Hans-Ulrich Köhlke Das Gutachterverfahren in der ...

3 EINRICHTUNG UND AUFTRAG
DES ANTRAGS- UND GUTACH-
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TERVERFAHRENS
Aus den aufgezeigten Gründen einer gewünschten
Steuerung der ambulanten Psychotherapie als Kassenleistung
wurde eine "Einschränkung der Therapiefreiheit"
(vgl. Effer, 1995, S. 238) im Psychotherapiebereich
installiert, die die somatische Therapie
in dieser Form nicht kennt: Zum einen erfährt der
psychotherapeutische Leistungsumfang eine grundsätzliche
Gliederung und Begrenzung (je nach Therapieverfahren
verschieden) mit einer schrittweisen
Unterteilung in Kurzzeit-, Langzeit- und Fortführungstherapie.
Zum anderen ist ein Antrags-, Prüf-
und Genehmigungsverfahren vorgeschaltet, das bei
jedem Therapieabschnitt neu einzuleiten ist.
3.1 Höchstbegrenzungen und Einteilung
in Therapieabschnitte
Die grundsätzliche Beschränkung der psychotherapeutischen
Leistungsumfänge je nach Therapieansatz
(z.B. Verhaltenstherapie mit einer Höchstgrenze
von 80 Sitzungen) ist an dem wissenschaftlich postulierten
Sitzungsbedarf der unterschiedlichen Verfahren
orientiert. Sie stellt einen Schutz vor unprüfbarer
und ungezügelter Mengenausweitung dar.
Damit werden Krankenkassen, Patienten und letztendlich
auch die Psychotherapeuten davor bewahrt,
daß sich eine psychotherapeutische Behandlung im
Einzelfall zu einem „Faß ohne Boden“ entwickelt.
Diese „speziellen Regelbegrenzungen der verschiedenen
Verfahren“ (Faber & Haarstrick, 1996, S. 27)
stellen eine grundsätzliche „quantitative Schranke“
des kassenärztlichen Versorungsangebots im Psychotherapiebereich
dar. Tabelle 1 gibt einen Überblick
zu den Therapieetappen und Höchstbegrenzungen
je nach Therapieverfahren, so wie sie in
Abschnitt E der Psychotherapie-Richtlinien vorgesehen
sind.
Tabelle 1: Sitzungsumfänge und Bewilligungsschritte
gemäß PT-Richtlinien
Therapieansatz
Einteilungen
PA TP
aKJP
Kind Jgdl.
VT
Probat. Sitzungen 8 5 5 5 5
Kurzzeit-Therapie
Langzeit-Therapie
25 25 25 25 25
Eingangsstufe
„Normalfälle“
160 50 70 90 45
1. Fortführung 80 30 50 50 15
„in besond. Fällen“
2. Fortführung
„Ausnahmefälle“
Höchstgrenzen
60 20 30 40 20
300
100
150
180
3.2 Das Antrags-, Genehmigungs- und
Gutachterverfahren
Komplementär zu der grundsätzlichen Begrenzung
der psychotherapeutischen Leistungsumfänge ist ein
vorhergehendes Antrags- und Bewilligungsverfahren
eingerichtet. Bei jeder der o.a. Therapieetappen ist
durch einen Antrag des Versicherten und Angaben
des Psychotherapeuten eine neue Prüfung der Leistungspflicht
der Krankenkasse einzuleiten.
Diese Prüfung erstreckt sich nicht nur auf eine formale
Kontrolle, sondern insbesondere auch auf das
Vorliegen „qualitativer“ Voraussetzungen: Wie oben
aufgezeigt ist die Mittelverwendung im öffentlichen
Gesundheitswesen an das Gebot der „Zweckmäßigkeit
und Wirtschaftlichkeit“ (§ 12 SGB V) gekoppelt.
So haben die Selbstverwaltungsorgane der
gesetzlichen Krankenversicherung darauf zu achten
und durch geeignete Sicherungsmaßnahmen zu
„überwachen“ (§ 106 Abs. 1 SGB V), daß ein „wirtschaftliches
Verhalten“ gewährleistet und „das Maß
des Notwendigen“ nicht überschritten wird.
Für den Bereich der Kurzzeittherapie (bis zu 25
Sitzungen) war bis zum 01.01.2000 zwar ein Antrags-,
aber kein Gutachterverfahren vorgesehen.
Hier prüften die Krankenkassen aufgrund eines
"kleinen" Antrages das Vorliegen ihrer Leistungspflicht
in eigener Zuständigkeit und nur in besonderen
Fällen (etwa die Beantragung einer erneuten
Kurzzeittherapie innerhalb von zwei Jahren) war
eine gutachterliche Prüfung von Kurzzeittherapieanträgen
vorgesehen. (Auf die Änderungen ab
01.01.2000 wird später eingegangen.)
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