Wat is de zorg ons waard?

Wat is de zorg ons waard?
0

Wat is de zorg ons waard?
Colofon
1
‘Wat is de zorg ons waard?’
Begrensd publiek domein,
marktwerking en eigen regie
consument
Dit rapport is het resultaat van de eindopdracht van leergroep C in het
kader van de 21 e Interdepartementale Management Leergang
(2010/2011) aan de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
Met dank voor de zeer inhoudelijke en inspirerende bijdrage van de
opdrachtgever Annemieke Nijhof, dg Water van het Ministerie
Infrastructuur & Milieu.
Illustratie voorpagina: M. Pomp, Een beter Nederland, 2010
Auteurs
Martin Abbink, Algemene Rekenkamer
Edwin van Dijk, Ministerie van Economische Zaken, Landbouw en
Innovatie, Nederlandse Mededingingsautoriteit
Niekol Dols, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,
Rijksgebouwendienst
Henri van Faassen, Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap,
Directie Kunsten
Jolanda Gill-Van Kampen, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, Directie Organisatie & Personeel
Tilly Stigters, Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen
Den Haag, 22 april 2011

Wat is de zorg ons waard?
Voorwoord
2
Bij de start van de IML21, in januari 2010, werd door docenten en alumni
gewaarschuwd voor de eindopdracht: “Plan het onderzoek goed, maak werkafspraken
en begin tijdig met de uitvoering”. Die waarschuwing heeft leergroep C ter harte
genomen.
In mei 2010 werd de eindopdracht bekendgemaakt en is leergroep C gestart met de
uitvoering. Alle groepsleden waren volstrekt onbekend met elkaar en vijf van de zes
leden waren onbekend met het zorgdossier. Er was dus veel te ontwikkelen; qua
inhoud en qua wijze van samenwerking. Dat alles is voorspoedig verlopen.
Al snel bleek het om groep met ijverige en praktische mensen te gaan. In de eerste
bijeenkomst na ontvangst van de opdracht is een planning gemaakt voor oplevering
van het rapport en zijn mijlpalen benoemd. Vanaf de start van zijn we iedere twee
weken op vrijdagmiddag bij elkaar gekomen. In het begin waren de groepssessies
plenair. Huiswerk werd inhoudelijk doorgenomen en taken voor de volgende
bijeenkomst werden verdeeld. De interviews met deskundigen werden vanwege de
omvang van de groep wel in kleine groepjes gehouden. Gaandeweg wordt helder wat
ieders sterke, dan wel zwakke punten zijn. De rollen van afmaker, gangmaker,
conceptuele denker en procesbewaker tekenden zich rond module 3 af. In de
betreffende praktijkdag kwamen deze groepsprocessen ook aan de orde. We gingen
langzaam over op arbeidsdeling.
Vanaf oktober werd steeds helderder waar we met het rapport naartoe wilden en werd
het tijd om hoofdstukken echt te gaan vullen. In het begin waren we nog sterk gericht
op de werking van instrumenten en alternatieven. In de eerste aanpak wilden we het
nieuwe zorgstelsel koppelen aan het gebruik van PGB’s. Een combinatie van
zelfbeschikking, marktwerking en gelijke behandeling zou de juiste aanpak zijn.
Zo vroegen we ons af waarom de overheid wel een rollator voor bejaarden bekostigt
en geen fiets voor jongeren. En hoe onterecht was het dat het PGB-macrobudget al in
juni werd afgetopt, zo kreeg het instrument nooit een kans. In die periode bestond
ook het idee om iets te doen met fiscale instrumenten bij risicogroepen. Laat die
rokers toch, laat ze extra heffing betalen en stop dat in een fonds om specifiek
onderzoek te doen.
Na de midterm review met Paul Frissen en een gesprek met onze opdrachtgever
Annemiek Nijhof volgde een wending in de aanpak. We zijn veel sterker op de
conceptuele kant van de opdracht ingegaan. We kwamen los van een specifiek
instrumentarium en zochten naar onderliggende waarden, veronderstellingen en de
omvang van het publiek domein. Op dat moment is ook de centrale vraag scherper en
eenvoudiger geworden. Dat was een eye-opener.
We zijn uiteindelijk vooral zelf “anders gaan kijken”.

Wat is de zorg ons waard?
Inhoud
3
1 Inleiding 4
1.1 Opdracht 4
1.2 Context 4
1.3 Aanpak 6
1.4 Leeswijzer 7
2 Analyse rapporten 10
2.1 Opdracht aan de werkgroepen 10
2.2 Rapport 11 Heroverwegingen Cure 10
2.3 Rapport 12 Heroverwegingen Care 11
2.4 Onze reactie op de opdrachten 13
2.5 Onze reactie op de rapporten 13
2.6 Anders kijken 16
3 Doelmatigheid in de zorg 18
3.1 Nieuwe wegen 18
3.2 Doelmatigheid door marktwerking 18
3.3 Anders kijken 20
4 Zorgkosten en baten 22
4.1 Zorg te duur? 22
4.2 Nederland in Europees perspectief 22
4.3 Stelselontwikkelingen in de Nederlandse zorg 25
4.4 Baten van de zorg 26
4.5 Anders kijken 28
5 Eigen regie consument 32
5.1 Uitleg van instrument en beleid 32
5.2 Wat kunnen patiënten ermee? 33
5.3 Bekend in Care, ook bruikbaar in Cure? 34
5.4 Anders kijken 35
6 Politieke ontwikkelingen 38
6.1 Heroverwegingen 38
6.2 Besluiten demissionair kabinet Balkenende IV 38
6.3 Regeerakkoord 39
6.4 Tegenstromingen in de maatschappij? 40
7 Wat is het ons waard? 44
7.1 Inleiding tot anders kijken 44
7.2 Kostenontwikkeling: caleidoscopisch kijken 45
7.3 Marktwerking en doelmatigheid 46
7.4 Eigen regie 47
7.5 Grens aan publiek domein 47

Wat is de zorg ons waard?
1 Inleiding
4
1.1 Opdracht
NSOB
De Nederlandse
School voor
Openbaar Bestuur
(NSOB) is een
hoogwaardig
onderwijs- en
onderzoeksinstituut
dat
wetenschappelijke
kennis over en
praktijkervaring met
het Nederlandse
openbaar bestuur
met elkaar verbindt.
IML
Voor leidinggevende
ambtenaren binnen
de rijksoverheid
biedt de NSOB de
Interdepartementale
Management
Leergang (IML) die
focust op
doorontwikkeling
van managementvaardigheden,
leiderschapskwaliteiten
en
inhoudelijke kennis.
Als reactie op de wereldwijde financiële crisis heeft kabinet Balkenende IV
medio 2009 20 ambtelijke werkgroepen ingesteld. De werkgroepen
hadden de opdracht met heroverwegingsvoorstellen te komen op
uiteenlopende beleidsterreinen. Deze heroverwegingen moesten opties
opleveren op grond waarvan politieke keuzes voor bezuinigingsvoorstellen
gemaakt konden worden.
Deelnemers aan de 21e interdepartementale managementleergang van
de NSOB kregen de volgende eindopdracht:
Maak een nadere analyse van het resultaat van twee heroverwegingsrapporten en
doe een uitspraak over de creativiteit en de fundamentele betekenis ervan.
Beredeneer de maatschappelijke consequenties van de heroverwegingen, alsmede
de relaties met andere beleidsthema’s. Besteed daarbij aandacht aan:
- verhouding staat – markt – middenveld - burger
- strategie jegens betrokken actoren
- personele en organisatorische consequenties
- communicatie
- afbreukrisico’s en het beheersen daarvan.
Formuleer op basis van de analyse eigen alternatieven voor de twee beleidsthema’s,
waarbij dezelfde aspecten als in de rapporten, aan de orde komen. Schenk aandacht
aan politieke ontwikkelingen.
Leergroep C van de IML21 kreeg de eindopdracht toebedeeld gericht op
de heroverwegingsrapporten over de curatieve zorg (Cure) en de
langdurige zorg (Care). De heroverweging Cure gaat over (lichamelijke en
geestelijke) gezondheidszorg die valt onder de Zorgverzekeringswet. De
heroverweging Care gaat over de zorg, verzorging en begeleiding die valt
onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De AWBZ heeft
betrekking op langdurige zorg voor chronisch zieken, ouderen,
gehandicapten en langdurige psychische/psychiatrische patiënten.
1.2 Context
In de Nederlandse zorg gaat veel geld om, deels privaat, deels publiek,
en het is een sterk veranderend beleidsterrein waarbij een veelheid van
aspecten een rol speelt. Beide heroverwegingsrapporten betreffen een
aanzienlijk deel van de collectief gefinancierde sector en

Wat is de zorg ons waard?
Historisch perspectief
De rol van de overheid bij
de gezondheidszorg
begint pas na WOII. In
de vroege Middeleeuwen
waren kloosters de centra
voor de gezondheidszorg.
In de Renaissance
vervulden gasthuizen die
rol, alwaar de
allerarmsten op een
erbarmelijke manier
werden verzorgd; een op
de vier patiënten
overleed. Belangrijkste
oorzaak was slechte
financiering: de
maatschappij had weinig
over voor zieken en
hulpbehoeftigen. Bij
welgestelden vond zorg
aan huis plaats. Ook de
kerk speelde een
belangrijke rol in de
geneeskundige
armenverzorging.
De eerste ziekenfondsen
worden ± 1780 opgericht
door commerciële
partijen (verzekeringsmaatschappijen)
die zich
richtten op mensen die
onder de belastinggrens
vallen en die bij ziekte
een beroep moeten doen
op stedelijke of kerkelijke
armenfondsen. Vanaf
1900 richtten enkele
werkgevers een eigen
ziekenfonds voor het
personeel op.
vertegenwoordigen een relatief groot deel van het totaal te besparen
bedrag.
Uit historische beschouwing blijkt dat het publieke domein van zorg niet
statisch is. In de nachtwakersstaat 1 was de overheidsrol zeer beperkt.
Gedurende een groot deel van de 19 e eeuw waren de doctrine en praktijk
dat de overheid uitsluitend in uiterste noodzaak en dan ook nog zo min
mogelijk moest ingrijpen in het maatschappelijke leven. Het particuliere
initiatief was leidend. Zo was het ook op het terrein van de
maatschappelijke zorg waaraan de gezondheids- en armenzorg gelieerd
waren. Na de Tweede Wereldoorlog kreeg de overheid een belangrijker rol
in het maatschappelijk leven, ondermeer als gevolg van de wederopbouw
en economische voorspoed. De verzorgingsstaat wordt opgebouwd 2 .
Diezelfde verzorgingsstaat staat sinds de jaren ’70 onder druk, zoals
bijvoorbeeld blijkt uit onderstaande passage uit 1974.
“De gezondheidszorg in Nederland is volop in discussie, mede onder invloed van het feit,
dat de uitgaven van de gezondheidszorg gestegen zijn en de structuur ervan op vele
punten ingewikkelder maar niet altijd efficiënter geworden is. Opvallend is dat bij deze
discussies in de meeste gevallen de zorg, haar organisatie en de daarmee gemoeide
kosten centraal staan zonder dat een relatie gelegd wordt met de gezondheidstoestand
als zodanig. Begrijpelijk is dit wel, daar een directe relatie in vele gevallen moeilijk te
leggen is 3 .”
Volgens artikel 22 van de Grondwet 4 is het aan de overheid om
maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Daarom
stelt de Rijksoverheid zich ten doel zorg te dragen voor een stelsel van
gezondheidszorg dat wordt gekenmerkt door toegankelijkheid, kwaliteit
en betaalbaarheid 5 . Er is sprake van private en publieke samenwerking in
de zorg. Het publieke belang in de zorg leunt op kernbegrippen, zoals
toegankelijkheid, beschikbaarheid, betaalbaarheid, solidariteit 6 en
doelmatigheid.
Iedere burger krijgt met zorg te maken. Dat persoonlijke belang maakt
dat men zeer betrokken is. Juist wanneer individuele belangen heel groot
en veel voorkomend zijn, wordt overheidsbemoeienis al snel getolereerd
of verwacht. Die bemoeienis kan via sturing op de (beschikbare)
dienstverlening, of in de vorm van de premies en bijdragen die van de
5
1
Een nachtwakersstaat is een staat waar de overheid zich zo weinig mogelijk bemoeit met de
burgers. De enige taak van de overheid is in beginsel het garanderen van de veiligheid van de
inwoners door het zorgen voor politie en leger. Nederland was in de 19 e eeuw een nachtwakersstaat.
2
J. De Wit, De Economist 113, Organisatie en financiering van de Nederlandse gezondheidszorg, 1965
3
Structuurnota Gezondheidszorg, Den Haag, Staatsuitgeverij, p 73, 1974
4
Datum inwerkingtreding 22 maart 1983
5
Het oordeel over de betaalbaarheid van de zorg is veelal een politieke afweging en is daarmee
normatief van karakter. Deze afweging kan bij veranderende tijden en kabinetten een andere
uitkomst hebben.
6
Frissen betoogt telkenmale dat solidariteit niet vanzelfsprekend van de staat is, doch van de
samenleving. Het begrip lijkt inmiddels te zijn ‘verstatelijkt’.

Wat is de zorg ons waard?
Historisch perspectief
De Katholieke kerk start
een tegenoffensief.
Uitgangspunt van het
tegenoffensief is dat
iemand die zich verzekert
niet meer vertrouwt op
de voorzienigheid van
God. Vanaf 1905 begint
de regering zich met de
ziekenfondsen te
bemoeien. Aan het begin
van WOII was circa twee
derde van de
Nederlanders verzekerd.
Niet een Nederlands
kabinet maar de Duitse
bezetter heeft uiteindelijk
een algemeen en
verplicht ziekenfonds
ingevoerd. In 1941
nemen zij het
ziekenfondsenbesluit,
waardoor alle
werknemers onder een
bepaalde loongrens (de
ziekenfondsgrens)
verplicht lid worden. Het
ziekenfonds werd
gebaseerd op de Duitse
Krankenkasse. Het in
1941 ingevoerde systeem
stond vanaf 1971
herhaaldelijk ter
discussie. Het zou echter
tot 2006 duren voordat
het ziekenfonds zou
verdwijnen.
burger zelf verlangd worden. De WRR 7 verstaat onder publiek belang
datgene wat de overheid naar zich toetrekt en waarvoor de overheid zich
verantwoordelijk 8 voelt. Frissen 9 betoogt dat publieke domeinen een
herkomst in particulier initiatief kennen. Daarmee stelt hij dat het
publieke belang niet alleen aan de overheid toebehoort.
Wij noemen in dit rapport alleen datgene wat de overheid naar zich
toetrekt, publiek domein. Dat is in casu de uitwerking van artikel 22 van
de Grondwet (het organiseren).
Met de introductie van marktwerking wordt de overheidsrol kleiner en
heeft de overheid een minder sturende en meer randvoorwaardelijke rol.
Publieke taken 10 worden teruggelegd buiten de overheid: meer eigen
verantwoordelijkheid van het individu, (verzekerings)arrangementen voor
specifieke groepen etc. Als de overheid zorgt voor voldoende checks and
balances 11 , kan de betrokkenheid van de overheid ten aanzien van het
daadwerkelijk regelen van zorg worden verminderd. Publieke
verantwoordelijkheid voor de zorg loopt niet gelijk met collectieve
financiering 12 . Zo bestaan collectieve zorguitgaven uit rijksuitgaven voor
de gezondheidszorg (Budgettair Kader Zorg) én de verplichte premies
zorgverzekeringen (basisverzekering en premies AWBZ) én de vrijwillige
bijdragen voor aanvullende verzekeringen en particuliere kosten voor
zorg (alternatieve geneeswijzen, bedrijfsgezondheidszorg).
Tot op heden wordt de zorg vooral als een kostenpost gezien, als een last
voor onze economie. De baten van de zorg, bijvoorbeeld de bijdrage aan
de economie, worden niet meegerekend. Vanuit dat perspectief is het
interessant om je af te vragen ‘wat gezondheid(szorg) de samenleving
eigenlijk waard is? Of zorg te duur is, is normatief.
1.3 Aanpak
Na deze eerste verkenning (zie §1.2) van beleid en de werking van de
zorgsector hebben wij de heroverwegingsrapporten aan een kritische
beschouwing onderworpen. Als het gaat om kostenreductie in de zorg als
vertrekpunt, zijn voor ons de volgende vragen daarbij leidend:
6
7
WRR, 2000: “er is eerst sprake van een publiek belang indien de overheid zich de behartiging van
een maatschappelijk belang aantrekt, op grond van de overtuiging dat dit belang anders niet goed tot
zijn recht komt”.
8
Onder (publieke) verantwoordelijkheid verstaan we hier de plicht rekenschap van iets te geven.
9
Bestuurskunde 2006-2
10
Onder (publieke) taak verstaan we ‘ werk dat je moet doen’.
11
Denk aan borgen dat geen groepen worden uitgesloten, minimumniveau van verzekering
vastleggen, vangnet voor de onverzekerde allerzwaksten etc.
12
Collectieve financiering loopt niet gelijk op met publieke taak. Frissen betoogt bijvoorbeeld dat de
private sector het publieke belang dient door (in verlengde van de taak van de overheid en conform
overheidskaders) publieke taken – met op dit moment ook publiek geld – uit te voeren. Zorg vanuit
solidariteit georganiseerd: gelijk gespreid, dezelfde tarieven, vergelijkbaar aanbod, voor iedereen
toegankelijk etc.

Wat is de zorg ons waard?
Wat is de essentie van het publieke belang én het publieke
domein in de zorg en welke grens kan hieraan worden gesteld?
Welke andere partijen zijn verantwoordelijk om bij te dragen aan
doelmatige, toegankelijke en kwalitatief goede zorg én aan
kostenbeheersing?
En ten derde welke prikkels zijn in het systeem op te nemen die
betrokken partijen actief dwingen tot beheersbaarheid van de
zorgkosten?
7
Op deze vragen worden veelal centrale begrippen als ‘marktwerking’,
‘eigen verantwoordelijkheid’, ‘de patiënt als consument centraal stellen’
en ‘de zorg als publiek domein’ genoemd. Zo doorredenerend ontstond
een nieuwe centrale vraag voor de eindopdracht:
Waar ligt de grens van het publieke domein in de zorg?
In onze aanpak kijken we naar waardepatronen die van invloed zijn op de
begrenzing van het publieke domein in de zorg. Vanuit de opvatting die
we hierover ontwikkelen, kijken we naar sturingsinstrumenten. Juist
patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen beogen een bijdrage te
leveren aan de herverdeling van verantwoordelijkheden en prikkels tot
kostenbeheersing in de zorg. In het bijzonder kijken we naar het
mechanisme van het persoonsgebonden budget (pgb).
We hebben ons als leergroep georiënteerd op het onderwerp door
literatuurstudie en gesprekken met deskundigen en/of sleutelpersonen bij
departementen, verzekeraars, ziekenhuizen en bovenal een aantal
zorgconsumenten of hun koepelorganisaties.
Dwars door deze aanpak heen volgden wij uiteraard de politieke
ontwikkelingen, vooral die als gevolg van de val van kabinet Balkenende
IV, de verkiezingsprogramma’s, de verkiezingen, de totstandkoming van
het kabinet Rutte en het Regeerakkoord.
1.4 Leeswijzer
We gaan eerst in op de heroverwegingsrapporten Cure en Care. We
analyseren de opdracht en het resultaat van de werkgroepen. In
hoofdstuk 3 behandelen we het kernbegrip doelmatigheid in de zorg in
relatie tot marktwerking. Daarna brengen we in hoofdstuk 4 de kosten èn
baten van de zorgsector in beeld. Daarbij wordt de situatie in Nederland
in Europees perspectief geplaatst. Vervolgens gaan we in op
patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen en betrekken daarbij andere

Wat is de zorg ons waard?
beleidsterreinen (hoofdstuk 5). De politieke ontwikkelingen worden in
hoofdstuk 6 beschreven. Tot slot volgen de conclusies in het hoofdstuk
Wat is het ons waard? en schetsen we een andere manier van kijken. Dat
hoofdstuk is tevens de managementsamenvatting.
8

Wat is de zorg ons waard?
9

Wat is de zorg ons waard?
2 Analyse rapporten
10
2.1 Opdracht aan de werkgroepen
De opdracht aan de heroverwegingswerkgroepen luidde: ontwikkel
beleidsvarianten, waarbij structureel minstens 20% van de netto uitgaven
in 2010 wordt bespaard, conform de spelregels van de brede
heroverwegingen 13 . Geef in de beschrijvingen aan: doelmatigheid,
draagvlak voor solidariteit, beheersbaarheid, inkomenseffecten, private
verzekerbaarheid van zorgkosten en uitvoerbaarheid.
Daarnaast heeft de werkgroep curatieve zorg een additionele opdracht om
te komen met beleidsvarianten gericht op het beperken van de niet door
demografische groei te verklaren stijging van zorgkosten, zodanig dat een
besparing met een netto-contante waarde van minimaal 20% wordt
gehaald in 2015.
Op 1 april 2010 zijn de heroverwegingsrapporten 11 en 12 gepresenteerd
en betroffen respectievelijk de curatieve zorg (Cure) en de langdurige
zorg (Care) 14 . Onderstaand volgen de belangrijkste uitkomsten uit deze
heroverwegingen.
2.2 Rapport 11 Heroverwegingen Cure
In het rapport wordt vastgesteld dat de curatieve zorg in Nederland als
gevolg van diverse oorzaken te duur is. Het heroverwegingsrapport 15
signaleert dat de er in 2006 weliswaar een stelselherziening is ingevoerd,
maar dat de oversteek naar het nieuw stelsel nog niet is gemaakt. Het
sturingsmodel zit tussen aanbodbudgettering (het oude stelsel) en
gereguleerde concurrentie (het beoogde stelsel van marktwerking) in.
Men spreekt daarom van ‘stuck in the middle’ en somt de nadelen op:
“De informatievoorsprong van zorgaanbieders maakt het in de huidige situatie mogelijk
dat zij overwinsten naar zich toe trekken, bijvoorbeeld doordat feitelijke kosten onder
vastgestelde of uitonderhandelde tarieven liggen of door verruiming van indicaties. Dit
heeft ertoe bijgedragen dat Nederlandse artsen inmiddels tot de best betaalde ter wereld
horen. Daarnaast nemen de zorgkosten toe door nieuwe medische technologie en
behandelingen die min of meer automatisch het collectief gefinancierde pakket
instromen, ongeacht de vraag of het in alle gevallen doelmatige en (kosten-)effectieve
behandelingen zijn. Het CPB noemt als belangrijke oorzaken van de snelle toename van
13
Tweede Kamer 2009–2010, Kamerstuk 32 123, nrs. 25 en 40.
14
Brief van kabinet van 1 april 2010, aanbieding heroverwegingsrapporten.
15
Inclusief bijlage IBO GGZ

Wat is de zorg ons waard?
de zorgkosten sinds 2000 de verankering van het recht op zorg waardoor een zekere
beperking van zorggebruik door wachtlijsten niet langer mogelijk is.”
11
De werkgroep pleit sterk voor het maken van een definitieve keuze
omtrent het sturingsmodel en het doorvoeren daarvan.
De werkgroep concludeert dat er drie bronnen zijn die bijdragen aan een
betaalbare en kwalitatieve goede curatieve zorg:
1. Streef primair naar doelmatigheidswinst: een heldere keuze ten
aanzien van het sturingsmodel draagt daar op termijn aan bij: kies
ofwel voor zorgverzekeraars als volwaardige inkopers (marktmodel)
ofwel voor regionale zorginkoopkantoren van de overheid
(voorzieningenmodel) 16 .
2. Vergroot de eigen verantwoordelijkheid van de zorggebruiker: via
meer eigen betalingen, via meer eigen risico en via meer eigen
bijdragen 17 .
3. Versmal het verzekerde pakket en zorg voor een rem op de autonome
groei daarvan. Beperking van het pakket kan geschieden aan de hand
van het criterium van de ziektelast: rechtvaardigt de ziekte of de
benodigde zorg een claim op de solidariteit? Zorg die in de lichtste
categorie valt (ziektelast 1) kan uit het collectief verzekerde pakket
gehaald worden 18 .
Verder somt de werkgroep een drietal randvoorwaarden op die te allen
tijde doorgevoerd moeten worden:
- Stel één nationaal instituut in voor kwaliteit in de zorg;
- Zorg voor een stringent pakketbeheer;
- Versterk de Raad van Bestuur ten opzichte van de medische staf in
ziekenhuizen 19 .
De omvang van besparingen in 2015 calculeert de werkgroep voorzichtig
op € 6,6 mld. tot € 6,7 mld. waarmee de werkgroep het vertrouwen
uitspreekt dat de gewenste besparing van 20%, ofwel € 6,3 mld.
gerealiseerd moet kunnen worden.
2.3 Rapport 12 Heroverwegingen Care
De werkgroep langdurige zorg wijst erop dat achtereenvolgende
commissies over de huidige uitvoering van de AWBZ hebben gezegd dat
de verantwoordelijkheidsverdeling onvoldoende scherp is afgebakend en
er mede daardoor onvoldoende prikkels aanwezig zijn voor doelmatig
16
Wij classificeren dit als het sturingsmechanisme marktwerking.
17
Hier is ons inziens sprake van het sturingsmechanisme substitutie.
18
Hierbij is ons inziens sprake van sturingsmechanisme aanbodsturing.
19
Frissen zet vraagtekens bij deze randvoorwaarde en stelt dat de medische staf juist onderdeel zou
moeten zijn van de Raad van Bestuur en daarmee medeverantwoordelijkheid draagt .

Wat is de zorg ons waard?
handelen. Zorgverzekeraars zijn formeel verantwoordelijk voor de AWBZzorg
voor hun verzekerden. Het contracteren van de zorg laten de
verzekeraars in de praktijk over aan een regionaal zorgkantoor dat dit
namens hen risicoloos uitvoert. De werkgroep heeft een viertal varianten
met voorstellen voor systeemwijzigingen uitgewerkt, waarin de
verantwoordelijkheidsverdeling er duidelijk anders uitziet:
12
Voorstel uit heroverwegingsrapport
1. AWBZ – versoberd: Geen wijziging bij financiering en
uitvoering betrokken actoren. Zorgkantoren blijven
belast met uitvoering AWBZ. Wel uitdunning pakket;
2. Eigen regie: Financiering en uitvoering via PGB’s, met
Overheidsvoorziening Langdurige Zorg (OLZ) voor rest;
3. Zorg dichtbij: Financiering en uitvoering via gemeenten,
restgroep (intramuraal GGZ én gehandicaptenzorg) via
OLZ;
4. Zorg verzekerd: Financiering en uitvoering via
zorgverzekeraars, restgroep (nu alleen
gehandicaptenzorg) via OLZ.
Onderliggend
sturingsmechanisme 20
Aanbodsturing
Kostenreductie
Substitutie
Marktwerking
Tabel 1 Voorstellen uit heroverwegingsrapport Care
De werkgroep geeft aan dat het enkel creëren van een nieuwe structuur
niet de collectieve uitgaven aan de langdurige zorg in 2015 met twintig
procent doet verminderen. Een dergelijke taakstelling is alleen te behalen
met voorstellen die de wettelijke aanspraken op zorg beperken en
voorstellen die het deel dat mensen zelf moeten betalen verhogen. De
werkgroep doet een aantal concrete bezuinigingsvoorstellen die vooral
zien op het verhogen of instellen van eigen bijdragen en versobering van
pakketten. Het gaat om:
- Een zevental maatregelen die ingrijpen op het pakket: geen
functiebegeleiding; geen subsidie MEE-organisaties 21 ; verhoging van
de drempelnorm voor persoonlijke zorg en begeleiding met 90
minuten per week; geen kortdurende zorg; geen recht op verpleging
en verzorging en zorgzwaartepakketten; beperkt recht verblijf GGZ;
geen recht op gehandicaptenzorg bij IQ>70);
- Hogere eigen bijdragen;
- Doelmatigheidsslag verstrekkingen en kosten zorgkantoren;
- Besparing door inzet pgb’s met 20% vermindering budget.
Deze concrete voorstellen leveren grote bezuinigingen op.
20
Dit is onze classificatie naar sturingsinstrumenten.
21
www.mee.nl

Wat is de zorg ons waard?
2.4 Onze reactie op de opdrachten
13
De zorgmarkt is volop in ontwikkeling als gevolg van een
stelselherziening Cure in 2006 die nog niet is voltooid. In 2010 direct
20% bezuinigen is alleen mogelijk door ingrepen die snel effectief zijn.
Systeemhervormingen lijken bij voorbaat uitgesloten. De zorgmarkt heeft
een complexe financiële structuur en de zorg gaat iedere burger aan, er
zijn veel belangengroeperingen en iedere bezuiniging laat zich direct
voelen bij kwetsbare groepen. Er is veel weerstand tegen bezuinigingen in
de zorg.
Door de beperkte ruimte die is gegeven zijn de resultaten van de beide
werkgroepen voorspelbaar. Er is niet out of the box gedacht, dit is
mogelijk een gevolg van de samenstelling van de werkgroepen en de
politieke achtergrond van de opdracht. Vernieuwing wordt ook beperkt
door de behoefte aan quick wins.
Het valt ons verder op dat er aan de werkgroepen een generieke opdracht
is meegegeven: bespaar 20%. Dit geeft aan dat er geen sturing vooraf
heeft plaatsgevonden door prioritering ten aanzien van beleidsterreinen.
De opdracht doet geen recht aan de belangrijke maatschappelijke functie
van de zorg in onze samenleving en verraadt, waarschijnlijk onbedoeld, in
zekere zin een premisse van publieke exclusiviteit in het bepalen van
ontwikkelingen in de zorg. En mogelijk gegeven de politieke verschillen
van mening daarover, komt de opdrachtgever niet verder dan een
budgettaire reductie taakstelling. Dat verbaast ons gelet op de gevoelige
positie die zorg in Nederland inneemt.
2.5 Onze reactie op de rapporten
1. Vertrekpunt is normatief
De werkhypothese van beide heroverwegingswerkgroepen is dat de zorg
‘te duur’ is. Te duur is normatief en onderwerp van politieke afweging.
Om te bepalen of iets betaalbaar is, is een algemeen geaccepteerde norm
nodig die stelt welk deel van het nationaal inkomen aan zorg mag worden
uitgegeven. Een dergelijke norm is er niet. Ons inziens was een analyse
van de context en het vertrekpunt door de werkgroepen op zijn plaats
geweest. Minimaal om in beeld te brengen wat de verklarende variabelen
van stijging van de zorgkosten zijn én om onderzoek te doen naar de
bereidheid van burgers om zelf meer aan zorg te besteden. Interessant is
ook dat de werkgroepen zich niet de vraag 22 hebben gesteld welke
bijdrage de zorg aan het BNP levert.
22
Met andere woorden: zorg wordt alleen als (een – normatief gesteld – te hoge) kostenpost gezien,
terwijl bijvoorbeeld de grote winstmaker bij Philips medisch equipment toch echt een bijdrage levert
aan het BNP.

Wat is de zorg ons waard?
14
2. Ontbreken heldere afbakening van het publieke domein
We hebben de vraag gesteld wat het publieke domein is in de zorg.
Algemeen wordt aangenomen dat toegankelijkheid, kwaliteit, solidariteit
en betaalbaarheid de normen zijn die het publieke domein moet
waarborgen. In de rapporten wordt vastgesteld dat de relatie
toegankelijkheid – beschikbaarheid – betaalbaarheid is scheefgegroeid.
Op het herstellen hiervan zien de concrete kostenreductievoorstellen. Er
wordt geen uitspraak gedaan over geldende of wenselijke
waardepatronen. Daarmee bakenen de rapporten de publieke
verantwoordelijkheid niet af. Er wordt niet nadrukkelijk gekozen om
bijvoorbeeld de waarden solidariteit en toegankelijkheid in te perken,
door verantwoordelijkheden bij de burger en andere actoren te leggen en
minder bij de overheid. Daarmee zijn de werkgroepen onmiddellijk in een
vrij instrumenteel spel terecht gekomen. De taakstelling van de
werkgroepen had ook verbijzonderd kunnen worden, namelijk door de
werkgroepen de opdracht te geven om de omvang van het collectief
gefinancierde deel van de zorg terug te brengen.
3. Arbeidsproductiviteit 23 gemist?
Het eerste wat opvalt als je de rapporten van de werkgroepen vergelijkt
met de discussies in de sector, is dat de strategische kans niet gegrepen
is om gezamenlijk te komen tot voorstellen die kunnen leiden tot
verhoging van de arbeidsproductiviteit 24 . Denk aan bestaande ideeën over
verhoging van de doelmatigheid in de zorg door middel van het aanjagen
van technische ontwikkeling, het verbeteren van schaaldoelmatigheid, het
verbeteren van economische doelmatigheid 25 en het werken aan meer
ketendoelmatigheid. Voorstellen die overigens wel gedaan worden door
deskundigen in de zorg 26 27 28 .
4. Kostenreductie of substitutie
In de rapporten worden voorstellen gedaan om de kosten van bepaalde
zorgverstrekkingen over te hevelen van de rijksoverheid naar
zorgverzekeraars (in aanvullende verzekeringen) of (in geval van Care)
naar gemeenten en provincies. In veel gevallen zal dat een besparing op
het Budgettair Kader Zorg (onderdeel van de Rijksbegroting) opleveren
23
Als definitie kan worden gehanteerd: voor de Cure: de hoeveel tijd nodig per complete behandeling
en voor Care de productie per ingezette hoeveelheid arbeid, waarbij productie is gedefinieerd als
verblijfsdag. In Arbeidsproductiviteit in de zorgsector, Van Hilten e.a.
24
Voorstellen die leiden tot verhoging van de arbeidsproductiviteit leiden op de korte termijn meestal
tot meer productie en meer overschrijding van het budget. Op langere termijn kan de planning van
productiefactoren worden meegenomen en levert dit wel kostenbesparing op.
25
Zoals doelmatiger bedrijfsvoering, betere intern sturing, specialisatie in aanbod, administratieve
lastenverlichting, inzet ICT, etc.
26
Interview Van der Meeren.
27
De grote uittocht, Verbond Sectorwerkgevers overheid, Samenwerkende Centrales
overheidspersoneel,Ministerie van BZK.
28
Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg, RVZ, december 2010

Wat is de zorg ons waard?
maar uiteindelijk wel een financiering uit de algemene middelen
betekenen (Gemeentefonds of toeslagen). In de huidige praktijk is nu een
groot deel van de verzekerden ook afhankelijk van zorgtoeslagen. Deze
aanpak is niet houdbaar. Het verschuiven van kosten vergroot bovendien
het inzicht in de werkelijke effecten op het Budgettair Kader Zorg niet. En
een gebrek aan inzicht zal doorgaans leiden tot overschrijdingen.
15
5. Eigen verantwoordelijkheid van de consument
Het valt ons op in een samenleving met steeds mondigere, kritische en
redelijk tot goed ontwikkelde burgers dat de eigen sturingskracht van
zorgconsumenten niet of nauwelijks wordt benut. Een deel van de
bevolking is in staat zich een complexe maatschappij te redden. Dit gaat
echter niet op voor de burgers met de laagste sociaal economische status
die ook de meeste gezondheidsproblemen kennen. We zien deze
tweedeling in de maatschappij beperkt terug in het Nederlandse
zorgsysteem, bijvoorbeeld bij PGB 29 . De burger zou in veel gevallen een
meer centrale plaats kunnen innemen. In de voorstellen zien wij dit het
meest uitgewerkt terug in de variant “eigen regie” van de werkgroep
langdurige zorg. Invoering van deze variant zou ertoe leiden dat er meer
concurrentie ontstaat omdat de burger zelf (of met hulp) inkoopt en
kritisch zal zijn op de kwaliteit en kwantiteit van de benodigde zorg.
Zorgaanbieders zullen prikkels ervaren om te voldoen aan de wensen van
de patiënt. Dit zal tot gevolg hebben dat er concurrentie ontstaat en
innovatie hetgeen uiteindelijk zal leiden tot een hogere
arbeidsproductiviteit. Er zal minder onnodige zorg worden verstrekt
omdat burgers hier, omwille van de kosten minder om zullen vragen. Wij
missen een meer gedegen uitwerking. Kan dit voor alle soorten van de
zorg? Zijn er perverse prikkels die ‘zorg die voorheen uit naastenliefde
werd geboden’ in het betaalde zorgcircuit brengen. Welk flankerend beleid
is bij PGB gewenst? Denk aan ondersteuning van de patiënt met
informatie en met juridische kennis. Of denk aan maatregelen die de
marktwerking moeten borgen.
6. Geen gezamenlijk ontwikkeld standpunt
Het valt op dat er vergelijkbare conclusies worden getrokken door de
beide werkgroepen: systeemaanpassingen in de zin van een heldere
keuze is noodzakelijk, zorg is zeer toegankelijk en mede daardoor duur.
De concrete bezuinigingsvoorstellen richten zich echter op versobering en
het instellen of verhogen van eigen bijdragen. Het is teleurstellend dat er
geen gezamenlijk standpunt is geformuleerd.
29
Dit instrument werkt vooral bij langdurig zorggebruik door mondige en hoger opgeleide burgers.
Door de budgettering van het instrument en complexiteit, wordt zorg het meest in natura afgenomen.

Wat is de zorg ons waard?
Het gemis aan extra prikkels, de meer centrale en verantwoordelijke rol
van de zorgvrager en de sterke positie van de zorgaanbieder geven naar
onze mening juist grote mogelijkheden de krachten te bundelen en te
komen met sterke structurele en meer integrale verbetervoorstellen
16
2.6 Anders kijken
Beide heroverwegingsrapporten hanteren een normatieve werkhypothese
dat zorg ‘te duur’ is. In onze zoektocht naar alternatieven durven we dit
vertrekpunt ter discussie te stellen en anders naar zorgkosten te kijken
en eveneens de baten van de sector te beschouwen. Een internationale
vergelijking van de zorgkosten alsmede het ter discussie stellen van de
huidige begrenzing van de publieke verantwoordelijkheid maken hier deel
van uit. Daarnaast onderzoeken we hoe verhoging van doelmatigheid
(waaronder arbeidsproductiviteit) en doorzetten van marktwerking
kunnen bijdragen aan het vraagstuk. Een andere verantwoordelijkheidsverdeling
en meer eigen regie als centraal sturingsmechanisme worden
uitgewerkt in de vorm van persoonsgebonden budget.
De overige twee commentaarpunten (4 en 6) op de
heroverwegingsrapporten worden buiten beschouwing gelaten bij het
ontwikkelen van onze manier van anders kijken.

Wat is de zorg ons waard?
17
1972 1990 2008
Financieringsbronnen (mln €)
Overheid 1.615 5.018 10.589
AWBZ 1.003 6.940 21.260
Ziekenfonds/Zvw 2.081 7.241 32.149
Overige financieringsbronnen 1.751 7.459 15.093
Totale uitgaven aan zorg 6.450 26.658 79.091
Uitgaven aan zorg per jaar
484 1.783 4.809
per hoofd van de bevolking (€)
Uitgaven aan zorg (in % bbp) 9% 11% 13%
1972=100
Totale uitgaven in zorg 100 413 1226
Per hoofd van de bevolking 100 368 994
Zorguitgaven in constante prijzen 100 153 275
Tabel 2 Ontwikkeling zorguitgaven in Nederland
(CBS overgenomen uit Uitdagingen voor een gezonde zorg, Vermeend en Van Boxtel,
2010, p 36)
Afbeelding 1 Doelmatigheid in de zorg (schema N.Dols, 2011)

Wat is de zorg ons waard?
3 Doelmatigheid in de zorg
18
3.1 Nieuwe wegen
Doelmatigheid is een van de kernbegrippen in de zorg. Wij verstaan onder
doelmatigheid de verhouding tussen de middelen die worden ingezet in de
zorg en de opbrengsten die met deze ingezette middelen worden behaald.
Doelmatigheid onderscheidt zich van kostenbeheersing door niet alleen te
focussen op het reduceren van de middelen, maar ook op een betere
verhouding tussen middelen en opbrengsten.
De heroverwegingsrapporten richten zich sterk op kostenbeheersing van
de zorg teneinde collectieve uitgaven te begrenzen. De rapporten zien
vooral op oplossingen die de overheid direct kan beïnvloeden zoals
regelgeving, versobering en verhoging van eigen bijdragen 30 . Het is een
gemis 31 dat de werkgroepen beperkt ingaan op de effecten van
marktwerking en niet ingaan op de mogelijkheden die het vergroten van
de arbeidsproductiviteit en het vergroten van eigen regie van
zorgconsumenten biedt. Deskundigen 32 in de zorg wijzen er juist op dat
doelmatigheid een begaanbare weg is; er is veel te winnen door
efficiënter te werken en het anders indelen van de zorg.
`Consistentie in het
beleid is belangrijk. Daar
moet de overheid voor
zorgen. Ik weet niet wat
er uit de formatie komt
maar als straks de DBC’s
eruit gaan heeft mij dat
veel geld gekost. En dat
geldt voor alle
instellingen. De overheid
moet veel meer
consistent beleid voeren.
Wisselend beleid is duur.
De overheid moet vooral
keuzes maken en de
keuzes continueren.`
De overheid heeft een beperkte rol in het beïnvloeden van doelmatigheid.
Kostenreductie is slechts één maatregel.
3.2 Doelmatigheid door marktwerking
In 2006 is marktwerking in de curatieve zorg ingevoerd. De overheid
heeft de markt niet ineens vrijgegeven. Ze faciliteert en stelt nog steeds
tarieven vast. Hierdoor heeft de markt niet voldoende de kans te werken.
In heroverwegingsrapporten wordt hierop ingegaan: “de zorg is stuck in
the middle”. Diverse deskundigen 33 geven aan het lastig te vinden om te
gaan met deze situatie. De zorgmarkt kan zich verder niet optimaal
ontwikkelen door regelmatige beleidswijzigingen. Op die manier is het
voor (nieuwe) private partijen niet aantrekkelijk om in te stappen of te
Interview M. Sint
30 Interview Sint
31
§2.5 van dit rapport
32
Uitdagingen voor een gezonde zorg, W. Vermeend en R. van Boxtel, 2010; Rapport RvZ “Zorg voor
je gezondheid”; Interview Van der Meeren; Diverse patiënten organisaties: eigen regie en interviews
Eline Saers en Ad Poppelaars; SIo interview , Jos Blank
33
Interviews Van der Meeren, Sint, Poppelaars

Wat is de zorg ons waard?
De vrije prijzen (bsegment)
hebben niet
geleid tot een
prijsstijging van de
ziekenhuiszorg in 2010.
De kosten daalden zelfs
met drie procent, blijkt
uit een bericht van de
Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa).
Het bericht is goed
nieuws voor minister
Schippers van VWS. Zij
wil in 2012 de
prestatiebekostiging
invoeren, waardoor
ziekenhuizen niet
langer een budget
hebben voor alle zorg,
maar afgerekend
worden per ingreep. In
eerste instantie werd
verwacht dat de vrije
prijzen zouden zorgen
voor een enorme
toename van de kosten.
Nu dit niet zo blijkt te
zijn, lijkt de weg vrij
om de prestatiebekostiging
in te
voeren.
Zorgvisie, 2 februari
2011
investeren in de zorg. Bovendien zou de overheid 34 meer ruimte kunnen
geven door private partijen te laten investeren en zo een extra
geldstroom te creëren. Zo zal het toestaan van winstuitkeringen aan
investeerders leiden tot een geringer beroep op de collectieve middelen.
Het Kabinet Rutte geeft hiertoe een beperkte aanzet in het
regeerakkoord. Het is de zichtbare uiting van de worsteling van de
overheid om de cure-markt ècht los te laten. Voor de care is helemaal
nog geen sprake van beleid gericht op marktwerking.
De overheid zou een rol kunnen vervullen in het doen ontwikkelen en
instellen van onafhankelijke en toetsbare prestatie indicatoren 35 . IGZ is
gestart met het programma “Zichtbare Zorg” waarin zij afspraken met
veldpartijen probeert te maken over prestatie indicatoren. Deze
indicatoren zien toe op de kwaliteit van de zorg en kunnen bijdragen aan
de doelmatigheid in de zorg 36 . De overheid gaat via het nieuw op te
richten kwaliteitsinstituut 37 verder met de ontwikkeling van indicatoren –
in relatie tot regeldrukvermindering.
Zorgverzekeraars pakken hun rol als zorginkoper langzaam op.
Verzekeraars beginnen met het waarderen en kwalificeren van
ziekenhuizen 38 , richten zich op bepaalde groepen (bijvoorbeeld chronisch
zieken) en organiseren eerstelijns zorg 39 op een meer efficiënte wijze.
Verzekerden kunnen door variatie in aanbod en grotere verschillen in
premie hun rol als zorgconsument beter benutten. Zorgaanbieders gaan
die concurrentie voelen en aanbod differentiëren.
Ziekenhuizen 40 letten steeds meer op de kosten en proberen efficiency
winsten te behalen 41 . Ziekenhuizen specialiseren zich op bepaalde
behandelvormen of doelgroepen om zich te onderscheiden van andere
ziekenhuizen en zo meer vraag aan te trekken. Het gevolg is uiteindelijk
dat niet iedereen meer alles aanbiedt 42 .
19
34
Interessant is het wetsvoorstel (18 januari 2011) met de bevoegdheid voor de minister van VWS
om een maximum te stellen aan het salaris (de zogeheten sectorale bezoldigingsnorm) van
zorgbestuurders.
35
Interview M. Sint
36
Voorbeeld: CZ toetst doelmatigheid en kwaliteit van gecontracteerde ziekenhuizen bij borstkanker
behandelingen op grond van dergelijke indicatoren.
37
Zie heroverwegingen Cure
38
Interview Van der Meeren
39
Uitdagingen voor een gezonde zorg, W. Vermeend en R. van Boxtel, 2010
Rapport RvZ “Zorg voor je gezondheid”
40
Interview Van der Meeren
41
Interview Sint
42
Voorlopig leidt het echter tot dubbeling van kosten, omdat ziekenhuizen naast ZBC’s ook de
bestaande infrastructuur overeind (moeten) houden. Je kunt dit zien als een overgangsprobleem,
maar als de verzekeraars hierin niet hun rol nemen en iedereen blijven contracteren, komt van de
beoogde specialisatie weinig terecht.

Wat is de zorg ons waard?
E-mental health
Binnen de GGZ is E-
mental health een
relatief jonge en
veelbelovende
ontwikkeling. Het
instrument kan ingezet
worden bij veel
psychische
aandoeningen en is
doorgaans evidence
based. Het is
kosteneffectief en kan
worden ingezet als
aanvulling of
vervanging van face-toface
contact.
E mental health is het
gebruik van ICT om
geestelijke
gezondheidszorg
laagdrempeliger
toegankelijk te maken.
Trimbos instituut, uit
IBO GGZ
Marktpartijen 43 zien kansen om latente zorgbehoeften aan te spreken.
Met deze vrijere markt worden partijen gedwongen om zich doelmatiger
op te stellen, omdat anders de concurrentiepositie wordt aangetast. Deze
ontwikkelingen zijn pril. Deskundigen zien ontwikkelingsmogelijkheden:
- Centraliseer zeer specialistische hulp;
- Topklinische expertise inzetten in speciale programma’s;
- Efficiënter omgaan met capaciteit 44 : bijvoorbeeld meer 24/7 gebruik
maken van dure voorzieningen zoals bijvoorbeeld OK’s;
- Organiseren brede 24/7 eerstelijnszorg en samenwerking met 2 e lijn;
- Terugdringen zorgkosten naar gepaste referentiewaarden 45 ;
- Doelmatiger (kleinschaliger) ziekenhuizen inrichten;
- Dring intramurale hulp terug door meer gerichte extramurale hulp;
- Investeer in ICT en e-care voor patiënten door informatievoorziening en
coaching/ monitoring op afstand;
- Prikkelen van patiënten door middel van positieve incentives;
3.3 Anders kijken
De gezondheidseconomen Schut, Van de Ven en Varkevisser stellen voor
geliberaliseerde deelmarkten van de zorg helemaal buiten het macrokader
te laten. Op die markten zou de overheid een aantal jaren niet moeten
ingrijpen in volume en prijzen. Ontstaat er geen effectieve
prijsconcurrentie, dan kan de overheid de deelmarkten weer onder
macrobudgettaire curatele stellen. Dat stimuleert partijen het gegeven
vertrouwen niet te schenden. Een volgend kabinet ontkomt volgens hen
niet aan een keuze tussen prijsconcurrentie zonder macrobudget of een
macrobudget zonder prijsconcurrentie 46 .
De overheid heeft een rol op afstand bij het laten werken van de markt.
Het is primair aan de partijen om de marktwerking te laten slagen. In dit
licht is het van belang dat de overheid vooral een bescheiden en
betrouwbare speler is die de vangnetfunctie vervult. Dit kan zij bereiken
door particuliere initiatieven aan te moedigen, consistent beleid te
voeren, inzichten te genereren en goed toezicht te houden op de markt.
Daarmee wordt een deel van de van oudsher publieke zorgtaak
teruggelegd bij de marktpartijen. De overheid zoekt nog steeds naar een
balans tussen sturing (faciliteren) en loslaten van de marktpartijen.
20
43
Interview G. Friesen, Philips: “De patiënt, consument, moet zeker bij chronische ziektes worden
verleid tot andere life style keuzes. De mondige patiënt zal om toepasbare producten vragen. Dan
ontstaat markt. Dat is heel anders dan vroeger. Toen schreef de zorgaanbieder voor en nam de
patiënt aan dat het goed was’.
44
Een van de problemen hierbij is wel dat de arbeidsmarkt voor OK-personeel nu al buitengewoon
krap is, zoals medisch specialisten, maar ook anesthesieassistenten en OK-personeel en dat 24/7 in
arbeidsintensieve omgevingen door de Cao-traditie zeer duur is (M. Sint).
45
Reduceren van praktijkvariatie: budgettaire effecten van scherpere indicatiestelling, rapport Plexus,
juni 2010
46
Zorgvisie, Bart Kiers, september 2010

Wat is de zorg ons waard?
21
Baten
Langer leven
Langer gezond
Welbevinden
Arbeidsparticipatie
Arbeidsproductiviteit
Innovatie
Zekerheid
Zorgzaamheid
Werkgelegenheid
Toelichting
We leven 8 jaar langer dan in 1950, waarvan 6 jaar dankzij de
zorg.
We zijn 8 jaar langer gezond dan in 1950. 2 jaar hiervan komt
door een betere kwaliteit van leven.
Dankzij de zorg kunnen zieken, ouderen en gehandicapten
langer meedoen in de maatschappij.
We werken meer en langer.
Onze arbeidsproductiviteit is hoger.
De zorgsector trekt innovatie aan.
De beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg geeft ons een
gevoel van veiligheid en zekerheid.
Zorgen voor mensen die hulpbehoevend zijn , is een teken van
beschaving.
De zorgsector is een bron van werkgelegenheid.
Tabel 3 Kwalitatieve beschrijving van de baten van de zorg, M. Pomp, 2010

Wat is de zorg ons waard?
4 Zorgkosten en baten
22
4.1 Zorg te duur?
Of de uitgaven aan zorg te hoog of te laag zijn, is niet zomaar met
objectieve maatstaven vast te stellen. Jaarlijks wordt op politiek niveau
de hoogte van het totale budget voor de gezondheidszorg vastgesteld. In
de afwegingen die hierbij gemaakt worden, spelen onder andere
voorkeuren over de hoogte van de collectieve lasten 47 , het belang van
andere publieke sectoren, en de mate van solidariteit een belangrijke rol.
Tot op welke hoogte zijn we bereid de zorg collectief te financieren en
welk deel van het inkomen zijn particulieren bereid aan (hun)
gezondheid(szorg) te besteden?
Zorgkosten 48 zijn de afgelopen decennia in Nederland relatief gezien met
een factor 1½ gestegen. Je kunt ook stellen dat welvaart vertaald is in
welzijn. Hoe staat het met de kostenontwikkeling in internationaal
perspectief en welke partijen dragen daar medeverantwoordelijkheid
voor? Hoe kijken we naar baten van de zorg in het kader van de
ontwikkeling van ons alternatief voor de heroverwegingsrapporten? Deze
vragen beantwoorden we hier.
4.2 Nederland in Europees perspectief
De kosten van medische zorg kunnen niet losgekoppeld worden van de
sociale context. Dat maakt een internationale vergelijking complex.
Naarmate in een land de welvaart hoger is, hebben consumenten een
hogere levensverwachting. Hoe hoger de inkomens van mensen des te
meer geld hebben ze over voor zorg.
De kosten van zorg in de ontwikkelde landen stijgen gemiddeld zo’n 4%
per jaar (zie afbeelding 2). Toch zijn er tussen de Europese landen grote
verschillen als het gaat om de onderliggende waardepatronen in de
maatschappij.
47
Zorgbalans 2010, RIVM
48
Zie tabel 1 ontwikkeling zorguitgaven, pagina 13 van dit rapport.

Wat is de zorg ons waard?
23
Afbeelding 2 Het percentage zorguitgaven van het BNP voor OESO-landen in 2007
(Diagnose 2025).
In de OESO landen zijn zorgkosten in de periode 1999-2009 ongeveer 4% per jaar
gestegen. Er is geen eenduidig antwoord op de vraag of het verschil in zorgkosten per
land verband houdt met de gezondheid van de bevolking. Er lijken tussen ontwikkelde
landen geen extreme verschillen in gezondheidsniveau. De verschillen in zorguitgaven
per land moeten gezocht worden in de zorginfrastructuur en gedragsgerelateerd
zorggebruik.
Nederland stond in 2008/2009 bovenaan de European Health Consumer
Index, waarin de zorgstelsels van 32 Europese landen vergeleken en
beoordeeld werden. Het Nederlandse stelsel werd vooral geprezen om de
relatief geringe bureaucratie, de financiering, de zeggenschap en
keuzemogelijkheden van de patiënt. Dit beeld wordt in toenemende mate
niet gedeeld door het publiek en de politiek.
In Noorwegen en Zweden worden er geen sturingsmechanismen op de
zorg losgelaten met het primaire doel te komen tot bezuinigen. De
behoefte aan zorg wordt breed gedefinieerd waarbij persoonsgebonden
budgetten worden ingezet. Het budget ziet echter niet alleen op zorg,
maar ook op kosten om iemand volwaardig aan de maatschappij te laten
deelnemen. In Duitsland en België worden de hoge kosten van zorg net
als in Nederland niet zonder meer geaccepteerd en komt de solidariteit
onder druk te staan. De ingezette sturingsmechanismen richten zich
primair op kostenbeheersing. Als gevolg van politieke keuzen mag de
toegankelijkheid net als in Nederland niet in het gedrang komen. Een
eigen bijdrage, variërend tussen de 10 en 20% van de behandelkosten,
waar een Nederlander slechts 5,5% van de zorguitgaven uit eigen zak
betaalt, wordt gebruikt om de vraag naar zorg kritischer te maken. Hier
wordt de zorg nog wel opgevat als een publieke taak, maar men probeert
steeds meer marktwerking te bewerkstelligen. Duitsland is een koploper
als het gaat om kostenbeheersing binnen de zorg te bewerkstelligen,
zoals bijvoorbeeld het terugdringen van administratieve lasten en bij het

Wat is de zorg ons waard?
bouwen van nieuwe zorggebouwen meer aandacht voor de efficiency en
logistiek van zo’n gebouw (zie afbeelding 3).
24
Het persoonsgebonden budget in Duitsland komt zowel in kwantiteit als
in kwaliteit het meest overeen met het pgb in Nederland. In Duitsland
krijgt de patiënt of diens familie de helft van de aanspraak in natura.
Toch kiest 70% van de mensen in Nederland voor eigen regie en zorg
thuis 49 . De bedragen en het aantal toegekende persoonsgebonden
budgetten in België liggen veel lager. Wel wordt in België veel meer
aandacht besteed aan de begeleiding van mensen met een pgb in de
beginfase, met efficiencyvoordelen tot gevolg.
Griekenland en Italië zijn de landen die het momenteel economisch
zwaar hebben binnen Europa. In deze landen worden de
overheidsuitgaven beperkt mede doordat de overheid haar taak met
betrekking tot zorg heeft afgebakend. Voorzien wordt in een summiere
basiszorg voor inwoners die zelf hun zorg niet kunnen betalen. De
overheid financiert ziekenhuizen, waarin iedereen kan worden
opgenomen. De definitie van medische zorg omvat dan vaak ook alleen
medische zorg, familieleden zorgen voor eten en nemen een deel van de
niet-medische verzorging op zich. Mensen die meer geld te besteden
hebben en goed verzekerd zijn 50 gaan naar particuliere ziekenhuizen.
Doordat bepaalde groepen hier gebruik van maken, wordt de druk op de
door de overheid gefinancierde ziekenhuizen minder. Het volume van de
publiek-medische zorg en publiek-niet-medische zorg is daardoor geringer
dan in de eerdergenoemde landen. Instrumenten als pgb’s zijn in deze
landen niet aan de orde. Als de zorg niet binnen de sociale context past,
dan is daar slechts het beperkte vangnet van de overheid. De
onderliggende waarden zijn wel aan verandering onderhevig, dit laat zich
in Italië sinds de stelselherziening in 2003 binnen de gezondheidszorg al
duidelijker zien dan in Griekenland.
De groei van het aantal pgb’s in landen waar men dit instrument
hanteert, kent een historisch economische component. Deze groei blijkt
veroorzaakt te worden door de wens om als cliënten meer zeggenschap te
hebben over de invulling van de eigen zorg. Voor sommige landen geldt
dat de overheid het instrument interessant vindt vanuit het oogpunt van
veronderstelde kostenbesparingen.
49
Guus Schrijvers, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen, UMC Utrecht
50
De verzekeringsgraad ligt in Italië vele malen hoger dan in Griekenland.

Wat is de zorg ons waard?
4.3 Stelselontwikkelingen in de Nederlandse zorg
25
“ Het grootste
risico in een
turbulente tijd is
niet die turbulentie
zelf, maar dat we
er op reageren met
een denkwijze die
niet langer
opgaat.”
Peter Ducker in
Diagnose 2025
In 2003 is de modernisering van de AWBZ van kracht geworden. In 2006
is een stelselherziening van de curatieve zorg ingevoerd. In algemene zin
kenmerken deze veranderingen in zorg zich als een verschuiving van
aanbodgericht naar vraaggericht. Dat wil zeggen: de patiënt bepaalt wat
hij of zij nodig heeft, er is geen sprake (meer) van dat het aanbod
bepaalt wat de patiënt krijgt. Met name in de curatieve zorg heeft de
overheid zichzelf op afstand geplaatst. Bij de AWBZ is dit uitgangspunt
door de overheid vertaald in een eenduidig, onafhankelijk indicatietraject
en zorgtoewijzing op maat. De sturingsinstrumenten van de overheid
(wetgeving, financiering, toezicht) zijn randvoorwaardelijk om de partijen
in het veld onderling goede afspraken te laten maken.
De belangrijkste partijen in het zorgveld zijn de patiënt, de zorgaanbieder
en de verzekeraar/het zorgkantoor. Hoe krijgen zij respectievelijk de
beste zorg, dicht bij huis; zo veel mogelijk patiënten en voldoende
inkomsten; de beste kwaliteit zorgdiensten voor een redelijke prijs?
Welke sturingsinstrumenten hebben zij? In hoofdstuk 5 wordt ingegaan
op een belangrijk instrument voor patiënten, het persoonsgebonden
budget. Daarnaast kunnen patiënten/consumenten kiezen uit
verzekeraars en uit aanbieders. Zowel patiënten zelf, als de overheid,
zoeken nog verder naar nieuwe manieren om de eigen
verantwoordelijkheid steviger aan te zetten 51 52 .
Verzekeraars proberen zich van elkaar te onderscheiden door bijzondere
verzekeringspakketten, gericht op bepaalde doelgroepen 53 , aan te bieden.
Ook zijn bepaalde verzekeraars zeer zichtbaar door publieke toetsing van
de zorgaanbieders aan kwaliteitseisen 54 . Een dergelijke aanpak schept bij
patiënten vertrouwen: deze verzekeraar toetst aanbieders kritisch op
kwaliteit. Als de beoogde doelgroepen hier eenmaal op afgekomen zijn,
zullen ze profiteren van een pakket op maat. Na verloop van tijd kan de
verzekeraar hierdoor een unieke afhankelijkheidsrelatie met de
verzekerde opbouwen. Als er weinig andere verzekeraars (over) zijn met
een vergelijkbaar pakket, kan de verzekeraar het pakket duurder maken.
Naar verwachting zullen zorgverzekeraars echter niet ongebreideld hun
pakket duurder maken, omdat dan concurrenten in actie (kunnen) komen.
51
Perspectief op gezondheid 20/20, RVZ, 2010
52
Brief Minister VWS : Zorg die werkt, januari 2011; brief Staatssecretaris VWS, Vertrouwen in de
zorg, januari 2011
53
Voorbeelden zijn: verzekeringspakket voor singles, compleet met gratis aanbod voor dating service,
verzekering voor vrouwen, gratis leefstijlpakket voor bepaalde chronisch zieken ter bevordering van
hun kwaliteit van leven (en minder kosten voor de verzekeraar).
54
Zoals zorgverzekeraar CZ, die kritisch toetst aan kwaliteit van bijvoorbeeld
borstkankerbehandelingen en aan de hand van deze toets bepaalde ziekenhuizen uitsluit van
contractering.

Wat is de zorg ons waard?
26
Zorgaanbieders zoeken eveneens naar de mogelijkheid om zich te
onderscheiden van anderen. Bijvoorbeeld door het aanbieden van luxe
kamers met extra service, door zich te specialiseren in bepaalde
behandelingen, door aantrekkelijke gesprekspartner te zijn voor de
verzekeraar 55 . Ook kan een aanbieder overwegen (tegen extra betaling)
snellere behandeling te bieden door bijvoorbeeld buiten kantooruren te
behandelen.
4.4 Baten van de zorg
‘Met geluk is het
net hetzelfde als
met gezondheid;
als je er niets van
merkt betekent dit
dat het er is’
Iwan Toergenjew,
Russisch schrijver
en dichter (1818-
1883)
In de meeste discussies over de groei van de zorg gaat het over de
kosten van zorg en de toenemende onbetaalbaarheid 56 van het huidige
systeem. Ook in de heroverwegingen care en cure is dit de belangrijkste
insteek om te komen tot voorstellen die forse besparingen moeten
opleveren. De zorg is echter niet alleen een kostenpost. Het wordt tijd om
vooral ook eens te kijken naar de baten van de gezondheidszorg (zie
tabel 3 voor een kwalitatieve opsomming).
Er zijn positieve effecten van de zorg op de economie 57 : dankzij betere
gezondheid(szorg) is sprake van een lager ziekteverzuim en hogere
arbeidsproductie. Dat brengt in ieder geval grotere commerciële bedrijven
er al langer toe om te investeren in eigen bedrijfsgezondheidszorg.
Gezonde kinderen presteren beter op school, waardoor effectiever wordt
geïnvesteerd in menselijk kapitaal. Zorg is te vertalen in een dienst of
product, interessant voor het buitenland of een private investeerder, en
heeft op deze wijze economische waarde (kennis/techniek). Het gaat ook
niet alleen om baten die zich in financiële zin laten vertalen. Mensen die
enige tijd terug bij een bepaalde aandoening te horen kregen dat deze
terminaal was, kunnen nu steeds langer en beter leven met deze
aandoening als chronische ziekte. Dat betekent in financiële zin niet dat
dit geld oplevert, maar voor de mensen die het betreft en hun familie is
dit doorgaans van grote waarde. Behandelmogelijkheden (door
bijvoorbeeld ICT, betere zorgketens etc.) op afstand maken een meer
‘normaal’ en zelfstandig functioneren in werk en maatschappij beter
mogelijk, zonder frequent ziekenhuisbezoek dat het dagelijks leven
55
Een ziekenhuis met heel goed inzicht in kostbare en winstgevende behandelingen kan zeer gerichte
afspraken maken waarbij bepaalde behandelingen tegen een lager tarief worden aangeboden – in het
B segment (onderhandelbare deel DBC’s).
56
Het meten van de betaalbaarheid is niet eenvoudig. Daarvoor is een algemeen geaccepteerde norm
nodig die stelt welk deel van het nationaal inkomen aan zorg mag worden uitgegeven. Een dergelijke
norm is er niet. Het oordeel over de betaalbaarheid van de zorg is veelal een politieke afweging en is
daarmee normatief van karakter. Deze afweging kan bij veranderende tijden en kabinetten een
andere uitkomst hebben. Er zijn verschillende aspecten die beleidsmakers en politici houvast kunnen
geven bij hun oordeelsvorming, te weten: de ontwikkeling van de zorguitgaven, de financiële positie
van zorgaanbieders en zorgverzekeraars en de ontwikkeling van de arbeidsproductiviteit (Zorgbalans
2010).
57
Vermeend en Van Boxtel, Uitdagingen voor een gezonde zorg, 2010

Wat is de zorg ons waard?
"We moeten de
zorg organiseren
op een manier die
het gewone leven
zo dicht mogelijk
benadert. Dat
vereist een hele
kanteling in het
denken. Maar dit
allemaal wel
binnen grenzen
van billijkheid
en redelijkheid. De
overheid betaalt
immers. Als je
jezelf niet hebt
bijverzekerd,
moet je het doen
met het jou
toegemeten
budget. Als je elke
dag een half uur
wilt douchen, dan
kost dat iets."
Interview
staatssecretaris
VWS, Trouw, 2
februari 2011
bepaalt. Ook dat is de mensen die het betreft (en werkgevers en familie)
veel waard.
De zorg levert niet alleen kosten, maar ook baten op. Dat zien we aan
hand van enkele voorbeelden 58 :
1) Export van zorg. “Nederland als topzorgland”. Naast distributie en
kennisland wil de NVZ 59 van Nederland een topzorgland maken. Het
ontwikkelen van internationale topinstituten is er onderdeel van.
Voorbeelden: een Nationaal Kinder Oncologisch Centrum, dat de
(Europese) zorg voor kinderen met kanker in Nederland wil concentreren.
Het Oogziekenhuis in Rotterdam profileert zich als Centre of Excellence,
werkt samen met de beste oogklinieken ter wereld en werkt met
concepten uit het bedrijfsleven (AH, KLM). Recent kondigde de oogkliniek
aan een franchise van 20 klinieken te gaan uitrollen in Nederland 60 .
2) Investeerders aantrekken door aanbieders. Internationaal bestaan er
al beursgenoteerde ziekenhuisketens (Frankrijk, Duitsland, Groot
Brittannië). In Nederland verschijnen er zorgondernemers 61 die door het
uitgeven van obligaties privaat kapitaal proberen aan te trekken. De
Minister van VWS heeft in een brief aan de Tweede Kamer 62 laten weten
dat dit past in de plannen van het Kabinet Rutte. Overigens geeft dit ook
aan dat de overheid hier wel de kaders wil blijven bepalen. Dit belemmert
een aantal investeerders wellicht nog.
3) Commerciële bedrijven die een partnership aangaan.
Het grootste voorbeeld is natuurlijk Philips dat jaren geleden begonnen is
met enorme investeringen in het medische onderdeel. De zorg is een
groeimarkt met steeds veranderende vragen. Philips en Alysis Zorggroep
sluiten een tienjarig samenwerkingscontract voor de levering van
beeldvormende apparatuur. Bijzonder is dat Philips het ziekenhuis
strategisch adviseert en ondersteunt bij de verbetering van
werkprocessen. Philips 63 ziet de zorg als een markt waarop zij integrale
diensten wil leveren. Eerder ging Philips al een langdurige samenwerking
aan met het Maasziekenhuis in Boxmeer, het Rijnland Ziekenhuis in
Leiderdorp en Orbis in Sittard 64 . De rol van Philips verandert van
leverancier (van apparatuur) in die van ‘zorgaanbieder’.
27
Dit soort initiatieven leidt tot meer zorg en een kwalitatief hoger niveau
van zorg door private geldstromen. Dat betekent niet dat iedereen recht
58
Diagnose 2025, Anamnese: zeventien trends
59
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, 2010.
60 http://medivacature.nl/presentaties/oogziekenhuis-rotterdam
61
Zorgvisie, ‘DC groep financiert groei met emissie obligaties, 1 december 2010
62
Minister van VWS, 4 januari 2011, kenmerk DMC-U-3039746, naar aanleiding van Kamervragen aan
de hand van het artikel in Zorgvisie van 1 december 2010
63
Interview G. Friesen, Philips.
64
SKIPR, 5 januari 2011

Wat is de zorg ons waard?
heeft op het allerbeste, allernieuwste in de zorg. Als herverdeling van
kosten naast private investeringen ook iets vraagt van verzekeraars en
gebruikers, betekent dit dat ook zij een eigen verantwoordelijkheid
hebben in de keus die gemaakt wordt: heb ik er extra geld voor over om
het nieuwste en het beste te krijgen als zorggebruiker? Wil ik als
verzekeraar namens mijn verzekerden dit aanbod opnemen in mijn
pakket tegen een hogere (aanvullende) premie?
De overheid is niet (langer) verantwoordelijk voor een (breed) pakket van
zorg op dezelfde wijze en in dezelfde vorm waar iedereen recht op heeft.
Er zal grotere diversiteit in de zorg ontstaan, zoals bijvoorbeeld zichtbaar
is in nieuwe vormen van ziekenhuiszorg van basis- tot topklinische zorg
en in samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen die de specialismen,
uit kwaliteitsoverwegingen, onderling verdelen.
28
4.5 Anders kijken
Internationaal gezien loopt het Nederlandse zorgsysteem niet uit de pas
als het gaat om de uitgaven aan zorg (zie afbeelding 2). Vanuit het
oogpunt van internationale concurrentie vormt het uitgavenniveau ook
geen probleem, de collectieve uitgaven per werkende lagen rond het
gemiddelde van westerse OESO-landen. Verder valt op dat, ondanks dat
de zorg in alle jaren sneller groeide dan de totale Nederlandse economie,
er altijd ruimte was voor meer uitgaven aan producten en diensten buiten
de zorg. De gezondheidszorg neemt tot nu toe maximaal een kwart van
de inkomensgroei in beslag.
Uit het OESO-onderzoek blijkt dat de kosten van de zorg in de
ontwikkelde landen gemiddeld zo’n 4% per jaar stijgen. Dit is een
autonome stijging. Dit geldt ondanks verschillen in onderliggende
waardenpatronen, de omvang van de sector en solidariteit. Kennelijk
hebben verschillen in zorgsystemen weinig invloed op verloop van
zorgkosten. Die autonome ontwikkeling maakt de beïnvloeding van de
kostenontwikkeling lastig. Dat geeft te denken over de haalbaarheid van
een ombuiging van de trend.
“How much should you pay to save a life? Ethically, this is a question that
should never be asked yet in the United States, even though indirectly, it
is asked constantly.” 65 Dit ondersteunt ons betoog dat de zorg niet alleen
vanuit de kostenkant doch ook vanuit de batenkant 66 benaderd moet
worden. Het is duidelijk wat we uitgeven aan de zorg. De
maatschappelijke baten zijn veel minder eenduidig in geld uit te drukken.
65 http://www.case.edu/med/epidbio/mphp439/Health_Care_Costs.htm#Anchor-Introductio-13559
66
Maatschappelijke baten: gezondheidswinst (meer menselijk welzijn en meer arbeidsproductiviteit
voor het bedrijfsleven), innovatieve ontwikkelingen en de economische bijdrage van de zorgsector als
geheel.

Wat is de zorg ons waard?
Het gaat om een politieke afweging, omdat het gaat over een ethisch
vraagstuk. Keuzes over prioriteiten binnen collectieve uitgaven kunnen
slechts gedeeltelijk gebaseerd zijn op een rendementsafweging 67 . Er is
een breder perspectief nodig. “It is generally argued that an economic
evaluation should be undertaken from a societal perspective. This is
primarily because if a narrow perspective is taken, it will undoubtedly
ignore relevant costs and outcomes which could be crucial to
understanding the effectiveness of an intervention.” 68
29
Sinds de Tweede Wereldoorlog is de welvaart toegenomen en daardoor de
mogelijkheden om in te grijpen bij gezondheidsproblemen. Met deze
economische mogelijkheid – versterkt door de secularisering 69 - is de
bereidheid om het toeval op ziekte te accepteren, afgenomen.
Op dat moment is zorg sterk gecollectiviseerd geraakt (zie paragraaf
1.2). Dit vooruitgangsdenken lijkt onhoudbaar geworden vanwege de
stijging van de overheidsuitgaven. Houdbaarheid stelt financiële
randvoorwaarden aan het overheidsbeleid 70 . Het CPB zegt hierover: “Het
biedt géén criterium voor welke maatregelen wel en niet maatschappelijk
gewenst zijn. Het is evident dat de wenselijkheid van bepaalde
maatregelen of overheidsuitgaven worden bepaald door de balans van
maatschappelijke kosten en baten en niet door hun bijdrage aan
houdbaarheid. Omgekeerd mag niet de fout worden gemaakt om te
veronderstellen dat maatschappelijk rendabele investeringen gunstig zijn
voor de houdbaarheid. Uitgaven, hoe mooi en maatschappelijk ook,
moeten vroeg of laat gefinancierd worden. Dat resulteert in een stijgend
pad voor de collectieve zorguitgaven. Dat is op zich geen probleem zolang
het overeenkomt met de voorkeur van mensen.”
67 The cost-benefit analysis assesses all effects, including health effects, in monetary units. The
disadvantage of the cost-benefit analysis is that a monetary assessment of clinical results must be
made even though methodologically this is difficult to perform. Guidelines on Health economic
evaluation, Institut fue Pharmaöko.
68 http://www.abdn.ac.uk/immpact/resources/eo/studydesign.php
69
Het loslaten van de predestinatie, of in moderner jargon de ‘Insjallah’.
70 Vergrijzing verdeeld, de toekomst van de Nederlandse overheidsfinanciën, CPB juni 2010, no 86

Wat is de zorg ons waard?
30

Wat is de zorg ons waard?
31
Afbeelding 3 Zorg in Natura - Persoonsgebonden budget

Wat is de zorg ons waard?
5 Eigen regie consument
32
5.1 Uitleg van instrument en beleid
Een van de instrumenten die de eigen verantwoordelijkheid van patiënten
vergroot is het persoonsgebonden budget (pgb). Het mechanisme van
pgb heeft de langdurige zorg veranderd van aanbod- naar vraagsturing en
van intramurale naar extramurale zorg. Het grote voordeel van het
persoonsgebonden budget is dat patiënten zelf regie hebben over hun
zorg, waardoor deze niet alleen efficiënter wordt, maar ook beter. Een
pgb ondersteunt in de zelfredzaamheid en draagt bij aan een zo goed
mogelijke participatie 71 in de samenleving. Pgb is ingevoerd als een van
de instrumenten om de wachtlijsten in de zorg op te lossen en de
schaarste van het zorgaanbod te verkleinen. Het instrument is in beginsel
gebaseerd op vertrouwen en het geven van (meer) eigen
verantwoordelijkheid aan de zorggebruiker. Het biedt een alternatief voor
een bewust kiezende cliëntengroep voor wie het natura-zorgaanbod
onvoldoende aansluit op de eigen wensen. Pgb voor zorg is een budget
dat jaarlijks door het indicatiestellend orgaan wordt toegekend aan een
zorggebruiker bedoeld voor het zelfstandig inkopen van zorg,
hulpmiddelen of voorzieningen 72 . De cliënt bepaalt zelf waaraan het
budget wordt besteed en hoe en wanneer de zorg wordt afgenomen.
Pgb is een instrument dat is ontwikkeld naast zorg in natura (zin), die
wordt geleverd door zorginstellingen. Deze zorgleverancier bepaalt dan
hoe de geïndiceerde zorg wordt geleverd. Mengvormen van pgb en ‘zin’
zijn onder voorwaarden mogelijk. Het budget van een pgb is 20% lager
dan de kosten van de zorg in natura, waarmee het instrument ook
kostenreductie oplevert. Voor persoonsgebonden budget is een
kunstmatige grens gesteld, veelal is jaarlijks in juli het totale beschikbare
jaarbudget al overtekend 73 . Patiëntenorganisaties spreken hun
ongenoegen hierover uit, omdat de ramingen van het ministerie van VWS
telkenmale te laag blijken te zijn. Naar hun mening spreekt daar
wantrouwen uit 74 . Zorgverzekeraars vinden pgb’s onbeheersbaar, leiden
tot hoge administratieve lasten en mantelzorg wordt verkapt
71
Dat sluit aan op de definitie van de Wereld Gezondheidsorganisatie waarin gezondheid meer is dan
de afwezigheid van ziekte of langdurige gebreken, maar appelleert aan volledig lichamelijk, geestelijk
en maatschappelijk welzijn.
72
De wettelijke basis voor Pgb verschilt. Pgb-AWBZ, voor verzorging, begeleiding, verpleging en
tijdelijk verblijf; Pgb-Wmo, voor hulp bij het huishouden, hulpmiddelen en voorzieningen; Pgb-Zvw,
voor eerstelijns psychologische zorg (alleen bij 4 verzekeraars); Pgb-Wsw, voor aangepast werken bij
een gewone baas.
73
Zie ook onderzoek Zorgconsult, 2009 (op website SKIPR, 14 december 2010).
74
Interview A. Poppelaars en interview A. Saers

Wat is de zorg ons waard?
Misbruik PGB
‘Dan gaat de
mantelzorger een
keer op vakantie
van dat geld. Als
dat betekent dat
die mantelzorger
de rest van het
jaar adequate zorg
levert, dan heb ik
daar geen moeite
mee.’
Guus Schrijvers,
hoogleraar
Gezondheidswetenschappen,
UMC
Utrecht
gefinancierd 75 . Zorgverzekeraars willen juist hun inkoopkracht benutten
en voor grote groepen patiënten zorg inkopen. Dit past niet in het
systeem van pgb’s waar eigen regie van de patiënt en zorg op maat
voorop staan.
Persoonsgebonden budget blijkt het meest effectief te zijn als sprake is
van voldoende goede begeleiding vooraf, keuze-informatie, concurrentie
op prijs en kwaliteit, en richt zich op de groep patiënten met langdurige
en veel voorkomende ziektes of aandoeningen 76 . Een nadeel aan het
gebruik van PGB is de fraudegevoeligheid van het instrument.
Ook uit het oogpunt van kostenreductie kan het instrument pgb effectief
worden ingezet. Het instrument pgb als alternatief voor zorg in natura
kan de AWBZ 1,6 miljard goedkoper maken 77 . Dit blijkt uit de
doorrekeningen van het rapport Eigen Regie van zeven
patiëntenorganisaties.
In andere beleidssectoren wordt met een vergelijkbaar instrumentarium
gewerkt, zoals bijvoorbeeld leerlinggebonden financiering (LGF) in het
onderwijs (rugzakje). Hierbij wordt op basis van indicatie geld toegekend
aan de school van een hulpbehoevende leerling, zodat deze gerichte
begeleiding en/of lesmateriaal kan inkopen 78 . Bij indicatiestelling is het
kunnen benutten van objectieve criteria van wezenlijk belang. Tot slot
blijkt net als pgb ook LGF vooral te worden benut door hoogopgeleide
ouders vanwege de complexiteit van de aanvraag- en
toekenningprocedure.
De Wet Maatschappelijke Ondersteuning kent eveneens een
persoonsgebonden budget voor sociale zaken en deze voorziening is voor
mensen die als gevolg van een gebrek, ziekte of stoornis hinder in het
dagelijks leven ondervinden.
33
5.2 Wat kunnen patiënten ermee?
In termen van sturing is het een eerste vereiste dat de cliënt
daadwerkelijk de regie krijgt. Omdat integrale ondersteuning dan vorm
kan krijgen vanuit het perspectief van de cliënt en niet wordt gedicteerd
door de wereld van wetten en regelingen en met elkaar concurrerende
voorzieningen 79 . Patiëntenorganisaties achten de hulp van de overheid op
dit punt mager. De kosten van bemiddelingsbureaus zijn hoog (60-90
euro/uur). Knelpunt bij de pgb is de indicatiestelling die onvoldoende
objectief is en niet integraal. Mensen met een langdurige chronische
aandoening hebben vaak verschillende vormen van zorg nodig en
75
P. Hasekamp, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, 9 december 2010 op SKIPR
76
Interview A. Poppelaars
77
Guus Schrijvers, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen, UMC Utrecht
78
Interview D. van der Elst
79
Uit Eigen regie, Per Saldo en interview A. Saers

Wat is de zorg ons waard?
begeleiding bij werken en wonen. Voor iedere regeling of zorgvorm moet
apart worden geïndiceerd 80 . De kwaliteit van de zorg gaat omhoog omdat
pgb-gebruikers zelf verantwoordelijk zijn voor hun zorg en dus ‘ op maat’
inkopen (inkoopmacht patiënt).
34
Figuur 3: Chronic Care Model (ZonMw, 2008)
Dat betekent dat er geen sprake is van het afnemen van de centrale
inkoop van een grote verzekeraar of zorgkantoor die wellicht niet
(geheel) aansluit. Voor mensen die de inkoopmacht niet zelf kunnen
benutten, wordt door patiëntenorganisaties gepleit voor een
persoonsvolgend budget (bv. voucher) waarmee collectief zorg ingekocht
kan worden via een inkoopcombinatie 81 .
5.3 Bekend in Care, ook bruikbaar in Cure?
Bij chronische ziekten waaraan grote groepen lijden (zoals diabetes,
hartfalen en longziektes) is een pgb of zorgvoucher goed mogelijk. Pgb
werkt voor mensen die langdurige zorg (AWBZ) gebruiken, omdat ze
ervaringsdeskundig zijn: ze weten wat het reguliere circuit wel en niet te
bieden heeft, ze weten welke zorg ze nodig hebben voor hun ziekte en
hoe ze dat willen hebben. Dat geldt in de curatieve zorg alleen voor
chronisch zieken, voor acute zieke personen is een pgb niet zinvol of zelfs
onmogelijk 82 . We zien dat er financiële belemmeringen kunnen optreden
als zorgverzekeraars hindernissen opwerpen voor mensen met een
chronische aandoening. Voor de chronische aandoeningen waaraan
minder mensen leiden is het lastiger om geaccepteerd te worden door een
zorgverzekeraars voor aanvullende verzekeringen.
80
Interview A. Saers en D. van der Elst
81
Interview A. Poppelaars
82
Interview W. Van der Kraan, proefschrift Vraag naar Vraagsturing, 2010

Wat is de zorg ons waard?
35
"Het pgb is aan de
ene kant een heel
technische zaak.
Aan de andere kant
ook sterk
ideologisch
geladen. Het
gaat immers om de
eigen regie en
keuzevrijheid
voor de cliënt.
Maar ik vind ook
dat als cliënten die
vrijheid niet
aankunnen omdat
ze het overzicht
niet hebben of
ontvankelijk zijn
voor misbruik dan
moet het niet. De
regeling is
principieel goed,
maar aan de
randen is sprake
van misbruik.”
Interview
staatssecretaris
VWS, Trouw, 2
februari 2011
5.4 Anders kijken
Het gedachtegoed 83 van persoonsgebonden budget onderschrijven we. We
plaatsen echter vraagtekens bij de ingrijpende inkadering door de
rijksoverheid (ten aanzien van soorten zorg, afnemers en hoogte van de
budgetten) en de onevenredige verantwoording en administratieve lasten
voor zorgconsumenten. Dit belemmert het gebruik in bijzonder voor
lager opgeleiden.
Patiëntenorganisaties pleiten ervoor om de indicatiestelling te
vereenvoudigen en het instrument met minder wantrouwen te
benaderen 84 . Zorgverzekeraars zijn daarentegen van mening dat pgb’s
uitnodigen tot misbruik en grootschalige fraude 85 86 , overbodige en
ongewenste financiering van mantelzorg. Per Saldo 87 noemt daarentegen
een aantal checks en balances 88 voor pgb’s die deze nadelen sterk
verminderen.
Om de effectiviteit van het pgb als sturingsmechanisme te vergroten, is
het noodzakelijk de balans tussen vertrouwen en wantrouwen te
herstellen. Op dit moment zien we dit niet gebeuren.
We zien dat de vrijheid die het persoonsgebonden budget oorspronkelijk
bood om op een wijze die past bij de eigen leefstijl de zorg te organiseren
buiten het reguliere standaardaanbod wordt beperkt, nu dit instrument
onder het regime van de AWBZ wordt gebracht. Het pgb wordt weliswaar
een recht op zorg, maar moet tegelijkertijd aan allerlei nieuwe regels en
inperkingen gaan voldoen, waardoor veel budgethouders hun budget
en/of hun vrijheid verliezen of zien krimpen. Alleen als de overheid echt
kiest voor vertrouwen als uitgangspunt kan het instrument in volle kracht
worden ingezet om patiënten eigen regie te laten vervullen. Dat betekent:
niet tussentijds of in detail verantwoording vragen, maar afspreken dat
bij een betrouwbare indicatie een bepaald bedrag beschikbaar wordt
gesteld om de zorg in te kopen die hierbij past. De randvoorwaarden om
83
Staatssecretaris VWS, brief Vertrouwen in de zorg, januari 2011: ‘Mijn motto is vertrouwen in de
zorg’….’Dat betekent ondersteunen van de eigen kracht van mensen en hun netwerk’. In haar
beleidsdoelstellingenbrief schetst de Staatssecretaris haar toekomstperspectief: pgb’s eerst solide en
betaalbaar.
84
Bijvoorbeeld A. Poppelaars, directeur Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad pleit voor
professionalisering en onafhankelijke indicatiestelling met een hoge toetredingsnorm. Toekenning van
budget of zorgvouchers vervolgens beperken tot de 75% objectief indiceerbaren. Deze groep moet
vervolgens maximaal vertrouwen worden gegeven. Dus aan de voorkant goed regelen is de meest
effectieve check & balance van het systeem. Voor 25% overigen moet indicatie-stelling maatwerk
worden.
85
P. Hasekamp, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, 9 december 2010 op SKIPR
86
Onlangs werden 4 mannen, waaronder twee psychiaters aangehouden op verdenking van
grootschalige fraude met pgb’s (SKIPR, 21 januari 2011). Staatssecretaris M.Veldhuijzen van Zanten
(VWS) laat in een persbericht (21 januari 2011) weten bezorgd te zijn over deze fraude met
uitkeringen en het persoonsgebonden budget (pgb), waarmee mensen zelf hun zorg kunnen regelen.
Ze laat weten dat fraude "de wortels aantast van het pgb-beleid" en kondigt maatregelen aan.
87
Interview A. Saers en op SKIPR 10 december 2010
88
Zoals: voorlichting aan potentiële gebruikers, objectievere en centrale indicatiestelling, werken met
een zorgplan, budgetbeheer door de budgethouder zelf, maximeren van percentage dat aan
bemiddelingsbureaus mag worden besteed en een keurmerk voor deze bureaus.

Wat is de zorg ons waard?
deze afspraak te maken moeten geborgd zijn: goede begeleiding en
voorlichting, voor bepaalde cliëntgroepen is een persoonsvolgend budget
wellicht meer passend, alleen goedgekeurde ondersteuningsbureaus, etc.
De enige verantwoordingsvraag zou moeten zijn: heeft de patiënt de zorg
ontvangen die past bij de zorgbehoefte en is dit gelukt binnen het
beschikbare budget. Als deze keus niet wordt gemaakt, wordt het PGB
uitgehold.
36
Naast het persoonsgebonden budget zijn overigens ook andere
arrangementen denkbaar die consumenten en zorgaanbieders
aanspreken op hun verantwoordelijkheid en kostenbewustzijn. Van belang
daarbij is de versterking van de directe relatie tussen dienst-kosteneffect.
Bijvoorbeeld de zorggebruiker kan kiezen voor:
- een verzekeringspakket met een lage premie, gekoppeld aan
preventieve programma’s zoals stoppen met roken of gewichtsverlies;
- een ziekenhuis waar bijvoorbeeld het diagnosetraject is georganiseerd
rondom de patiënt, zodat alle onderzoeken en gesprekken op één dag
of binnen enkele dagen kunnen plaatsvinden. Dit is prettiger voor de
patiënt en dwingt andere ziekenhuizen ook om niet het aanbod maar
de patiënt centraal te stellen, anders lopen ze het risico patiënten te
verliezen;
- het pakket van diensten dat rondom langdurige zorg geleverd wordt
(in plaats van als onderdeel van de zorgverlening: wonen, wassen,
voeding, etc.), gerelateerd aan eigen betalingen en/of mantelzorg.
Noodzakelijke randvoorwaarden hiervoor zijn:
- Aangezien aanbieders nog altijd machtige tegenspelers zijn, moeten
verzekeraars en patiëntenverenigingen borgen dat kwaliteit,
toegankelijkheid, doelmatigheid van de geboden zorg op transparante
wijze door aanbieders zichtbaar wordt gemaakt.
- Beschikbare ondersteuning voor degenen die hier hulp bij nodig
hebben, zoals laagdrempelige informatievoorziening.
- Verzekeraars kunnen in hun contractering eisen stellen aan de
aanbieders op deze aspecten. Inhoudelijke input kan via hun
verzekerden én de patiëntenverenigingen beschikbaar komen.

Wat is de zorg ons waard?
37

Wat is de zorg ons waard?
6 Politieke ontwikkelingen
38
6.1 Heroverwegingen
Het kabinet Balkenende IV heeft op Prinsjesdag 2009 20 ambtelijke
werkgroepen ingesteld. Aanleiding was de kredietcrisis en de druk die
daarmee ontstond op de openbare financiën. De heroverwegingen zouden
via verschillende bezuinigingsvoorstellen aan het kabinet samen €35
miljard aan mogelijke besparingen op moeten kunnen brengen, in 2015.
De voorstellen dienen als opties voor de politiek om moeilijke prioriteiten
te kunnen stellen voor de volgende kabinetsperiode. Vanwege de
tussentijdse val van het kabinet werd publicatie vervroegd naar 1 april
2010, zodat politieke partijen de input zouden kunnen gebruiken bij de
voorbereiding van de verkiezingen in juni 2010. Om die reden heeft het
demissionaire kabinet geen beleidsreactie meegestuurd.
6.2 Besluiten demissionair kabinet Balkenende
IV
In §2.2 en 2.3 zijn de voorstellen van de heroverwegingswerkgroepen
beschreven.
Demissionair minister Klink werd - in aanloop naar de verkiezingen -
geconfronteerd met snel oplopende tegenvallers op het zorgdossier. Het
zorgbudget was met 1,4 miljard euro overschreden. Hij voelde zich
verplicht in te grijpen. Op 21 juni 2010 maakte de Minister bekend dat in
2011 een aantal bezuinigingen zou moeten worden doorgevoerd om de
tegenvallers op te vangen. Het voorstel was om onder meer de pil voor
vrouwen ouder dan 21 jaar uit het basispakket te halen. Rollators,
looprekken en krukjes zouden niet meer vergoed worden. Er werd een
eigen bijdrage voor logopedie, ergotherapie en dieetadvies voorgesteld.
De overschrijdingen werden vooral veroorzaakt door tandartszorg,
ziekenhuizen, medisch specialisten en de AWBZ. Daarom kondigde de
Minister ook aan dat hij voornemens was om de ziekenhuizen voor 2011
een korting op te leggen van 549 mln euro. Daarnaast was sprake van
een korting op de honoraria van de medisch specialist.
Verder heeft Minister Klink de toekenning van persoonsgebonden
budgetten tussentijds stopgezet, op het moment dat €300 miljoen meer
was toegekend dan geraamd.
Enkele van de voorgestelde ingrepen, zoals de maagzuurremmers en de
eigen bijdrage in de ggz, leverden Minister Klink veel kritiek op vanwege
zijn demissionaire status en zijn uiteindelijk dus uitgesteld en overgelaten

Wat is de zorg ons waard?
aan zijn opvolger. De ziekenhuizen spanden tegen de voorgenomen
korting van 549 mln euro een kort geding aan. De rechter verbood in
september de minister om de korting op te leggen. De Minister ging
daartegen in beroep. Hij kreeg toestemming om een korting van 314 mln
euro op te leggen aan de ziekenhuizen. De Nederlandse Vereniging heeft
21 januari 2011 cassatie aangetekend bij de Hoge Raad tegen de
uitspraak van het Haagse Gerechtshof. Minister Schippers volgt
overigens de lijn die de NVZ in dit traject aanvoerde: voor afspraken over
de begrenzing van de volumestijging in de zorg moeten niet alleen de
ziekenhuizen maar ook de verzekeraars worden aangesproken. Met de
Orde van Medisch Specialisten wordt een overeenkomst voorbereid over
de maximale stijging van de honoraria van de medisch specialisten.
39
6.3 Regeerakkoord
Het kabinet Rutte stelt in haar regeringsverklaring dat er steeds hogere
zorgkosten zijn en dat dit leidt tot hogere zorgpremies. Het kabinet geeft
aan te zoeken naar een evenwicht tussen premies en eigen betalingen.
Verder wordt geconstateerd dat 70% van de huishoudens een zorgtoeslag
krijgt. Het budget voor de zorgtoeslag wordt bevroren. Daarentegen
wordt in de ouderenzorg meer geld gestoken. Verder is het voornemen
dat er meer en beter personeel komt. Het kabinet streeft naar kleinere
zorginstellingen, dichtbij de mensen. Daarbij moet de samenwerking
tussen huisarts, wijkverpleegkundige en specialist verbeterd worden. De
mogelijkheden om privaat geld in de zorg aan te trekken worden
vergroot, zodat innovatie en kwaliteit centraal kunnen staan.
Lezing van het regeerakkoord leert dat zulke hervormingen in de
komende vier jaar grotendeels achterwege zullen blijven. “Het nieuwe
kabinet bezuinigt nauwelijks op de zorg, maar zegt vooral in te zetten op
meer marktwerking. De druk om de zorguitgaven te beheersen zal
resulteren in de terugkeer van budgettering als sturingsinstrument.”
Baarsma 89 mist in het regeerakkoord een filosofie over hoe om te gaan
met de rolverdeling tussen markt en overheid.
In de beleidsdoelstellingenbrief van de Minister van VWS 90 wordt het
regeerakkoord uitgewerkt. Investeringen worden toegestaan. De
verevening voor verzekeraars wordt afgeschaft. Patiënten krijgen meer
inzicht in de werkelijke kosten en de bijdrage die zij hier zelf aan betalen.
Het aandeel van de behandelingen in het B-segment (vrije prijzen) wordt
vergroot. De Minister stelt dat de aanpak van ‘stuck in the middle’ zal
89
Tijdschrift voor Openbare Financiën, editie jaargang 42, 2010, nummer 4
90
Zorg die werkt, minister van VWS, januari 2011

Wat is de zorg ons waard?
Casus Brandon
In het spoeddebat
op 19 januari 2011
over het jarenlang
vastketenen van
een 18 jarige
jongen Brandon die
woont in de
instelling ’s
Heerenloo geeft de
Staatssecretaris
van VWS aan dat
de behandeling van
de cliënt met zeer
complexe en
uitzonderlijke
psychiatrische
problematiek
zorgvuldig en
verantwoord
plaatsvindt.
Naar schatting 40
van deze cliënten
worden ernstig in
hun vrijheid
beperkt als gevolg
van dit soort
ernstige
problematiek. De
staatssecretaris
vindt de situatie
van Brandon
‘schrijnend’.“Dat er
sprake is van
verantwoorde zorg
betekent volgens
haar overigens niet
dat deze zorg een
wenselijk antwoord
is op de zorgvraag.
De huidige
behandeling is
overigens wel
degelijk een
kostenafweging.”
De Staatssecretaris
hoopt dat het door
haar
aangekondigde
plan van aanpak
tot verbetering van
de zorg aan deze
cliënten kan leiden.
bestaan uit meer vrijheid en marktwerking voor partijen, gecombineerd
met daarbij horende sturing door de overheid 91 .
Het kabinet zegt dat investeringen in de zorg worden toegestaan, maar
voegt daar wel regelgeving en inperkingen aan toe. Het investeren in het
product zorg wordt op die manier misschien onaantrekkelijk voor echt
geïnteresseerden. Dit terwijl investeringen onder goede afspraken ook
verbeteringen in de kwaliteit van zorg zouden kunnen opbrengen. Er is op
korte termijn een omslag in het denken over de zorg nodig. Als we ons
niet realiseren dat het in hoofdzaak benoemen van de zorg als collectieve
uitgave betekent dat de overheid voor het grootste deel blijft worden
aangesproken op de verantwoordelijkheid voor aanbod en bekostiging van
de zorg, en deze verantwoordelijkheid in de huidige omvang neemt,
blijven de kosten stijgen. Om kostenstijgingen te beteugelen zullen
premies en eigen bijdragen omhoog gaan, en zal het verzekerde pakket
kleiner worden. Zo zou bijvoorbeeld de betrokkenheid van andere partijen
in de zorg bij het vraagstuk van het publiek belang en het publieke
domein en de inzet van collectieve middelen kunnen leiden tot een andere
keuze. Bijvoorbeeld om verantwoordelijkheid voor de zorgaanbieders voor
hun eigen bedrijfsvoering geheel vrij worden gelaten onder de
voorwaarde dat zij die helder kunnen verantwoorden aan relevante
stakeholders. Op deze wijze zou een derde geldstroom, via investeerders,
eerder/beter kunnen worden benut.
In de brief van de Staatssecretaris van VWS, die uitwerking geeft aan het
regeerakkoord voor de AWBZ wordt een aantal maatregelen rond onder
andere het PGB aangegeven. Uitgangspunt is vertrouwen in de patiënt. A.
Saers 92 verwacht dat de Staatssecretaris wellicht een combinatie van
tariefverlaging en beperking beoogt. Dit zou de instroom voor het PGBinstrument
uithollen. Wanneer de tarieven in het geheel niet meer reëel
zijn, zullen mensen weer overstappen op zorg in natura. Daarmee is
volgens mw. Saers de eigen verantwoordelijkheid en participatiegedachte
van tafel.
6.4 Tegenstromingen in de maatschappij?
Over het regeerakkoord zijn kritische geluiden te horen. Maatregelen
zouden haaks op elkaar staan, niet getuigen van een duidelijke visie en
de berekeningen zouden te positief zijn.
In het tijdschrift voor openbare financiën 93 worden de volgende
kanttekeningen geplaatst: “Ondanks achttien miljard euro aan
40
91
FD 16 maart 2011, Nieuwe zorgmarkt mist nog belangrijke bouwsteen.
92
Directeur van budgethouders vereniging Per Saldo, interview.
93 Editie jaargang 42, 2010, nummer 4, pagina 220.

Wat is de zorg ons waard?
tekortverbeterende maatregelen blijft zeven miljard euro van de
‘houdbaarheidsopgave’ onbeantwoord liggen. De cijferpresentatie van het
kabinet is misleidend. De omvang van de bezuinigingen wordt met 3,5
miljard euro overschat, de lastenverzwaring wordt met eenzelfde bedrag
onderschat. Bij de hardheid van veel voorgenomen bezuinigingsmaatregelen
passen grote vraagtekens.”
41
Het is helder dat het regeerakkoord een compromis is. Maar dat
compromis heeft een beperkte reikwijdte. De PVV heeft zich als
gedoogpartner gecommitteerd aan de maatregelen zoals genoemd in de
financiële tabel. Het totale budgettaire kader is leidend voor de komende
periode. De maatregelen die hier invulling aan moeten geven zijn nu nog
in beperkte mate vastgelegd. Wanneer er zich tegenvallers voordoen is, is
het vervolg moeilijk te voorspellen. In die gevallen zal steun afhankelijk
zijn van ad hoc keuzes van de gedoogpartner of de oppositie.

Wat is de zorg ons waard?
42

Wat is de zorg ons waard?
43
Afbeelding 4 Prognose ontwikkeling zorgkosten in miljard euro, Zorgbalans 2010, RIVM
1960 1970 1980 1990 2000 2005 2010
Collectieve uitgaven 33 44 58 56 45 47 51
Openbaar bestuur 8 11 12 12 12 12 13
Onderwijs 4 6 7 6 5 5 6
Sociale zekerheid 7 12 19 17 11 11 13
Zorg 1 3 5 6 6 7 10
Overig 13 12 15 15 11 12 9
Aandeel zorg (%) in
collectieve uitgaven
3 6 8 10 13 16 19
Afbeelding 5 Collectieve uitgaven ten opzichte van bruto binnenlands product (%), De
Kamp (2006), CPB (2009)

Wat is de zorg ons waard?
7 Wat is het ons waard?
44
7.1 Inleiding tot anders kijken
In onze eindopdracht van de Interdepartementale Management Leergang
over de heroverwegingen curatieve en langdurige zorg hebben we
allereerst, redenerend vanuit kostenreductie, onderzocht waar de grens
van het publieke domein van de zorg ligt. Welke partijen spelen een rol
en in hoeverre leveren patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen een
bijdrage aan de herverdeling van de baten en lasten in de zorg. De
heroverwegingsrapporten Cure en Care zijn opgesteld door twee van de
werkgroepen die het kabinet in 2009 instelde om kostenbesparingen voor
te stellen. Onze opdracht van de NSOB richtte zich op het analyseren van
deze heroverwegingsrapporten en het doen van een uitspraak over
creativiteit en de fundamentele betekenis ervan. Gevraagd werd de
maatschappelijke consequenties in beeld te brengen en een alternatief te
formuleren voor de gekozen aanpak in de betreffende
heroverwegingsrapporten.
We zijn van mening dat de heroverwegingsrapporten geen fundamentele
keuzes maken. Allereerst wagen wij het gehanteerde vertrekpunt van de
werkgroepen dat zorg ‘te duur’ is ter discussie te stellen. Of iets te duur
is, hangt ervan af wat gangbaar is. Er is geen algemeen geaccepteerde
norm die stelt welk deel van het nationaal inkomen aan zorg mag worden
uitgegeven. Bovendien moet het totaal aan kosten en niet alleen de
uitgaven binnen het Budgettair Kader Zorg in ogenschouw worden
genomen. Het zou moeten gaan over de vraag wat gezondheid(szorg) ons
waard is.
De pogingen van de werkgroepen borduren voort op kostenbeheersing en
zijn ons inziens mager. Ten aanzien van marktwerking constateren de
heroverwegers dat het huidige beleid vlees noch vis is. In onze optiek
wordt er in déze rapporten eveneens geen duidelijke keuze gemaakt om
marktwerking in de curatieve zorgsector door te zetten. Bij langdurige
zorg is helemaal nog geen sprake van beleid gericht op marktwerking. De
heroverwegingen cure en care getuigen van weinig ‘out of the box’
denken. Heersende waardepatronen (bijvoorbeeld ten aanzien van de
begrenzing van het publieke domein in het licht van kostenreductie)
worden niet ter discussie gesteld. In dit rapport stellen we ter discussie of
de huidige verantwoordelijkheidsverdeling tussen markt-overheid-burger
wel bruikbaar is om bij te dragen aan de houdbaarheid van het

Wat is de zorg ons waard?
zorgstelsel. Ons inziens zou het moeten gaan over de vraag wat
gezondheid(szorg) ons waard is. Bij dit ‘anders kijken’ naar de
problematiek zijn de volgende factoren relevant:
- De rol van autonome groei van zorgkosten;
- Het meewegen van de baten van de zorg;
- Doorzetten van marktwerking in de zorgsector, waaronder verhoging
arbeidsproductiviteit;
- De variabele verantwoordelijkheidsverdeling tussen markt-overheidburger.
45
7.2 Kostenontwikkeling: caleidoscopisch kijken
Nederland, maar ook andere Europese landen worstelen met de kosten in
de zorg. Al naar gelang de historisch maatschappelijke ontwikkelingen,
wordt gekozen voor het inzetten van verschillende sturingsmechanismen
om de kosten van de zorg te beteugelen. De aanpak die in ieder land
wordt gekozen is cultureel bepaald. Toch blijkt dat geen van de
onderzochte landen erin slaagt om de groei te beheersen. Sterker nog:
alle onderzochte landen blijken een vergelijkbare groei te kennen (4%)
bepaald door 94 demografische, medisch technologische en welvaartgerelateerde
ontwikkelingen, politieke keuzen en de organisatie van de
zorgsector. Deze groei wordt bepaald door autonome factoren hetgeen de
beïnvloeding van de kostenontwikkeling lastig maakt.
"It is health that is
real wealth and not
pieces of gold and
silver.”
Mahatma Gandhi
Overigens merken we op dat de overheidsuitgaven in de zorg circa 10% 95
van de zorgkosten betreffen. De overige uitgaven zijn gecollectiviseerd en
lopen via premies voor basis- en aanvullende verzekeringen en
werkgevers en uitkeringsinstanties. Probleem bij collectivisering is de
beperkte beïnvloedbaarheid door de gebruiker. De collectieve uitgaven
zitten gevangen in solidariteit en maken het systeem egalitair. Een
individuele burger kan zijn ‘willingness to pay’ maar beperkt uitdrukken.
We zijn gewend dat via gezondheidszorg alles verkrijgbaar moet zijn. De
patiënt is een klant die, omdat hij premie betaalt, het maximale uit de
gezondheidszorg wil halen. Zonder zich bewust te zijn van de gevolgen.
Een beetje meer eigen verantwoordelijkheid is op zijn plaats. Hij zou
keuzes moeten kunnen maken. Net zoals dat geldt voor vakanties, auto’s,
wonen.
Naast de focus op de gebruiker is ook een macroperspectief op nut en
noodzaak mogelijk. In dit rapport komen we tot het inzicht dat de zorg
94
Diagnose 2025
95
Uitklapschema over geldstromen in de curatieve zorg, 2010 (zie bijlage bij dit rapport).

Wat is de zorg ons waard?
”Voor elke euro die
je in de zorg stopt,
krijg je 1,30 euro
terug”.
Dr. Marc Pomp,
gezondheidseconoom
niet alleen als kostenpost, maar ook de baten moet worden beschouwd.
De zorg levert enorme baten ten aanzien van het menselijk, economisch
en sociaal welzijn. Keuzes over prioriteiten binnen collectieve uitgaven
kunnen niet alleen gebaseerd zijn op een rendementsafweging. De
(collectieve) kostenverdeling is op korte termijn niet langer houdbaar.
Houdbaarheid is echter géén uitsluitend criterium voor welke maatregelen
wel en niet maatschappelijk gewenst zijn. Het is evident dat de
wenselijkheid van bepaalde maatregelen of overheidsuitgaven worden
bepaald door de balans van maatschappelijke kosten en baten en niet
door hun bijdrage aan houdbaarheid.
De keus is: kosten herverdelen of de zorg versoberen en verschralen
(tegen nog altijd stijgende kosten). Als de stelling is dat de zorg niet
alleen kosten maar ook baten oplevert, is een verschraling van de zorg
juist geen wenselijk scenario.
46
Een brede maatschappelijke discussie over dit onderwerp wordt
aanbevolen. De directe relatie tussen dienst, kosten en effecten moet
worden versterkt 96 . Dat kan alleen als je de betrokken partijen op hun
eigen verantwoordelijkheid aanspreekt en ook verantwoordelijk maakt
voor de kosten van hun keuzes 97 in de zorg.
”Wie de
automatiseringsbranche
zou
verbieden kosten
te maken, áls dat
al mogelijk was,
jaagt een
dynamische
bedrijfstak over de
kling en legt een
belangrijke
economische motor
stil. Op grond
waarvan geldt dat
niet voor zorg?”
Kostenbeheersing in de zorg is gebaat bij een stabiel, consequent en
voorspelbaar overheidsbeleid. Dit vereist overigens een andere rol van
bewindspersonen en ambtelijk apparaat, waarbij niet alleen de korte
termijn (4 jarige ambtsperiode), maar ook lange termijn doelen dienen te
worden nagestreefd.
7.3 Marktwerking en doelmatigheid
In de heroverweging cure staat als belangrijke conclusie: ‘we are stuck in
the middle’. Deze conclusie kwam op het moment dat we ons als
samenleving tussen het vorige en het huidige kabinet in bevonden. De
vraag is nu 98 of we kunnen vaststellen dat er een heldere keus wordt
gemaakt. Stelt de overheid zich terughoudend op en laat de (curatieve)
zorg aan de marktpartijen of juist niet?
De doelmatigheid kan versterkt worden langs de lijnen van innovatie en
efficiency. Dit zal in een aantal situaties leiden tot lagere kosten bij
dezelfde voorziening of tot snellere toegang, een betere, kortere
behandeling. Het mechanisme dat meer doelmatigheid leidt tot een groter
Johan Schaberg,
columnist NRC
Handelsblad
96 Het gaat om de volgende relaties. Degene die de zorg inkoopt en betaalt is doorgaans niet degene
die de zorg ook gebruikt (verzekeraar-> patiënt). Degene die de zorg levert, is niet degene die de
rekening opstelt (aanbieder-verzekeraar). Dat maakt het leggen van directe relaties in het huidige
systeem ingewikkeld.
97
In gebruik, aanbod en tarieven.
98
Zie ook ‘Gevaar verplicht’ Frissen 2010, p140-141

Wat is de zorg ons waard?
beroep op de diensten (en dus meer zorg) zien wij als een normaal
economisch verschijnsel. De discussie moet niet gaan over de kosten,
maar over de keuzevrijheid daarin en de verhouding tussen kosten en
investeringen (derde geldstroom). In §3.2 sommen we een aantal
concrete ontwikkelingsmogelijkheden op die passen bij het doorzetten
van marktwerking.
47
7.4 Eigen regie
Onderzocht is of patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen een bijdrage
kunnen leveren aan de herverdeling van de baten en lasten in de zorg.
We adviseren eigen verantwoordelijkheid van de partijen in de zorg meer
nadruk te geven. Voor patiënten/zorggebruikers is bijvoorbeeld het
instrument van het persoonsgebonden budget beschikbaar om de eigen
verantwoordelijkheid te nemen en zorg op maat te organiseren (het
instrument staat nu overigens wel onder druk). De overheid neemt hierbij
een ambivalente rol in. Enerzijds is een instrument geïntroduceerd dat
gebaseerd is op vertrouwen. Anderzijds zijn daar –vanuit wantrouwen
richting de doelgroep- perverse effecten aan gekoppeld zoals intensieve
verantwoording van het budget, ingewikkelde administratieve procedures.
Dat leidt er toe dat de gewonnen vrijheid om zelf zorg te kiezen, die past
bij een persoonlijke vraag, gepaard gaat met drempels die in veel
gevallen mensen weer afhankelijk lijkt te maken van professionals.
Voor vergroting van de effectiviteit van pgb als sturingsmechanisme is
een herstel in de balans tussen vertrouwen en wantrouwen
randvoorwaardelijk. En de overheid moet terughoudend zijn met perverse
effecten van wantrouwen. We adviseren dat de overheid de eigen
verantwoordelijkheid van partijen in de zorg meer nadruk geeft en het
instrument van pgb aangrijpt als kans voor verdere innovatie. In §5.4
sommen we een aantal arrangementen en bijbehorende randvoorwaarden
hiervoor op.
7.5 Grens aan publiek domein
Algemeen wordt aangenomen dat toegankelijkheid, kwaliteit, solidariteit
en betaalbaarheid de normen zijn die de overheid moet waarborgen. De
heroverwegers stellen dat de relatie toegankelijkheid – beschikbaarheid -
betaalbaarheid is scheefgegroeid. Op het herstellen hiervan zien hun
concrete kostenreductievoorstellen. Er wordt niet nadrukkelijk gekozen
om bijvoorbeeld de waarden solidariteit en toegankelijkheid in te perken,
door verantwoordelijkheden bij de burger en andere actoren te leggen en
minder bij de overheid.

Wat is de zorg ons waard?
In dit rapport komen we tot het inzicht dat de zorg op dit moment vooral
gezien wordt als een overheidsverantwoordelijkheid. Vanuit historisch
perspectief is gezondheidszorg wél een publiek belang, maar géén publiek
domein. Zorg was van ‘de nonnen’ en particulier initiatief was leidend. Na
de oorlog werd de overheidsrol groter en werd in tijden van wederopbouw
en economische groei de verzorgingsstaat opgebouwd. Zorg werd om
redenen van solidariteit gecollectiviseerd via verplichte ziekenfondsverzekeringen
voor de lagere inkomens. Daarna werd de verantwoordelijkheid
van de overheid ten aanzien van gezondheidszorg zelfs als
sociaal grondrecht in de Grondwet (artikel 22) vastgelegd. Solidariteit is
in de loop der jaren verstatelijkt 99 . In onze redenatie zou dit grondrecht
alleen tot een vangnetfunctie moeten leiden, waarmee geborgd wordt dat
minimale zorg die nodig is, ook voor mensen die dit niet zelf kunnen
regelen, beschikbaar wordt. Alles wat daarbuiten valt, is in onze optiek de
verantwoordelijkheid van zorggebruikers, verzekeraars en aanbieders
zelf. Als de overheid zorgt voor voldoende checks and balances, kan haar
betrokkenheid in het regelen van zorg omlaag. De grens van het publiek
domein is in de tijd op verschillende manieren afgebakend, afhankelijk
van de op dat moment geldende visie op de rol van de overheid en
private partijen, alsook de sociale context en onderliggend
waardepatroon. De actuele en urgente discussie in de heroverwegingen
care en cure over de houdbaarheid van het huidige zorgstelsel is
aanleiding voor een nieuw standpunt over dit onderwerp.
48
Resumerend zien wij de grens van het publieke domein bij:
- het garanderen van onrendabele, maar noodzakelijke, voorzieningen
en niet te verzekeren zorg;
- het stellen van eisen aan en bewaken van kwaliteit;
- het bieden van een vangnet voor minimaal noodzakelijk zorg, waarbij
het volledige gelijkheidsideaal wordt losgelaten;
Ons inziens is het mogelijk om het publieke domein in de zorg te
reduceren ondersteund door een goed werkende markt in combinatie met
meer eigen verantwoordelijkheid van de burger/patiënt. Het
overheidsdeel van de collectief gefinancierde uitgaven (Budgettair Kader
Zorg) kan dan – desgewenst - afnemen.
Bovendien verschuift de rol van de overheid in onze optiek van
inhoudelijke sturing naar procesbewaking (beschikbaarheid van keuzeinformatie
en toezicht op marktwerking).
Ongelijkheid in de zorg is hiermee dus onvermijdelijk. Acceptatie daarvan
is en blijft een politieke keuze.
99
Frissen, 2010

Wat is de zorg ons waard?
49
Lijst van afkortingen
AWBZ
BBP
CPB
DBC
IGZ
OLZ
Pgb
Wmo
Wsw
Zvw
Zzp
algemene wet bijzondere ziektekosten
bruto binnenlands product
centraal plan bureau
diagnose behandel code
inspectie gezondheidszorg
overheidsvoorziening langdurige zorg
persoonsgebonden budget
Wet maatschappelijke ondersteuning
Wet sociale werkvoorziening
zorgverzekeringswet
zorgzwaartepakket

Wat is de zorg ons waard?
Bijlage 1 Bronnen
50
Lijst met geïnterviewde personen
Ir Annemiek Nijhof mba /V&W/dg Water (opdrachtgever)
28 april en 2 juni
2010
Drs José Lazeroms/OCW/dg Primair en Voortgezet Onderwijs 9 april 2010
Vz heroverweging langdurige zorg
V interview Buitenhof met Rogier van Boxtel 02 mei 2010
Dr Maarten Camps/SZW/dg Werk en Inkomen / vz heroverweging 01 juni 2010
curatieve zorg
Drs Dominique van der Elst/programmamanager OCW/JOZ 12 juli 2010
Aline Saers/Directeur Per Saldo 13 juli 2010
Drs. Wim v.d. Meeren/bestuursvoorzitter CZ 04 augustus 2010
Drs Lucy Kok/ SEO, hoofd cluster zorgeconomie 12 augustus 2010
Drs Marjanne Sint/ Bestuurder Isalaklinieken Zwolle 14 augustus 2010
Dr Wendy van de Kraan/VWS/proefschrift vraagsturing 16 sept 2010
Annemiek Vlasveld/gebruikster PGB 01 oktober 2010
An Rindt/gebruikster PGB 03 oktober 2010
Ad Poppelaars, directeur Chronisch Zieken en
Gehandicaptenraad 18 oktober 2010
Prof. dr. P.H.A. Frissen/decaan NSOB/hoogleraar universiteit
Tilburg 30 november 2010
Gérome Friesen/Philips Healthcare 20 januari 2011
Ir Annemiek Nijhof mba/Infrastructuur & Milieu/dg Water 8 februari 2011
(opdrachtgever)
Congressen/workshops
WDS (Willem Drees Stichting) Congres over brede heroverwegingen 11 mei 2010
IPSE studies Colloquium Obama’s hervormingen in de zorg 9 september 2010
WDS Seminar over ‘Miljardendans in Den Haag’ 6 oktober 2010
Verslag van Commonwealthfund conferentie te Washington DC
17/19 november
2010
Geraadpleegde literatuur
Blijker, Jeroen den, Stelsel voor ouderen en thuiszorg moet totaal anders, artikel en
interview met Aad Koster in Trouw 30 maart 2010.
Croonen, Heleen, Contractering ketenzorg verloopt stroef, artikel in Medisch Contact van 29
april 2010.
De Koning, Marloes, Griekse sociale model raakt een hoeksteen kwijt, artikel in het NRC
Handelsblad van 30 december 2010.

Wat is de zorg ons waard?
Dijstelbloem, H., Rapport Sturing in Zorg van de Wetenschappelijke Raad voor het
Regeringsbeleid 2004.
Esping-Andersen, The three Worlds of Welfare Capitalisme, Österle en Hammer, oktober
2004.
Frissen, Dr. P.H.A., Gevaar verplicht, uitgeverij Vangennep Amsterdam, 2009.
Herderschee, Gijs, Persoonsgebonden budget is in trek en de pot is alweer leeg, artikel uit
de Volkskrant van 22 juni 2010.
Idenburg, Philip J. en Michel van Schaik, Diagnose 2025 ( Over de toekomst van de
Nederlandse Gezondheidszorg), uitgeverij Scriptum 2010.
Keuzenkamp, prof dr. H.A, Marktwerking in de zorg. Vrijhoef, inaugurele rede UvT, chronisch
zieken hebben de toekomst, 5 nov 2010.
Piersma, Jeroen, Baten Gezondheidszorg liggen per saldo hoger dan de kosten, artikel in
Financieel Dagblad zorg van 12 mei 2010.
Pomp, Marc, Een beter Nederland (De gouden eieren van de gezondheidszorg), uitgeverij
Balans 2010.
Przywarz, Bartosz, Projecting future health care expenditure at European Level: drivers,
methodology and main results, Economic Papers 417, July 2010.
Schut, Erik en Wynand van de Ven, Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars onverstandig,
ESB, 20 augustus 2010.
Vermeend, Willem en Rogier van Boxtel, Uitdagingen voor een gezonde zorg, uitgeverij
Lebowski 2010.
Wit de J. , Organisatie en financiering van de Nederlandse gezondheidszorg, in De Economist
113, 1965.
Vrijhoef, prof. dr. H.J.M, Chronisch zieken hebben de toekomst, Inaugurele rede van 5
november 2010.
51
Beleidstukken
Begroting VWS 2010
Toelichting op de begroting VWS 2010
Knipselkrant VWS 2010/2011 tot 1 februari 2011
Nieuwsbericht VWS 28 juni 2010, Vanaf 1 juli geen nieuwe PGB’s meer mogelijk.
Structuurnota Gezondheidszorg, Den Haag, Staatsuitgeverij, p 73, 1974
Samenvattend hoofdstuk CPB met de kern van de doorrekeningen van de
verkiezingsprogramma’s 2010.
Bouwen aan een toekomst, intern beleidsstuk VWS ingebracht vlak voor val kabinet in 2010.
De Toekomst van persoonsgebonden financiering voor langdurige zorggebruikers door STG
gepubliceerd in Health Management Forum, oktober 2009.
Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer van 26 januari 2011 inzake Zorg die werkt, de
beleidsdoelstellingen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
De vernieuwing van de AWBZ, meer eigen regie door middel van PGB’s , vouchers en Zorg-
ABC’s, gezamelijke patiënten organisaties, CG Raad, medio 2010.
Regeerakkoord VVD-CDA vrijheid en verantwoordelijkheid, en gedoogakkoord VVD-PVV-CDA
30 september 2010.

Wat is de zorg ons waard?
Tijdschrift voor openbare financiën, editie jaargang 42, 2010 nr 4
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Perspectief op gezondheid 20/20, Den Haag 2010
VVD fractie, Dichtbij betere zorg – nieuwe visie op gezondheidszorg, 18 augustus 2008
Per Saldo, beleidstukken en informatiemateriaal.
Ministerie van VWS, Een bijzondere uitgave van Diagonaal (het personeelsmagazine): ‘Wel,
over de kosten en de baten van de zorg’, 2010.
52
Geraadpleegde internetbronnen
www.rivm.nl/vtv/root/o40.html (zorgbalans)
www.rvz.net/data/download/Advies
www.pwc.com/nl_NL/nl/healthcast/assets/documents/de patient-aan-zet.pdf
http://vwsintranet/nieuws/homepagenieuws/2010/baten-in-de-zorg.asp
www.mijntijdvoordezorg.nl/categorie/verkiezingen
http://wimdreesstichting.nl/jaarboeken Jaarboek Overheidsfinanciën 2010.
http://medischcontact.artsennet.nl/artikel/Dossier-Verkiezingen.htm
www.kabinetsformatie2010.nl/Actueel/Pers_en_nieuwsberichten/2010/juni/De_formatie_van
_een_nieuw_kabinet
http://www.science-alliance.nl/pgbdag
http://www.rijksoverheid.nl/nieuws/2010/07/16/pgb-s-bij-uitzondering-toch-mogelijk.html
www.culturescope.nl Aanvullende landeninformatie.
www.gripvzw.be/pgb/documenten Het persoonsgebonden budget in Nederland, Engeland en
Duitsland, onderzoek uitgevoerd in opdracht van het Vlaams Agentschap voor Personen met
een Handicap, mei 2008.
www.pgb-plein.nl
www.nl.atosorigin.com/nl-nl/news/persbrichten
www.CG-raad.nl/ actueel / nieuwsberichten, 11-10-2010: Het regeer akkoord: pijnpunten
voor de zorg.
www.zorgvisie.nl
http://www.keuzenkamp.org/marktwerking%20zorg.htm
www.cbs.nl

Wat is de zorg ons waard?
Bijlage 2: Outline oplossing
rapport 11 Curatieve zorg
53
Drie bronnen om te komen tot 20% bezuiniging:
1. Strikte keuze ‘ zuiver’ sturingsmodel (voor zorginkoop)
1.1. Variant A: Regionale zorginkoopkantoren
Overheid richt regionale zorginkoopkantoren in (of wijst die
aan). Zorg in de vorm van een voorzieningenmodel.
Financiering via inkomensafhankelijke zorgpremie door
Belastingdienst
1.2. Variant B: Zorgverzekeraars als volwaardige inkopers
Volledig risicodragend en concurrerende zorginkopers moeten
om reden van marktbehoud doelmatig inkopen. Overheid
waakt tegen risicoselectie door verzekeraar en voor
transparantie naar potentiële verzekerde. (Macro nacalculatie
wordt afgebouwd).
2. Meer eigen betalingen
2.1. Meer eigen risico (750 euro)
2.2. Meer eigen bijdragen (5 euro per huisartsconsult)
3. Versmalling van het pakket
Uitkleden van het pakket aan de hand van een ‘ziektelastmethode’:
rechtvaardigt de ziekte of de benodigde zorg een claim
op de solidariteit? DBC’s klasseren van 1 (licht) tot 5 (zwaar) en
dan de lichte aandoeningen uit het pakket halen.
Vierde bron:
4. Maatregelen te allen tijde
4.1. Nationaal instituut voor kwaliteit en transparantie
4.2. Stringent pakketbeheer
4.3. Raad van Bestuur boven medische staf

Wat is de zorg ons waard?
Bijlage 3: Outline oplossing
rapport 12 Care
54
1 Vier beleidsvarianten ter realisatie van 20% bezuiniging
1.1. AWBZ-versoberd
Geen wijziging in financiering en uitvoering betrokken actoren.
Wel uitdunning pakket.
1.2. Eigen regie
Financiering en uitvoering via PGB’s, met Overheidsvoorziening
Langdurige Zorg (OLZ) voor rest.
1.3. Zorg dichtbij
Financiering en uitvoering via gemeenten, restgroep (intramuraal
GGZ én gehandicaptenzorg) via OLZ.
1.4. Zorg verzekerd
Financiering en uitvoering via zorgverzekeraars, restgroep (na
alleen gehandicaptenzorg) via OLZ.
2 Maatregelen
2.1. 7 pakketmaatregelen
geen functiebegeleiding; geen subsidie MEE; hogere norm 90 min voor
zorg; geen kortdurende zorg; geen recht op V&V ZZP’s; beperkt recht
verblijf GGZ; geen gehandicaptenzorg bij IQ > 70.
2.2. Hogere eigen bijdrage
2.3. Doelmatigheidsslag verstrekkingen en kosten zorgkantoren
2.3. Winst door inzet PGB’s met 20% afslag

Wat is de zorg ons waard?
Bijlage 4: GGZ-maatregelen
55
Uit het interdepartementaal beleidsonderzoek curatieve GGZ, bijlage bij
rapport heroverweging curatieve zorg.
Beleidswijziging nodig
Over de GGZ wordt geconstateerd dat het noodzakelijk is het beleid te
wijzigen. Dan gaat het over van intramuraal naar extramuraal,
kwaliteitsverbetering onder andere door behandelrichtlijnen en nieuwe
prikkels en pakketafbakening ten behoeve van de betaalbaarheid.
Er is een samenhangende aanpak nodig, die ingrijpt op:
- De omschrijving en het beheer van het verzekerde pakket;
- Het gebruik van eigen betalingen;
- De (financiële) prikkels in het systeem.
Gezien het specifieke karakter van de GGZ wordt op onderdelen apart
beleid voorgesteld. De GGZ bestaat uit curatieve GGZ en langdurige GGZ
en de bekostigingsgrens van de Zvw ligt bij volledige extramurale GGZ en
intramurale GGZ tot een jaar. Overige GGZ wordt bekostigd uit de AWBZ.
Hier spelen substitutievraagstukken.
Voorgestelde GGZ maatregelen
1. Stimulering zelfmanagement en e-mental health
2. Versterking eerstelijnszorg
3. Verbeteren bekostigingsprikkels
4. Stimuleren afbouw intramurale capaciteit
5. Versterking kwaliteit GGZ
6. Versterken rol verzekeraars
7. Aanpalende domeinen (WMO)
8. Scenario A: Stringente budgettering zorgkantoren
9. Scenario B: Afschaffing ex post compensaties

Wat is de zorg ons waard?
Bijlage 5 Geldstromen in de
curatieve zorg
56
In de hardcopy versie van dit rapport is een totaaloverzicht van de
geldstromen in de zorg opgenomen dat is gemaakt door de
Argumentenfabriek.
Zie http://www.argumentenfabriek.nl/sites/default/files/10036-
Geldstromen%20curatieve%20zorg%20klikpdf_0.pdf