte der
gleichen Fachgruppe vorliegt („Auffälligkeitsprüfung“
- § 106 Abs. 2 Nr. 1. SGB V). Durch einen
sog. Prüfarzt wird dann untersucht, ob die Behandlungs-
und Verordnungsweise des jeweiligen Arztes
zweckmäßig war und nicht das Maß des Notwendigen
überschritten hat. Im Ausnahmefall kann es
dann auch einmal zu einem Abzug (Kürzung) wegen
unwirtschaftlicher Behandlung kommen.
Das sozialrechtlich zwingende Prüfwesen gestaltet
sich im Leistungsbereich Psychotherapie äußerst
schwierig. Um Prüfärzte und Prüfinstanzen der Kassenärztlichen
Vereinigungen hier nicht zu überfordern,
wird Psychotherapie aus der (kassenärztlich
typischen) nachträglichen Wirtschaftlichkeitsüberprüfung
ausgenommen und dafür einem vorhergehenden
Antrags- und Genehmigungsverfahren unterstellt.
Dieses ausgekoppelte Vorverfahren darf nun nicht
eine Umgehung der normativen Anforderungen
darstellen, sondern muß gewährleisten, daß die im
SGB V aufgegebenen Sicherungs- und Überwachungspflichten
umgesetzt und eingehalten werden.
Dementsprechend hat das vorangehende Antrags-
und Genehmigungsverfahren gesetzliche Aufgaben
zu erfüllen, deren Umsetzung sich im Psychotherapiebereich
als kompliziert darstellt, weil kaum eine
Leistung im vertragsärztlichen Versorgungssystem
so schwer einzugrenzen und zu überprüfen ist wie
die psychotherapeutische.