KVWL kompakt + praxis intern Februar 2023
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ABRECHNUNG<br />
VERORDNUNG<br />
Überführung der GOP 16223 und 21235 EBM<br />
in die Grundpauschalen ab 1. April <strong>2023</strong><br />
Mit dem Beschluss des BA zur Weiterentwicklung des EBM in seiner 455. Sitzung wurden die GOP 16223 (Psychiatrische<br />
Kontrolluntersuchung) und 21235 (Neurologische Kontrolluntersuchung) EBM auf zwei Jahre befristet eingeführt<br />
und festgelegt. Nach Ablauf von zwei Jahren erfolgt die Überführung in die Grundpauschalen der Kapitel<br />
16 und 21 des EBM.<br />
Mit dem BA-Beschluss der 620. Sitzung werden die GOP 16223 im Abschnitt 16.3 EBM und die GOP 21235 im Abschnitt<br />
21.3 EBM mit Wirkung vom 1. April <strong>2023</strong> gestrichen und die Leistungsinhalte der GOP 16223 EBM in den<br />
fakultativen Leistungsinhalt des Katalogs der neurologischen Grundpauschalen (GOP 16210 bis 16212 EBM) und die<br />
Leistungsinhalte der GOP 21235 EBM in den fakultativen Leistungsinhalt des Katalogs der psychiatrischen Grundpauschalen<br />
(GOP 21210 bis 21212 EBM) überführt. In den fakultativen Leistungsinhalt der Grundpauschalen für<br />
Fachärzte für Nervenheilkunde und Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie (GOP 21213 bis 21215 EBM) werden<br />
sowohl die Leistungsinhalte der GOP 16223 als auch der GOP 21235 EBM überführt. In diesem Zusammenhang erfolgt<br />
eine Anpassung der Bewertungen der Grundpauschalen nach den GOP 16210 bis 16212, 21214 und 21215 EBM. Bei den<br />
GOP 21210 bis 21213 EBM erfolgt keine Anpassung der Bewertungen.<br />
Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter:<br />
https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2022-12-14_ba620_2.pdf<br />
Off-Label-Use: Eine schriftliche Genehmigung der Krankenkasse ist sinnvoll<br />
Unter Off-Label-Use versteht man die Anwendung eines<br />
zugelassenen Arzneimittels außerhalb der von den nationalen<br />
und europäischen Zulassungsbehörden genehmigten<br />
Anwendungsgebiete (Indikationen). Seit Jahren<br />
erfolgt in zahlreichen medizinischen Fachgebieten<br />
bei der medikamentösen Behandlung der Patienten ein<br />
Off-Label-Use, je nach Fachgebiet in unterschiedlichem<br />
Umfang. Die Verordnung eines Arzneimittels außerhalb<br />
der zugelassenen Indikation zu Lasten der gesetzlichen<br />
Krankenversicherung ist grundsätzlich unzulässig.<br />
In Ausnahmefällen kommt nach dem Urteil des Bundessozialgerichts<br />
vom 19. März 2002 eine solche Verordnung<br />
zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen in<br />
Betracht, wenn<br />
► es um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen<br />
oder die Lebensqualität auf Dauer<br />
nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht<br />
und<br />
► keine andere Therapie verfügbar ist und<br />
► aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht<br />
besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg<br />
(kurativ oder palliativ) erzielt werden<br />
kann.<br />
Kostenübernahmeerklärung<br />
Wir empfehlen Ihnen dringend vor einer Off-Label-Verordnung<br />
von der zuständigen Krankenkasse Ihres Patienten<br />
eine schriftliche Genehmigung einzuholen, dass<br />
diese im vorliegenden Fall die Verordnung von einem<br />
Arzneimittel außerhalb der zugelassenen Indikation zu<br />
Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als gegeben<br />
ansieht. Für die gelisteten Wirkstoffe der Anlage<br />
VI der Arzneimittel-Richtlinie besteht eine Ausnahme.<br />
Hier muss keine gesonderte Kostenübernahmeerklärung<br />
eingeholt werden. Gemäß §2 Abs. 1a SGB V hat die<br />
Krankenkasse vor der Behandlung eines Patienten eine<br />
Kostenübernahmeerklärung zu erteilen, wenn die oben<br />
genannten Voraussetzungen einer Off-Label-Use-Verordnung<br />
vorliegen und eine Kostenübernahmeerklärung<br />
von Ihnen bzw. Ihrem Patienten beantragt wurde.<br />
Sollte die Krankenkasse den gestellten Antrag ablehnen,<br />
kommt nur die Verordnung auf einem Privatrezept<br />
in Betracht.<br />
02.<strong>2023</strong> | 5