S3-Leitlinie der AWMF für Kolorektale Karzinome (pdf - Hochtaunus ...
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13<br />
<strong>Leitlinie</strong><br />
Hintergrund<br />
Die Mortalität an kolorektalen <strong>Karzinome</strong>n kann bei Kolitispatienten<br />
durch regelmäßige koloskopische Überwachung offenbar<br />
signifikant gesenkt werden [296 –298]. Stufenbiopsien sollten<br />
hierbei mçglichst in <strong>der</strong> Remission gewonnen werden, da<br />
die histomorphologische Abgrenzung von entzündlichen gegenüber<br />
low-grade intraepithelialen neoplastischen Verän<strong>der</strong>ungen<br />
schwierig sein kann. Es sind mindestens 4 Biopsien im<br />
Abstand von 10 – 12 cm, insgesamt mindestens 40 – 50 Biopsien<br />
zu entnehmen. Die Biopsien sollen aus allen makroskopisch<br />
auffälligen Arealen, aber auch aus makroskopisch unauffälliger<br />
Schleimhaut erfolgen. Aus einer Studie konnte abgeleitet werden,<br />
dass bei Entnahme von 33 Biopsien pro Koloskopie eine<br />
90%ige Sicherheit in Bezug auf Vorliegen von intraepithelialen<br />
Neoplasien vorliegt, bei Entnahme von 56 Biopsien steigt die<br />
Sicherheit auf 95% [299].<br />
Empfehlung<br />
Bei eindeutiger und durch eine unabhängige zweite Pathologenbefundung<br />
bestätigter hochgradiger intraepithelialer Neoplasie in<br />
flacher, nicht entzündeter Schleimhaut ist dem Patienten die elektive,<br />
kontinenzerhaltende Proktokolektomie zu empfehlen.<br />
Empfehlungsgrad: B, Evidenzstärke: 2b, starker Konsens.<br />
Hintergrund<br />
Beim Nachweis einer high-grade intraepithelialen Neoplasie<br />
und <strong>der</strong>en Bestätigung durch einen unabhängigen Pathologen<br />
sollte aufgrund des deutlich erhçhten Karzinomrisikos dem Patienten<br />
eine Proktokolektomie empfohlen werden [300]. Zum<br />
Vorgehen beim Nachweis von low-grade intraepithelialen Neoplasien<br />
ist die Datenlage nicht eindeutig. Während in einigen<br />
Studien ein häufiger Progress in fortgeschrittene neoplastische<br />
Läsionen gezeigt werden konnte [301, 302], war dies in an<strong>der</strong>en<br />
Studien selten [303]. Ein wesentliches Problem <strong>für</strong> die Beurteilung<br />
<strong>der</strong> Bedeutung <strong>der</strong> low-grade intraepithilialen Neoplasien<br />
stellt die geringe diagnostische Übereinstimmung selbst spezialisierter<br />
Pathologen dar [304, 305]. Aufgrund <strong>der</strong> hinzugekommenen<br />
Daten wurde beschlossen, dass die generelle Empfehlung<br />
zur Proktokolektomie bei Nachweis von low-grade intraepithelialen<br />
Neoplasien – entgegen <strong>der</strong> letzten <strong>Leitlinie</strong> – <strong>der</strong>zeit nicht<br />
mehr gegeben werden kann. Es sollte vielmehr eine Intensivierung<br />
<strong>der</strong> antiinflammatorischen Therapie sowie eine Kontrollkoloskopie<br />
nach 3 – 6 Monaten erfolgen und das weitere Vorgehen<br />
individuell mit dem Patienten abgesprochen werden. Beim Vorliegen<br />
von singulären Dysplasien in adenomartigen Arealen erscheint<br />
bei fehlendem Nachweis von synchronen Dysplasien in<br />
<strong>der</strong> umgebenden Mukosa eine Abtragung und engmaschige endoskopische<br />
Nachkontrolle ausreichend [306, 307].<br />
Nach Proktokolektomie ist die Entwicklung von intraepithelialen<br />
Neoplasien bis hin zum Karzinom im Bereich des Pouches<br />
vereinzelt beschrieben [308]. Diese stellten die Grundlage <strong>für</strong><br />
die Empfehlung einer regelmäßigen Pouchoskopie mit Biopsieentnahme<br />
dar. Das Risiko einer Dysplasieentwicklung im<br />
Pouch nach Proktokolektomie erscheint jedoch äußerst gering<br />
[308 – 310], sodass <strong>der</strong> Stellenwert einer regelmäßigen Pouchoskopie<br />
zum Dysplasienachweis <strong>der</strong>zeit unklar ist.<br />
Die v.a. in Skandinavien teilweise geübte prophylaktische Proktokolektomie<br />
nach langjähriger Pancolitis ohne vorher durchgeführte<br />
regelmäßige endoskopische Überwachung wird nicht<br />
empfohlen [311].<br />
Schmiegel W et al. <strong>S3</strong>-<strong>Leitlinie</strong> „<strong>Kolorektale</strong>s Karzinom“… Z Gastroenterol 2008; 46: 1 –73<br />
Erste Daten zum Einsatz <strong>der</strong> Chromoendoskopie in <strong>der</strong> Überwachung<br />
von Colitis-ulcerosa-Patienten sind vielversprechend<br />
[312], es sind jedoch weitere Studien erfor<strong>der</strong>lich.<br />
Patienten mit Morbus Crohn<br />
Empfehlung<br />
Für Patienten mit Morbus Crohn kann zur Zeit keine generelle<br />
Empfehlung zur endoskopischen Überwachung gegeben werden.<br />
Evidenzstärke: 5<br />
Hintergrund<br />
Da die endoskopische Diagnostik im Krankheitsverlauf bei jedem<br />
Patienten individuell zu planen und an aktuelle Problemstellungen<br />
anzupassen ist, an<strong>der</strong>erseits aber keine Daten über<br />
die Wertigkeit einer endoskopischen Überwachung vorliegen,<br />
sind generelle Empfehlungen zum jetzigen Zeitpunkt trotz des<br />
oben beschriebenen erhçhten Risikos <strong>für</strong> ein kolorektales Karzinom<br />
nicht mçglich. Die Indikation zur Koloskopie (über die<br />
Screening-Empfehlungen <strong>für</strong> die Normalbevçlkerung hinaus)<br />
wird somit nur von konkreten klinischen Fragestellungen im<br />
Rahmen <strong>der</strong> Grundkrankheit bestimmt l " Tab. III.1.).<br />
IV. Themenkomplex IV: Endoskopie: Durchführung<br />
und Polypenmanagement (2008)<br />
!<br />
IV.1. Stellenwert <strong>der</strong> Endoskopie in <strong>der</strong> Diagnostik von Polypen<br />
und kolorektalen <strong>Karzinome</strong>n<br />
IV.1.1. Sigmoidoskopie versus Koloskopie<br />
IV.1.2. Chromoendoskopie<br />
IV.1.3. Zoomendoskopie<br />
IV.2. Polypektomiedurchführung<br />
IV.2.1. Schlingenektomie versus Zangenektomie<br />
IV.3. Histologische Untersuchung<br />
IV.4. Vorgehen bei pT1-<strong>Karzinome</strong>n<br />
IV.5. Polypenmanagement (Nachsorge)<br />
IV.6. Medikamentçse Sekundärprävention bei Adenomen<br />
IV.1. Stellenwert <strong>der</strong> Endoskopie in <strong>der</strong> Diagnostik von<br />
Polypen und kolorektalen <strong>Karzinome</strong>n<br />
Empfehlung<br />
Die komplette Koloskopie stellt das Standardverfahren zur Detektion<br />
kolorektaler Polypen und <strong>Karzinome</strong> dar. Sie besitzt die hçchste<br />
Sensitivität und Spezifität <strong>für</strong> das Auffinden eines KRKs und von<br />
kolorektalen Polypen. Die Effektivität <strong>der</strong> Koloskopie hängt entscheidend<br />
von <strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> Untersuchung ab. Diese ist technikund<br />
untersucherabhängig.<br />
Evidenzstärke: 1b, starker Konsens.<br />
Empfehlung<br />
Bei inkompletter Koloskopie aufgrund eines stenosierenden Tumors<br />
kann präoperativ zusätzlich eine CT- o<strong>der</strong> MR-Kolonografie<br />
erfolgen. Postoperativ soll eine komplette Koloskopie erfolgen.<br />
Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke: 4, starker Konsens.<br />
Empfehlung<br />
Bei inkompletter Koloskopie infolge an<strong>der</strong>er Ursachen (z. B. Adhäsionen)<br />
sollte eine CT- o<strong>der</strong> MR-Kolonografie erfolgen.<br />
Empfehlungsgrad: B, Evidenzstärke: 4, starker Konsens.<br />
Gastro 0808 · Artikel ZfG-695-Son<strong>der</strong>, 30.9.08 · Reemers Publishing Services GmbH