Intramedullärer skelettaler kinetischer Distraktor ISKD - Orthofix.com

OPERATIONSVERFAHREN
Intramedullärer skelettaler
kinetischer Distraktor ISKD
Chirurgisches Verfahren für das Femur
Von J. Dean Cole, M.D., Dror Paley, M.D., Mark Dahl, M.D.
ALWAYS INNOVATING

INHALTSVERZEICHNIS
Seite
KURZANLEITUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I
EINFÜHRUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
PRÄOPERATIVE PLANUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
INSTRUMENTARIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
REINIGUNG UND PFLEGE DER INSTRUMENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
OPERATIONSTECHNIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
POSTOPERATIVES MANAGEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
ENTFERNUNG DES ISKD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ISKD für Femur
ISKD für Tibia

Mindest
abstände
Mindest
abstände
ISKD KURZANLEITUNG
50
60
70
S N
Sie müssen
proximal einen
Mindest
abstand
von 3 cm
zu den
Verriegelungs
bolzen
einhalten.
Je nach
geplanter
Verlängerung,
müssen Sie
distal einen
Mindest
abstand
von 3 cm
zuzüglich
der geplanten
Verlängerung,
zum distalen
Ende des
dickeren Teils
des ISKD
einhalten.
Implantation und Funktionsprüfung
1 Distrahieren Sie den ISKD vor der Implantation so weit, dass nur die benötigte
Verlängerungsstrecke der maximalen Verlängerungsmöglichkeit des ISKD zur
Verfügung steht. Drehen Sie hierzu das Ende des ISKDs hin- und her.
Hinweis: Distrahieren Sie den ISKD nicht zu weit. Eine einmal erzeugte
Distraktion des ISKD lässt sich nicht wieder rückgängig machen.
Überprüfen Sie die Funktionsfähigkeit des Magneten mit einem ISKD Monitor,
der für die Operation steril eingepackt werden muss. Schalten Sie den Monitor ein
und drücken Sie dann auf den Knopf „Start/Reset“, warten Sie bis die Anzeige „ZERO“
erscheint, ohne den Monitor an den Magneten zu halten. Dann halten Sie den Monitor
an den Kalibersprung am distalen Ende des proximalen Teils. Drehen Sie langsam
den ISKD, bis der Monitor zwei Polwechsel anzeigt.
Markraumbelüftung
2 Bohren Sie ein oder zwei Löcher mit einem Durchmesser von mindestens 6 mm
in den distalen Femur. Positionieren Sie das Belüftungsloch soweit distal wie möglich.
Führen Sie eine Kanüle in das Loch ein, so dass dessen Spitze sicher intramedullär
liegt. Reinigen Sie die Kanüle im Verlauf des Eingriffs häufig mit einem Führungsdraht,
um einen ungehinderten Abfluss zu gewährleisten.
Osteotomie
3 Osteotomieren Sie das Femur des oberen und mittleren Drittels.
Hinweis: Führen Sie die Osteotomie nicht zu weit proximal oder distal durch. Dort
kann der größere Durchmesser des Markraums zur Instabilität des ISKDs führen.
Außerdem können durch die Antekurvation höhere Biegemomente auftreten,
die zu einer Überlastung des ISKD führen.
Die Osteotomie kann folgendermaßen durchgeführt werden
1) mit oszillierender Säge (Kühlung)
b) Im metaphysären Bereich mittels Meissel durch eine kleine Inzision.
Achten Sie darauf, das Periost nicht zu verletzen
c) als Bohrosteoklasie, indem Sie eine Reihe kleiner Löcher in den Knochen bohren
und anschließend mit einem Meissel den Knochen durchtrennen. Die posteriore
Kortikalis im Bereich der Linea aspera kann schwierig zu durchtrennen sein. Durch
Rotation der Fragmente gegeneinander kann hier die Osteoklasie vervollständigt
werden (Entstehung von Knochensplittern, die womöglich die Rotation behindern
können).
I

ISKD KURZANLEITUNG
M
A
A
P
L
P
Implantation des ISKD
4 Der exakte Eintrittspunkt ist von größter Bedeutung. Die optimale Position liegt
in der Fossa piriformis, genau an der medialen Grenze zum Trochanter major.
5 Eröffnen Sie mit Hilfe eines K-Drahts und eines kanülierten Bohrers, medial der Wand
des Trochanter major, einen Zugang zur Fossa piriformis. Kontrollieren Sie die
Eintrittsstelle mit dem Bildwandler in beiden Ebenen.
Die Spitze des Bohrers muss axial sowohl in der frontalen als auch in der
sagittalen Ebene mit der Achse der Diaphyse übereinstimmen. Dies ist wichtiger
als die Verwendung anatomischer Orientierungspunkte.
Die Eintrittsstelle muss richtig positioniert sein, da eine zu laterale oder zu
mediale Positionierung beim Einbringen und hinsichtlich der Funktion des ISKD,
Probleme verursachen kann. Der ISKD ist so rigide, dass er die
gegenüberliegende Kortikalis penetrieren kann oder es entstehen so starke
Biegemomente, dass der Nagel nicht einbringbar ist oder später nur sehr mühsam
funktioniert.
In jedem Fall müssen Sie die Ausrichtung in der frontalen und sagittalen Ebene
sorgfältig mit dem Bildwandler überprüfen.
Aufbohren des Markraumes
6 Positionieren Sie den Führungsdraht intramedullär.
II

ISKD KURZANLEITUNG
7 Beginnen Sie die Markraumbohrung mit einem Bohrer, der 1mm kleiner als der
gemessene Markraum ist und bohren Sie in 0,5 mm Schritten größer werdend auf.
Der Markraum muss im Verhältnis zum Durchmesser des ISKDs mindestens 2 mm
überbohrt werden, damit der ISKD nicht zu straff im Markraum sitzt. Dadurch wird
die, für die Funktion des ISKD erforderliche Drehbewegung ermöglicht.
Nach dem Aufbohren entfernen Sie den Führungsdraht und spülen Sie den Markraum
mit physiologischer Kochsalzlösung aus, um alle Knochenfragmente zu entfernen.
Einbringen des ISKDs
8 Überprüfen Sie, ob der ISKD ordnungsgemäß vorbereitet ist. Führen Sie die
Nagelhalteschraube durch den Handgriff ein und befestigen Sie den ISKD am Zielgerät.
Ziehen Sie die Nagelhalteschraube mit dem 6 mm-Inbusschlüssel fest an. Bringen Sie
nun den ISKD ausschließlich durch axiales Schieben oder sanftes Klopfen ein.
Verwenden Sie auf keinen Fall Drehbewegungen und schlagen Sie NICHT auf den Griff.
III

ISKD KURZANLEITUNG
Schritt 1
Schritt 2
P
9 Verwenden Sie zum distalen Verriegeln die Freihandmethode, vorzugsweise mit einem
strahlendurchlässigen Bohrer.
Stellen Sie eine laterale Ansicht ein, so dass die Verriegelungslöcher als Kreise zu erkennen
sind. Nehmen Sie kleine Stichinzisionen vor und führen Sie eine stumpfe Dissektion bis
zum Knochen durch.
Richten Sie den Bohrer so aus, dass er ebenfalls als kleiner Punkt in der Mitte des Kreises
angezeigt wird. Bohren Sie nun durch beide Kortices und bringen Sie die
Verriegelungsbolzen ein.
Zur Erzielung der biomechanischen Stabilität müssen in jedem Fall zwei
proximale und zwei distale Verriegelungsbolzen verwendet werden.
Femoraler
Schaft
ISKD
Proximale Verriegelung
Schritt 1
Schritt 2
10 Überprüfen Sie vor der proximalen Verriegelung die Osteotomiestelle am Bildwandler.
Es sollte ein kleiner Spalt vorhanden sein, der den beiden Knochensegmenten die freie
und voneinander unabhängige Rotation ermöglicht.
Überprüfen Sie die Rotation der Fragmente und stellen Sie sicher, dass kein
unbeabsichtiger Rotationsfehler eingetreten ist.
Setzen Sie die schwarzen Kunststoff-Schrauben für das Zielgerät in die entsprechenden
Löcher der femoralen Führungsschiene ein. Schieben Sie die Führungsschiene in den
Griff, bis die P-Markierung mit der Vorderkante des Griffs bündig sitzt.
Das Arretierungsloch in der Führungsschiene hilft Ihnen bei der Positionierung.
Überprüfen Sie, ob die Schrauben in der Frontalebene liegen. Stecken Sie zwei
Gewebeschutzhülsen (17360) in die Löcher und hinunter bis auf die Haut. Nehmen
Sie an den Stellen, an denen sie auf der Haut aufsitzen, zwei Stichinzisionen vor.
Erweitern Sie die Inzisionen durch stumpfe Dissektion bis auf den Knochen.
IV

ISKD KURZANLEITUNG
60
70
80
90
11 Setzen Sie dann eine 4,8 mm-Bohrlehre in die proximale Führung ein.
Klopfen Sie vorsichtig darauf, damit die Zähne im Knochen Halt finden. Führen Sie
einen kalibrierten 4,8 mm-Bohrer ein und lesen Sie die Länge ab. Üben Sie sanften
Druck aus, um die Spitze in der Kortikalis zu fixieren.
12 Beenden Sie den Bohrvorgang, sobald die gegenüberliegende Kortikalis erreicht ist.
Lesen Sie nun erneut die Länge auf dem kalibriertem Bohrer ab und substrahieren
Sie die erste Länge. Der Wert entspricht der Länge des Verriegelungsbolzens.
13 Setzen Sie einen Verriegelungsbolzen mit korrekter Länge ein und drücken Sie ihn mit
dem T-Griff Schraubendreher durch den Knochen, bis das Gewinde in der
Schraubenkopf zugewandten Seite die Kortikalis greift. Zu diesem Zeitpunkt liegt
die ringförmige Markierung des Schraubendrehers 7-12 mm oberhalb der
Oberkante der Gewebeschutzhülse. Das zweite Loch darf erst gebohrt werden,
nachdem der Verriegelungsbolzen eingesetzt wurde. Bohren Sie das zweite
Verriegelungsloch mit derselben Methode und setzen Sie den zweiten
Verriegelungsbolzen ein. Entfernen Sie beide Gewebeschutzhülsen sowie die
Führungsschiene.
Entfernen des Zielgerätes
Lösen Sie die Nagelhalteschraube mit dem 4 mm-Inbusschlüssel (17335) und nehmen
Sie sie ab. Achten Sie darauf, dass dabei die Ausrichtung beibehalten wird, damit das
Gewinde des ISKDs nicht beschädigt wird.
Setzen Sie die, zum Lieferumfang des ISKD gehörende Nagelendkappe auf, und ziehen
Sie diese mit dem 6 mm-Inbusschlüssel fest.
V

EINFÜHRUNG
Der ISKD verbindet die Vorteile der intramedullären Stabilisierung mit der Mechanik einer
externen Distraktion. Da der ISKD vollständig implantiert wird, ist das potenzielle
Infektionsrisiko gegenüber Verlängerungsverfahren mit externen Distraktionsgeräten
deutlich geringer. Der ISKD ist für eine graduelle Verlängerung ausgelegt. Gegenläufige
Rotationsbewegungen ab 3° lösen bereits eine Distraktion aus. Insgesamt ist jedoch ein
Bewegungsumfang von bis zu 9° möglich. Um die gewünschte Verlängerung zu erreichen,
müssen Ausgangs- und Endlänge des ISKD in der präoperativen Planungsphase sorgfältig
geplant werden.
Die im Rahmen dieses chirurgischen Verfahrens gegebenen Empfehlungen sollen lediglich
als Orientierung für den Einsatz des ISKD dienen. Sie sollten entsprechend der Einschätzung
und technischen Fachkenntnisse des jeweiligen Chirurgen angepasst werden.
Sicherheitshinweise:
1) Eine exakte präoperative Planung ist Voraussetzung, um den Beinlängenunterschied
und die geplante Verlängerung zu ermitteln.
2) Den chirurgischen Details muss höchste Aufmerksamkeit entgegengebracht werden.
3) Die Patientenauswahl ist entscheidend für den Erfolg der Operation.
• Der Patient muss in der Lage sein, gegenläufige Drehbewegungen von 3° bis 9°
im Bereich der Osteotomie durchzuführen, damit die Distraktion erfolgen kann.
• Der Patient muss in der Lage und bereit sein, die Extremität während der
gesamten Distraktionsphase sowie während eines großen Teils der
Konsolidierungsphase mit nicht mehr als 22 kg zu belasten. Der ISKD hält den
Kräften einer Vollbelastung nicht stand.
• Der ISKD darf nicht zur Verlängerung verwendet werden, wenn die
Epiphysenfugen noch nicht geschlossen sind. Er ist also nur für Patienten geeignet,
bei denen die Epiphysenfugen (Wachstumszonen) bereits geschlossen sind.
• Patienten mit fehlendem Fugenschluss, schwerer Adipositas, undefinierten oder
deformierten intramedullären Kanälen, bei einer malignen Tumorerkrankung,
schlechter Knochenqualität oder stoffwechselbedingten Knochenstörungen,
akuten Infektionen, nicht ausbehandelten Polytraumen, peripherer
Gefäßerkrankung oder einem Herzschrittmacher sind keine geeigneten
Kandidaten für den Einsatz des ISKD.
• Rauchen sowie die chronische Einnahme von Steroiden und
entzündungshemmenden Substanzen können sich negativ auf die Qualität des
Regenerats auswirken.
• Patienten, die nicht in der Lage oder bereit sind, die postoperativen Anweisungen zu
befolgen und einzuhalten, sind ebenfalls als Kandidaten für den ISKD ungeeignet.
4) Patienten, die sich einer ISKD Implantation unterziehen, müssen darauf hingewiesen
werden, dass sie mit implantiertem ISKD keine MRT-Untersuchungen durchführen
lassen dürfen.
1

PRÄOPERATIVE PLANUNG
Abb. 1
Abb. 2
Abb.1,2,3 aus:Paley,D.,Herzenberg,J.E.,Tetsworth,K.,
McKie, J., Bhave, A. Deformity Planning for Frontal and
Sagittal Plane Corrective Osteotomies. Orthopaedic Clinics of
North America, 25:3, 1994
Messen der Beinlängendifferenz
Die Beinlängendifferenz wird mit zwei Verfahren gemessen, einem klinischen und einem
röntgenologischen. Zwischen beiden Verfahren sollte eine Korrelation bestehen.
Das klinische Verfahren
Zu Anfang erfolgt eine klinische Untersuchung, bei der der Patient ohne Schuhe im
Untersuchungszimmer steht. Unter dem verkürzten Bein werden eine Reihe von Brettchen
platziert, bis der Arzt das Becken optisch und haptisch als horizontal bewertet (Abb. 1). Der
Fuß sollte dabei so ausgerichtet sein, dass die Kniescheibe (Patella) nach vorne zeigt. Hierzu
kann eine Drehung des Fußes erforderlich sein (Abb. 2). Die Gesamthöhe der benötigten
Brettchen wird als klinischer Beinlängenunterschied erfasst. Sollte bei dem Patienten eine
signifikante Fußfehlstellung vorliegen, die eine plantigrade Position des Fußes verhindert,
können die Brettchen auch nur unter dem plantigraden Anteil des Fußes platziert werden
(z. B. unter der Ferse). Alternativ kann eine Messung von der Spina iliaca anterior
(Darmbeinstachel) bis zum medialen Fersenballen durchgeführt werden. Es ist wichtig, den
Beinlängenunterschied mit einer hohen Genauigkeit (maximal 0,5 cm Toleranz) zu messen.
Das röntgenologische Verfahren
Das zweite und präzisere Verfahren besteht in der Verwendung von Röntgenaufnahmen
des belasteten Beins. Vor der Aufnahme wird die Beinlängendifferenz, wie oben beschrieben,
klinisch gemessen. Die ap Röntgenaufnahme wird dann mit dem so ermittelten
Beinlängenausgleich durchgeführt.
Anteroposteriore (mit parallelen Hüften und dem Beinlängenausgleich unter dem
verkürzten Bein) und laterale Ansichten des ganzen, stehenden Beins sollten sowohl von
dem verkürzten als auch gesundem Bein erstellt werden. Bei der Röntgenaufnahme muss
entweder eine Röntgenmarkierungskugel auf Höhe der Hüfte oder ein röntgendichtes Lineal
auf Knochenhöhe verwendet werden. Die Höhe des Beinlängenausgleichs sollte auf der
Röntgenaufnahme dokumentiert werden. Es wird eine Röntgenaufnahme gemacht, um die
Ursprungslänge des betroffenen Femurs, den Durchmesser des Markraums und die Länge
des gesunden Femurs zu bestimmen. Winkel und anatomische sowie mechanische Achsen
werden ebenfalls präoperativ vermessen, um Kontrakturen bzw. Deformitäten zu
dokumentieren. Anschließend werden zwei Messungen an den Röntgenaufnahmen
vorgenommen.
1) Mit der ersten Messung wird die Länge einzelner Knochensegmente bestimmt. An der
Oberseite des Femurkopfes, an der Unterseite des Femurkondylus, an der Oberseite des
Tibiaplateaus und an der Unterseite des Pilon tibiale werden Referenzlinien angezeichnet.
Danach wird die Länge jedes Abschnitts durch Messen entlang der mechanischen Achse
zwischen allen Referenzlinien bestimmt. Bei der Berechnung dieser Maße müssen
Vergrößerungsfehler berücksichtigt und korrigiert werden.
2

PRÄOPERATIVE PLANUNG
Abb. 3
2) Die zweite Messung wird durchgeführt, um den Gesamtlängenunterschied zu bestimmen.
Für beide Beine wird der Abstand von der Oberkante des Röntgenbildes bis zur
Femurkopfreferenzlinie gemessen (d2 und d1). Daraus wird die relative Differenz (d2 - d1)
errechnet. Diese Differenz (d2 - d1) wird nun zur Höhe des platzierten Beinlängenausgleichs
addiert, woraus sich der Gesamtlängen-Unterschied der Extremitäten ergibt (Abb. 3).
Zwar stehen zur Bestimmung der Beinlängendifferenz alternative Röntgenverfahren zur
Verfügung, doch sind diese nicht optimal.
1) Scanogramme sind weniger geeignet, da sich die Position bzw. Rotation der Extremitäten
nicht reproduzierbar festlegen lässt.
2) Getrennte Aufnahmen der einzelnen Knochen sind ebenfalls zur Bestimmung des
Beinlängenunterschieds nicht empfehlenswert, da die Vergrößerungseffekte schwanken
und auch hierbei die Position bzw. Rotation der Extremitäten nicht reproduzierbar
bestimmt werden kann.
Projektionssfehler
Der Vergrößerungseffekt bei Röntgenaufnahmen variiert zwischen 3 % und 12 %,
sollte aber mit Hilfe des folgenden Protokolls auf 3 % bis 5 % standardisiert werden.
Die Röntgenaufnahme muss einen Gegenstand enthalten, anhand dessen die Vergrößerung
(projektionsbedingte Verzerrung) bestimmt werden kann, z. B. ein Lineal oder ein
röntgensichtbares Standardinstrument mit bekanntem Durchmesser. Bei allen, mit Hilfe
von Röntgenaufnahmen bestimmten Werten für den Beinlängenunterschied, müssen diese
projektionsbedingten Vergrößerungsfehler berücksichtigt werden.
Abb. 4
3
® Baltimore Limb Deformity Course, 2000

PRÄOPERATIVE PLANUNG
Verfahren (Abb. 4)
1. Die Filmkassette in die Halterung einlegen.
2. Sicherstellen, dass die Kassette richtig herum eingelegt ist.
3. Den Film auf das Objekt, das geröntgt werden soll, zentrieren.
4. Den Patienten positionieren, wobei folgendes zu beachten ist:
a. Der Patient sollte 3 m von der Röntgenröhre entfernt stehen (Abb. 3).
b. Die Kniescheiben müssen nach vorne zeigen (Abb. 2).
c. Beide Füsse sollten gleichmäßig belastet werden, wobei der klinisch bestimmte
Beinlängenausgleich verwendet werden sollte. (Abb. 1)
d. Der Patient muss vor Strahlung geschützt sein und sollte eine Bleischürze tragen.
5. Einen Filter vor die Röntgenröhre setzen.
Verfahrensspezifische Informationen
Kilovolt-Scheitelspannung (kVp): Um eine ausreichende Durchleuchtung des
Körperteils über den gesamten Variationsbereich der Subjektgröße und -dichtheit des
Körperteils zu erzielen, muss ein angemessener KVP für das betreffende Körperteil
verwendet werden. Zur Aufrechterhaltung des Bildkontrasts während der gesamten
Therapie sollte bei allen Aufnahmen immer derselbe KVP für das betreffende Körperteil
verwendet werden.
Empfehlung: Bei Verwendung des ISKD in der unteren Extremität:
Alle Tibia-Aufnahmen mit 55 kV.
Alle Femur-Aufnahmen mit 65 kV.
Milliamperesekunden (mAs): Um eine ausreichende Bilddichte zu erzielen, ohne dabei
an Bildkontrast einzubüßen, sollte die Kompensation von unterschiedlicher
Körperteildicke- und dichtheit nur über die Variation des mAs-Werts erfolgen.
Empfehlung: Für das/die aufzunehmenden Körperteil/e sollte ein geeignetes
Verfahrensdiagramm entwickelt werden. Die, durch Greifzirkelmessung
(Caliper) angegebenen Einstellungen müssen beständig verwendet
und eingehalten werden.
Verarbeiten der Sensitometrie: Zur Erzielung und Aufrechterhaltung der Funktion des
Prozessors muss täglich eine Sensitometrie durchgeführt und deren Ergebnisse aufgezeichnet
werden. Abweichungen von den Normalwerten müssen sofort korrigiert werden.
4

PRÄOPERATIVE PLANUNG
30 mm-Kugel misst _____ mm auf
Röntgenaufnahme :
CF: 30 – Kugelmessung = _______
(Korrekturfaktor)
Abgebildet: Messung der Beinlängendifferenz
aufgrund verkürzten Femurs (links)
Beispielberechnung unter Verwendung von Röntgenmarker II
Röntgensichtbare Kugel (Eisenlohr Technologies, Inc., Davis California) Eine röntgensichtbare
Kugel mit einem Durchmesser von 30 mm wird im Feld des Röntgengeräts in dessen ungefährer
Mitte platziert. Der Durchmesser der Kugel wird auf der Röntgenaufnahme ausgemessen. Da der
tatsächliche Durchmesser mit 30 mm bekannt ist, wird folgende Gleichung verwendet, um den
Vergrößerungs / Korrekturfaktor (CF = Conversion Factor) zu berechnen:
CF = 30 mm ÷ __ mm Kugelmessung in der Röntgenaufnahme
Beispiel: 0.857 = 30 mm ÷ 35 mm
Alle Längenmessungen dieser Aufnahme müssten mit dem Korrekturfaktor 0,857
multipliziert werden.
Der Beinlängenunterschied wird mit folgender Formel berechnet, nachdem alle Werte
hinsichtlich des Vergrößerungsfehlers korrigiert wurden:
Beinlängenunterschied = (d2 – d1) + Erhöhung = _____mm
Hierbei ist „d“ der Abstand von der Oberkante des Röntgenbildes bis zur Oberseite
des Femurkopfs: d1: kontralaterale Seite; d2: verkürzte Seite
Messung der Beinlängendifferenz
(Hinweis: Hierzu sind anteroposteriore Aufnahmen der gesamten, stehenden linken
und rechten Gliedmaßen erforderlich)
Kontralaterale Extremitäten Zu behandelnde Extremitäten
Links � Rechts � Links � Rechts �
d1: _____ x _____ = _____ mm d2: _____ x _____ = _____ mm
Röntgen CF tatsächl. Länge Röntgen CF tatsächl. Länge
F1: _____ x _____ = _____ mm F2: _____ x _____ = _____ mm
T1: _____ x _____ = _____ mm T2: _____ x _____ = _____ mm
Hinweis: Es ist wichtig, da s die Beinlängendifferenz mit einer hohen Genauigkeit (maximal 0,5 cm
Toleranz) bestimmt wird.
5
Erhöhung: _____ mm
Mit der tatsächl. Länge:
Beinlängendifferenz = (d2 – d1) + Erhöhung = _____ mm
d - Abstand zwischen Femurkopf und Oberkante der Röntgenaufnahme
F - Femurlänge
T - Tibialänge

PRÄOPERATIVE PLANUNG
Bestimmung der geplanten Verlängerung
Nachdem die Gesamtlängendifferenz der Extremitäten berechnet wurde, muss nun der
Zielwert für die Verlängerung bestimmt werden. Die endgültige Verlängerungsstrecke basiert
auf der Einschätzung des Chirurgen. Hierbei sind zahlreiche Faktoren zu berücksichtigen.
Beispielsweise:
Elastizität des Weichgewebes
Vorhandene Kontrakturen
Gelenkausrichtung
Bewegungsausmaß
Degenerative Veränderungen
Muskelbalance
Motivation und Kooperation des Patienten
Die Planung der angestrebten Verlängerung stellt eine wichtige Entscheidung dar, da der
ISKD zum Implantationszeitpunkt auf eine bestimmte Distraktionslänge eingestellt wird.
Sollte ein vorzeitiges Beenden des Verlängerungsvorgangs gewünscht sein, d.h. vor Erreichen
der eingestellten Länge, ist dies nur mit einer zweiten Operation möglich. Im Allgemeinen
beträgt die für ein Einzelverfahren zugelassene maximale Verlängerung ca. 80 mm bzw.
8 cm. Bei höheren Werten würde das Weichgewebe zu stark belastet, wodurch eine weitere
Verlängerung für den Patienten ausgesprochen schmerzhaft verlaufen kann. Sollten mehr
als 80 mm erforderlich sein, ist es ratsam, die Behandlung in zwei Schritten vorzunehmen,
wobei zwischen beiden Eingriffen ein ausreichender Zeitraum liegen muss, damit sich
das Weichgewebe erholen kann.
Es gibt noch weitere spezifische Faktoren, die bei der Planung der Verlängerungsstrecke
berücksichtigt werden müssen.
1) Weichteilmantel: Die Haut sollte intakt sein und keine Dehnungen oder Vernarbungen
aufweisen; Muskelverkürzung kann zu Kontrakturen führen, außerdem sollten die
Auswirkungen auf Sehnen, Bänder und Blutgefäße in Betracht gezogen werden.
Auch der subjektiv empfundene Patientenkomfort, bei der Bestimmung der
Beinlängendifferenz mit der Brettchenmethode, sollte berücksichtigt werden.
2) Gelenkversteifungen im Bereich der Hüfte oder des Knöchels: Wenn der Knöchel in
Spitzfußstellung 20° oder mehr versteift ist, muss die Extremität möglicherweise 1 cm
verkürzt belassen werden, um ein harmonisches Gangbild zu erreichen. Eine
Hüftversteifung erfordert möglicherweise eine Überverlängerung von 1–2 cm,
um Bodenkontakt zu gewährleisten.
3) Außerdem sollten zusätzliche Eingriffe/Verfahren, die möglicherweise zur Behandlung
von Gelenkkontrakturen erforderlich sein könnten, hinsichtlich ihrer Auswirkungen
auf die endgültig erforderliche Verlängerung eingeschätzt werden.
6

Platzierung
der proximalen
Verriegelugs
bolzen
PRÄOPERATIVE PLANUNG
Markraumdurchmesser Maximal zulässige
Ausgangslänge
________mm
________mm
Die Platzierung
der distalen
Verriegelungsbolzen
variiert in
Abhängigkeit von
der gewählten ISKD
Größe und der
Patientenanatomie
Abb. 5
Abb. 6
Hinweis: Der gewählte ISKD muss nicht
unbedingt so lang wie möglich gewählt werden.
Ein etwas kürzerer ISKD mit rigider
proximal-distaler Verriegelung liefert ebenfalls
erfolgreiche Resultate.
50
60
70
ISKD-Auswahl
Nachdem der Gesamtlängenunterschied der Extremitäten sowie die Ziellänge
für dieses Verfahren bestimmt wurden, muss nun die richtige Größe des ISKD
ausgewählt werden. ISKD-Systeme werden entsprechend der für jedes chirurgische
Verfahren spezifizierten Anforderungen geliefert, so dass in der Regel nur ein einziger
ISKD im OP zur Verfügung stehen wird. Daher ist eine sorgfältige PRÄOPERATIVE
Planung von entscheidender Bedeutung für den Erfolg des Eingriffs.
ISKD-Systeme haben eine maximale Verlängerungsmöglichkeit von entweder 50 oder 80 mm,
je nach gewähltem Modell. Damit das richtige ISKD Modell ausgewählt werden kann, müssen
folgende Faktoren vor dem Eingriff ermittelt werden:
• Die geplante Verlängerung in mm
• Die maximale Ausgangslänge des ISKD, die der Knochen aufnehmen kann
• Die Länge des vollständig distrahierten ISKD
Der ISKD wird in einer Reihe von Größen angefertigt und deckt die meisten Indikationen
ab. Beachten Sie die folgenden Anleitungen, um das geeignete ISKD Modell für Ihren
Patienten zu finden.
Es gibt vier Aspekte, die bei der Auswahl des richtigen Femurmodells berücksichtigt werden
müssen:
1. Der für die Verlängerung nicht benötigte Anteil der maximalen
Verlängerungsmöglichkeit des gewählten ISKD (50mm oder 80mm) muss durch
eine Vordistraktion des ISKD abgezogen werden. Dies geschieht durch
gegenläufige Drehbewegungen, die eine Nagelverlängerung bewirken. Gedreht
wird solange, bis die im Nagel verbleibende Verlängerungsmöglichkeit der
geplanten Verlängerung entspricht. Dadurch wird eine Überverlängerung
verhindert.(Abb.6).Beispiel:Wenn die gewünschte Verlängerung 35 mm beträgt,
muss der 50 mm-ISKD vor dem Einbringen um 15 mm bzw. der 80 mm-ISKD
um 45 mm vordistrahiert werden.
2. Die Gesamtlänge des ISKD darf nach Vordistraktion die maximale Ausgangslänge,
die der Knochen aufnehmen kann, nicht überschreiten. Diese Länge sollte nach
der Vordistraktion sicherheitshalber ca. 4 cm unter der Gesamtlänge des
Knochens liegen.
3. Zur Auswahl des richtigen ISKD Durchmessers sollten die engsten
Markraumdurchmesser herangezogen werden. Dabei sollte überprüft werden,
ob der Markraum auf den gewünschten Innendurchmesser (ISKD-Durchmesser +
2mm) aufbohrbar ist. (siehe Seite 13 unter „Aufbohren“).
4. Zur Planung sollte unbedingt auch das seitliche Röntgenbild herangezogen
werden. Einmal um den Markraumdurchmesser zu überprüfen und um die
individuelle Antekurvation zu berücksichtigen.
Alle ISKD Implantate werden in nicht vorverlängertem Zustand mit
Kalibrierungsmarkierungen am distalen Teil ausgeliefert. Der ISKD muss vor dem
Einbringen auf die gewünschte Ausgangslänge distrahiert werden. Hierzu wird der
Verlängerungsmechanismus so betätigt, dass der distale Teil aus dem proximalen Teil
heraustritt, bis die Kalibrierungsmarkierung für den erforderlichen Verlängerungswert mit
dem distalen Ende des proximalen Teils bündig ist.
7

ERFORDERLICHE INSTRUMENTE
ISKD Instrumentarium
Art.-Nr. Beschreibung Stückzahl
10012 Inbusschlüssel, 3 mm 1
10017 Inbusschlüssel, 6 mm 1
11005 Bohrstopp, 4,8 mm 2
1102101 Bohrer, kalibriert, 180 mm/4,8 mm 1
1102701 Bohrer, kalibriert 280 mm/4,8 mm 1
1103001 Bohrer, kalibriert 180 mm/4,0 mm 1
17342 Führungsschiene (Teil A),
mit Kunststoffschrauben 1
17520 Führungsschiene, Femur 1
17525 Führungsschiene, Tibia 1
17350 Schraubendreher mit T-Griff
für Sechskantschrauben, 3,5 mm 2
17351 Verriegelungsschrauben-
Längenmessgerät 1
17354 Gerader Trokar, 8 mm 1
17355 Schraubendreher mit T-Griff,
6 mm, mit Kardangelenk 1
17357 Maulschlüssel, 13 mm 1
17360 Gewebeschutzhülse 3
17379 Schrauben für Femurnagel Zielgerät 2
17391 Extraktionsschraube, Femur 1
17392 Ausschlagstange mit Schlaggewicht 1
17410 Handgriff, Tibia 1
17430 Nagelhalteschraube, Tibia 1
17440 Proximaler Zielbügel,Tibia 1
17470 Pfriem 1
17491 Extraktionsschraube, Tibia 1
17510 Handgriff, Femur 1
17530 Nagelhalteschraube 1
17565 Schraubenhülse, Ø 4,8 mm/80 mm 1
170035 Griff mit Bajonettanschluss 1
36017 Inbusschlüssel, 4 mm 1
450134 Sterilisations-Box, ISKD
Instrument, ohne Inhalt 1
Zusatzinstrumentarium
- Markraumbelüftungskanüle
- Meissel
- Bohrer,6 mm, für
Markraumbelüftung und Osteotomie
- Bohrer
(7-15,5 mm in Schritten von 0,5 mm)
- Flexible Antriebswellen für Bohrer,
2 Größen
Führungsdrähte mit Olive, Länge 980
mm, Durchmesser 3,0 mm (17127)
Weichteilschutz (17369)
( erhältlich bei Orthofix)
Verriegelungsbolzen
Schaft
Ø
(mm)
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
Schaft
länge
(mm)
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
ISKD Femur
ISKD Max.
Ø Distraktion
(mm) (mm)
12.5 50
12.5 50
12.5 50
12.5 80
12.5 80
12.5 80
14.5 50
14.5 50
14.5 50
14.5 80
14.5 80
14.5 80
Steril verpackt
T-Griff für Führungsdraht
mit Schlitzhammer (17367)
- Hammer
- Lineal
- Strahlendurchlässiger Bohrer
Kanülierter Bohrer, 4,8 mm (11012)
Kirschner-Draht, Durchmesser
2 mm, Länge 150 mm (11146)
Femurpfriem (17364)
Femur-Einbringwerkzeug (17363)
8
Gewinde
länge
(mm)
7
7
7
7
7
7
9
9
9
9
12
12
Ausgangs
länge
(mm)
255
300
345
255
300
345
255
300
345
255
300
345
Art.-Nr.
S4820NS
S4825NS
S4830NS
S4835NS
S4840NS
S4845NS
S4850NS
S4855NS
S4860NS
S4865NS
S4870NS
S4875NS
Max.
Endlänge
(mm)
305
350
395
335
380
425
305
350
395
335
380
425
Revisions Verriegelungsbolzen
Schaft
Ø
(mm)
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
4.8
Katalog-Nr.
F12-255-305
F12-300-350
F12-345-395
F12-255-335
F12-300-380
F12-345-425
F14-255-305
F14-300-350
F14-345-395
F14-255-335
F14-300-380
F14-345-425
Schaft
länge
(mm)
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Gewinde
länge
(mm)
7
7
7
7
7
7
9
9
9
9
12
12
Art.-Nr.
RS4820NS
RS4825NS
RS4830NS
RS4835NS
RS4840NS
RS4845NS
RS4850NS
RS4855NS
RS4860NS
RS4865NS
RS4870NS
RS4875NS

REINIGUNG UND PFLEGE DES INSTRUMENTARIUMS
Reinigung und Pflege
Die Instrumente müssen gründlich mit einer Mischung aus medizinischem Alkohol, 70%,
und destilliertem Wasser, 30%, gereinigt werden.
Reinigungsmittel mit freien Fluorid-, Chlorid-, Bromid-, Jodid- oder Hydroxyl-Ionen
dürfen nicht verwendet werden, da sie die schwarz eloxierte Beschichtung aller
Produkte von Orthofix beschädigen.
Nach der Reinigung müssen die Instrumente mit sterilem, destilliertem Wasser abgespült
und mit sauberem Faserstoff getrocknet werden. Der ISKD-Handgriff (17310) darf nicht zerlegt
werden, sollte aber in einem Stück gereinigt und sterilisiert werden. Die Ausschlagstange (17392)
wird zum Reinigen abgenommen: Der Griff mit Bajonettanschluss muss zum Entfernen im
Uhrzeigersinn gedreht werden. Danach kann die Ausschlagstange abgezogen und das zentrale
Lumen gereinigt werden. Die Ausschlagstange muss vor der anschließenden Sterilisation wieder
zusammengesetzt werden. Die Reinigung des Gewindelochs am Ende der Nagelhalteschraube
(17333) sowie der Löcher in der Führungsschiene (17342) müssen besonders gründlich erfolgen.
Sterilisation
ISKD-Systeme werden steril verpackt geliefert. Verriegelungsbolzen werden steril verpackt
geliefert, außer in den USA. Vor dem Einsatz im OP müssen die Instrumente und
nichtsterilen Schrauben wie zuvor beschrieben gereinigt und mittels Dampfautoklavierung
gemäß einem gültigen Sterilisationsverfahren und unter Einhaltung eines Vorvakuumzyklus
sterilisiert werden. Orthofix empfiehlt folgenden Zyklus: Dampfautoklavierung 132-135 °C,
Einwirkdauer: 10 Minuten.
Hinweis: ISKD, ENDKAPPEN UND VERRIEGELUNGSBOLZEN DÜRFEN NICHT
WIEDERVERWENDET WERDEN.
Zwar mögen diese Implantate nach dem Entfernen „wie neu“ aussehen, doch sind sie
während der Implantationszeit beachtlichen Belastungen ausgesetzt gewesen, so dass ihre
Lebensdauer nicht für eine zweite Verwendung ausreicht. Die ISKD Implantate dürfen auch
keinesfalls gekürzt werden, um sie erneut wieder zu verwenden.
Quellenverzeichniss
1) Paley,Dror,Herzenberg,J.E.,Tetsworth,K.,McKie,J.,and A.Bhave.Deformity Planning for
Frontal and Sagittal Plane Corrective Osteotomies. Orthopaedic Clinics of North America.
25:3, 1994
2) Cole, J. Dean, et al.“The intramedullary skeletal kinetic distractor (ISKD): first clinical
results of a new intramedullary nail for lengthening of the femur and tibia.” Injury, Int. J.
Care Injured
32 (2001): 129-139.
3) Paley, Dror, edited by Herzenberg., J.E. Principles of Deformity Correction. Springer, 2001.
9

OPERATIONSVERFAHREN
50
60
70
S N
Vorbereitung und Lagerung des Patienten
Lagern Sie den Patienten gemäß der Entscheidung des Chirurgen entweder auf dem Rücken
oder in Seitenlage. Der Bildwandler muss in jedem Fall in beiden Ebenen freien Zugang zum
gesamten Femur haben. Die Patientenlagerung für das ISKD System ist mit dem für ein
konventionelles Nagelsystem identisch. Das Bein wird von der Spina iliaca anterior superior
(Darmbeinstachel) bis zur proximalen Tibia rasiert. Nachdem die Haut vorbereitet wurde,
wird das Bein steril abgedeckt, so dass das Femur vom Bereich der Spina iliaca anterior
superior bis zum distalen Ende der Kondylen vollständig zugänglich ist. Hierbei müssen
noch ca. 15 cm proximal der Spitze des Trochanter major frei und sichtbar sein. Es wird
empfohlen, transparentes Adhäsivabdeckmaterial um das Operationsfeld, mit der lateralen
Seite als Zentrum, zu verwenden.
Funktionsüberprüfung
Vor Einsetzen des ISKD unter sterilen Bedingungen wird dieser, gemäß der präoperativer
Planung, auf die gewünschte Länge vordistrahiert. Bewegen Sie hierzu den distalen Teil des
ISKD im Verhältnis zum proximalen mit gegenläufigen kleinen Drehbewegungen hin und her.
Cave: Der ISKD darf nicht zu weit distrahiert werden. Bitte beachten Sie, dass der ISKD durch
Drehen immer nur verlängert werden kann. Eine anschließende Verkürzung ist nicht möglich.
Die Unversehrtheit des Magneten, der postoperativ zur Überwachung der Verlängerung
verwendet wird, muss mit einem ISKD Monitor überprüft werden. Der Monitor muß in einen
sterilen Beutel verpackt werden. Schalten Sie den Monitor ein, warten Sie bis dieser meßbereit
ist (Anzeige „ZERO“) und platzieren Sie ihn genau über dem Kalibersprung am distalen Ende
des proximalen Teils. Drehen Sie nun langsam den gesamten ISKD, bis der Monitor zwei
Polwechsel anzeigt. Die zwei Polwechselpunkte sollten auf dem ISKD ca. 180° auseinander
liegen. Werden während einer einzigen 360°-Drehung mehr als zwei Polwechsel festgestellt,
oder tritt gar kein Polwechsel auf oder liegen die Polwechsel weniger als 180° auseinander,
ist der Magnet möglicherweise beschädigt. Dann sollte dieser ISKD nicht verwendet werden.
Eine Betriebsanleitung finden Sie in der Gebrauchsanweisung des ISKD Monitors.
10

Mindest
abstände
Mindest
abstände
OPERATIONSVERFAHREN
Sie müssen
proximal
einen
Mindest
abstand
von 3 cm
zu den
Verriegelungs
bolzen
einhalten.
Je nach
geplanter
Verlängerung,
müssen Sie
distal einen
Mindest
abstand
von 3 cm
zuzüglich
der geplanten
Verlängerung,
zum distalen
Ende des
dickeren Teils
des ISKD
einhalten.
Markraumentlüftung
Das Einbringen des ISKD stellt eine Form der geschlossenen Femurnagelung dar, falls die
Osteotomie erst nach dem Aufbohren durchgeführt wird. Hierdurch kann während des
Aufbohrens ein sehr hoher intramedullärer Druck erzeugt werden. Es besteht grundsätzlich
das potenzielle Risiko eines Kompartmentsyndrom oder einer Fettemboli. Aus diesem
Grund können Entlüftungslöcher im Femur präpariert werden, die vor dem Aufbohren
und/oder Einbringen des ISKDs eine Senkung des intramedullären Drucks bewirken.
Diese Entlüftungslöcher sollten einen Durchmesser von 6 mm haben und soweit wie möglich
distal positioniert werden. Führen Sie eine Kanüle in das Loch ein, so dass dessen Spitze
mit der intramedullären Oberfläche der Kortikalis bündig sitzt. Die Kanüle sollte nicht bis
in den Markraum hineinragen, da sie sonst das intramedulläre Aufbohren behindern könnte.
Der ungehinderte Fluss intramedullärer Fragmente aus dem Kanal durch die Kanüle muss
im Verlauf des Eingriffs häufig überprüft werden, indem die Kanüle mit einem
Führungsdraht gereinigt wird. Die Entlüftungskanüle muss nach dem Einbringen des ISKD
und vor der distalen Verriegelung entfernt werden.
Hinweis: Eine alternative Methode, je nach chirurgischer Präferenz, besteht in der
Möglichkeit vor der Markraumaufbohrung den Knochen zu osteotomieren. Das
austretende Bohrmehl kann an der Osteotomie die Kallusbildung fördern.
Osteotomie
Die Höhe der Osteotomie sollte so gewählt werden, daß das Regenerat im Verlauf der
Distraktion sich immer im Bereich des breiteren proximalen Teil des ISKDs befindet und
nicht im kleineren distalen Teil. Um dies zu erreichen, muss die Osteotomie oberhalb des
Kalibersprungs des proximalen zum distalen Teil des ISKD liegen, wobei sich der Abstand
aus der geplanten Distraktion plus weiteren 3 cm errechnet. Bei einer Verlängerung um
beispielsweise 3,5 cm sollte die Osteotomie mindestens 6,5 cm proximal vom Kalibersprung
liegen. Die Osteotomie kann weiter proximal gewählt werden, sollte aber nach distal diesen
Wert nicht unterschreiten. Die proximalste Osteotomiehöhe sollte 3 cm distal der am
weitesten distal liegenden proximalen Verriegelungsbolzen liegen.
Die Osteotomie darf keinesfalls in den proximalen oder distalen metaphysären
Abschnitten durchgeführt werden. Dort kann der größere Durchmesser des
Markraums zur Instabilität des distrahierten Segments führen. Außerdem können die
auftretenden höheren Biegemomente eine Überlastung des ISKD verursachen.
Die Osteotomie kann mit einer Markraumsäge, einer Gigli-Säge oder mit einem Meissel in
Form einer Bohrosteoklasie durch eine kleine Inzision erfolgen. Bei allen diesen Methoden
ist es wichtig, das Periost zu erhalten, um die Blutversorgung des Knochenregenerats
aufrechtzuerhalten. Die Verwendung eines Periostalelevatoriums zum Abheben des Periosts
vom Knochen, vermindert das Risiko einer Schädigung des Periosts. Die posteriore
Kortikalis ist möglicherweise schwierig zu durchtrennen und kann durch Osteoklasie mittels
Rotation der Fragmente frakturiert werden. Die Osteotomie sollte glatt und transversal sein,
um eine problemlose Rotation zu gewährleisten. Da es unbedingt erforderlich ist, dass sich
die beiden Knochensegmente unabhängig voneinander frei drehen lassen, muss ein
Rotationstest durchgeführt werden.
11

OPERATIONSVERFAHREN
M
A
A
P
L
P
Nageleintrittspunkt
Hierzu ist eine Inzision von 7-10 cm proximal zum Trochanter major erforderlich. Stumpfes
Vorgehen bis zur Fossa piriformis.
Tasten Sie entlang der medialen Wand des Trochanters Richtung Fossa piriformis.
Der optimale Eintrittspunkt ist die Fossa piriformis, genau medial zum Trochanter major.
Hinweis: Der Eintrittspunkt sollte nicht zu medial sein, damit eine Verletzung der
Arteria circumflexa femoris vermieden wird.
Eröffnen Sie mit Hilfe eines K-Drahts und einem kanülierten Bohrer genau medial zum
Trochanter major einen Zugang zur Fossa piriformis. Nachdem die Spitze des Bohrers 1-2 cm
eingeführt wurde, erfolgt eine Überprüfung mit Hilfe des Bildwandlers in beiden Ebenen.
Es ist unerlässlich, dass die Spitze des Bohrers axial in beiden Ebenen mit der Achse
der Diaphyse übereinstimmt. Eine ausschließliche Orientierung an anatomischen
Landmarken ist nicht ausreichend.
Notfalls muss die Position des Bohrers so lange verändert werden, bis die Ausrichtung korrekt
ist. Anschließend wird der Bohrer entlang der Knochenachse 3–4 cm in den Femur eingeführt.
Insbesondere bei jüngeren Patienten, deren Knochensubstanz noch härter ist, kann es
notwendig sein, den Einbringungszugang mit starrem Aufbohren durch die Metaphyse
hindurch zu vertiefen.
Der Nageleintrittsort muß sich in der richtigen Position befinden, da eine zu laterale
oder zu mediale Positionierung Probleme verursachen kann. Bei falscher Wahl des
Eintrittsortes läuft der relativ starre ISKD sonst an einer Kortkalis auf und kann
entweder nicht weiter eingebracht werden oder wird eventuell verformt, was den
Antrieb beschädigen könnte. In jedem Fall muss die Ausrichtung sorgfältig
mit dem Bildwandler überprüft werden.
12

OPERATIONSVERFAHREN
Einbringen des Führungsdrahts
Der Führungsdraht wird durch das Loch in den Markraum eingeführt. Hierbei ist es
hilfreich, den Draht in einen kanülierten T-Griff einzuspannen, um eine kontrolliertere
Führung zu ermöglichen. Das Einbringen des Führungsdrahts sollte am besten mit
Kontrolle des Bildwandlers erfolgen.
Berücksichtigen Sie, dass zuerst der Bohrer und anschließend der ISKD dem Verlauf des
Führungsdrahts folgen werden. Wird die Spitze des Drahtes am Kondylus medialis zu weit
medial positioniert, hat dies zur Folge, dass das Ende des ISKDs im Kondylus medialis
platziert wird, was zu einer Valgusstellung führt. Gleichermaßen wird eine Varusstellung
erzeugt, wenn sich die Spitze des Drahts zu weit im Kondylus lateralis befindet. Ein weiterer
wichtiger Grund für die zentrale Lage des Führungsdrahts liegt darin, dass ein exzentrisch
geführter Draht zu einer asymmetrischen Bohrung führen kann. Das würde bedeuten,
dass auf einer Seite die Kortikalis übermäßig abgetragen werden würde.
Der Führungsdraht verläuft mittig, während er eingeführt wird, bis seine Spitze im
subchondralen Knochen, möglichst genau auf dem Dach der Fossa intercondylaris in der
Mitte zwischen den Femurkondylen sitzt. In osteoporotischen Knochen muss mit Vorsicht
vorgegangen werden, da die dünne Kortikalis perforiert werden könnte.
Aufbohren
Der Markraum wird nun beginnend mit dem 9mm Bohrer in 0,5mm Schritten aufgebohrt.
Dabei sollte der Markraum 2mm gegenüber dem Durchmesser des geplanten ISKDs
überbohrt werden. Während des Bohrens sollte eine Gewebeschutzhülse verwendet werden.
Das Aufbohren bis über den Isthmus hinaus ist dringend erforderlich, damit der ISKD nicht
zu eng im Markraum sitzt. Auf diese Weise wird die, für die Funktionsfähigkeit des
Verlängerungsmechanismus, erforderliche Drehbewegung ermöglicht. Während des
langsamen Aufbohrens sollte gleichmäßiger Druck ausgeübt werden. Außerdem muss
überprüft werden, ob sich der Bohrer auch jedes Mal vorwärts bewegt. Sollten Sie
übermäßigen Druck beim Aufbohren aufwenden müssen oder sich der Bohrer nicht
vorwärts bewegen, könnte das daran liegen, dass der Bohrkopf mit Knochenfragmenten
verstopft ist. In solchen Fällen ist es sehr wichtig, den Bohrkopf zu reinigen. Bei jungen
Patienten mit harter Knochensubstanz kann dies häufiger notwendig sein.
Lässt sich die Bohrer trotz Reinigung nicht problemlos vorschieben, muss er ausgetauscht
werden. Danach wird die zuvor verwendete Größe eingeführt und in dem Kanal langsam
zweimal vor- und zurückgeschoben. Stellen Sie sicher, dass die Bohrköpfe in der richtigen
Reihenfolge verwendet werden, also ausschließlich in Schritten von 0,5 mm. Ein Bohrer, der
sich – aus welchen Gründen auch immer – nicht vorschieben lässt, kann erhebliche
thermische Schäden an Knochen und Weichgewebe hervorrufen. Vermeiden Sie es, die
Bohrmaschine zu stoppen, solange sich der Bohrer noch im Kanal befindet. Hierdurch könnte
der Bohrer blockieren. Beim Zurückziehen des Bohrers kann es vorkommen, dass der
Führungsdraht ein kleines Stück zurückrutscht. Dieses Problem kann vermieden werden,
indem vor Beginn des Aufbohrens leicht auf den Führungsdraht geklopft wird, um diesen
oberhalb der Fossa intercondylaris in der harten Substantia spongiosa zu verankern. Er sollte
ebenfalls in dieser Position gehalten werden, indem Sie, während des Zurückziehens der
Bohrer, das proximale Ende mit einer Klemme festhalten. Schließlich wird nach Abschluss
des Aufbohrens der Führungsdraht entfernt und der Zugang mit physiologischer
Kochsalzlösung ausgespült, um sicherzustellen, dass alle Knochenfragmente entfernt wurden.
13

OPERATIONSVERFAHREN
Einbringen des ISKDs
Zuerst wird mit dem 6 mm-Inbusschlüssel die ISKD Verschlußkappe vom ISKD entfernt.
Hinweis: Die Verschlußkappe muss nach dem Einbringen des ISKDs wieder befestigt
werden. Die Nagelhalteschraube wird durch den Griff eingeführt und manuell am ISKD fest
angeschraubt. Stellen Sie sicher, dass die am Griff befindliche Nase in das Arretierungsloch
des ISKD einrasten. Mit dem 6 mm-Inbusschlüssel fest anziehen.
Es ist wichtig, vor Einsetzen des ISKDs die Ausrichtung der proximalen Löcher im ISKD
und der Führungsschiene zu überprüfen. Hierzu wird die Führungsschiene gemäß dem
unter „Proximale Verriegelung“ beschriebenen Verfahren am Griff befestigt.
Nun wird der ISKD in den Markraum eingeschoben. Der ISKD sollte durch leichtes Klopfen
auf das Einbringwerkzeug widerstandslos und glatt hineingleiten. Bewegt sich der ISKD
auch bei mäßigem Druck nicht vorwärts, muss er wieder entfernt und um 0,5mm weiter
aufgebohrt werden. Die richtige Einbringungstiefe wurde erreicht, wenn das proximale
Verriegelungsloch der beiden proximalen Verriegelungsschrauben knapp oberhalb des
Trochanter minor eine Verriegelung ermöglicht.
Hinweis: Niemals darf mit einem beliebigen Instrument auf den schwarzen Griff
geschlagen werden, da dieser sonst beschädigt wird. Das Einbringwerkzeug muss
immer verwendet werden, indem es über der Nagelhalteschraube angesetzt wird.
14

OPERATIONSVERFAHREN
Schritt 1
Schritt 2
Distale Verriegelung
Die distale Verriegelung des ISKD muss mit Hilfe der Freihandmethode durchgeführt
werden, vorzugsweise mit einem strahlendurchlässigen Bohrer.
1. Eine laterale Ansicht einstellen, so dass die Verriegelungslöcher als echte Kreise zu
erkennen sind.
2. Die richtige Position für die Hautinzisionen wird mit Hilfe der Hautmarkierung des
Bildwandlers festgelegt. Stichinzisionen durch die tiefe Faszie hindurch vornehmen und
den Knochen mittels stumpfer Dissektion freilegen.
3. Die Spitze des Bohrers in der Mitte, der mit Röntgendurchleuchtung dargestellten Kreise,
auf den Knochen aufsetzen.
4. Den Bohrer so ausrichten, dass er am Röntgengerät ebenfalls als kleiner Punkt in der
Mitte des Kreises angezeigt wird.
5. Durch beide Kortices bohren und die Verriegelungsbolzen einführen.
Variationsmöglichkeiten der Methode:
A) Es kann mit einem 4,0 mm-Bohrer vorgebohrt werden, um einfacher den Zugang durch
die Verriegelungslöcher zu erhalten. Es ist jedoch unbedingt erforderlich, das Loch bis auf
4,8 mm zu erweitern, bevor die Verriegelungsbolzen eingesetzt werden.
B) Zur Zielführung kann ein 2,0 mm-Kirschner-Draht verwendet werden, um die
Verriegelungslöcher des ISKD zu treffen. Wenn sich der Draht in der richtigen Position
befindet, kann mit einem kanülierten 4,8 mm-Bohrer der Draht überbohrt werden.
Zur Erzielung einer ausreichenden biomechanischen Stabilität ist es unerlässlich,
zwei proximale und zwei distale Verriegelungsbolzen zu verwenden.
15
Femoraler
Schaft
ISKD
Schritt 1
Schritt 2

OPERATIONSVERFAHREN
P
Gewebeschutzhülse
(17360)
Bohrlehre
Proximale Verriegelung
Vor der proximalen Verriegelung sollte unter Bildwandlerkontrolle sichergestellt werden,
dass die Osteotomie einen Spalt von 2 mm aufweist. Hierdurch wird sichergestellt, dass sich
die beiden Knochensegmente ohne Verklemmungen gegeneinander drehen lassen.
Die Schrauben für das Zielgerät werden in die entsprechenden Löcher der femoralen
Führungsschiene eingesetzt, die dann wiederum in den Griff eingeführt wird. Die Position
der Führungsschiene wird so lange angepasst, bis die P-Markierung mit der Vorderkante
des Griffs bündig sitzt. Im Griff befindet sich außerdem ein kleines Arretierungsloch, das beim
Auffinden der richtigen Position der Führungsschiene hilft. Danach wird die Führungsschiene
in dieser Position fixiert. Proximal wird in Frontalebene verriegelt, was durch die Position des
Griffes des Zielgerätes festgelegt wird.
Die richtigen Positionen für die Inzisionen zum Bohren und Einbringen der Schrauben werden
durch Schieben der Gewebeschutzhülsen bis auf die Haut festgelegt. Zwei kleine
Stichinzisionen werden vorgenommen und durch eine stumpfe Dissektion bis zum Knochen
erweitert. Zwei Gewebeschutzhülsen (17360) werden in die Löcher in der Führungsschiene
eingesetzt und mit dem geraden Trokar bis auf den Knochen geschoben. Beide
Gewebeschutzhülsen werden in dieser Position mit den Schrauben für das Zielgerät fixiert.
In jede der Gewebeschutzhülsen wird eine Bohrlehre eingesetzt. Durch vorsichtiges
Festklopfen greifen die Zähne der Bohrlehre im Knochen. Der Bohrstop wird am proximalen
Ende eines 4,8 mm-Bohrers befestigt. Der Bohrer wird in die Bohrlehre eingeführt, bis er auf
dem Knochen aufsitzt, bevor mit dem Bohren begonnen wird. Durch sanften Druck wird die
Spitze des Bohrers in der Kortikalis fixiert. Anschließend liest der Chirurg die Länge der
Verriegelungsbolzen auf dem kalibrierten Bohrer ab.
Der Chirurg bohrt nun stetig durch die laterale Kortikalis. Der Bohrvorgang wird beendet,
sobald die zweite Kortikalis erreicht ist. An dem kalibrierten Bohrer kann nun ein zweiter Wert
abgelesen werden. Subtrahiert man den ersten Wert von dem zweiten, erhält man die richtige
Länge der Verriegelungsbolzen.
Der Bohrer wird zusammen mit der Gewebeschutzhülse und der Bohrlehre entfernt.
Das zweite Loch darf erst gebohrt werden, nachdem der Verriegelungsbolzen
eingesetzt wurde.
16

OPERATIONSVERFAHREN
60
70
80
90
Die Länge der Verriegelungsbolzen wird mit Hilfe des kalibrierten Bohrers wie folgt
bestimmt: Zuerst muss der Chirurg überprüfen, ob die Gewebeschutzhülse so positioniert
ist, dass sie auf dem Knochen aufsitzt. Anschließend werden die Bohrlehre und der
kalibrierte Bohrer eingesetzt. Der erste Wert für die Ermittlung der Länge wird am Ende der
Bohrlehre abgelesen. Nachdem die 2. Kortikalis durchbohrt wurde, wird nun der zweite Wert
abgelesen. Subtrahiert man nun den ersten Wert vom zweiten, erhält man die richtige Länge
der Verriegelungsbolzen.
Ein Verriegelungsbolzen mit der richtigen Länge wird jetzt in die proximale
Gewebeschutzhülse eingeführt und mit dem Schraubendreher mit T-Griff durch den
Knochen geschoben. Nun wird das Gewinde in die laterale Kortikalis eingedreht.
Der Schraubendreher mit T-Griff wird stetig im Uhrzeigersinn gedreht, wobei leichter
Druck ausgeübt wird, bis die Markierung am Schaft des T-Griffs mit der Oberkante der
Gewebeschutzhülse übereinstimmt. Mit einer weiteren vollen Drehung wird die Schraube
vollständig angezogen. Es ist wichtig, dass nach dem Erreichen dieser Position nicht
weitergedreht wird, da sonst das Gewinde im Knochen beschädigt wird. Sollte dies
vorkommen, sind Revisionsbolzen mit einem größeren Gewindedurchmesser von 8,0 mm
erhältlich.
Jetzt wird das zweite Verriegelungsloch mit derselben Methode gebohrt. Die Länge des
zweiten Verriegelungsbolzen wird wie oben beschrieben bestimmt. Zum Einsetzen des
zweiten Verriegelungsbolzen wird dieselbe Methode verwendet. Beide Gewebeschutzhülsen
werden nun durch Lösen der Schrauben an der Führungsschiene entfernt. Danach wird die
Führungsschiene vom Griff abgenommen.
Jetzt sollte die Funktion des ISKD in situ überprüft werden. Am Griff des
Einsetzinstrumentariums sollte der ISKD durch 20 gegenläufige Drehbewegungen
manipuliert werden. Der daraus resultierende Polwechsel sollte mit dem Monitor verfolgt und
dokumentiert werden. Insgesamt sollten so drei sichere Polwechsel im OP erreicht werden.
17

OPERATIONSVERFAHREN
Entfernung des Instrumentariums
und Wundverschluss
Die Nagelhalteschraube wird mit dem 6 mm-Inbusschlüssel gelöst. Achten Sie hierbei
darauf, dass die Ausrichtung beibehalten wird, damit das Gewinde des ISKDs nicht
beschädigt wird. Die zum Lieferumfang des Instruments gehörende Nagelendkappe wird
in das Ende des ISKD geschraubt und dort mit dem 6 mm-Inbusschlüssel fest angezogen.
Es empfiehlt sich, den Zugang reichlich mit Kochsalzlösung zu reinigen, um alle
Bohrrückstände aus der Wunde zu entfernen. Auf diese Weise wird die Wahrscheinlichkeit
von heterotoper Knochenbildung verringert.
Eine Absaugdrainage sollte nur in der proximalen Wunde verwendet werden. Die tiefe Fascie
muss bei allen Inzisionen wieder verschlossen werden. Das Bein sollte ab Fuß elastisch
gewickelt werden. Die Drainage wird nach 24 bis 48 Stunden entfernt.
18

POSTOPERATIVES MANAGEMENT
Belastung
Der Patient kann ab dem 1. oder 2. Tag nach Entfernung der Drainage mobilisiert werden. Hierbei
ist jedoch noch jegliche Belastung zu vermeiden. Nach einer Woche kann mit Teilbelastung (halbes
Körpergewicht) mit Gehhilfen begonnen werden. Hierzu ist in jedem Fall die Anweisung des
behandelnden Chirurgen zu befolgen. Die Teilbelastung darf nur unter ständiger Kontrolle
durchgeführt werden. Es besteht ein Risiko der Überanspruchung des Implantats, insbesondere im
frühen Stadium, abhängig von Weichgewebespannung und Zuverlässigkeit des Patienten. Der Patient
kann wieder vollbelasten, wenn 3 von 4 Kortices sichtbar sind.
Von Anfang an sollte isometrisches Muskeltraining der gesamten Extremitäten durchgeführt
werden. Nach vier Tagen kann, je nach Schmerzempfinden des Patienten, mit vorsichtiger
Mobilisierung des Knies begonnen werden. In der Regel wird direkt eine gute Knie- und
Hüftbeweglichkeit erzielt. Ein zu intensives Physiotherapieprogramm kann schädlich sein
und insbesondere eine zu schnelle Verlängerung bewirken. Daher sollte diese nur auf spezielle
Anweisung des Arztes durchgeführt werden.
Kontrolle des Verlängerungsvorgangs
Der ISKD ist darauf ausgelegt, sich bei physiologischen Bewegungen zu verlängern. Im Allgemeinen
wird die Verlängerung durch alltägliche Aktivitäten in Verbindung mit kontrollierter Mobilisierung
und Teilbelastung erzielt. Für den Patienten ist der ISKD Monitor das wichtigste Hilfsmittel, um die
Verlängerung zu verfolgen. Dessen Einsatz ist während der Distraktionsphase mehrmals täglich
erforderlich. Der Patient muss vor dem Eingriff vom Chirurgen in die Verwendung des Monitors
eingewiesen werden. (Detaillierte Informationen zur Verwendung des Monitores finden Sie in der
Gebrauchsanweisung für den Orthofix ISKD Monitor.) Durch Variation von Aktivitätsintensität und -
umfang sollte der Patient in der Lage sein, die Verlängerungsrate exakt auf den vom Arzt
vorgegebenen Wert hin zu steuern. Während der Distraktionsphase sollte sich das Sekretariat des
Chirurgen täglich mit dem Patienten in Verbindung setzen, um den tatsächlichen
Verlängerungsvorgang sowie die Einhaltung der Überwachung zu bestätigen.
Der Verlängerungsvorgang sollte für die Tibia am 5. postoperativen Tag begonnen werden und für das
Femur am 3. Tag, da das Femur eher zu einer schnelleren Konsolidierung neigt. Der Fortschritt der
Verlängerung sowie die Funktionsfähigkeit des Monitors sollten regelmäßig durch röntgenologische
Nachsorgeuntersuchungen der Verlängerungsrate und der Qualität des Regenerats kontrolliert
werden. Zwar wird im Allgemeinen 1 mm pro Tag empfohlen, jedoch können klinische und
röntgenologische Untersuchungen nahelegen, dass die Verlängerung beschleunigt oder verlangsamt
werden sollte. Beginnend in der ersten Woche nach dem Eingriff wird empfohlen, durchschnittlich
alle zwei Wochen, röntgenologische Untersuchungen durchzuführen. In Abhängigkeit von den
Fortschritten des Patienten kann die Häufigkeit der Untersuchungen erhöht oder verringert werden.
Hinweis: Der Monitor funktioniert nur bis zu einem maximalen Abstand von 50mm zum
Magneten des ISKD. Wird ein Abstand von 55 mm überschritten, fällt der Monitor als
Prüfinstrument aus und es müssen entsprechend häufiger Röntgenaufnahmen gemacht
werden, um den Verlängerungsfortschritt zu überprüfen.
In Fällen, bei denen mit normaler Mobilisierung keine adäquaten Verlängerungsergebnisse erzielt
werden können, muß der Patient eine manuelle Manipulation der betroffenen Extremitäten
vornehmen. Bei dieser Vorgehensweise muss der Fortschritt des Verlängerungsvorgangs häufig mit
dem Monitor kontrolliert werden. In manchen Fällen wird angeraten, dass ein Familienmitglied oder
eine andere Person dem Patienten bei den täglichen Übungen hilft.
19

ENTFERNUNG DES ISKDS
Konsolidierungsphase
Die Konsolidierungsphase beginnt mit dem Abschluss der Distraktion. Im Verlauf dieser
Phase muss das an der Osteotomiestelle gebildete Regenerat ossifizieren. Die Patienten
sollten anfangs monatlich und danach im Quartalsrhythmus überwacht werden, bis alle vier
Kortices des Knochen in beiden Röntgenebenen vollständig gebildet sind. Der Patient kann
wieder vollbelasten, wenn 3 von 4 Kortices sichtbar sind.
Der ISKD darf erst bei vollständiger Konsolidierung entfernt werden. Sollten mechanische
Probleme auftreten, beispielsweise ein gebrochener oder gelockerter Verriegelungsbolzen
oder ein Verbiegen des ISKD, muss der ISKD gegen einen konventionellen Marknagel
ausgetauscht werden.
In Fällen, bei denen auch nach sechs Monaten immer noch kein Regenerat gebildet wurde,
muss der ISKD gegen einen konventionellen Marknagel ausgetauscht werden.
Entfernung des ISKDs
Normalerweise kann der ISKD nach 12 bis 18 Monaten entfernt werden, wenn die
Konsolidierung röntgenologisch nachgewiesen ist.
Das proximale Ende des ISKD wird durch eine kleine Inzision freigelegt. Sollte sich neuer
Knochen am ISKD-Ende gebildet haben, ist dieser zu entfernen. Die Endkappe wird mit dem
Schraubendreher mit T-Griff entfernt und die Extraktionsschraube in das Ende des ISKD
geschraubt und manuell handfest angezogen. Dieser Vorgang muss vor der Entfernung
der proximalen Verriegelungsbolzen erfolgen, um zu verhindern dass sich der ISKD beim
Einschrauben des Ausschlaginstrumentariums mitdreht oder tiefer in den Knochen
geschoben wird.
Nachdem alle Verriegelungsbolzen entfernt wurden, wird der ISKD entweder durch
manuelles Ziehen an der Extraktionsschraube entfernt oder, falls Hämmern erforderlich ist,
durch Anbringen der Ausschlagstange am proximalen Ende. Die Wunde wird schichtweise
verschlossen und verbunden.
20

IS-03002(A)-OPT-G2
Ihre Vertriebspartner:
Deutschland:
Orthofix GmbH
Mühlbachweg 2
83626 Valley
Tel. +49 (0) 8020 90 83 90
Fax +49 (0) 8020 90 83 99
Schweiz:
Orthofix AG
Sumpfstrasse 5
6312 Steinhausen
Tel. +41 (0) 41 74 85 360
Fax +41 (0) 41 74 85 361
www.orthofix.com
PM IKDB G2 01-01/06