Volkskrankheiten – Im Schatten der Aufmerksamkeit

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12 Volkskrankheiten Studie: Stent oder Medikament? ANGINA PECTORIS | VON TOBIAS LEMSER Der Blutdruck sollte regelmäßig kontrolliert werden. Deutschlandweit leiden rund sechs Millionen Menschen unter der Koronaren Herzkrankheit (KHK). 2,5 Millionen erkrankten Frauen stehen 3,5 Millionen Männer gegenüber. Hauptsymptom ist die Angina pectoris. Wie äußert sie sich und was hilft, die Beschwerden in den Griff zu bekommen? Dass uns Treppensteigen schon mal kräftig aus der Puste bringen kann, ist normal. Anders, wenn die Anstrengung mit brennenden Schmerzen und einem Engegefühl in der Brust einhergeht – auch Angina pectoris genannt. Tritt dieses anfallartige Druckgefühl im Brustkorb sogar bei leichter Belastung und in Ruhe auf, spricht alles für eine KHK – eine Erkrankung, bei der die Koronararterien verengt sind. Diese Beschwerden gilt es unbedingt kardiologisch abzuklären. Ablagerungen in Gefäßen Wie kann es dazu kommen? Risikofaktoren sind hoher Blutdruck, ein zu hoher Anteil an „schlechtem“ LDL-Cholesterin, Diabetes mellitus sowie kaum Bewegung, starkes Übergewicht und Rauchen – Faktoren, die mittelfristig zu Ablagerungen an den Herzkranzgefäßen führen können. Kommt aufgrund dessen zu wenig sauerstoffreiches Blut im Herzmuskel an, kann eine Angina pectoris entstehen. Generell wird zwischen zwei Formen unterschieden. Während es bei der instabilen Variante zumeist in wiederkehrenden Situationen, wie nach einem kurzen Sprint, zu Beschwerden kommt und diese in Ruhe – auch durch die Gabe von Medikamenten – schnell wieder vergehen, ist die instabile Angina pectoris weitaus gefährlicher. Sie kann der Vorbote eines Herzinfarktes sein. Therapien im Vergleich Lassen sich die Beschwerden medikamentös nur unzureichend lindern, besteht ebenso die Option, per Herzkatheter einen Stent einzusetzen. Welche der beiden Varianten die wirkungsvollere ist, wollten Ärzt:innen der Harvard Medical School in Boston an 5.200 Patient:innen über einen Zeitraum von fünf Jahren testen. Für die im Jahr 2020 veröffentlichte Studie wurden Patient:innen mit stabiler KHK und mäßigen bis schweren Angina-pectoris-Beschwerden in zwei Gruppen unterteilt. Wurde die eine längstmöglich rein medikamentös behandelt, erhielt die andere zusätzlich einen Herzkathetereingriff. Ergebnis: Keine Therapie erwies sich als deutlich wirksamer. Nach sechs Monaten erlitten drei von 100 Probanden der Medikamentengruppe einen Herzinfarkt oder ein ähnliches Ereignis. In der Herzkathetergruppe traf es fünf Teilnehmende. Nach fünf Jahren erhöhte sich das Ergebnis auf 18:16. Fazit: Lässt sich eine stabile Angina pectoris gut mit Medikamenten kontrollieren, kann ein Kathetereingriff verschoben werden, ohne dabei das Risiko für ein bedrohliches Herzereignis zu erhöhen. Tipps für den Alltag • Messen Sie Ihren Blutdruck und versuchen Sie, erhöhte Blutfettwerte zu senken. • Stellen Sie Ihre Ernährung um und reduzieren Sie Übergewicht. • Lassen Sie eine Leistungsdiagnostik anfertigen. • Machen Sie rund 150 Minuten Ausdauertraining pro Woche. • Schließen Sie sich einer Herzsportgruppe – idealerweise unter ärztlicher Überwachung – an. iStock / PIKSEL Mikrovaskuläre Dysfunktion: unberücksichtigter Grund für Angina pectoris Werbebeitrag – Therapieporträt Patient:innen mit Brustschmerzen (Angina pectoris) ohne erkennbare Verengung der Herzkranzgefäße leiden meist sehr lange unter ihren Beschwerden, bis die Diagnose „Mikrovaskuläre Angina“ gestellt wird, vor allem trifft es Frauen. Dr. Helen Ullrich in der Uniklinik in Mainz in der Arbeitsgruppe von Prof. Tommaso Gori begleitet die Studie zu der Erkrankung. Eine Erkrankung der kleinen Blutgefäße des Herzens (mikrovaskuläre Dysfunktion, kurz MVD) bleibt in vielen Fällen unerkannt und stellt eine enorme Belastung für betroffene Patient:innen dar. Erkrankte leiden häufig an einem chronischen Druckgefühl im Brustbereich (Angina pectoris), einer Einschränkung der Lebensqualität und einer Depression. Mehrfache Krankenhausaufenthalte und wiederholte invasive Untersuchungen sind die Folge. Die MVD beeinflusst die Prognose der Betroffenen und führt zu einer Erhöhung der Mortalität. Die Erkrankung wird durch erhöhte Widerstände der kleinen Gefäße des Herzens verursacht. Die Behandlung erfolgt primär medikamentös, wissenschaftliche Daten zeigen aber, dass mehr als 40 Prozent der Patient:innen trotz optimaler Therapie weiterhin symp tomatisch sind. Basierend auf klinischen Beobachtungen glauben wir, dass der Reducer betroffenen Menschen über folgenden Mechanismus helfen kann: Das Kaliber der kleinen Blutgefäße hängt vom Druck im venösen System ab. Die Implantation eines Reducers führt zur Erhöhung dieses Druckes, welcher wiederum in einer Senkung der Widerstände resultiert. Die COSIMA Studie untersucht nun diesen Therapieansatz bei Patient:innen mit einer MVD. Ziel der Studie ist es, die Wirksamkeit des Reducers zu analysieren. Dieses Behandlungskonzept wurde bereits mit guten Ergebnissen angewendet: Bei einer 79-jährigen Patientin mit ausgeprägter Brustschmerzsymptomatik blieben medikamentöse Therapieversuche ohne Erfolg. Nach diversen ambulanten Vorstellungen und wiederholten invasiven Untersuchungen entschieden wir uns zur Dr. med. Helen Ullrich, Universitätsmedizin Mainz Foto: Peter Pulkowski Implantation des Reducers. Bereits nach sechs Monaten berichtete die Patientin über eine deutliche Besserung der Brustschmerzen und der Belastungsfähigkeit. www.unimedizin-mainz.de/kardiologie-1
Der Reducer wird über die rechte Halsseite in die große Vene implantiert. 13 Ein Reducer gegen schwierige Fälle Werbebeitrag – Therapieporträt Eine chronische Angina pectoris verursacht immer wieder Schmerzen und Mattigkeit. Mit den herkömmlichen Mitteln, wie Weiten der Arterien, Einsetzen von Stents oder Bypässen, lässt sich keine Linderung erzielen. Abhilfe schafft eine neue Methode in der Kardiologie – die Implantation eines Reducers in der Vene am Herzen. Prof. Dr. Tommaso Gori, Leiter des Herzkatheterlabors an der Universitätsklinik Mainz, erläutert, mit welcher neuen Methode in diesem Fall den Patient:innen geholfen werden kann. Zwei bis vier Prozent der Bevölkerung leiden an einer Angina pectoris, einem Druck- und Engegefühl in der Brust am Herzen. Behandelt werden kann dies mit Medikamenten, mit Stents (Ausweitung der Arterie) oder mit Bypässen (Umgehung der Engstelle). Trotz dieser Eingriffe können bei bis zu zehn Prozent der Patient:innen die Symp tome bestehen bleiben, ein Dauerschmerz und Mattigkeit beeinträchtigen die Lebensqualität von Betroffenen. In diesem Fall spricht man von der „chronischen Angina pectoris“, von einem starken, belastenden Brustschmerz. Für welche Patienten kommt die Implantation eines Reducers infrage? Der Eingriff empfiehlt sich bei Patienten, die sehr stark an Schmerzen in der Brust leiden, sich kaum noch belasten können und denen nach wenigen Metern Gehen die Luft ausgeht – also Menschen, die unter einer eingeschränkten Lebensqualität leiden. Und es sind auch Patienten, bei denen die konventionellen Behandlungsmethoden – wie traditionelle Medikamente, Stent oder Bypass – nicht mehr helfen. Also Kranke, die medizinisch zu den schwierigeren Fällen zählen. Das ist eine problematische Situation für Ärzte und Patienten, denn die Patienten müssen immer wieder behandelt und ins Krankenhaus eingewiesen werden, was letztlich das Gesundheitswesen auch viel Geld kostet. Wichtig ist hier die Vordiagnostik: Der Arzt muss belegen, dass die chronische Angina pectoris von einer reduzierten Blut- und Sauerstoffversorgung des Herzens herrührt. Welche Möglichkeiten gibt es für diese Patienten? In dieser Situation bietet sich das Einsetzen eines Sinus-Reducers an. Der Eingriff selbst ist relativ einfach und sehr sicher. Man führt einen Katheter in den Koronarvenensinus ein, wo sich die Venen der linken Herzmuskelseite zu einem großen Gefäß verbinden. Mit diesem Draht-Katheter wird ein Geflecht in Form einer Sanduhr, das in der Mitte kleiner als circa drei Millimeter im Durchmesser ist, implantiert. Dadurch entsteht ein Druck, ein Stau, der die Kapillargefäße im Herz weitet. So wird die Sauerstoffversorgung gesteigert, und das Herz arbeitet wieder besser. Das ist der entscheidende Unterschied zu Stents und Bypässen, die in den Arterien implantiert werden und die Gefäße weiten. Der Reducer wird in die Vene eingesetzt, er verengt das Gefäß und verbessert dadurch die Blutversorgung. Es geht also grundsätzlich um eine ganz andere Methode, aber mit dem gleichen Ergebnis: Das Herz wird mit mehr Sauerstoff versorgt. Wie lange dauert der Eingriff und wie lange verweilt der Patient im Krankenhaus? Der Eingriff selbst ist relativ einfach und dauert ungefähr eine Stunde. Er ist nicht vergleichbar mit einer chirurgischen Operation und, falls keine Komplikationen auftreten, kann der Patient meist bald wieder nach Hause gehen. In der Regel wird der Eingriff am Hals vorgenommen, weil hier die Sondierung einfacher ist. Es geht aber auch über die Leiste. Wenn die Arterie aus anderen Gründen untersucht werden muss, dann kann auch gleich der Reducer implantiert werden. Wie erfolgt nach dem Eingriff die Medikation? Die Auswertung der Daten zeigt, dass rund 75 Prozent, also drei Viertel der Patienten, die einen Reducer bekommen haben, eine deutlich bessere Lebensqualität aufweisen, weniger Schmerzen haben und deshalb ihre Medikamente reduzieren können. In der Kontrollgruppe zeigten nur 40 Prozent weniger Schmerzen. Inzwischen wurden rund 1.000 Implantationen eines Reducers durchgeführt, und von der Hälfte der Eingriffe wurden die Daten ausgewertet und publiziert. Wie sicher ist der Eingriff? Gibt es Risiken? Ein gewisses Risiko besteht beim Verfehlen der richtigen Stelle in der Vene bei der Implantation. Dieser Fall liegt aber bei den ausgewerteten Daten in 0,7 Prozent der Fälle vor, was vergleichsweise eher niedrig ist. Das Risiko wird auf einer Skala von eins bis vier bewertet, und in der Regel liegen wir in der Kategorie eins, also sehr niedrig. Gibt es Probleme, muss neu implantiert werden, das ist aber keine lebensbedrohliche Situation. Andere Risiken, die bei Eingriffen auf der arteriellen Seite, also wenn ein Stent oder Bypass eingesetzt wird, vorkommen können, wie zum Beispiel ein Herzinfarkt, sind bei der Implantation eines Sinus- Reducers nicht bekannt. Eignet sich der Eingriff auch bei anderen Patienten? Reducer werden bei Patienten eingesetzt, die stark unter Brustschmerzen leiden, die oft schon mehrere Stents oder Bypässe eingesetzt bekommen haben und bei denen sich trotzdem das Krankheitsbild nicht verbessert. Aber es gibt auch andere Menschen, denen mit dem Reducer geholfen werden kann. Das sind zum Beispiel Patienten, die unter einer Krankheit der kleinen Gefäße leiden – zum Beispiel, wenn die Gefäße kleiner als ein Zehntelmillimeter sind – und denen mit Stents nicht geholfen werden kann. Ob in diesen Fällen der Reducer hilft, darüber gibt es erste Daten, und ich persönlich glaube, dass der Reducer in diesen Fällen eingesetzt werden könnte. Existieren Zweifel an der wissenschaftlichen Belegbarkeit des Erfolges des Reducers? In den Kommentaren und in der Literatur wird häufig bemängelt, dass es nicht genug Daten zu diesem Eingriff gebe. Der Sinus-Reducer ist in der Kardiologie eines der wenigen Implantate, für die eine sogenannte „Sham-kontrollierte Studie“ existiert. Praktisch heißt das, dass es eine Studie gibt, in der eine Gruppe von Patienten einer Scheinoperation zugeführt wurde. Die Patienten mit dem Reducer haben sich deutlich besser gefühlt, es gab also keinen Placebo-Effekt. Die Ergebnisse dieser Studie wurden inzwischen durch viele andere Publikationen bestätigt, und das Verfahren wurde kürzlich in die europäischen Leitlinien aufgenommen. www.neovasc.com Das Unternehmen Neovasc aus Kanada ist ein führender Entwickler von minimal-invasiven Technologien. Der Reducer Für Patient:innen mit einer chronischen Angina pectoris, bei denen die Dehnung der Gefäße mit einem Ballon sowie das Einsetzen von Stents oder Bypässen die Schmerzen in der Brust nicht lindern können, gibt es ein neues Therapieverfahren, das Hilfe verspricht: die Implantation eines sogenannten Reducers in die große Vene des Herzens. Der Reducer, ein kleines, sanduhrförmiges Drahtgeflecht, wird mit einem Katheter in die große Vene des Herzens gebracht und dort eingesetzt. Eine Vollnarkose für den:die Patient:in ist nicht nötig. Der Eingriff dauert rund eine Stunde. Auswertungen der Daten haben ergeben, dass sich drei Viertel der Patient:innen nach dem Eingriff besser fühlen und weniger Brustschmerzen haben. Bei einem Drittel der Betroffenen verbessert sich der Schweregrad der Angina pectoris sogar um zwei CCS-Klassen. Von den Reducern wurden bisher rund 1.000 eingesetzt. Weitere Informationen unter www.gesunder-herz-kreislauf.de
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