S3-Leitlinie der AWMF für Kolorektale Karzinome (pdf - Hochtaunus ...

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23 Leitlinie Karzinome auf dem Boden einer Colitis ulcerosa Die Regeloperation stellt die restaurative Prokto-Kolektomie mit Dünndarm-Pouch dar, falls aus onkologischen und funktionellen Gründen sinnvoll. Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke: 3b, starker Konsens. V.7. Postoperative pathohistologische Diagnostik Folgende Angaben durch den Pathologen sind erforderlich [281, 509–521]: E Tumortyp nach WHO-Klassifikation Evidenzstärke 1c, Empfehlungsgrad: A E Tumorinvasionstiefe (pT-Klassifikation) Evidenzstärke 1c, Empfehlungsgrad: A E Status der regionären Lymphknoten (pN-Klassifikation) Evidenzstärke 1c, Empfehlungsgrad: A E Anzahl der untersuchten Lymphknoten Evidenzstärke 2a, Empfehlungsgrad: A E Mindestanzahl der zu untersuchenden Lymphknoten Evidenzstärke 2a, Empfehlungsgrad: A E Grading Evidenzstärke 2a, Empfehlungsgrad: A E Abstand von den Resektionsrändern (beim Rektumkarzinom auch zirkumferenziell) Evidenzstärke 2a, Empfehlungsgrad: A E R-Klassifikation Evidenzstärke 1c, Empfehlungsgrad: A Hintergrund Zunehmend wird vor allen Dingen nach neoadjuvanter Radiochemotherapie das Ausmaß der eingetretenen pathohistolgisch fassbaren Remission in Anlehnung an Dworak klassifiziert [522]. Die Untersuchung auf Mikrosatelliteninstabilität erfolgt fakultativ bei V. a. Vorliegen eines HNPCC. Empfehlungsgrad: A Hintergrund Die oben aufgeführten Angaben erlauben eine zuverlässige Stadienzuordnung und sind für Prognose und weitere Therapieentscheidungen relevant. Zur Anzahl der zu untersuchenden Lymphknoten für eine korrekte Festlegung der pN-Kategorie liegen mehrere Fall-Kontrollstudien vor. Hieraus resultieren verschiedene Anzahlnennungen (n = 12 bis n = 17) [512, 523–525]. Beim Rektumkarzinom ist der minimale Abstand vom zirkumferenziellen Resektionsrand am makroskopischen Präparat oder am histologischen Schnitt zu messen. Ein minimaler Abstand unter 1 mm ist wegen der Prognoserelevanz besonders zu dokumentieren, aber nicht als R 1 zu klassifizieren. Lymphknotenmikrometastasen (< 2 mm) sind zu dokumentieren, da sie in die N-Kategorie eingehen. Sie sind von isolierten Tumorzellen zu unterscheiden [526]. V.8. Nachträgliche Ergänzung Zum Zeitpunkt der Einleitung des Konsensusverfahrens lagen noch keine allgemein akzeptierten Empfehlungen zur Beurteilung und Dokumentation der Qualität der Mesorektumentfernung vor. Hierzu existieren inzwischen Vorschläge von Quirke [477], welche sich an die in der sogenannten ME RC URY.-Studie (Magnetic Resonace Imaging and Rectal Cancer European Equivalence Study Projekt [2002 Study Protocol]) verwendete Graduierung anlehnt [517]. Eine Validierung dieser Graduie- Schmiegel W et al. S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“… Z Gastroenterol 2008; 46: 1 –73 rung ist noch nicht erfolgt, ihre Anwendung als onkologische Qualitätssicherungsmaßnahme ist aber sinnvoll. Graduierung anhand der ME RC URY.-Studie: E Grad 1: Intaktes Mesorektum mit nur geringen Unregelmäßigkeiten der glatten Mesorektumoberfläche, kein Defekt grçßer als 5 mm. Kein Coning. E Grad 2: Mäßige Menge von Mesorektum mit Unregelmäßigkeiten an der Mesorektumoberfläche. Mäßiges Coning. Muscularis propria nicht sichtbar (außer am Ansatz der Levatormuskulatur). E Grad 3: Wenig Mesorektum mit Defekten bis zur Muscularis propria. VI. Themenkomplex VI: Adjuvante und neoadjuvante Therapie (2008) ! VI.1. Adjuvante Therapie des Kolonkarzinoms VI.1.1. Indikation zur adjuvanten Behandlung bei Kolonkarzinomen VI.1.2. Altersbeschränkung für die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie VI.1.3. UICC-Stadium III VI.1.4. UICC-Stadium II VI.1.5. UICC-Stadium II mit Risikofaktoren VI.1.6. Chemotherapieprotokolle VI.2. Perioperative Therapie beim Rektumkarzinom VI.2.1. Obligate prätherapeutische Diagnostik VI.2.2. Perioperative Therapie VI.2.2.1. Stadium I VI.2.2.2. Stadium II/III VI.2.2.3. Stadium IV VI.2.3. Adjuvante Therapie VI.2.3.1. Adjuvante Therapie bei primärer Operation (ohne neoadjuvante Therapie) VI.2.3.2. Adjuvante Therapie nach neoadjuvanter Radiotherapie oder Radiochemotherapie VI.1. Adjuvante Therapie des Kolonkarzinoms VI.1.1. Indikation zur adjuvanten Behandlung bei Kolonkarzinomen Voraussetzung für eine adjuvante Therapie ist die R0-Resektion des Primärtumors. Grundlage für die Indikation zur adjuvanten Therapie nach Tumorresektion ist die pathohistologische Stadienbestimmung, insbesondere die Bestimmung des pN-Status. Zur Festlegung von pN0 sollen 12 oder mehr regionäre Lymphknoten untersucht werden (UICC 2002). Immunzytologische Befunde von isolierten Tumorzellen in Knochenmarkbiopsien oder Lymphknoten sowie zytologische Tumorzellbefunde in Peritonealspülungen sind keine Indikation zur adjuvanten Therapie außerhalb von Studien. Für Patienten mit einem kurativ resezierten Kolonkarzinom im Stadium I ist eine adjuvante Therapie nicht indiziert. Patienten des UICC-Stadiums II und III sollten mçglichst in kontrollierte Studien eingebracht werden, um Aufschluss über die Indikationsstellung und die optimale adjuvante Therapie zu erhalten. Der Verlauf von Patienten, die außerhalb klinischer Studien behandelt werden, ist im Rahmen der Qualitätssicherung hinsichtlich des Auftretens von Rezidiven, der Überlebensrate und von Nebenwirkungen zu dokumentieren. Die Durchführung der adjuvanten Chemotherapie erfordert einschlägige Erfahrung und insbesondere die Kenntnis der entsprechenden Dosisredukti- Gastro 0808 · Artikel ZfG-695-Sonder, 30.9.08 · Reemers Publishing Services GmbH
onsschemata, die bei auftretender Toxizität eingehalten werden müssen. Kontraindikationen der adjuvanten Chemotherapie bei Kolonkarzinomen E Allgemeinzustand schlechter als 2 (WHO) E unkontrollierte Infektion E Leberzirrhose Child B und C E schwere koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz (NYHA III und IV) E präterminale und terminale Niereninsuffizienz E eingeschränkte Knochenmarkfunktion E andere, die Lebenserwartung bestimmende Komorbiditäten E Unvermçgen, an regelmäßigen Kontrolluntersuchungen teilzunehmen VI.1.2. Altersbeschränkung für die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie Empfehlung Eine Altersbeschränkung für die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie existiert nicht, allgemeine Kontraindikationen (s.o) sind zu berücksichtigen. Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke: 1, starker Konsens. Hintergrund In randomisierten Studien zum Einfluss einer adjuvanten Chemotherapie bei Kolonkarzinomen waren ältere Patienten unterrepräsentiert. Eine Ursache war, dass in den meisten Studien eine Altersbeschränkung als Einschlusskriterium galt. Eine prospektive Kohortenstudie mit Patienten über 67 Jahren mit Kolonkarzinom zeigte auch bei diesen älteren Patienten einen signifikanten Überlebensvorteil durch eine adjuvante Chemotherapie im Vergleich zur alleinigen Operation [527]. Auch eine retrospektive Studie mit einer geringen Patientenanzahl zeigte, dass keine signifikanten Überlebenszeitdifferenzen in Abhängigkeit vom Alter vorhanden sind [528]*. Dieses Ergebnis wurde durch eine gepoolte Analyse von 7 Studien mit 500 Patienten über 70 Jahren bestätigt [529]. In dieser Studie war die Rate gastrointestinaler Nebenwirkungen nicht altersabhängig, es kam jedoch häufiger zur Leukopenie bei den älteren Patienten. In einer weiteren Studie trat als einzige Nebenwirkung eine Stomatitis häufiger in der Gruppe über 70 Jahre auf [530]. Die adjuvante Chemotherapie scheint demnach in den meisten Fällen auch von älteren Patienten gut vertragen zu werden. Auch der Nutzen einer zusätzlichen adjuvanten Therapie mit Oxaliplatin war in einer Subgruppenanalyse der MOSAIC-Studie nicht altersabhängig [531]. Das Lebensalter eines Patienten hat somit keinen alleinigen prädiktiven Wert [532]. VI.1.3. UICC-Stadium III Empfehlung Bei Patienten mit einem R0 resezierten Kolonkarzinom im Stadium III ist eine adjuvante Chemotherapie indiziert. Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke: 1a, starker Konsens. Hintergrund In zahlreichen randomisierten Studien konnte ein signifikanter Überlebensvorteil für Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium III durch eine adjuvante Chemotherapie nachgewiesen werden [533, 534]. Metaanalysen und gepoolte Analysen (zuletzt Gill et al.) bei 3303 Patienten mit einem Stadium-II- und Leitlinie 24 -III-Kolonkarzinom konnten eindeutig zeigen, dass für Patienten mit einer Lymphknoten-positiven Erkrankung (Stadium III) die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie mit einer signifikanten Prognoseverbesserung im Vergleich zur alleinigen Operationen assoziiert ist [529, 535–537]. VI.1.4. UICC-Stadium II Empfehlung Bei Patienten mit einem kurativ resezierten Kolonkarzinom im Stadium II kann eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden. Empfehlungsgrad: 0, Evidenzstärke: 1b, starker Konsens. Hintergrund Der absolute Nutzen einer adjuvanten Therapie im UICC-Stadium II ohne Risikofaktoren liegt absolut zwischen 2 – 5%. In Studien und gepoolten Analysen von Studien bei Patienten mit einem Kolonkarzinom im Stadium II fand sich kein signifikanter Überlebensvorteil durch eine postoperative adjuvante Chemotherapie [538 – 541]. Die gepoolte Analyse von 7 randomisierten Studien, die eine adjuvante Chemotherapie mit einer alleinigen Operation verglichen, zeigte in der univariaten Analyse nur eine signifikante Verbesserung für das krankheitsfreie 5-Jahres-Überleben (DFS) (72 versus 76% p = 0,049), aber nicht für das 5-Jahres-Gesamtüberleben (80 versus 81% p = 0,1127) im Stadium II, wobei sich die Einzelstudien deutlich in den Therapiemodi unterschieden und kleine Patientenzahlen einschlossen [536]. Die britische QUASAR-Studie ist die für diese Fragestellung grçßte publizierte Einzelstudie [542]. Hier war in einem Beobachtungszeitraum von (im Median) 5,5 Jahren das relative Risiko für einen Tod jedweder Ursache in der Therapiegruppe signifikant geringer als in der Beobachtungsgruppe (HR 0,82; 95% CI: 0,70 – 0,95, p = 0,008), entsprechend einem absoluten Überlebensvorteil von ca. 3,0% (95% CI: 1,0 – 6,0). Allerdings hat auch diese Studie methodische Schwächen hinsichtlich ihres heterogenen Studienkollektivs (71% Kolonkarzinome, 91% Dukes’-B-Stadien) und der heterogenen 5-FU-haltigen Therapieprotokolle (mit oder ohne Levamisol, Folinsäuredosierung unterschiedlich). Das relative Risiko für die isolierte Subgruppe Kolonkarzinom im Stadium II war nicht signifikant verringert, allerdings war der Effekt in allen Subgruppen konsistent gleich groß, sodass ein Überlebensvorteil in allen Prognosegruppen angenommen werden kann. Hinsichtlich der Bedeutung dieser Studie für die so definierte „Hochrisikosituation“ (s. u.) kann keine Empfehlung abgeleitet werden, da lediglich für ca. 20% der Patienten Daten für die T-Kategorie und/oder eine vaskuläre Invasion vorliegen und von diesen 20% die wenigsten Patienten tatsächlich eine T 4- oder V 1-Situation aufwiesen. Für den Einsatz von Oxaliplatin im Stadium II liegen keine überzeugenden Daten vor: Auf dem ASCO 2007 [543]* wurde in einer Untergruppenanalyse über den Effekt einer adjuvanten postoperativen Chemotherapie (FOLFOX4 versus LV 5FU2) im Stadium II berichtet. Für das Stadium II konnte weder eine signifikante Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens (HR 0,84; 95% CI: 0,62 – 1,14; p = 0,258) noch ein Überlebensvorteil (HR 1,0; 95% CI: 0,71 – 1,42) für die zusätzlich mit Oxaliplatin behandelten Patienten mit einem Stadium-II-Tumor belegt werden. Aus den bisher vorliegenden randomisierten kontrollierten Studien lässt sich somit ein obligater Einsatz einer adjuvanten Chemotherapie im Stadium II nicht ableiten [544–546]. Aufgrund der positiven Ergebnisse der bislang grçßten Untersuchung, der QUASAR Studie, kann jedoch – bei allen methodi- Schmiegel W et al. 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