Onafhankelijk Verbindend Verbreden

nsob.nl

Onafhankelijk Verbindend Verbreden - School voor Openbaar Bestuur

Onafhankelijk

Verbindend

Verbreden

Expeditie naar een nieuwe strategische positi0nering

Onderzoeksraad Voor Veiligheid

Marly Coenders

Aart Garssen

Clive ter Heege

Rob Janssen

Tanja Koekebakker

Master of Public Administration (MPA)


Eindrapport toepassingsfase MPA

Een adviesopdracht voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid

in het kader van de opleiding tot Master of Public Administration

aan de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur

Opdrachtgevers vanuit de Onderzoeksraad:

mr. Tj. Joustra, voorzitter

prof. dr. ing. F.J.H. Mertens, raadslid

Begeleider: prof. dr. P. ’t Hart

Auteurs:

Marly Coenders

Aart Garssen

Clive ter Heege

Rob Janssen

Tanja Koekebakker

Mei 2012


Onafhankelijk

Verbindend

Verbreden

Expeditie naar een nieuwe strategische positionering

Onderzoeksraad Voor Veiligheid

Marly Coenders

Aart Garssen

Clive ter Heege

Rob Janssen

Tanja Koekebakker


Inhoudsopgave

Voorwoord 4

Managementsamenvatting 6

1 Zeegezichten 11

1.1 Veiligheid als motief 11

1.2 De Onderzoeksraad voor Veiligheid 12

1.3 Aanleiding adviesopdracht 13

1.4 Onderzoeksvragen en aanpak 13

1.5 Leeswijzer 15

2 Sextant 17

2.1 Strategische heroriëntatie 17

2.2 The Strategic Triangle 18

2.3 SWOT-analyse en confrontatiematrix 21

2.4 Bepalen strategische opties en keuzen 22

3 Navigeren 25

3.1 Historische context 25

3.2 Verbreding werkterreinen in perspectief 27

3.3 Breedte en diepte in traditionele en toekomstige terreinen 28

3.4 Zes typen actoren 29

3.5 Een empirische analyse en confrontatie 30

3.6 Strategisch selecteren, samenwerken en beïnvloeden 32

3.7 Elkaar in positie brengen en houden 33

4 Bestemmingshavens 35

4.1 Inleiding 35

4.2 Aanwezige selectiecriteria 36

4.3 Kansen en bedreigingen, handelingsperspectieven 40

4.4 Conclusies en aanbevelingen 44

2 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


5 Konvooi, samen optrekken 47

5.1 Inleiding 47

5.2 Samenwerking en onafhankelijkheid, een ingewikkelde relatie 48

5.3 Samenwerkingsmogelijkheden 51

5.4 Conclusies en aanbevelingen 55

6 Passagieren 57

6.1 Inleiding 57

6.2 Elementen van beïnvloeding 58

6.3 Spanningen en dilemma’s 67

6.4 Conclusies en aanbevelingen 68

7 Scheepsjournaal 71

7.1 Inleiding 71

7.2 Conclusies 71

7.3 Adviezen 74

8 Plunjebaal 77

Bijlagen: 80

i. Visie, missie en strategie Onderzoeksraad 80

ii. Opdracht toepassingsfase MPA 2010-2012 82

iii. Lijst van geïnterviewden 84

iv. Basis vragenlijst 86

v. Voorbeeld uitwerking interviews 89

Literatuur 92

Inhoudsopgave

3


Voorwoord

Het artikel hiernaast uit het Parool 1 van 27 februari 2009 is relatief kort, maar op

tal van terreinen uitermate veelzeggend. Op het eerste gezicht gaat het over de

Onderzoeksraad voor Veiligheid, die bij zijn onderzoek naar het ongeval met het

vliegtuig van Turkish Airlines vlakbij Schiphol de zwarte dozen heeft meegenomen

en die, om bepaalde redenen, niet aan het Openbaar Ministerie wil verstrekken.

Er staat echter zoveel meer. Een kleine rondleiding door de tekst: niet de Onderzoeksraad,

maar “Van Vollenhoven” wil de zwarte dozen niet afgeven. De voorzitter

van de Raad wordt duidelijk beschouwd als het boegbeeld ervan en mogelijk zelfs

ermee vereenzelvigd. Justitie is “verbijsterd”. Het doorgaans zo machtige Openbaar

Ministerie lijkt te zijn afgetroefd door een relatief nieuwe organisatie met eveneens

vergaande wettelijke bevoegdheden op voor een deel dezelfde terreinen. Er is

duidelijk sprake van frictie en van een discussie over principes. Het gaat over de

’onafhankelijke positie’ van de Onderzoeksraad, die in de beleving van de voorzitter

ondermijnd kan worden door mee te werken aan een strafrechtelijk onderzoek.

Het gaat over macht en onmacht, over samenwerken met andere organisaties en

over rollen, taken, verantwoordelijkheden en onderlinge relaties.

Dit is de turbulente, soms controversiële, maar vooral uitermate boeiende wereld

van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Een wereld die de afgelopen maanden ook

een beetje onze wereld is geworden. Wij mochten in die wereld onderzoek doen

naar de strategische positionering van de Onderzoeksraad in het licht van zijn ambitie

om het aantal werkterreinen waarop de Raad actief is verder uit te breiden.

De uitkomsten van ons onderzoek verwoorden wij in dit rapport. Wat ons betreft

is hier geen sprake van een eindresultaat. Wel als het gaat over onze opdracht,

niet wat betreft het proces bij de Raad zelf. In een aantal gevallen laten wij beslissingen

en keuzes over aan de Raad en ook de feitelijke implementatie van de gekozen

positionering zal door de Raad zelf ter hand moeten worden genomen. Dit

laat onverlet dat wat ons betreft een aantal concrete adviezen direct zijn te implementeren.

Wij zien dan ook uit naar de presentatie van ons rapport op 8 juni aanstaande

bij de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur. De volgende stap in de

expeditie is een presentatie op een heidag bij de Onderzoeksraad.

Wij willen iedereen die heeft meegewerkt aan de totstandkoming van ons rapport

graag bedanken voor hun inzet en constructieve bijdrage. Het verrichten van de

lite ratuurstudie maar vooral het interviewen van een groot aantal inspirerende

1

http://www.parool.nl/parool/nl/4/AMSTERDAM/article/detail/187861/2009/02/27/Van-Vollenhovenwil-zwarte-dozen-niet-afgeven.dhtml

4

Onafhankelijk Verbindend Verbreden


sleutel figuren in het strategische krachtenveld rondom de Onderzoeksraad, inclusief

de pionier van de Raad, Professor Pieter van Vollenhoven, was voor ons een

onvergetelijke ervaring.

Uiteraard zijn wij ook veel dank verschuldigd aan onze opdrachtgever, onze

begeleider Professor Paul ’t Hart en aan onze werkgevers die ons in de gelegenheid

hebben gesteld de opleiding te volgen. Maar vooral ook aan onze families, die

ons veel steun hebben gegeven en die wij de afgelopen tijd schromelijk te weinig

aandacht hebben kunnen geven.

Marly Coenders • Aart Garssen • Clive ter Heege • Rob Janssen • Tanja Koekebakker

Van Vollenhoven wil zwarte dozen niet

afgeven

27-02-09 12:21 uur

Volgens de Raad van mr. Pieter van Vollenhoven mag justitie de zwarte doos alleen uitlezen

als zij hem eerder te pakken heeft gekregen. Foto ANP Marcel Antonisse

AMSTERDAM - mr. Pieter van Volenhoven weigert de zwarte dozen van het

gecrashte vliegtuig aan justitie voor te leggen. De onderzoeksraad vindt dat

meewerken aan een strafrechtelijk onderzoek de onafhankelijke positie van

de raad ondermijnt.

De zwarte dozen worden op dit moment in Parijs onderzocht bij een

zusterorganisatie van de onderzoeksraad. Van Vollenhoven hoopt de resultaten

begin volgende week te krijgen.

Justitie reageert verbijsterd. “Om een goed beeld te krijgen, hebben wij zo veel

mogelijk gegevens nodig,” zegt officier van justitie M. Vos.

Volgens de Raad mag justitie de zwarte doos echter alleen uitlezen als zij hem

eerder te pakken heeft gekregen. “En zelfs dan mag zij die informatie niet

gebruiken voor haar onderzoek.” (HET PAROOL)

Voorwoord

5


Managementsamenvatting

Onafhankelijk Verbindend Verbreden. De titel van ons onderzoeksrapport geeft uitdrukking

aan de nieuwe fase van ontwikkeling van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

De heer Van Vollenhoven heeft na een epische strijd van tweeëntwintig jaar

de Raad zelf neergezet. “Een prestatie van formaat!”, is wat vele stakeholders in de

wereld van de Onderzoeksraad als eerste melden. De Onderzoeksraad staat! Waarom

dan een opdracht aan de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur, om een

nader onderzoek te verrichten naar de strategische positie van de Raad in het geheel

van organisaties en instellingen dat verantwoordelijkheid draagt in het veiligheidsdomein?

De Raad heeft de pioniersfase inmiddels achter zich gelaten en recent

een voorzitterswissel ondergaan. Steeds meer kwesties worden maatschappelijk

onder het begrip ‘veiligheid’ geschaard en de Raad wil zelf een verdere uitbreiding

van de terreinen waarop hij actief is. Kortom ingrediënten te over om te

onderzoeken wat dit betekent voor de strategische positie van de Onderzoeksraad.

Dit rapport beschrijft de vele ingrediënten die een rol spelen in de expeditie van

de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar een nieuwe strategische positionering.

Om de Onderzoeksraad in het zich verbredende krachtenveld in beeld te brengen

is gebruik gemaakt van het model van de Strategic Triangle van Mark Moore. Moore

heeft in zijn studie “Creating Public Value. Strategic Management in Government” de

inmiddels wereldwijd gebruikte strategische driehoek ontwikkeld. Kenmerkend

voor dit model is de wederzijdse beïnvloeding van de delen (‘bollen’) van deze

driehoek: operating capacity, authorizing environment en public value. We hebben het

model gebruikt om de ontwikkeling van de Onderzoeksraad uitgaande van het

verbreden en verdiepen van werkterreinen in beeld te brengen. De Onderzoeksraad

is dus door ons beschouwd vanuit zijn operating capacity, authorizing environment

en public value. Op verzoek van de opdrachtgever, de heer Joustra, hebben

wij met een blik van buiten naar binnen naar de Onderzoeksraad gekeken.

Naast een literatuurstudie zijn in interviews vele stakeholders bevraagd naar de

sterke en minder sterke kanten van de Onderzoeksraad en naar de kansen en bedreigingen

die het pad van de Onderzoeksraad naar hun mening hebben gekruist

of nog zullen kruisen. Onafhankelijkheid, kwaliteit, transparantie, doorlooptijden,

verantwoorden of leren, kosten en baten zijn voorbeelden van de boeiende ingrediënten

die wij tijdens onze expeditie tegen kwamen. Op sommige thema’s onderkenden

wij een hoge mate van consensus tussen eerdere onderzoeken en de meningen

van de geïnterviewden. Op andere thema’s waren juist grote verschillen

van opvatting merkbaar.

6

Onafhankelijk Verbindend Verbreden


De nieuwe strategische positionering van de Onderzoeksraad voor Veiligheid kenmerkt

zich volgens ons door drie strategische thema’s, die alle belangrijke ingrediënten

lijken te verbinden. Binnen, tussen en rondom de drie ‘bollen’ van Moore

herkennen wij strategisch selecteren, strategisch samenwerken en strategisch beïnvloeden

als de rode lijn voor een nieuwe positionering die eraan kan bijdragen

dat de Onderzoeksraad met een uitbreiding van het werkterrein, ook in het verbredende

krachtenveld blijft staan!

Uitbreiding van werkterreinen vraagt om een strategische verkenning en daaraan

verbonden een transparante selectie van zaken. Waar besteedt de Raad wel of

geen aandacht aan? Een Onderzoeksraad die niet alleen zaken goed doet, maar

vooral ook de goede zaken doet. Het bredere werkterrein, dat gelijk op gaat met

een verdieping die zoveel specialistische kennis vraagt dat een te krampachtig

streven naar onafhankelijkheid, wat structurele strategische samenwerking met

anderen in de weg staat, niet langer functioneel is. Zaken goed doen vraagt om

strategische samenwerking, waarbij de Onderzoeksraad zijn onafhankelijkheid

behoudt door onder andere de regie te blijven houden en transparant te zijn.

De kwaliteit van de onderzoeken van de Raad kan op deze wijze in stand blijven,

ook na verdere verbreding van de werkterreinen. Kwaliteit die tot uitdrukking

komt in gedegen rapporten met prima aanbevelingen, die uitgaan van redelijke

scenario’s en die niet de indruk wekken dat 100% veiligheid een mogelijkheid is.

Aanbevelingen die ook actiever door de Onderzoeksraad ‘aan de man’ worden gebracht,

waar draagvlak voor is en waarvan de implementatie door de Raad wordt

gemonitord, gestimuleerd en gecommuniceerd. Het te waarderen streven van de

heer Joustra om uiteindelijk te gaan voor een situatie waarin een Onderzoeksraad

voor Veiligheid niet langer nodig is, lijkt nog ver weg. Ten aanzien van de beïnvloeding

van allen die een rol spelen in het veiligheidscomplex kan de Raad verdere

stappen zetten, die leiden tot een wijze van beïnvloeding die meer aansluit

bij de diversiteit aan actoren die in dit complex een rol vervullen. Bovendien past

het de Onderzoeksraad om hierbij gepast gebruik te maken van middelen die de

nieuwe media brengen.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid krijgt van ons een aantal adviezen. Deels zijn

die direct te implementeren, deels vergen deze nadere besluitvorming en/of onderzoek.

Dit allerlaatste deel van de expeditie zal de Raad zelf moeten oppakken.

Managementsamenvatting

7


De aanbevelingen moeten bijdragen aan een Onderzoeksraad die onafhankelijk,

verbindend en verbredend in staat is de goede zaken goed te doen. Onafhankelijk,

niet krampachtig, maar in verbinding met de vele relevante actoren, zoals een

echte netwerksamenleving dat vraagt. Verkennend en daardoor de goede zaken

selecterend in een wereld waarin alles veiligheid lijkt te zijn. Selecterend en daardoor

actief met zaken die ertoe doen en waar de Onderzoeksraad meerwaarde

heeft. Verbindend vanuit een strategische visie waarin het uiteindelijk gaat om

veiligheid, met een spannende balans tussen verbinding en onafhankelijkheid en

tussen verantwoorden en leren. De adviezen aan het eind van het rapport laten de

kernthema’s zien die de Raad onderweg ten dienste staan: strategisch selecteren,

strategisch samenwerken en strategisch beïnvloeden.

Strategisch selecteren:

• Formuleer een transparant en voorspelbaar nieuw profiel voor de

Onderzoeksraad.

• Voer een heroriëntatie uit op de huidige beschikbare selectiecriteria.

• Probeer een vermindering te bereiken van wettelijk verplichte onderzoeken.

• Pas het ambitieniveau van ‘Stand van het land’ aan tot een veiligheidsscan per

sector.

• Bezie de mogelijkheden van selectie door:

• de keuze voor bepaalde types onderzoek;

• keuze voor een bepaalde rol van de Raad;

• de aanwezigheid van voorwaarden om te leren van onderzoek;

• afbakening van het type voorvallen binnen sectoren.

Strategisch samenwerken:

• Onderzoek de mogelijkheden om de uitvoering van klassieke taken internationaal

te poolen.

• Maak meer gebruik van commissies bij het uitvoeren van wettelijk verplichte

onderzoeken waarvan naar verwachting niet zal worden geleerd.

• Onderzoek de samenwerkingsmogelijkheden met kennisinstituten, sectoren en

inspecties.

• Verken de mogelijkheden om stageplaatsen in te richten, te komen tot uitwisselingsprogramma’s

en het vormen van een pool van ‘reservisten’.

8

Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Strategisch beïnvloeden:

• Ontwikkel een expliciete communicatie- en beïnvloedingsstrategie, toegespitst

op verschillende groepen stakeholders. Een onderdeel daarvan zou kunnen

vormen de mogelijkheden te onderzoeken om de relatie met de Tweede Kamer

uit te bouwen.

• Laat nader onderzoek verrichten naar de inzet van nieuwe media, als onderdeel

van een communicatie- en beïnvloedingsstrategie.

• Blijf de gerichtheid op het leerdoel benadrukken en houd hier rekening mee in

de communicatiestrategie en de beïnvloeding.

• Ontwikkel de Raad van een organisatie die in de beeldvorming vooral gekenmerkt

wordt door één boegbeeld naar een organisatie die ook een instituut

vormt.

• Zet de inspanningen voort om de doorlooptijden van de onderzoeken te verkorten

en tracht te zorgen voor een kortere reactietijd op aanbevelingen.

• Onderzoek de mogelijkheden van een actievere opvolging van aanbevelingen,

op een zowel voor de betrokken sector als voor het publiek toegankelijke wijze.

• Onderzoek de mogelijkheden tot vergroten van de transparantie.

• Benadruk dat er incidenten zijn waar we veel van kunnen leren, maar dat een

100% veilige samenleving niet bestaat.

• Werk aan het gevoel van veiligheid door enerzijds nuance en redelijkheid en

anderzijds eigen verantwoordelijkheid van de burger meer ruimte te geven in

de rapportage en communicatie rond ongevallen en rapporten.

Managementsamenvatting

9


1 Zeegezichten

“Verbaasd dat in een geordend land als Nederland toch zoveel zaken misgaan”, verwijzend

naar ChemiePack en “er vallen meer doden door medische fouten dan in het verkeer”. Hij 2

wil daar meer mee doen, daarbij gesteund door een recent onderzoek gehouden onder

burgers. Hij is Tjibbe Joustra van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en is nu precies

een jaar voorzitter van de Raad.

1.1 veiligheid als motief

In de Nederlandse samenleving wordt zeer veel waarde gehecht aan ‘veiligheid’. Veiligheid

is één van de hoofdthema’s van de politiek geworden. Boutellier 3 stelt dat dit

“allesdoordringende motief van veiligheid” op gespannen voet staat met “een drang naar

vitaliteit en een uitbundig vieren van liberale vrijheid”.

In een adviesaanvraag 4 aan de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR),

stelt het kabinet: “Veiligheid is een onderwerp dat nadrukkelijk in de maatschappelijke belangstelling

staat en naar verwachting zal blijven staan”. Gevraagd om specifiek aandacht

te besteden aan fysieke veiligheid en in het bijzonder hoe de eigen verantwoordelijkheid

van de samenleving kan worden versterkt, concludeert de WRR dat de huidige

omgang met risico’s en de verdeling van verantwoordelijkheden op het gebied van

fysieke veiligheid onvoldoende toekomstbestendig is. De WRR 5 pleit voor een nieuw

paradigma als het gaat om risicobenadering. Niet de omgang met bekende risico’s,

maar de omgang met onzekerheden komt centraal te staan. Het leidende normatieve

beginsel voor dit paradigma van de nieuwe risicobenadering is het ‘voorzorgbeginsel’.

Dit is de aanduiding voor het besef dat onzekerheden serieus genomen dienen te worden

en dat de omgang met onzekerheden dus expliciet moet worden georganiseerd.

Men zou ook kunnen zeggen dat onveiligheid niet wordt getolereerd. Van Eeten 6 stelt:

“Nergens is de tolerantie voor onmacht zo gering als op het gebied van veiligheid. De burger zou

eisen dat hij tegen alle vormen van ellende wordt beschermd. Ongelukken leiden dan ook vaak

tot luide kritiek op de overheid”.

Gevolg van het belang van veiligheid is dat velen zich bezig houden met de vraag hoe

we kunnen omgaan met de risico’s die onze samenleving voortbrengt. Boutellier stelt

dat “De veiligheidsbehoefte opkomt ter bezwering van de ervaren risico’s”. 7 De risicomaat-

2

NRC-Handelsblad (8 februari 2012), “Na ChemiePack de gezondheidszorg”.

3

Boutellier, H. (2004), de Veiligheidsutopie, in: Veiligheid: studies over inhoud, organisatie en

maatregelen, Muller, E. (red.), pag. 125-131.

4

Adviesaanvraag 16 december 2004.

5

WRR (2008), Onzekere veiligheid; verantwoordelijkheden rond fysieke veiligheid.

6

Eeten, van, Michel (2010), Techniek van de onmacht, pag. 13.

7

Boutellier, H. (2004), de Veiligheidsutopie, in: Veiligheid: studies over inhoud, organisatie en

maatregelen, Muller, E. (red.), pag. 125-131.

Zeegezichten

11


schappij is in de woorden van Boutellier een “catastrofale maatschappij”, waarvan de

politiek wordt gebaseerd op de mogelijkheid van een ramp. Naarmate de bedreiging

groeit, zal een interventionistisch optreden toenemen.

1.2 de onderzoeksraad voor veiligheid

Risico’s van de hedendaagse samenleving kunnen ontaarden in incidenten en ongevallen.

In het verleden werden die veelal onderzocht door ad hoc ingestelde commissies

en later door meer permanente (deel)raden. Met de oprichting van één geïntegreerde

Onderzoeksraad voor Veiligheid is uitvoering gegeven aan de wens om het

versnipperde ongevallenonderzoek in Nederland te bundelen in één raad.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid is bij Wet 8 ingesteld in 2004 en onder voorzitterschap

van de heer Van Vollenhoven geïnstalleerd op 7 februari 2005. De Raad heeft

inmiddels zijn plek verworven in de Nederlandse samenleving. De rapporten worden

in veel geledingen van de samenleving gewaardeerd om hun kwaliteit en onafhankelijkheid.

Het rapport over de Schipholbrand is wat dat betreft één van de rapporten die

de Onderzoeksraad bij ‘vriend en vijand’ op de kaart heeft gezet.

De Raad is een zelfstandig bestuursorgaan en is niet hiërarchisch ondergeschikt aan

de Minister. 9 In artikel 3 van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid staat helder

omschreven wat de taak van de Raad is.

“De raad heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen

daarvan te beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke

oorzaken van individuele of categorieën voorvallen en van de omvang van hun gevolgen

zijn en daaraan zo nodig aanbevelingen te verbinden.”

De Onderzoeksraad stelt ter afronding van zijn onderzoek een rapport op. 10 Het rapport

bevat in ieder geval, voor zover het onderzoek zich daartoe uitstrekt, een analyse

van de toedracht van het voorval en het omgaan met de gevolgen alsmede de gegevens

waarop deze analyse berust, de vaststelling van de oorzaken of de vermoedelijke

oorzaken van het voorval en de omvang van zijn gevolgen en indien daartoe aanleiding

bestaat, de constatering van structurele veiligheidstekorten en daaraan verbonden

aanbevelingen.

De in artikel 3 genoemde taakstelling van de Onderzoeksraad wordt nog meer expliciet

gemaakt in artikel 61, waarin staat omschreven dat een conclusie of aanbeveling

niet behelst het vermoeden van schuld aan of aansprakelijkheid wegens een voorval.

De Onderzoeksraad is inmiddels een veel besproken en zelfs niet meer weg te denken

actor in het Nederlandse veiligheidscomplex. 11 In 2008 heeft een eerste evaluatie

8

Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid van 2 december 2004, Staatsblad 2004, 677.

9

Tweede Kamer der Staten-Generaal, 28634 (R1727), nr. 3, pag. 8.

10

Art. 55 Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid.

11

Terpstra, J.B. (2010), Het veiligheidscomplex: ontwikkelingen, strategieën en verantwoordelijkheden in de

veiligheidszorg.

12 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


plaatsgevonden door een Commissie onder leiding van mevrouw Sint. In het jaar 2011

heeft de Onderzoeksraad een voorzitterswissel ondergaan en dat moment markeerde

de overgang van een pioniersfase naar een ‘andere fase’. Tegelijkertijd ondergaat de

Raad een uitbreiding van werkterreinen. Waar de Raad ooit zijn oorsprong had in de

transportsector wordt nu ook onderzoek gedaan in een veelheid van andere sectoren.

Ook de medische en digitale wereld kunnen niet meer aan de aandacht van de Raad

ontsnappen. Kortom, het onderzoeken waard.

1.3 aanleiding adviesopdracht

Problemen met de digitale beveiliging tussen overheid en burgers onderzoeken, met

als trefwoord DigiNotar, is zo’n voorbeeld van een recente uitbreiding van werkterreinen.

Volgens onze opdrachtgever ondergaat de Raad een verdere uitbreiding (openbare

orde) en de indruk bestaat dat wanneer een netelige kwestie onder het begrip ‘veiligheid’

te plaatsen is de Raad expliciet gevraagd wordt onderzoek te doen. De waarde

die wordt gehecht aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid en zijn werkzaamheden

wordt mede bepaald door de waarde die wordt toegedicht aan ‘veiligheid’. De Onderzoeksraad

voor Veiligheid heeft immers de opdracht om te zoeken naar structurele

veiligheidstekorten.

Dat het onderzoeksterrein van de Onderzoeksraad hiermee wel erg groot is geworden

is een belangrijke achtergrond van de opdracht door de heer Joustra (voorzitter) en de

heer Mertens ( lid) van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Deze ontwikkeling roept de

vraag op hoe de Onderzoeksraad zich verhoudt tot andere organisaties in het veiligheidscomplex,

zoals bijvoorbeeld toezichthouders, opsporingsinstanties en adviesraden.

De veronderstelling is dat de Raad door deze taakverbreding meer en meer te

maken zal krijgen met incidentgerichtheid aan de kant van politiek en media. De Raad

heeft aangegeven behoefte te hebben aan een nadere analyse van zijn strategische

positie in het geheel van (overheids)instanties die verantwoordelijkheden dragen in

het veiligheidsdomein.

Daarom heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid aan de Nederlandse School voor

Openbaar Bestuur gevraagd hiernaar onderzoek te doen.

1.4 onderzoeksvragen en aanpak

Door de opdrachtgever is op basis van de gewenste strategische analyse de volgende

centrale onderzoeksvraag geformuleerd: 12

“Wat betekent een uitbreiding van de onderwerpen – en daarmee de verbreding van het krachtenveld

– voor de strategische positie van de OVV, nu en in de toekomst en hoe moet deze strategische

positie tot uitdrukking komen in de selectie van de onderwerpen, de methoden van

onderzoek en de aard van de aanbevelingen?”

12

Zie voor de volledige adviesopdracht bijlage ii.

Zeegezichten

13


De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft deze vervolgens uitgewerkt in een aantal

aspecten die mogelijk de aandacht vragen. Daarbij stond het ons vrij een eigen richting

te kiezen. Naar aanleiding van diverse oriënterende gesprekken en bestudering

van relevante literatuur, hebben wij in samenspraak met de opdrachtgever de volgende

onderzoeksvraag en deelvragen geformuleerd;

“Wat betekent een uitbreiding van de werkterreinen - en daarmee de verbreding van het

krachtenveld - voor de strategische positionering van de Onderzoeksraad voor Veiligheid?”

Deze centrale onderzoeksvraag is door ons vertaald in de volgende deelvragen:

1. Wat behelst de ‘strategische positionering’ van een organisatie als de Onderzoeksraad?

2. Welke kansen en bedreigingen en welke relevante interne en externe ontwikkelingen tekenen

zich af?

3. Wat betekenen deze ontwikkelingen voor de maatschappelijke meerwaarde van de Onderzoeksraad?

4. Wat betekenen deze ontwikkelingen voor de interne organisatie van de Onderzoeksraad in

relatie tot derden?

5. Wat betekenen deze ontwikkelingen voor de Onderzoeksraad in relatie tot het krachtenveld?

6. Welke conclusies en aanbevelingen kunnen worden getrokken voor de strategische positionering?

Het advies in dit rapport is gebaseerd op literatuurstudie en interviews met belangrijke

actoren uit de omgeving van de Onderzoeksraad. We hebben literatuur bestudeerd ter

voorbereiding op ons onderzoek, om ons onderzoek aan te scherpen en om contextuele

informatie te vergaren. Verder zijn er meer dan veertig personen geïnterviewd (zie

bijlage iii voor de lijst met geïnterviewden). Deze bestonden initieel uit oriënterende

interviews om onze focus aan te scherpen en vervolgens uit verdiepende interviews

met diverse stakeholders. De interviewvragen waren semigestructureerd en bevatten

naast open vragen ook enkele stellingen (zie bijlage iv). De selectie van stakeholders

is tot stand gekomen met gebruikmaking van het model van de strategic triangle van

Mark Moore (zie hoofdstuk 2) en een NSOB-module van Jaap Boonstra en Mark van

Twist. 13 Zowel de resultaten van de interviews als van de literatuurstudie zijn interpretatief

geanalyseerd. De uitkomsten van ons onderzoek zullen wij presenteren tijdens

een heidag van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

13

Boonstra, Jaap en Mark van Twist (10 februari 2012), Reflectiemodule Ondernemen, innoveren,

vernieuwen, presentatie NSOB.

14 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


1.5 leeswijzer

In ons onderzoek en de schriftelijke weergave daarvan in dit rapport besteden wij achtereenvolgens

aandacht aan de volgende zaken. Wij zijn gestart met een verkenning in

de literatuur en de beschikbare documentatie van de Onderzoeksraad. Een weerslag

hiervan vindt u in hoofdstuk 2, een instrument voor positionering. Naast de literatuurverkenning

is in overleg met de opdrachtgever gefocust op een blik van “buiten naar

binnen” en is veel tijd besteed aan oriënterende en verdiepende interviews in het

krachtenveld rond de Raad. De historische context en de ontwikkeling rond de verbreding

en verdieping van werkterreinen wordt beschreven in hoofdstuk 3. De tijdens de

literatuurstudie en interviews opgedane ervaringen zijn in meerdere gesprekken gedeeld

met de opdrachtgevers, wat heeft geleid tot een rubricering van de onderzoeksresultaten

rond drie dominante thema’s. Deze drie thema’s, strategisch selecteren,

samenwerken en beïnvloeden, komen achtereenvolgens ruim aan bod in de hoofdstukken

4, 5 en 6. In hoofdstuk 7 verbinden we de resultaten van deze drie thema’s

in een aantal conclusies en adviezen. We sluiten af met een reflectie in hoofdstuk 8.

Zeegezichten

15


16 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


2 Sextant

De onderzoeksvraag naar de strategische positionering van de Onderzoeksraad voor

Veiligheid heeft veel weg van een wicked problem. Volgens Roel in ’t Veld 14 typeert dit

begrip een vraagstuk waarbij een tweedimensionale dissensus bestaat: zowel over de

te honoreren waarden als over de te gebruiken kennis. Gelet op de overgang van een

pioniersfase naar een ‘andere’ fase gaat het bij de positionering van de Onderzoeksraad

over een wenselijke verandering, terwijl de richting nog moeilijk onder woorden

is te brengen.

Bij een wicked problem is het niet goed mogelijk onderzoek en vormgeving gescheiden

te houden. Anders gezegd, een nieuwe positionering is niet volledig analyseerbaar en

oplosbaar, omdat na iedere stap die je zet het weer andere kanten van zichzelf laat

zien. Volgens De Wit en Meyer 15 is een eersteklas strateeg geen treinmachinist, maar

een reiziger die voortdurend op ontdekkingstocht is. Bekende theorieën en recepten

geven houvast, maar de kans is groot dat het proces anders verloopt dan gepland. De

ontdekkingsreiziger heeft meer behoefte aan een hulpmiddel waarmee hij zijn stappen

kan beoordelen en de richting kan bepalen. In dit hoofdstuk worden daarom een

aantal begrippen nader toegelicht, om uiteindelijk af te sluiten met een pragmatisch

instrument om te helpen navigeren.

2.1 strategische heroriëntatie

Volgens Keuning en Eppink 16 is kenmerkend voor een pioniersorganisatie dat die

wordt geleid door de oprichter. De organisatie is als het ware de verpersoonlijking van

de pionier. Planning op de langere termijn ontbreekt meestal, problemen worden door

improvisatie opgelost en de pionier speelt daarbij zelf een belangrijke rol. Ook in het

benaderen van de omgeving vormt het persoonlijke contact van de pionier een belangrijk

element. Natuurlijk gaat de vergelijking met een pioniersorganisatie slechts

ten dele op. Elementen die herkenbaar zijn bij de Onderzoeksraad, hebben vooral te

maken met de sterke betrokkenheid van de grondlegger bij de organisatie en het ontbreken

van een expliciet geformuleerde toekomststrategie.

Gezien het gezag en de positie die de Onderzoeksraad de afgelopen jaren heeft verworven,

was de taxatie van de commissie Sint dat de pioniersfase zijn einde zou

moeten naderen. Op de oude voet doorgaan zal betekenen dat binnen afzienbare tijd

sprake is van een “overrijpe pioniersorganisatie”, aldus de commissie Sint. Maar als

sprake is van aanpassingsvermogen en zelfbewustzijn, zal de organisatie anticiperend

de bakens gaan verzetten. Duidelijk en kernachtig een oproep tot een strategische

14

in ’t Veld, prof. Dr. R.J. (2010), Kennis democratie; opkomend stormtij, blz. 69.

15

De Wit, Bob en Ron Meyer (2010), Strategy synthesis: Resolving strategy paradoxes to create competitive

advantage.

16

Keuning, dr. D. en dr. D.J. Eppink (2012), Management & Organisatie Theorieboek.

Sextant

17


heroriëntatie voor de Onderzoeksraad. De commissie Sint benoemt beleidsformulering,

criteria voor onderzoeken, prioriteitstelling, structureren van de relaties met derden

en afstemming en taakverdeling met anderen als onderwerpen om ook de volgende

levensfase met vertrouwen tegemoet te kunnen zien. 17 Onderwerpen die niet geheel

toevallig onderdeel zijn van onze onderzoeksopdracht.

2.2 the strategic triangle

Deze aspecten van heroriëntatie en vooral de samenhang hier tussen kunnen inzichtelijk

gemaakt worden met “The Strategic Triangle” van Mark Moore. Hij heeft in zijn

studie “Creating Public Value. Strategic Management in Government” de inmiddels wereldwijd

gebruikte strategische driehoek ontwikkeld. Moore betoogt dat managers in de

publieke sector moeten handelen op basis van een theorie van public value oftewel

publieke waarde. Hij heeft, uitgaande van het concept van corporate strategy uit de private

sector, een praktische methode ontwikkeld hoe deze publieke waarde in specifieke

omstandigheden onderscheiden kan worden. 18 De kracht van de strategic triangle

is dat hierdoor inhoud, politiek en bestuur en management met elkaar worden verbonden

en elkaar beïnvloeden.

Anders gezegd gaat het erom het doel van de organisatie te waarderen: wat is de public

value van de organisatie? Wij vertalen dit in: wat zijn missie en visie? Wat is het publiek

doel? Deze maatschappelijke meerwaarde legitimeert het bestaansrecht van een

organisatie. Om de vergelijking te maken met het bedrijfsleven: een bedrijf overleeft

omdat het een toegevoegde waarde heeft. Deze waarde wordt uitgedrukt in de winst

en de waarde voor de aandeelhouders. Als een bedrijf geen winst oplevert, geen waarde

voor de aandeelhouders, gaat het uiteindelijk failliet. Hetzelfde geldt voor publieke

organisaties. Als er getwijfeld wordt aan of onvrede is over de opbrengst van een overheidsorganisatie

kan dit uiteindelijk leiden tot het opheffen ervan.

Ten tweede, en dit valt onder het politieke domein, gaat het om het verwerven van

legitimiteit, mandaat en steun voor de organisatie. Dit is breder dan wat vaak onder

politiek verstaan wordt, namelijk de politieke arena in Nederland, waarin politieke

partijen zich bewegen. Het gaat namelijk ook om belangrijke stakeholders zoals financiers.

Stakeholders variëren per organisatie, per ontwikkelingsfase van de organisatie

én in de tijd. Moore onderscheidt onder andere de volgende actoren: politieke superieuren,

wetgevers, toezichthouders en de media. 19 Samengevat noemt hij dit de authorizing

environment. Wij zullen in dit onderzoek deze Engelse term gebruiken, omdat

deze in het wetenschappelijk spraakgebruik ingeburgerd is. Waarom is deze omgeving

zo belangrijk? Moore onderscheidt vier redenen:

17

Begeleidingscommissie Sint (14 augustus 2008), brief over aanbevelingen naar aanleiding van de

Evaluatie van de Onderzoeksraad voor veiligheid.

18

Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic Management in Government, pag. 22-23.

19

Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic Management in Government, pag. 118-126.

18 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


• Routinematige verantwoording. De meest voorkomende vorm van verantwoording,

die nodig is om te zorgen dat er een continue stroom van geld en autoriteit naar de

organisatie blijft gaan.

• Autoriseren van verandering en innovatie. Om de publieke waarde van de organisatie

te veranderen of te zorgen voor andere majeure veranderingen is toestemming

of goedkeuring nodig, al dan niet expliciet.

• Zorgen voor coördinatie tussen verschillende organisaties. Soms zijn andere organisaties

of partijen nodig om de doelen, de publieke waarde(n), van de organisatie

te verwezenlijken. Een stakeholder is een belangrijke stakeholder in de authorizing

environment, wanneer hij bij kan dragen aan het zorgen voor of vergroten van het

draagvlak.

• Zorgen voor gedecentraliseerde coproductie. Deze doet zich voor als een bijdrage

nodig is van organisaties en private personen die zijn versnipperd op een decentraal

niveau. Moore geeft het voorbeeld van de directeur van een gezondheidsinstituut

die een nationaal vaccinatieprogramma wil oprichten ter voorkoming van

een epidemie. De epidemie is er nog niet, en komt er hopelijk ook niet – als het

vaccinatieprogramma doorgaat! De directeur moet er wel miljoenen Amerikanen

van overtuigen zich te laten inenten – met alle risico’s van dien – tegen een epidemie

die er nog niet is! 20

Tenslotte, het derde domein heeft betrekking op de capaciteiten die een organisatie in

huis heeft om zijn doel te bereiken. De operating capacity, dat wil zeggen, menskracht,

financiële en andere middelen. 21 De wijze waarop de resources van de organisatie worden

ingezet voor de gewenste resultaten en effecten. Een organisatie kan zich niet

onttrekken aan de verantwoordelijkheid om maatschappelijke meerwaarde te creëren.

In plaats van gevangen te zitten tussen middelen en opdracht (operating capacity &

authorizing environment) kun je ook kijken naar wat de samenleving nodig heeft. Vanuit

maatschappelijke meerwaarde kijken van buiten naar binnen, nodigt uit tot een ondernemende

grondhouding.

Als één van de domeinen verandert heeft dit consequenties voor de andere twee domeinen

en vice versa. Als bijvoorbeeld het doel, de missie en visie van de organisatie

veranderen zal dit gevolgen hebben voor het type medewerkers dat de organisatie

nodig heeft. En voor de huidige stakeholders die de organisatie steunen en legitimeren.

Wellicht dienen er zelfs nieuwe stakeholders gevonden te worden en gaan oude

verloren. Niet alleen de samenhang tussen de domeinen, maar ook de ontwikkelingen

in de tijd spelen een rol.

20

Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic Management in Government, pag. 115-117.

21

Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic Management in Government, pag. 22-23.

Sextant

19


Schematisch weergegeven ziet het er als volgt uit. Moore noemt dit de strategische

driehoek.

Strategisch

positioneren

Authorizing

environment

Ontwikkeling in de tijd

Operating

capacity

Public

value

Authorizing

environment

Operating

capacity

Public

value

The Strategic Triangle

Mark Moore, Harvard

20 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Zoals hiervoor aangegeven gebruiken we de Strategic Triangle van Moore om gegeven

de verbreding van de Onderzoeksraad de positionering in de tijd te plaatsen. Als één

van de drie variabelen verandert zal dat (moeten) doorwerken naar de andere twee.

Zo zal een verandering in de missie en de koers van de organisatie (de verbreding van

terreinen) leiden tot nieuwe eisen ten aanzien van de organisatie en de werknemers.

En andersom zal de aanwezige operating capacity heel bepalend zijn voor wat er op

strategisch niveau op een bepaald moment nodig dan wel mogelijk is. Als het beleid,

het maatschappelijk klimaat of de economische omstandigheden veranderen, zal dat

ook gevolgen hebben voor het (strategisch) sturen en managen van maatschappelijke

prestaties (het public value management). Het model van Moore maakt heel duidelijk dat

alleen het veranderen van de strategische koers niet voldoende is om ‘mee te bewegen’

met veranderende omstandigheden, maar dat het noodzakelijk is om tegelijkertijd

op zoek te gaan naar passende nieuwe vormen van legitimering en bronnen van

steun, en een aanpassing van de operating capacity. Het model van Moore laat ook zien

dat sturingsvragen, legitimiteitsvragen en organisatievragen sterk met elkaar samenhangen

en ook in onderling verband moeten worden bezien bij het managen van

maatschappelijke ondernemingen.

De informatie die wij met gebruikmaking van Moore en aansluitend met de interviews

in kaart hebben gebracht verwerken we tot een vorm van SWOT-analyse. Deze analyse

geeft antwoord op vragen als ‘Waar is de Onderzoeksraad goed en minder goed in?’ en

‘Wat zijn eventuele kansen en bedreigingen in de omgeving van de Raad?’ Dit overzicht

levert de input voor inzichten in de (nieuwe) strategische positionering.

2.3 swot-analyse en confrontatiematrix

De SWOT-analyse 22 is een breed toegepaste manier om kansen en bedreigingen voor

en sterkten en zwakten (minder sterke kanten) van een organisatie in beeld te brengen.

Vaak blijft het bij het benoemen van deze vier elementen en houdt men het bij

vier lijstjes (zie onderstaande figuur). Dit is echter nog geen SWOT-analyse, maar

slechts het verzamelen van data. Een SWOT-analyse wordt uitgevoerd door de sterke

en minder sterke kanten (Strengths en Weaknesses) in een confrontatiematrix samen

te brengen met de kansen en bedreigingen (Opportunities en Threats).

SWOT analyse

Belangrijkste sterke

Belangrijkste minder

Belangrijkste

Belangrijkste

kanten

sterke kanten

kansen

bedreigingen

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

22

Westerkamp, Kees (2003), Een marketingplan in twaalf stappen, in: Specifiek, pag. 8-9 en op

www.managamentmodellensite.nl.

Sextant

21


Kansen en bedreigingen komen van buiten. Het zijn positieve en negatieve ontwikkelingen

voor een organisatie. Onder bepaalde condities wellicht beïnvloedbaar, maar

nooit beheersbaar. Uit een interne analyse kunnen de sterke en minder sterke kanten

worden afgeleid. In de confrontatiematrix worden deze twee in verband gebracht met

de kansen en bedreigingen. Een kans kan worden geneutraliseerd door een bedreiging

of een bedreiging nog eens versterkt door een zwakte. En vice versa kan een sterkte

gebruikt worden om op een kans of bedreiging in te spelen en een minder sterke kant

zodanig te versterken om op een kans in te spelen of een bedreiging het hoofd te bieden.

Deze stap heeft als doel het in kaart brengen van de interne en externe omgeving van

de organisatie. Er wordt zowel gekeken naar positieve als negatieve ontwikkelingen.

Om tot aanbevelingen te komen concretiseren we deze analyse door het vervaardigen

van een confrontatiematrix. Hierin worden de sterke kanten en de minder sterke kanten

én de kansen en bedreigingen uit de SWOT-analyse met elkaar in relatie gebracht.

Er wordt vooral van buiten naar binnen gekeken. Met andere woorden: wat is het effect

van de kansen en bedreigingen op datgene waarin de Onderzoeksraad goed en

minder goed is. Deze confrontatie geeft duidelijkheid over de volgende vragen:

• Hoe kan een sterkte gebruikt worden om op een kans in te spelen?

• Hoe kan een sterkte gebruikt worden om een bedreiging af te wenden?

• Hoe kan een zwakte zodanig versterkt worden om op een kans in te spelen?

• Hoe kan een zwakte zodanig versterkt worden om een bedreiging het hoofd te

bieden?

2.4 bepalen strategische opties en keuzen

De confrontatiematrix geeft ons inzicht in hoe de Onderzoeksraad zich zou kunnen

positioneren nu en naar de toekomst. Er volgen een aantal wat ons betreft belangrijke

thema’s, die focus verdienen. Belangrijk blijft dat de thema’s voor positionering – met

een blik van buiten naar binnen – een uitkomst zijn van onze waarnemingen, gedachten

en gevoelens op basis van literatuuronderzoek en interviews met allerlei stakeholders.

Aan de door de Raad te kiezen positionering liggen uiteindelijk nog tal van

bestuurlijke en managementkeuzes ten grondslag. Hoe in die positionering te navigeren

en te focussen werken we nader uit in hoofdstuk 3.

22 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Sextant

23


24 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


3 Navigeren

Het vorige hoofdstuk schetst dat een excellente strateeg geen machinist is, maar veel

meer een ontdekkingsreiziger die onderweg blijft ondernemen, experimenteren en

daarin reflexief is. Het door ons gekozen model toepassen helpt de strategische ontdekkingsreiziger

om richting te geven aan het strategieproces en tevens te focussen.

Wij doen dit met aandacht voor de historische context van de Onderzoeksraad voor

Veiligheid en de verbreding en verdieping van werkterreinen. Hierbij is een beperkte

internationale verkenning gedaan naar de wijze waarop elders onafhankelijk onderzoek

wordt verricht naar ongevallen. Aansluitend hebben we zes typen actoren, kijkend

van buiten naar binnen, bevraagd op de werking van de Raad. De uitwerking

hiervan levert een empirische analyse en confrontatie op. Met gebruikmaking van

onze eigen kennis, inzichten en ervaringen hebben we dit vertaald naar een focus voor

de strategische positionering. Creativiteit en intuïtie spelen hierbij een rol, maar de

drie thema’s zijn eerst en vooral een uitwerking naar navigeren en focussen.

3.1 historische context

Oktober 1909 werd op basis van de Schepenwet de Raad voor de Scheepvaart geïnstalleerd.

Deze verrichtte onderzoeken naar ongelukken met scheepvaart en had tevens

een tuchtrechtelijke functie. In 1931 volgde de Commissie Binnenvaart, in 1935 de

Raad voor de Luchtvaart en in 1956 de Spoorwegongevallenraad. In de werkwijze is

opvallend dat een voorlopig onderzoek doorgaans werd verricht door aan de ministeries

verbonden inspecties en dat de gegevens voor een second opinion naar deze Raden

gingen. Die beslisten dan of aanvullend onderzoek nodig was.

Wat betreft luchtvaartongevallen werd deze werkwijze begin jaren negentig verlaten.

Er werd in de Luchtvaartongevallenwet vastgelegd dat het gehele onderzoek naar de

oorzaken van ongevallen en incidenten onder de verantwoordelijkheid van de Raad

voor de Luchtvaart diende te geschieden. De Raad voor de Luchtvaart is van groot belang

geweest voor de toekomst van de latere Raad voor de Transportveiligheid en de

Onderzoeksraad voor Veiligheid, vooral voor de filosofie om te leren.

In 1999 kwam er een einde aan het sectorgewijze onderzoeken van ongevallen. De

Raad voor de Transportveiligheid werd opgericht en kreeg tot taak voor alle sectoren

van het transport onderzoek te doen naar de oorzaken van ongevallen. Bij die oprichting

werden de Commissie Binnenvaart, de Raad voor de Luchtvaart en de Spoorwegongevallenraad

opgeheven. Hiermee werd de genoemde ontwikkeling in de Luchtvaartongevallenwet

doorgezet. Het volledige onderzoek werd onder verantwoordelijkheid

van de Raad geplaatst. Een integraal onafhankelijk onderzoek en rapportage van begin

tot eind.

Navigeren

25


Ook op andere terreinen werd al geruime tijd onderzoek naar de oorzaak van ongevallen

verricht. Afgezien van ad hoc ingestelde onafhankelijke commissies zoals de Commissie

Oosting voor de vuurwerkramp te Enschede en de Commissie Alders voor de

cafébrand te Volendam, gebeurde dit tot dusver slechts door onder ministerieel gezag

staande inspecties. Voorbeelden zijn de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding

en de Inspectie voor de Politie. Beide hebben tot taak daarvoor in aanmerking

komende voorvallen te onderzoeken om daaruit lering te trekken.

Ook voor deze sectoren groeide in de jaren negentig het inzicht dat een onafhankelijke

instantie een nuttige functie zou vervullen. Na advies van het College Bevordering

Veiligheidseffectstudies onder voorzitterschap van de heer Van Vollenhoven heeft de

toenmalige Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een studie in

gang gezet naar de relevante aspecten van onafhankelijk onderzoek, die buiten de

terreinen van de Raad voor de Transportveiligheid en de beoogde Ongevallenraad Defensie

vallen. Waar KPMG nog adviseerde het onderzoek naar transportongevallen,

ongevallen bij defensie en overige ongevallen te laten onderzoeken door drie verschillende

organen, adviseerde eerdergenoemd College dat één raad te prefereren zou zijn

boven drie afzonderlijke organen.

De Tweede Kamer deelde dit voorstel en koos daarmee een andere lijn dan het toenmalige

kabinet. De Tweede Kamer 23 was van mening dat één Onderzoeksraad efficiënter

zou zijn. Het kabinet wilde de motie van de Kamer aanvankelijk niet uitvoeren.

Tenslotte bestond de Raad voor de Transportveiligheid al en stond de Ongevallenraad

Defensie klaar om van start te gaan. De cafébrand in Volendam bracht daar verandering

in. Geadviseerd werd om toch één raad voor onafhankelijk ongevallenonderzoek

in te stellen. Het kabinet heeft de motie vervolgens onverkort overgenomen. De Onderzoeksraad

voor Veiligheid is een feit!

De Onderzoeksraad voor Veiligheid wordt bevoegd een breed terrein te bestrijken en

voorvallen te onderzoeken in alle denkbare sectoren, zoals:

• voorvallen in de industrie, waaronder bedrijfs- en winningsindustrie (inclusief

off-shore) en kernongevallen;

• natuurrampen, waaronder wateroverlast, extreme weersomstandigheden en aardbevingen;

• voorvallen betreffende milieu en gezondheid, waaronder verontreinigingen van de

voedselketen, ongevallen in de privésfeer, epidemieën en verontreiniging van het

natuurlijk milieu;

• explosies, grote branden en instortingen.

23

Kamerstukken II 2001-2002, 27 400 VII, nrs 33 en 34.

26 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


3.2 verbreding werkterreinen in perspectief

Deze historie geeft ons inzicht in de achtergronden van de Raad en geeft context aan

de voorgestane verbreding van werkterreinen en de mogelijke effecten voor haar positionering.

Hoe is dat elders?

In veel landen is het bij het sectorgewijs onderzoeken van ongevallen gebleven. Binnen

de Europese Unie zijn er ook verschillende agentschappen actief die zich richten

op specifieke sectoren. 24 Het betreft onder andere de European Aviation Safety Agency

(EASA), de European Railway Agency (ERA) en de European Maritime Safety Agency

(EMSA). Verder vervult in Europees verband de European Transport Safety Council

(ETSC) een rol in het bevorderen van de veiligheid op vervoersgebied. In internationaal

perspectief vervult de International Transportation Safety Association (ITSA) een vergelijkbare

rol. Deze organisatie is in 1994 opgericht door Nederland, Zweden, Canada

en de Verenigde Staten. Later zijn landen als Nieuw-Zeeland, Australië, Zuid-Korea,

Japan, Taiwan, Russische Federatie, Engeland, Noorwegen, Finland en India toegetreden

tot de ITSA.

De onderzoeksraden in andere landen hebben een beperkter takenpakket, zijn specifiek

gericht op transportveiligheid en kennen weinig tot geen andere onderzoeksvelden.

Zweden, Finland en Nederland zijn de enige drie landen ter wereld die een

onafhankelijke onderzoeksraad hebben die actief is in alle sectoren van ongevallen.

De site van de Finse Onderzoeksraad beschrijft het heel duidelijk: “In Finland the Safety

Investigation Authority investigates all major accidents regardless of their nature as well as all

aviation, maritime and rail accidents and their incidents.” 25

In Nederland is de ontwikkeling de laatste jaren nog verder gegaan. De Onderzoeksraad

verricht inmiddels ook onderzoeken naar hartchirurgie en digitale veiligheid.

Momenteel wordt gesproken over het uitbreiden naar openbare orde en daarmee uiteindelijk

een alles overkoepelende Onderzoeksraad voor Veiligheid. Alles benoemen

als veiligheid is een ontwikkeling die niet te stoppen lijkt.

24

Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Jaarverslag 2010 Onderzoeksraad voor Veiligheid, pag. 36.

25

http://www.turvallisuustutkinta.fi/

Navigeren

27


3.3 breedte en diepte in traditionele en toekomstige

terreinen

In ons rapport beschouwen wij de breedte van sectoren als het geheel van verschillende

sectoren (en/of terreinen) waarbinnen de Raad onderzoek doet. Volgens de site

van de Raad onderscheiden zij op dit moment de volgende sectoren: Binnenvaart, Zeescheepvaart,

Water, Wegverkeer, Railverkeer, Luchtvaart, Industrie, Buisleidingen en

netwerken, Bouw en dienstverlening, Crisisbeheersing en hulpverlening, Defensie en

Gezondheid 26 . De breedte van de werkterreinen bepaalt dus in belangrijke mate de

diversiteit. Binnen de diverse terreinen is ook een toegenomen diepte te constateren.

Hiermede bedoelen wij dat binnen de verschillende sectoren de complexiteit en de

aanwezige specialismen steeds groter worden. Onderstaande figuur visualiseert dat.

Breedte van de sectoren

Water

Lucht Rail Gezondheid

Digitale

Veiligheid

regie regie regie regie regie

methodologie

methodologie

methodologie

methodologie

methodologie

Diepte

systeem systeem systeem systeem systeem

specialist specialist specialist specialist specialist

diepte

diepte

diepte

diepte

diepte

specialist

specialist

specialist

specialist

specialist

Deze figuur laat niet alleen de verschillende diepten zien van de verschillende terreinen,

maar toont ook de verschillende onderzoekskwaliteiten die nodig zijn voor kwalitatief

goed onderzoek. Het verrichten van complexe onderzoeken vraagt doorgaans inzet

van verschillende specialismen en kwaliteiten. De Onderzoeksraad zet regelmatig

externe deskundigen in bij onderzoeken. Dat vraagt om regie. Het verrichten van

onderzoek in algemene zin vraagt daarnaast altijd methodologische kwaliteiten.

Deze kwaliteiten zijn integraal noodzakelijk voor alle onderzoeken. De volgende verdiepingsstap

vraagt specifieke kennis van die terreinen of sectoren. De complexiteit

van de terreinen vraagt dus algemene kennis van het onderhavige systeem, maar

zeker ook van de daarbinnen werkende specialismen en in toenemende mate vormen

van dieptespecialismen.

26

http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/sectoren/

28 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Echt eenvoudige incidenten bestaan eigenlijk niet meer. Bij het analyseren van incidenten

word je al snel geconfronteerd met de behoefte aan (zeer) specialistische kennis

die noodzakelijk is voor de analyse van de oorzaken. Dat is zichtbaar binnen eigenlijk

zowel alle bestaande als ook de nieuwe sectoren. De voorgestane verbreding gaat

dus gelijk op met een in algemene zin toenemende verdieping. De verbreding kan niet

zonder eveneens te verdiepen.

We kunnen vaststellen dat er nadrukkelijk sprake is van een uitbreiding van sectoren.

In ons onderzoek beschouwen we deze als een gegeven. De verdieping zit hier dus

onlosmakelijk aan verbonden. De gevolgen die het op velerlei gebied heeft trachten

wij te duiden in dit rapport.

3.4 zes typen actoren

Met als uitgangspunt om van buiten naar binnen te kijken en met gebruikmaking van

het model van Moore hebben we zes typen actoren ofwel de meest relevante stakeholders

geïdentificeerd. Onderstaande figuur geeft aan welke dat zijn.

Politiek

Openbaar

bestuur

Concullega's

OvV

Media

Wetenschappers

Benchmark

organisaties

Passend bij een type actor hebben we een selectie vanuit onze basis vragenlijst voorgelegd.

Algemene vragen over eerste beelden, rollen, imago van de raad, sterke kanten

en minder sterke kanten, kansen en bedreigingen, belangrijke stakeholders en grenzen

aan werkterreinen en ook enkele stellingen zijn aan een ieder voorgelegd. In het

totaal zijn meer dan veertig interviews afgenomen.

Op deze wijze hebben we per type actor een beeld van buiten naar binnen gekregen

over de positieve en minder positieve kijk van deze actoren op de Onderzoeksraad

voor Veiligheid. Dat geeft als in essentie het volgende beeld.

Navigeren

29


Naam Sterkte (intern) Zwakte (intern) Kans (extern) Bedreiging

(extern)

Politiek

- kwaliteit

- onafhankelijk

- gezaghebbend

- old boys netwerk - OVV disciplineert

- onderzoek op

metaniveau

- koester wat je hebt

(consolidatie)

- van rampen kan

je leren, vorige

voorkomen,…. maar

nieuwe niet!

- regelreflex is niet de

oplossing

Benchmarkorganisaties

- degelijk en

Onafhankelijk

onderzoek

- specialisme op

transport

- persoonlijke

Identificatie met

Vollenhoven

- doorlooptijd

- niet overal

specialist in zijn

- OVV op metaniveau

- nabijheid is nodig

om dingen voor

elkaar te krijgen

- OVV ” instantie van

last resort “

- persoonlijke

identificatie

met Pieter van

Vollenhoven

- realiteitsbesef bij

adviezen

- wettelijke

verplichting

onderzoeken

nuanceren?

Wetenschap

- de OVV is een begrip

- je ontleent gezag

aan methodologisch

en inhoudelijk juiste

rapportages

- onmogelijk overal

verstand van

te hebben en te

(onder) houden

- realiteitszin

- meer verbinding

met wetenschap

- er is inter-toezicht

nodig, kans voor de

OVV

- afrekencultuur

- leren en

verantwoorden

vragen ander

onderzoek (gaan

niet samen)

- ‘nuchter’ is

verdwenen

Media

- kwaliteit rapporten

- relatie met media

goed, afhankelijk,

betrouwbaar en

gedegen onderzoek

- onzichtbaar buiten

de rapporteur om

- doorlooptijd

onderzoeken

- gebruik (nieuwe)

media voor, tijdens

en na onderzoek

- media rol in

monitoren

- verlies

onafhankelijkheid

- kwaliteit goed,

rendement te laag

- teveel onderzoeken,

gevaar voor

kwaliteit

Concullega’s

- goed in feiten boven

water

- super deskundig bij

tramsport veiligheid

- internationaal

voorop

- gevaar van

uitbreiding is

gebrek/twijfel aan

deskundigheid

- doorlooptijden

dramatisch

- OVV als netwerk

- relaxed met

onafhankelijkheid

- redelijkheid

- goede zaken goed,

dan houd je gezag

- meer veiligheid kan

niet oneindig

- onvoldoende

kwaliteit bij nieuwe

terreinen

- naming en shaming,

hindert leren

Openbaar

bestuur

- kwaliteit rapporten

- technische

rapporten van de

OVV zijn de beste

blijf bij je kwaliteit

- dilemma: alle

kennis in huis vs

klein en compact

blijven

- aanbevelingen

moeten realistisch

zijn (scenario,

kosten/baten)

- doorlooptijden

onvoldoende

- opvolging

aanbevelingen

- samenwerking

bevordert kennisuitwisseling

en dus

deskundigheid

- schoenmaker hou je

bij je leest

- 100% veiligheid

bestaat niet

- blijf acteren vanuit

kennis, anders niet

- nuchterheid is

gewenst

- verkramping door

schuldvraag

- risicoregelreflex

In de bijlage is voor twee actoren de volledige uitwerking opgenomen. De uitwerking

van de overige actoren wordt gelet op de omvang separaat aan de Raad ter beschikking

gesteld.

3.5 een empirische analyse en confrontatie

De interviews en de literatuurstudie hebben tal van kwalitatieve gegevens opgeleverd.

Bij elkaar geeft dit een beeld over alle typen actoren heen over de sterke en minder

sterke kanten van de Onderzoeksraad en ook de kansen en bedreigingen voor de Raad.

Samengevat en niet limitatief is dat als volgt in beeld te brengen.

30 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Binnen

Positief

Onafhankelijk

Imago

Kwaliteit

Verbreding

Veiligheid leeft

Technische

innovatie &

kennisdeling

s

o OvV w

t

Krampachtige

onafhankelijkheid

Capaciteit bureau

Doorlooptijden

Naming &

shaming

Alles is veiligheid

Complexiteit

ongevallen

Negatief

Buiten

Het tegenover elkaar zetten van de sterke en minder sterke aspecten en de kansen en

bedreigingen uit de analyse is een volgende stap. Uitgangspunt is ook hier vooral van

buiten naar binnen te kijken. Met andere woorden, wat is het effect van kansen en

bedreigingen nu en in de toekomst op datgene waar de Onderzoeksraad goed en minder

goed in is. Je zou kunnen zeggen hoe is een sterkte te gebruiken om op een kans of

bedreiging in te spelen en hoe is een minder sterke kant zodanig te versterken om op

een kans in te spelen of een bedreiging het hoofd te bieden.

• Sterk versus

Kansen

Onafhankelijk

Imago

Kwaliteit

Krampachtige

onafhankelijkheid

Capaciteit bureau

Doorlooptijden

• Minder

Sterk versus

Kansen

Verbreding

Veiligheid leeft

Technische

innovatie &

kennisdeling

Verbreden

en verdiepen

Strategisch

samenwerken

Verbreding

Veiligheid leeft

Technische

innovatie &

kennisdeling

Onafhankelijk

Imago

Kwaliteit

Strategisch

selecteren

Strategisch

beïnvloeden

Krampachtige

onafhankelijkheid

Capaciteit bureau

Doorlooptijden

• Sterk versus

Bedreigingen

Naming &

shaming

Alles is veiligheid

Complexiteit

ongevallen

Naming &

shaming

Alles is veiligheid

Complexiteit

ongevallen

• Minder

Sterk versus

Bedreigingen

Navigeren

31


De hiervoor visueel weergegeven confrontatie (zoals beschreven in hoofdstuk 2) geeft

ons inzicht in hoe de Onderzoeksraad zich zou kunnen positioneren nu en naar de

toekomst. Het tegen over elkaar zetten maakt duidelijk dat de strategische positionering

van de Onderzoeksraad verbonden is met de vraag naar een uitbreiding van de

onderwerpen. Vanuit de sterke kanten als onafhankelijk, imago en kwaliteit van de

Onderzoeksraad en de vraag naar verbreding, meer veiligheid en innovatie en kennisdeling,

ligt het voor de hand dat de Raad instapt op deze uitbreiding van werkterreinen.

“Op een item als DigiNotar kun je ook geen nee zeggen, als het je wordt gevraagd”. 27

Dit hoort bij het vertrouwen dat de Raad heeft, maar is daarmee ook onlosmakelijk

verbonden met meer diepgang. Zeker gelet op de steeds verder gaande (technische)

specialisering binnen de diverse werkterreinen, zijn de ‘basis op orde’ houden en

kwaliteit leveren een conditio sine qua non om gezaghebbend te blijven. De gewenste

verbreding en verdieping is daarmee een gegeven, waarbij het denkbaar is per domein

(klassiek of nieuw) daar gedifferentieerd op te acteren. Blijft dat deze thema’s voor

positionering - met een blik van buiten naar binnen - een uitkomst zijn van onze

waarnemingen, gedachten en eigen intuïtie.

3.6 strategisch selecteren, samenwerken en beïnvloeden

De gulzigheid om te onderzoeken is groot en elke demarcatie om in die gewenste verbreding

en verdieping te kunnen navigeren en focussen is goed. Keerzijde van de

kracht van de Raad in combinatie met de toenemende veiligheidsvraag, complexiteit

van ongevallen en de vraag de vinger op de zere plek te leggen, is jezelf overeten en

niet meer toekomen aan die andere categorie onderzoeken die de Raad als taak heeft,

namelijk antwoord geven op wat we van gebeurtenissen kunnen leren. Door selectiviteit

en domeinafbakening kun je met je sterkte de bedreigingen neutraliseren, ofwel

strategisch selecteren is wat ons betreft het sleutelwoord. In hoofdstuk 4 werken we

dit nader uit.

Anderzijds is inspelen op deze verbreding een risico voor de doorlooptijden van de

onderzoeken en bestaat het gevaar om als antwoord hierop vooral ‘uit het jasje’ te

willen groeien. Het antwoord hierop is wat ons betreft strategische samenwerking

en allianties aangaan. Hiermee zijn de minder sterke kanten op te heffen om van de

kansen te profiteren. Welke mogelijkheden we daartoe zien en wat dit betekent voor

de onafhankelijkheid van de Raad en of hier minder krampachtig mee omgegaan kan

worden werken we verder uit in hoofdstuk 5.

Blijft over de inzet vanuit de Onderzoeksraad aanwenden en versterken om een tegenhanger

te zijn tegen dat institutioneel uitdijende landschap en die zich versterkende

vraag naar naming and shaming zonder te willen leren van de voorvallen. Zeker met de

toenemende complexiteit van ongevallen en de managementaandacht voor doorlooptijden.

Het sleutelwoord is wat ons betreft strategisch beïnvloeden, vooral naar de omgeving

en het krachtenveld. In hoofdstuk 6 werken we nader uit waarop de Onderzoeksraad

kan versterken om deze bedreigingen het hoofd te bieden.

27

Interview met een respondent uit de categorie openbaar bestuur.

32 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


34 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


4 Bestemmingshavens

4.1 inleiding

Strategisch

Selecteren

Strategisch selecteren komt vanuit ons onderzoek als dominant

thema naar voren, zo beschreven wij al in hoofdstuk 3.

Strategische selectie en met name de uitkomsten hiervan zijn bepalend

voor de maatschappelijke meerwaarde die de Onderzoeksraad kan leveren op

het gebied van veiligheid in onze samenleving. De onderzoeken die de Onderzoeksraad

verricht bepalen immers ‘het gezicht’ van de Raad. Om met Moore te spreken:

de keuzes die de Raad maakt in de onderzoeken die zij doen, de wijze waarop men

aan strategische selectie doet, is bepalend voor de aard en omvang van de public value

van de Onderzoeksraad. Naar de theorie van Moore zal de wijziging van strategische

selectie, welke van invloed is op de public value, tevens van invloed zijn op de operating

capacity, en op de authorizing environment. Beide komen aan bod in respectievelijk

hoofdstuk 5 en hoofdstuk 6.

In hoofdstuk 1 constateerden wij dat de legitimiteit van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

mede bepaald wordt door de waarde die wordt toegedicht aan ‘veiligheid’. Uit de

literatuur, die in hoofdstuk 1 wordt aangehaald, blijkt dat in de Nederlandse samenleving

zeer veel waarde wordt gehecht aan veiligheid. Veiligheid is één van de hoofdthema’s

van de politiek. Ook diverse geïnterviewden herkennen dit beeld. Aangegeven

wordt dat de Nederlandse samenleving erg individualistisch is geworden. Burgers

tolereren veel minder de bemoeienis van de overheid. Aan de andere kant zijn de verwachtingen

op het gebied van veiligheid van diezelfde burger jegens de overheid zeer

groot. Aan de overheid wordt een grote verantwoordelijkheid toegedicht als het gaat

om de zorg voor veiligheid. Onveiligheid wordt niet getolereerd. De overheid probeert

om de eigen verantwoordelijkheid van burgers een grotere plaats te geven. Toch stellen

wij, mede op basis van wat wij hebben kunnen afleiden uit het empirisch onderzoek,

dat het thema veiligheid zo dominant is dat de werkzaamheden alsmede de

uitbreiding van werkterreinen van de Raad op een groot draagvlak in de Nederlandse

samenleving kunnen rekenen. Dit komt ook naar voren uit een zeer recent naamsbekendheidonderzoek

van de Onderzoeksraad, verder beschreven in hoofdstuk 6. 28

Uitbreiding van werkterreinen maakt het maken van keuzes nog belangrijker. Criteria

die de basis vormen voor deze keuzes zijn cruciaal, omdat deze een kader bieden voor

de noodzakelijke inzet van de kwantitatieve en kwalitatieve capaciteit. Zij zijn een

instrument waarmee de Raad kan navigeren. Tevens geven deze criteria weer wie en

wat de Raad wil zijn. Zij leveren zo een bijdrage aan de legitimiteit alsmede de public

value van de Onderzoeksraad.

Chantal de Bruijne / Shutterstock.com

28

Intomart GfK bv (2012), Onderzoek Naamsbekendheid Onderzoeksraad voor veiligheid.

Bestemmingshavens

35


Een belangrijk thema voor de positionering van de Onderzoeksraad is op welke wijze

de selectie van onderzoeken plaats vindt. Op basis waarvan wordt de ene gebeurtenis

wel onderzocht en de andere gebeurtenis niet? Om dit te duiden gaan wij achtereenvolgens

in op de aanwezige selectiecriteria en kansen en bedreigingen ten aanzien

van deze wijze van selecteren. Tot slot trekken wij enkele conclusies en doen wij verschillende

aanbevelingen.

4.2 aanwezige selectiecriteria

Wettelijke kaders

Een deel van de selectie van te onderzoeken gebeurtenissen wordt door de wettelijke

kaders bepaald. Zo stelt de Rijkswet dat bij algemene maatregel van (rijks)bestuur

wordt bepaald ten aanzien van welke voorvallen de Raad verplicht is een onderzoek in

te stellen. Het Rijksbesluit Onderzoeksraad voor Veiligheid 29 werkt dit nader uit en

onderkent een aantal werkterreinen waarop onafhankelijk onderzoek door de Raad op

grond van internationale verplichtingen altijd dient te worden uitgevoerd. Dat geldt

vooral voor de luchtvaart, maar ook op het gebied van scheepvaart, railverkeer en ongevallen

waarbij gevaarlijke stoffen zijn vrijgekomen. Bij Wet wordt, kort gezegd, het

onderzoeken van incidenten op het gebied van openbare ordeverstoring, politieoptreden

en krijgshandelingen echter uitgesloten. 30 Voor het overige laat de Wet de Raad in

hoge mate vrij zelf te bepalen of hij tot onderzoek overgaat. De vrijheid van de Raad

om geheel zelfstandig te kunnen bepalen of een gebeurtenis wel of niet wordt onderzocht,

wordt in de Memorie van Toelichting bij de Rijkswet benoemd als één van de

waarborgen voor de onafhankelijke positie van de Onderzoeksraad.

Eigen criteria van de Raad

Bovenstaande wettelijk gearrangeerde onafhankelijkheid staat een eigen raamwerk

voor de selectie van te onderzoeken gebeurtenissen niet in de weg. Een gedegen visie

op selectie in relatie tot de doelstellingen (missie, visie op public value) van de Onderzoeksraad

is van belang voor een doeltreffende en doelmatige taakuitvoering en daarmee

voor het draagvlak voor de Raad.

Die gedegen visie op selectie start met een visie op wie de Onderzoeksraad wil zijn en

een hieruit voortvloeiende missie. In de visie en missie van de Onderzoeksraad zijn de

volgende aanknopingspunten terug te vinden: 31

• Het is van essentieel belang dat uit het gebeurde lering kan worden getrokken.

• Achterliggende oorzaken van het voorval moeten worden achterhaald.

• Het onderzoek naar deze achterliggende oorzaken is minder op zijn plaats bij strafrechtelijke

of civiele procedures. Diepgaand en afzonderlijk veiligheidsonderzoek is

daarom noodzakelijk en belegd bij de Onderzoekraad voor Veiligheid.

• Voorvallen die hebben geleid, of hadden kunnen leiden, tot ernstige schade, letsel

of dodelijke slachtoffers, dan wel van de omvang van de gevolgen van dergelijke

voorvallen onderzoeken met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen

of te beperken.

29

Rijksbesluit Onderzoeksraad voor veiligheid, 10 december 2004.

30

Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, artikel 2.

31

Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Jaarverslag 2010.

36 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


• De Onderzoeksraad wil met zijn onderzoek de samenleving het vertrouwen geven

dat de onderste steen boven is gekomen. Aldus draagt het onderzoek ook bij aan

het wegnemen van de maatschappelijke onrust als gevolg van het voorval.

Het wettelijk kader en de visie en missie van de Raad maken het werkterrein van de

Raad in de basis zo breed dat keuzes noodzakelijk zijn. De Raad beseft dit ook: ”het

bepalen van de onderzoeksagenda vindt in eerste instantie plaats op basis van een inhoudelijk

afwegingskader.” 32

Dit inhoudelijk afwegingskader bevat op dit moment diverse criteria: 33

• Er dient sprake te zijn van een (recent) zeer ernstig voorval. 34

• Aanwezige maatschappelijke verontrusting en verontrusting bij de Raad zelf. Binnen

dit criterium gaat het om situaties waarin een derde partij de controle over en

de beheersing van voor individuelen geldende veiligheidsrisico’s in handen heeft.

• Voorval gebonden, interessante en speciale maatschappelijke vraagstukken; die

onderwerpen die de veiligheid in Nederland bepalen.

• Nieuwe aandachtsgebieden of fenomenen; onderwerpen waar aandacht voor zou

moeten zijn. Een instrument dat wordt ingezet om hier zicht op te krijgen is bijvoorbeeld

het dit jaar gehouden imago-onderzoek. 35 Eén van de doelen van dit onderzoek

was om te weten te komen welk beeld burgers bij de Onderzoeksraad hebben

en welke verwachtingen er leven. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de

drie belangrijkste thema’s waar de Onderzoeksraad voor Veiligheid zich volgens de

onderzochten vooral op zou moeten richten zijn: ‘Gezondheid van mens en dier’,

‘Luchtvaart’ en ‘Wegverkeer’.

• Het helpen beslechten of afronden van een ingewikkelde problematiek (met speciale

aandacht voor slachtoffers en nabestaanden).

• De specifieke bevoegdheden van de Onderzoeksraad zijn van duidelijke toegevoegde

waarde. De Raad neemt geen werk over van anderen.

De Commissie Sint in haar evaluatie: “er valt geen duidelijke lijn te ontdekken in de algehele

prioriteitstelling van de OvV. Het gaat daarbij vooral om de keuze door de OvV voor het al

dan niet doen van onderzoek en de verhouding tot andere organisaties die onderzoek voor

hun rekening kunnen nemen (vaak de inspecties maar ook ad hoc onderzoekscommissies).

Wij beschouwen dit als een risico voor de OvV omdat hiermee discussie kan ontstaan over de

toegevoegde waarde van de OvV. … Het uitblijven van duidelijkheid in de onderlinge relaties

leidt al snel tot dubbel werk en onderlinge ‘concurrentie’ ”.

• De kennis en expertise (inhoudelijk, methodologisch) zijn beschikbaar om dit onderzoek

uit te voeren.

32

Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Visie op de komende 5 jaar.

33

Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Jaarverslag 2010; Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011),

Visie op de komende 5 jaar; Cornelisse, Louis (27 april 2012), “We gaan niet over de schuldvraag”, in:

Binnenlands Bestuur, pag. 20-23.

34

Een voorval wordt in de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid (art 1 lid f) gedefinieerd als

gebeurtenis die de dood of letsel van een persoon dan wel schade aan een zaak of het milieu

veroorzaakt, alsmede een gebeurtenis die gevaar voor een dergelijk gevolg in het leven heeft

geroepen. In art 2 worden openbare orde en krijgshandelingen uitgezonderd.

35

Intomart GfK bv (2012), Onderzoek Naamsbekendheid Onderzoeksraad voor veiligheid.

Bestemmingshavens

37


• Het moet gaan om structurele veiligheidstekorten. Dit houdt in dat er wordt vermoed

dat het onderzoek een bredere werking heeft dan alleen dat ene voorval. Dit

is echter lastig om vooraf in te kunnen schatten, meestal is eerst een verkennend

onderzoek nodig.

• Intuïtie: de heer Joustra 36 is gecharmeerd van de wijze waarop de Supreme Court

in de Verenigde Staten selecteert. Onderzoeken worden op basis van voorkeur en

interesse van de Raad geselecteerd.

Funties van onderzoekscommissie

Zoals gezegd zouden, om strategisch te kunnen selecteren, selectiecriteria moeten

voortvloeien uit een visie op wie de Raad wil zijn en welke maatschappelijke meerwaarde

hij zou willen hebben in de Nederlandse samenleving. Een onderzoekscommissie

kan verschillende functies hebben:

• Waarheidsvinding.

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen wetenschappelijke waarheidsvinding

en politieke waarheidsvinding. Waarheidsvinding houdt zich bezig met reconstructie

van feiten. “De waarheid en de feiten zijn vanuit wetenschappelijk oogpunt lastige

begrippen.” 37 Politieke waarheidsvinding gaat over normen.

• Verantwoording afleggen.

“Verantwoording afleggen is een essentieel onderdeel van een democratisch gelegitimeerd

bestuur. ... Macht vereist tegenmacht en dient in de sceptische traditie van gerede twijfel

aan autoriteiten met een gezagsclaim kritisch gevolgd te worden, ook buiten het parlement.”

Rosanvallon onderscheidt daartoe 3 vormen van democratische controle buiten het

parlement: door waakzaamheid, denunciatie en evaluatie. “De werkzaamheden van

onderzoekscommissies kunnen worden gezien als evaluatie.” Dit is “een meer geïnstitutionaliseerde

vorm van controle die niet alleen iets aankaart maar ook oproept tot verbeteren:

fouten moeten aan het licht komen om ervan te leren.” 38

• Leren.

Een onderzoek dat gericht is op leren staat in het teken staat van het lessen trekken

voor toekomstig handelen. 39 Het onderzoek wil een diagnose stellen en aanbevelingen

doen. Doel is de samenleving te laten leren van het incident. Dit betekent

dat wordt verwacht dat aanbevelingen worden overgenomen en opvolging krijgen.

• Symbolische functie.

Publieke verantwoording naar de slachtoffers, reinigende en legitimerende werking

door het in de openbaarheid bespreken van problemen en verbetermogelijkheden. 40

Uit de criteria die de Onderzoeksraad hanteert maken wij op dat de Raad met name de

lerende en symbolische functie nastreeft. Dit komt ons inziens goed terug in de visie

en missie die de Raad heeft geformuleerd.

36

Gesprek met dhr. Joustra en mevr. Visser op 2 mei 2012.

37

Bollen, M. (2010), Tunnelvisie als bedrijfsrisico, pag. 44.

38

WRR (2010), Het gezicht van de publieke Zaak: Openbaar bestuur onder Ogen, redactie: Huub van Dijstelbloem,

Paul den Hoed, Jan Willem Holtslag, Steven Schouten, Amsterdam: Amsterdam University

Press, pag. 32.

39

Enthoven, Guido (2011), Hoe vertellen we het de Kamer?, pag. 320.

40

Enthoven, Guido (2011), Hoe vertellen we het de Kamer?, pag. 321.

38 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Het gebruik van meta-beeldanalyses

De Commissie Sint doet in haar meermaals aangehaalde rapport een aanbeveling welke

betrekking heeft op het gebruik van meta-beeldanalyses bij het selecteren van onderzoeksonderwerpen.

41

“Niettemin plaatst de commissie kritische kanttekeningen bij de manier waarop de keuzes

van de Raad voor te onderzoeken onderwerpen tot stand komt en bij het ontbreken van een

referentiekader (van risicobeleidanalyses tot selectie van onderwerpen en structurele veiligheidstekorten)

voor het selecteren van die onderzoeken. De commissie heeft een vergelijking

getrokken tussen de brede taakstelling van de Raad en de ruime taak van een organisatie als

het Openbaar Ministerie. Deze laatste organisatie is er zelf toe overgegaan om criteria te ontwikkelen

teneinde binnen die ruime taakstelling te kunnen prioriteren en wel aan de hand

van meta beeldanalyses (dreiging- en criminaliteit). Met deze normering kan het OM uitleggen

welke terreinen wel en welke niet worden aangepakt. De commissie adviseert om de Raad op

een vergelijkbare manier meta beeldanalyses op hun taakvelden (structurele veiligheidstekorten)

te laten maken op grond waarvan in een meerjaren plan keuzes worden gemaakt over

de terreinen die wel of geen aandacht krijgen. Zo wordt ook duidelijk wat de toegevoegde

waarde is van het onderzoek door de OvV. ”

De Raad zegt hier recent over: “Jaarlijks wil de Raad op basis van alle interne kennis en in

gesprek met de samenleving komen tot een beeld van de veiligheid in Nederland (“Stand

van het land”). Op basis van dit beeld stelt de Raad de aandachtsgebieden voor de komende

periode vast.”

Een dergelijke meta-beeldanalyse heeft nog niet plaatsgevonden.

Meerjarenvisie

De werkzaamheden van de Raad komen voor een belangrijk deel voort uit incidenten

welke de Raad volgens de wet verplicht is te onderzoeken. Dit neemt circa 40% van

de capaciteit in beslag. 42 Kenmerk hiervan is dat deze niet te plannen zijn. Om de

(strategische) doelstellingen, zeker met betrekking tot uitbreiding van werkterreinen,

te behalen is het noodzakelijk een deel van de beschikbare capaciteit beschikbaar te

houden voor onderzoeken waaraan de Raad zelf prioriteit wil geven. Een meerjarenvisie,

uitgewerkt in een meerjarenplanning, is daarbij noodzakelijk. De Commissie Sint

nam dit op in een aanbeveling, die door de Raad van harte werd overgenomen: “de

ontwikkeling van de meerjarenvisie van de Raad staat momenteel hoog op de agenda van de

Raad, zodat aan dit advies uitvoering zal worden gegeven.” 43 Een meerjarenplanning voor

de Raad is desondanks nog niet aanwezig.

41

Brief van de begeleidingscommissie aan de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,

d.d. 14 augustus 2008.

42

Gesprek met dhr. Joustra en mevr. Visser op 2 mei 2012.

43

Brief van de Onderzoeksraad voor Veiligheid aan de Minister van Binnenlandse Zaken en

Koninkrijksrelaties, d.d. 6 november 2008.

Bestemmingshavens

39


Andere mogelijkheden voor selectie

In de eerder genoemde evaluatie door de Commissie Sint worden nog meer keuzemogelijkheden

gegeven, welke een perspectief zouden kunnen bieden op het nader definiëren

van de selectiecriteria:

• Keuze voor bepaald type onderzoek, bijvoorbeeld alleen grootschalige onderzoeken

naar nieuwe problemen met een grote maatschappelijke impact (en vooralsnog

uiteraard verplichte onderzoeken).

• Keuze voor een bepaalde rol van de Raad. In aansluiting op de rol en verantwoordelijkheden

van andere onderzoeksorganisaties, zoals de inspecties. Dit zou een

nadere invulling kunnen zijn van het door de Raad zelf geformuleerde criterium

‘meerwaarde’.

• Aanwezigheid van voorwaarden om te leren van onderzoek. Er zijn sectoren waar

het lerend vermogen nog niet zo ver is ontwikkeld als in andere sectoren. Volgens

één van onze geïnterviewden is de Gezondheidszorg hier een voorbeeld van, aangezien

onder andere de meldingsbereid er laag is en er weinig collegiale feedback

plaatsvindt. De effectiviteit van de Raad zal in dergelijke sectoren lastiger tot stand

zijn te brengen en vraagt meer tijd of een andere aanpak.

• Afbakenen van het type voorvallen binnen sectoren. Opnieuw een voorbeeld uit de

gezondheidszorg. Volgens één van onze geïnterviewden is op het gebied van technische

veiligheid in de zorg nog een wereld te winnen. De Raad heeft bewezen dat

onderzoeken naar technische veiligheid tot haar kerncompetenties behoren. Het

zou dan niet uit hoeven te maken in welke sector dit plaats vindt. De Raad zou dus

het type onderzoek op kunnen pakken waar hij goed in is en zich terughoudender

op kunnen stellen ten aanzien van andere type voorvallen, bijvoorbeeld medisch

inhoudelijke veiligheid.

4.3. kansen en bedreigingen, handelingsperspectieven

In deze paragraaf werken wij twee verschillende manieren uit die de Raad zouden

kunnen helpen bij het formuleren van selectiecriteria teneinde tot een helder profiel

of een brand te komen. De eerste manier gaat uit van het in beeld brengen van kansen

en bedreigingen ten aanzien van het gebruik van de huidige selectiecriteria. De tweede

manier gaat uit van competing values, welke zouden kunnen worden gebruikt om

handelingsperspectieven te formuleren.

In de vorige paragraaf beschreven we welke selectiecriteria de Onderzoeksraad voorhanden

heeft om tot keuzes voor onderzoeken te komen. Ons empirische onderzoek

levert ons een aantal in het oog springende kansen en bedreigingen op. Door deze in

beeld te brengen proberen wij de Raad handvatten mee te geven voor het aanscherpen

van de selectiecriteria.

Breed scala aan criteria

Kans: Het hanteren van een breed scala aan criteria laat de Raad veel vrijheid in haar

keuzes. Daarnaast zou kunnen worden opgemerkt dat dit de onafhankelijkheid van de

Raad nog eens benadrukt.

Bedreiging: de criteria zijn zo breed dat de Raad op basis van deze beschikbare criteria

eigenlijk alles kan onderzoeken. Ook in het meermaals aangehaalde rapport van de

40 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Commissie Sint komt dit aan de orde: “Er wordt een spanning gesignaleerd tussen selectie

van onderzoeken op basis van veiligheidsrisico enerzijds of terreindekkendheid van de OvV

anderzijds. Daarbij wordt met terreindekkendheid gedoeld op de wens om op alle terreinen

waar de OvV onderzoek mag doen, dat ook in de beginfase van de organisatie echt te willen te

doen.” 44 De gehanteerde criteria zouden onvoldoende houvast kunnen bieden om op

een doelmatige, effectieve en voorspelbare wijze met de capaciteit om te kunnen gaan

gezien de uitbreiding van werkterrein. Daarnaast zou de Raad beter kunnen laten zien

waar zij van ‘zijn’ (brand). Dit wordt nog belangrijker bij uitbreiding van het werkterrein.

Kwaliteit

Kans: de Raad wordt geroemd om zijn kwalitatief goede rapporten. Uitbreiding van het

werkterrein biedt de Raad de kans om deze kwaliteit voort te zetten c.q. uit te bouwen

en zo een meerwaarde te kunnen leveren in die nieuwe werkterreinen.

Bedreiging: de Raad wordt geroemd om zijn kwalitatief goede rapporten.

Uitbreiding van werkterrein kan een risico met zich meebrengen, omdat

“wie alles doet,

deze nieuwe werkterreinen ook nieuwe kennis vragen.

Dit leidt tot een hoog afbreukrisico, omdat de

doet niets ”

(concullega)

kwaliteit van de rapporten onder druk kan komen te

“uitbreiding prima,

staan. De kwaliteit van de rapporten is één van de belangrijkste

pijlers onder het werk van de Raad. De Onder-

maar alleen als er

voldoende kennis is”

zoeksraad moet bewuste keuzes maken, nee kunnen en durven

(politiek)

zeggen en ook voldoende rust kunnen nemen. Voorbeelden die

genoemd worden door geïnterviewden zijn het terrein gezondheidszorg

en het onderzoek DigiNotar.

Meerwaarde

Kans: Door verschillende geïnterviewden wordt aangegeven dat er zeker ruimte is

voor de Raad in het hele systeem van checks and balances, doch slechts als de Raad een

aanvulling zou kunnen zijn op de bestaande actoren. De Raad zou zijn profiel kunnen

aanscherpen, waardoor zijn meerwaarde nog meer tot uiting zou komen. Een aanbeveling

van de commissie Sint zou daarbij gebruikt kunnen worden: “Het geven van een

impuls door de OvV aan bijvoorbeeld het denken over de eigen verantwoordelijkheid van de burger

door middel van een bijdrage aan het publiek debat wordt daarom positief gewaardeerd.” 45

Bedreiging: de Raad moet opletten zijn meerwaarde te behouden in relatie tot de andere

actoren in het veiligheidsdomein. Een unique selling point is van wezenlijk belang.

Intuïtie

Kans: Het criterium intuïtie geeft de Raad speelruimte en vrijheid met betrekking tot

de selectie van onderzoeken. Het geeft ruimte aan professional

judgement binnen de Onderzoeksraad. Ook benadrukt het de

“omgevingsgevoeligheid

onafhankelijkheid van de Raad.

is heel belangrijk, zaken

Bedreiging: dit criterium maakt het werk van de Onderzoeksraad

komen boven drijven”

weinig voorspelbaar. Voorspelbaarheid zou kunnen bijdragen aan

(benchmarkorganisatie) het goede imago van de Raad en de relatie met de stakeholders.

44

Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 39.

45

Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 51.

Bestemmingshavens

41


Handelingsperspectieven

Uit de aanwezige selectiecriteria van de Onderzoeksraad kunnen een aantal handelingsperspectieven

worden gedestilleerd, die de Raad handvatten zouden kunnen bieden

bij de selectie van onderzoeken. Deze competing values zijn wij tegengekomen in

deskresearch en interviews. We realiseren ons dat er meerdere denkbaar zijn, maar we

beperken ons tot deze, omdat we deze in de praktijk tegen zijn gekomen.

Het zijn manieren om tegen te selecteren onderzoeken aan te kijken. Zij geven een

basis voor de keuze om een onderzoek te starten. Deze handelingsperspectieven geven

ook een beeld van wat de Raad wil zijn en welke public value hij nastreeft. Met andere

woorden, het kan de Raad tevens helpen meer voorspelbaar te worden. Deze handelingsperspectieven

worden hieronder uitgewerkt.

Incidenteel veiligheidstekort

i

ii

Evidence-based

De vakman

spreekt

iii

De burger

spreekt

iv

Intuïtief

Metabeeldanalyses

Topjes

van de

ijsberg

Structureel veiligheidstekort

In bovenstaande figuur zijn competing values aangegeven. Deze criteria of waarden spelen

een rol bij de selectie door de Raad. Bij het gebruik van deze selectiecriteria is geen

sprake van ‘goed’ of ‘fout’. 46 De keuze voor het één heeft per definitie voordelen en

nadelen. De relevante vraag is daarom hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan

de selectie, welke afwegingen daaraan ten grondslag liggen en hoe die afweging in de

praktijk uitpakt. De keuze bepaalt wie de Raad wil zijn en welke public value op dat

moment wordt nagestreefd, afhankelijk van de omstandigheden en positie in het

veiligheidsdomein.

• Incidenteel veiligheidstekort versus Structureel veiligheidstekort. Deze competing

values hebben te maken met in hoeverre er geleerd kan worden van een onderzoek

en in hoeverre dit de selectie bepaalt. Het ‘leren’ zit dan meer aan de onderkant

van de figuur. Aan de bovenkant van de figuur bevindt zich een andere functie van

onderzoek, namelijk de maatschappelijke functie van rust brengen of verwerking.

46

Twist, van, Mark, Martijn van der Steen, Maarten van der Vlist, Roger Demkes (2009),

Toekomstverkenning en organisatieontwikkeling, pag. 16.

42 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


• Evidence-based versus Intuïtief. Hoe ‘hard’ of ‘smart’ zijn de gronden voor onderzoek?

Moet elke basis voor onderzoek geïnstitutionaliseerd zijn, onderbouwd met afgevinkte

checklists? Bij meer evidence-based mis je de professionaliteit van de vakman

en zijn intuïtie en vice versa.

Hoe kan de Onderzoeksraad nu handig maar zeker ook strategisch met deze dilemma’s

of keuzes omgaan? Hoe kan de Raad hierbij als een evenwichtskunstenaar in balans

blijven? De volgende handelingsperspectieven zou de Raad hiervoor kunnen gebruiken:

• De vakman spreekt

In dit handelingsperspectief worden incidenten onderzocht die maatschappelijke

onrust veroorzaken, ondersteund met evidence-based materiaal vanuit de sectoren.

Er is geen aanleiding om ervan uit te gaan dat hier sprake is van een structureel

veiligheidstekort.

• De burger spreekt

In dit handelingsperspectief worden incidenten onderzocht welke grote maatschappelijke

onrust veroorzaken, blijkend uit signalen vanuit de samenleving (media, slachtoffers,

meldingen e.d.), maar waarvan niet duidelijk is dat deze een structureel veiligheidstekort

behelzen. Intuïtie, of zoals wij het liever noemen, professional judgement

(een term die ook gebruikelijk is in de accountantswereld), speelt een grote rol.

• Meta-beeldanalyse

Zoals we in paragraaf 4.2 al beschreven maakt de Onderzoeksraad, ondanks vermelding

in zijn visie op de komende 5 jaar, op dit moment nog geen gebruik van

meta-beeldanalyses. De Raad heeft de ambitie om te gaan werken met een ‘Stand

van het land’. Wij vragen ons af of de Raad dit zou moeten willen. Wij hebben de

indruk dat het niet voor niets is dat de Raad dit na de aanbeveling in het rapport

van de Commissie Sint uit 2008 nog niet heeft opgepakt. Deze wijze van onderzoek

past wellicht iets minder natuurlijk bij de werkwijze en de kwaliteiten van de Raad.

De Raad is immers zeer sterk in het onderzoeken van gebeurtenissen / voorvallen.

Van deze sterke kant zou de Raad, ons inziens, gebruik kunnen blijven maken. Het

maken van meta-beeldanalyses zoals de Raad op dit moment zou willen met de

‘Stand van het land’ levert rapporten op die vanuit de basis van dit soort onderzoeken

voor discussie vatbaar zullen zijn, omdat deze een voorspellend karakter hebben.

De grote waarde van de Onderzoeksraad is nu juist de hoge kwaliteit en de

feitelijkheid van de rapporten. Deze zijn minder voor discussie vatbaar. Het gaan

verrichten van meta-beeldanalyses brengt naar onze mening afbreukrisico’s met

zich mee en zou het gezag van de Raad aan kunnen tasten. Een goed alternatief

voor de meta-beeldanalyse is naar onze mening de veiligheidsscan: op basis van

enerzijds een eigen intuïtieve benadering van de structurele veiligheidstekorten

(‘topjes van de ijsberg’) en anderzijds een door de sector zelf en/of de wetenschap

te verrichten meer evidence-based benadering (op onderdelen) daarvan.

• Topjes van de ijsberg

In dit handelingsperspectief gaat de Raad op zoek naar structurele veiligheidstekorten

op basis van de eigen intuïtie (of professional judgement) door het onderzoeken

van incidenten die later de ‘topjes van ijsberg’ blijken te zijn.

Bestemmingshavens

43


De Raad kan deze handelingsperspectieven als volgt inzetten: 47

• Kiezen: een keuze voor één van de vier kwadranten van de dilemma’s, waarbij de

andere kwadranten meer of minder bewust veronachtzaamd worden.

• Mengen/combineren: een poging om de vier kwadranten van de dilemma’s gelijktijdig

en in min of meer gelijke mate recht te doen. Dus besteed zowel aandacht

aan het ‘leren’ als aan de maatschappelijke functie van rust brengen / verwerken.

Beide functies van onderzoek komen dan aan de orde.

• Volgtijdelijk maken: eerst krijgt de ene kant (één van de kwadranten) van de dilemma’s

aandacht en daarna de andere, waardoor in de tijd bezien beide kanten

aan bod komen.

• Scheiden: de vier kwadranten krijgen parallel aan elkaar aandacht, maar in gescheiden

sporen (per domein / sector), zodat ze niet vermengen.

• Ondergeschikt maken: het ene deel van de dilemma’s wordt ondergeschikt gemaakt

aan het andere. Het ene deel staat in het perspectief van het andere.

• Ontkennen: de dilemma’s worden ontkend, waardoor er schijnbaar ook geen keuze

hoeft te worden gemaakt. Daarmee gaan uiteraard de gevolgen van de dilemma’s

niet vanzelf weg.

• Backstage benutten: op de voorgrond een expliciete keuze voor één van de vier

kwadranten van de dilemma’s, maar op de achtergrond, in het ‘achterhoofd’ en/of

impliciet, ook aandacht voor de andere kwadranten.

4.4 conclusies en aanbevelingen

De Raad heeft geconstateerd dat jaarlijks gemiddeld 40 % van de capaciteit opgaat aan

de onderzoeken welke de Raad volgens de wet verplicht is te onderzoeken. Dit betekent

dat gemiddeld 60 % van de capaciteit flexibel beschikbaar zou kunnen zijn voor

keuze-onderzoeken. De Raad heeft criteria opgesteld op grond waarvan die keuzes

gemaakt kunnen worden. Onze conclusie is dat de Raad op basis van deze criteria

eigenlijk alles kan onderzoeken. Wij hebben de indruk dat deze criteria aan gepast

zouden kunnen worden. In de eerste plaats zou meer houvast geboden kunnen

worden om op een doelmatige, effectieve en voorspelbare wijze met de beschikbare

capaciteit om te kunnen gaan. In de tweede plaats kan het de Raad helpen een meer

helder profiel te formuleren, wat op zijn beurt kan bijdragen aan de voorspelbaarheid

en de relatie met de stakeholders.

Visie-missie

Om de uitbreiding van werkterrein, als organisatie, aan te kunnen moeten keuzes gemaakt

worden welke onderzoeken opgepakt worden en welke niet. Een heroriëntatie

op de criteria vraagt in de eerste plaats om een heroriëntatie op de visie over wie de

Raad wil zijn (public value). Op deze herijkte visie dient de interne organisatie te worden

afgestemd. Beschikbare capaciteit kan immers maar één maal worden ingezet en de

doorlooptijd van onderzoeken moet binnen een redelijke termijn blijven.

Daarnaast is het nodig om een nadere oriëntatie te doen op de vraag welke onderzoe-

47

Twist, van, Mark, Martijn van der Steen, Maarten van der Vlist, Roger Demkes (2009),

Toekomstverkenning en organisatieontwikkeling, pag. 17.

44 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


ken de Onderzoeksraad oppakt in het kader van de (herijkte) missie en visie. Hierbij

kan de Raad gebruik maken van de analyse die wij hebben gedaan in paragraaf 4.3,

waarin wij zijn in gegaan op enkele kansen en bedreigingen en waarin wij verschillende

handelingsperspectieven hebben geformuleerd. Hieruit volgt dat dient te worden

bezien welke kwaliteiten binnen de Onderzoeksraad nodig zijn om deze activiteiten

uit te kunnen voeren.

Verminderen van wettelijk verplichte onderzoeken

In gesprekken die wij met de Onderzoeksraad hebben gehad werd duidelijk dat deze

zich wil zich beraden op vermindering van de wettelijke verplichtingen. Dit vinden wij

een zeer interessante gedachte in relatie tot aanscherping van de criteria. De diverse

inspecties zouden hier hun rol beter op kunnen pakken.

Veiligheidsscan

De Raad zou, met gebruik van zijn al aanwezige kwaliteiten, zijn energie kunnen inzetten

op het ‘scannen’ van sectoren waarvan de Raad signalen (gebeurtenissen, meldingen,

mediaberichten) heeft, dat hier structurele veiligheidstekorten aan de orde

zijn. Een (veiligheids)scan op basis van enerzijds een eigen intuïtieve benadering van

de structurele veiligheidstekorten (‘topjes van de ijsberg’) en anderzijds een door de

sector zelf en/of de wetenschap te verrichten meer evidence-based benadering (op onderdelen)

daarvan. Hiertoe kan per sector een analyse worden opgesteld. Belangrijk

hierbij is om informatie op te halen uit de sector zelf. Dit kan door een aantal expertmeetings

te organiseren. Randvoorwaarde is dat er een veilige omgeving gecreëerd

wordt, waarin de deskundigen als het ware verleid worden open en vrij te praten over

wat zij signaleren in hun sector.

Op basis van de resultaten van dergelijke analyses kan een meerjarenprogramma worden

samengesteld. De kwantitatieve en kwalitatieve capaciteitsbehoefte kan hierop

worden afgestemd.

Andere wijze van selecteren

Een aantal van de in paragraaf 4.2 genoemde keuzemogelijkheden uit de evaluatie

door de Commissie Sint kunnen naar onze mening een perspectief bieden op het nader

definiëren van de selectiecriteria. Ze zijn, voor zover wij hebben kunnen zien, nog

niet opgepakt door de Raad:

• keuze voor bepaald type onderzoek;

• keuze voor een bepaalde rol van de Onderzoeksraad;

• aanwezigheid van voorwaarden om te leren van onderzoek;

• afbakenen van het type voorvallen binnen sectoren.

Voorspelbaarheid en transparantie

De samenleving zou een scherper beeld kunnen krijgen van wie de Raad is en wat de

Raad wil betekenen in de samenleving. Transparantie over wie de Raad wil zijn (profiel)

en over de wijze waarop de Onderzoeksraad zijn onderzoeken selecteert en welke

keuzes hij daarbij maakt, kunnen hier een bijdrage aan leveren. De voorspelbaarheid

die hiermee ontstaat, kan een positief effect hebben op de legitimiteit van de Raad

nu en naar de toekomst. Als kanttekening moet hierbij worden opgemerkt dat meer

transparantie niet altijd als vanzelfsprekend gepaard gaat met positieve effecten.

Bestemmingshavens

45


46 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


5 Konvooi, samen optrekken

5.1 inleiding

Strategisch

Samenwerken

Het verbreden van het werkterrein van de Onderzoeksraad

voor Veiligheid leidt zoals we hebben gezien zowel kwalitatief

als kwantitatief tot capaciteitsvraagstukken. In kwantitatief opzicht

zal – ceteris paribus – het totaal aantal onderzoeken dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid

verricht niet kunnen toenemen. De capaciteit die wordt ingezet voor het uitvoeren

van onderzoeken op nieuwe werkterreinen kan daardoor niet beschikbaar zijn

voor onderzoeken op de klassieke werkterreinen. Dit kan echter spanningen veroorzaken,

aangezien een deel van de ongevallen in de klassieke werkterreinen wettelijk

verplicht onderzocht dienen te worden. 48 In kwalitatief opzicht zal, zeker in het begin,

voor de nieuwe sectoren sprake zijn van een learning curve, wat additionele capaciteit

kost. Naarmate het aantal sectoren waarop de Onderzoeksraad voor Veiligheid actief is

toeneemt, neemt het aantal deskundige onderzoekers per sector af. Dit maakt de Raad

zonder additionele middelen kwetsbaar, bijvoorbeeld in geval van meerdere gelijktijdige

incidenten in dezelfde sector en in geval van uitval van deskundigen. Bovendien

wordt het hierdoor in toenemende mate uitdagend om te kunnen (blijven) voldoen

aan de vraag naar eigen (diepte)specialisatie bij de Raad. Evenzo zal het streven van de

Raad de doorlooptijden van de onderzoeken te reduceren onder druk kunnen komen

te staan. Zoals we in hoofdstuk 3 hebben gezien, raakt dit capaciteitsvraagstuk primair

aan de operating capacity van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, zoals Mark Moore die

in zijn strategic triangle heeft benoemd. De risico’s die eraan zijn verbonden reiken echter

veel verder. Het blijven verrichten van betekenisvol onderzoek zal immers bij de

toename van het aantal werkterreinen zonder aanvullende maatregelen een steeds

grotere uitdaging vormen voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Aan het geschetste kwalitatieve en kwantitatieve capaciteitsvraagstuk kan worden

tegemoet gekomen door additionele middelen vrij te maken ten behoeve van de Onderzoeksraad

voor Veiligheid. Een beperkt aantal van de geïnterviewden nam hierover

een principieel standpunt in: “als de Raad voor zijn werkzaamheden meer middelen nodig

heeft, dan moet de minister daarvoor zorgen.” Deze opvatting lijkt in de huidige economische

situatie, maar ook gezien de omvang van soortgelijke instanties in het buitenland,

minder goed verdedigbaar. 49 Een andere wijze om kwantitatief en kwalitatief te

kunnen beschikken over toereikende onderzoekscapaciteit is het aangaan van strategische

samenwerkingsverbanden met derden. In dit hoofdstuk beschouwen we de

mogelijkheden daarvoor. Daarbij gaan wij eerst in op het spanningsveld tussen samenwerking

en onafhankelijkheid om vervolgens verschillende mogelijke samenwerkingsvormen

te behandelen. We sluiten af met enkele conclusies en aanbevelingen.

48

De Rijkswet onderkent een aantal werkterreinen waarop de Raad op grond van internationale

verplichtingen altijd onderzoek dient uit te voeren. Dat geldt vooral voor de luchtvaart, maar

ook op het gebied van railverkeer en ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen vrij zijn gekomen.

(http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/werkwijze/)

49

Strottman, Olav (2005) , Onderzoeksraad voor Veiligheid. Een studie naar de Onderzoeksraad voor

Veiligheid, pag. 35. De Zweedse onderzoeksraad bestaat uit 17 functies en de Finse uit 12 tegenover

de huidige ca. 70 functies bij de Onderzoeksraad.

Konvooi, samen optrekken

47


5.2 samenwerking en onafhankelijkheid,

een ingewikkelde relatie

De Onderzoeksraad voor Veiligheid laat zich al vanaf zijn oprichting op individuele

basis bijstaan door diverse buitengewone raadsleden en externe deskundigen. Het

aantal buitengewone raadsleden is de afgelopen jaren gereduceerd en op dit moment

beschikt de Raad niet meer over buitengewone raadsleden. Het voornemen bestaat om

weer (maximaal tien) buitengewone raadsleden aan te stellen. 50 Ook is de Onderzoeksraad

voor Veiligheid actief in verschillende internationale fora op het gebied van

veiligheid(sonderzoek). 51 Tevens maken de leden van de Raad incidenteel en veelal

informeel gebruik van hun individuele netwerken.

Wanneer tijdens een onderzoek (zeer) specialistische kennis is vereist die de Raad zelf

niet in huis heeft, schakelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid bovendien op incidentele

basis gespecialiseerde onderzoeks- en adviesorganisaties in, zowel uit Nederland

52 53

als uit het buitenland.

Voorbeelden van inhuur van deskundigheid bij het onderzoek naar de brand in het

cellencomplex op Schiphol in 2005 zijn:

• alle brandproeven vonden plaats onder leiding van de Universiteit van Gent en

deze werden uitgevoerd door Warrington Fire te Gent. Biesboer Expertise B.V. gaf

aanvullend advies;

• het inschakelen van TNO (zowel Defensie en Veiligheid als Bouw en Ondergrond)

en het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding bij verschillende

deelonderzoeken;

• het vragen van advies aan Impact (landelijk kennis & adviescentrum psychosociale

zorg na rampen) bij het deelonderzoek naar opvang en nazorg.

Meer recente voorbeelden van het inschakelen van derden bij het onderzoek naar de

brand bij Chemiepack in Moerdijk in 2011 zijn:

• het onderzoek naar ‘de conditie van onderdelen van een Wilden perslucht membraanpomp’

door het bedrijf Schielab B.V., een bedrijf dat is gespecialiseerd in

advies, research en testen van metaal en ander constructiemateriaal;

• het onderzoek naar ‘ontbrandingsgedrag van een plas xyleen bij gebruik van een

gasbrander en bij lage omgevingstemperatuur’ door het bedrijf Efectis Nederland

B.V., een bedrijf met experts op het gebied van brandveiligheid;

• het onderzoek naar ‘het brandgedrag van een harsachtig product’ door de Sectie

Organische Chemie van de Vrije Universiteit Amsterdam.

50

Interview dhr. Joustra en mevr. Visser d.d. 2 mei 2012.

51

Zoals de European Aviation Safety Agency (EASA), de European Railway Agency (ERA), de European

Maritime Safety Agency (EMSA) en de International Transport Safety Association (ITSA).

52

Onderzoeksraad voor Veiligheid (21 september 2006), Eindrapport van het onderzoek naar de brand in het

detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 op 27 oktober 2005, bijlage 1, pag. 195-196.

53

Onderzoeksraad voor Veiligheid (5 januari 2011), Rapport Brand bij ChemiePack te Moerdijk, pag. 140.

48 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Structurele inhoudelijke verbindingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid met

derde partijen komen echter slechts sporadisch voor. In vergelijking met de tijdelijke

ad-hoc allianties, hebben meer structurele samenwerkingvormen diverse voordelen.

Zo hoeft er minder capaciteit geïnvesteerd te worden in activiteiten als het zoeken

naar een andere partij, het sluiten van contracten, het communiceren over elkaars

werkwijze en over de wederzijdse verwachtingen etc.. Bovendien kan eenvoudiger

structurele uitwisseling plaatsvinden van kennis en ervaringen. Dit kan het over en

weer leren stimuleren en kan tot een opwaartse spiraal leiden. Tijdens een van onze

eerste gesprekken met de Onderzoeksraad voor Veiligheid 54 hebben wij gesproken

over de mate waarin de Raad structurele verbindingen zoekt met andere partijen.

Daarbij kwam naar voren dat hierover (nog) geen eenduidig standpunt is ingenomen

door de Raad, maar dat met name werd gevreesd dat een structurele samenwerking

een risico zou kunnen vormen voor de onafhankelijkheid.

Uit de gesprekken die wij hebben gevoerd blijkt dat de onafhankelijkheid

van de Raad door de geïnterviewden vrijwel unaniem als bijzon-

“wees onafhankelijk,

wees eigenwijs” der waardevol wordt beschouwd. Een aantal van hen beschouwt de

onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid als wezenlijk

onderdeel van zijn betrouwbaarheid en geloofwaardigheid of als

(media)

‘het grootste goed’ van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, dat ten

koste van alles moet worden beschermd. Volgens een van de geïnterviewden

is het zelfs de raison d’être van de Raad. 55 Volstrekte onafhankelijkheid van

de Onderzoeksraad voor Veiligheid van een onderzochte gebeurtenis is ook het uitgangspunt

geweest bij het opstellen van de Rijkswet. 56 In een zeer recent naamsbekendheidonderzoek

57 naar de Onderzoeksraad voor Veiligheid wordt het positieve

beeld dat de mensen over de werkzaamheden van de Onderzoeksraad hebben onder

andere toegeschreven aan het belang dat men hecht aan de onafhankelijkheid van de

Raad. Dat (het imago van) onafhankelijkheid voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid

van prominent belang is, onderschrijven wij.

Het spanningsveld dat de Raad ervaart tussen (structurele) samenwerking

en de eigen onafhankelijkheid is dan ook ontegenzeggelijk in onafhankelijkheid”

“de Raad is krampachtig

aanwezig en de prudentie die door de Raad aan de dag wordt gelegd

(openbaar bestuur)

ten aanzien van dit thema is tot op zekere hoogte gerechtvaardigd.

Een positieve eigenschap kan echter ook ‘doorschieten’ en daarmee

niet meer bijdragen aan de effectiviteit of zelfs afbreuk doen daaraan.

Bij de evaluatie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid door de Commissie Sint is

een aantal keren gewezen op het te krampachtig vast te willen houden aan de onaf-

54

Gesprek dhr. Mertens en mevr. Visser, 14 februari 2012.

55

Interview met betrokkene uit het openbaar bestuur.

56

In de Memorie van Toelichting bij de Instellingswet staat hierover o.a.: “Voor het vormen van een zuiver

beeld van de feiten van een voorval en het trekken van objectieve conclusies daaruit is het vereist dat een

onderzoeksinstantie zich volstrekt onafhankelijk ten opzichte van het voorval kan opstellen. Zij mag op geen

enkele wijze betrokken zijn bij belangen die bij een voorval in het geding zijn. Het kan daarbij enerzijds gaan

om belangen van de overheid die regelgeving tot stand heeft gebracht die bij het voorval in het geding is, of die

uitvoerende taken vervult die een relatie hebben met het voorval. Het kan daarbij anderzijds gaan om partijen

in de samenleving die enige persoonlijke of zakelijke betrokkenheid bij een voorval hebben. Aan de raad wordt

de vereiste onafhankelijke positie gegeven.”

57

Intomart GfK bv (2012), Naamsbekendheidsonderzoek naar de Onderzoeksraad voor Veiligheid .

Konvooi, samen optrekken

49


hankelijkheid door de Raad. 58 In een aantal gesprekken die wij hebben gevoerd in het

kader van dit onderzoek is dit onderwerp eveneens benoemd.

Dit brengt ons tot de vraag of het mogelijk is structureel samen te werken en gelijktijdig

onafhankelijk te blijven. In een artikel over de betrekkelijke waarde van onafhankelijkheid

schrijft Barendrecht 59 dat onafhankelijkheid moeilijk te realiseren is, onder

andere omdat, om effectief te zijn, relaties dienen te worden aangegaan. Bovendien

heeft onafhankelijkheid een hoge prijs. Hij betoogt in het artikel dat de behoefte aan

maatregelen die grotere onafhankelijkheid van andere belangen creëren kleiner wordt

als beter wordt geëxpliciteerd hoe de eigenlijke taak moet worden verricht. Het komt

erop neer dat onafhankelijkheid ook kan worden gewaarborgd door bewuste transparantie.

De werkmethoden moeten transparant gemaakt worden. In het vorige hoofdstuk

over strategisch selecteren zijn wij ook al ingegaan op de wenselijkheid van

transparantie en ook in het hoofdstuk over strategisch beïnvloeden (hoofdstuk 6) gaan

wij nader in op het onderwerp. Hier volstaan wij met de constatering dat onafhankelijkheid

en structurele samenwerking elkaar niet in weg hoeven te staan als in ieder

geval voldoende openheid wordt betracht ten aanzien van zowel de onderzoeksmethode

en procesgang, alsook ten aanzien van de eisen waaraan samenwerkingspartners

dienen te voldoen, de wijze waarop en de frequentie waarmee dat wordt getoetst

en de selectiecriteria die daarbij gelden. Echte onafhankelijkheid wordt tenslotte bepaald

door de eigen oordeelsvorming door de Raad en dat moet zo blijven.

Transparantie kan als noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde worden beschouwd

om de onafhankelijkheid van samenwerkingspartners te waarborgen. Het

kan worden aangevuld met andere rule-based of principle-based maatregelen. Volgens

enkele geïnterviewden kan de onafhankelijkheid bij samenwerking bijvoorbeeld worden

gewaarborgd door het maken van goede, bindende afspraken met de samenwerkingspartners.

Daarbij kan worden gedacht aan jaarlijkse schriftelijke onafhankelijkheidsverklaringen

en/of onafhankelijkheidsverklaringen per opdracht. De onderzoekers

die door de Onderzoeksraad voor Veiligheid worden ingeschakeld moeten volgens

een andere geïnterviewde uiteraard neutraal kunnen kijken. Het maakt dan niet veel

uit of het gaat om mensen in eigen dienst of om externe inhuur. Volgens een van

de geïnterviewden 60 geeft de “echte” specialist een waarborg voor neutraliteit. Veel

(onderzoeks)organisaties hanteren bovendien gedragsregels en certificeringen die

de onafhankelijkheid mede moeten aantonen en waarborgen.

58

Op pag. 5 van haar rapport stel de Commissie Sint: “Daarom is het wenselijk dat de OvV minder

krampachtig opereert in de verhouding tot de buitenwereld en meer aandacht besteedt aan het leggen van

een basis voor de succesvolle uitvoering van zijn aanbevelingen.” Op pag. 50 wordt in het kader van het

onderzoek naar de brand in het cellencomplex op Schiphol geschreven: “De indruk van het OM was

dat de Ovv minder krampachtig zou kunnen zijn in het benadrukken van de onafhankelijkheid.”

Bron: Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid.

59

Barendrecht, J.M. (2003), De betrekkelijke waarde van onafhankelijkheid, in: Nederlands Juristenblad

1541.

60

Interview met een wetenschapper.

50 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


5.3 samenwerkingsmogelijkheden

In de voorgaande paragrafen hebben wij beredeneerd dat het steeds verder uitbreiden

van het aantal werkterreinen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid leidt tot kwantitatieve

en kwalitatieve capaciteitsvraagstukken, die mogelijk door strategisch met andere

organisaties samen te werken kunnen worden gemitigeerd. Deze samenwerking

hoeft bovendien niet op gespannen voet te staan met de noodzakelijke onafhankelijke

positie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid indien wordt voldaan aan een aantal

eisen ten aanzien van transparantie en andere waarborgen.

In deze paragraaf beschrijven wij een aantal samenwerkingsmogelijkheden voor de

Onderzoeksraad voor Veiligheid, die wij kansrijk achten om structureel bij te dragen

aan de realisatie van additionele kennis en capaciteit voor de gewenste verbreding van

de werkterreinen.

Samenwerken door klassieke taken internationaal te poolen

Slechts een zeer beperkt aantal landen in de wereld kent een brede onafhankelijke

onderzoeksraad zoals die in Nederland voor komt. De meeste landen kennen daarentegen,

op grond van Europese en andere internationale regelgeving, onderzoeksinstellingen

voor ongevallen in de meer ‘klassieke’ transportsectoren luchtvaart en spoorwegen.

Afhankelijk van de geografische omstandigheden is ook de scheepvaartsector

veelal vertegenwoordigd.

Voor het onderzoek op basis van de meer klassieke taken is specifieke deskundigheid

nodig waarvan het risico bestaat dat die – als er langere tijd geen ongevallen plaats

vinden in de betreffende sector – onbenut blijft. Ook de opbouw van ervaring ten aanzien

van de specifieke deskundigheid kan hierdoor niet in alle gevallen optimaal

plaatsvinden. De Onderzoeksraad voor Veiligheid speelt hierop deels in door de onderzoekers

zo flexibel en breed mogelijk in te zetten, ook op onderzoeken in andere sectoren.

Bovendien worden periodes met relatief weinig gebeurtenissen benut voor opleidingen

en trainingen.

Wij zien in internationale samenwerking op één of meer klassieke sectoren een mogelijkheid

om de relatief versnipperde deskundigheid (virtueel) te poolen. Hierbij kunnen

afspraken gemaakt worden over inzet van elkaars personeel bij een ongeval in

één van de deelnemende landen. Gezien de nabijheid en de korte reactietijden die

worden gevraagd, lijkt samenwerking met België (of in BENELUX verband) en/of Duitsland

het meest voor de hand te liggen, maar ook andere landen zoals Denemarken of

het Verenigd Koninkrijk zijn opties. Op deze wijze kan naar verwachting niet alleen de

bestaande capaciteit beter worden ingezet, maar kunnen ook synergievoordelen ontstaan,

omdat niet elk land een eigen ‘kritische massa’ aan onderzoekscapaciteit achter

de hand hoeft te houden. Bovendien kan nog meer dan nu het geval is van elkaars

aanpak worden geleerd door gezamenlijk onderzoeken uit te voeren en kennis uit te

wisselen. De (beeldvorming over de) onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad voor

Veiligheid lijkt met een dergelijke samenwerking geenszins onder druk komen te

staan, aangezien de buitenlandse deskundigen meedoen in de werkwijze van de

Onderzoeksraad voor Veiligheid en bovendien doorgaans doordat ze uit het buitenland

komen niets met de Nederlandse gebeurtenis van doen zullen hebben.

Konvooi, samen optrekken

51


Samenwerken door het gebruik van commissies

In de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid wordt de Raad de mogelijkheid geboden

commissies in te stellen en deze de bevoegdheid te geven namens de Raad beslissingen

te nemen. 61 Tijdens onze gesprekken met de Onderzoeksraad werd duidelijk dat deze

momenteel geen gebruik maakt van de mogelijkheden die de Wet op dit vlak biedt. 62

De wetgever speelt hiermee in 63 op de mogelijkheid dat er gebeurtenissen zijn die de Raad

verplicht dient te onderzoeken, maar waarbij naar verwachting geen structurele veiligheidstekorten

een rol hebben gespeeld. In die gevallen zullen dan ook geen lessen geleerd

kunnen worden die herhaling van de gebeurtenis in de toekomst zullen voorkomen.

De achtergrond van deze mogelijkheid wordt in de Memorie van Toelichting als volgt

omschreven:

“Het is niet efficiënt en evenmin zinvol dat de raad in alle gevallen de werkzaamheden die in

beginsel aan de raad toekomen, zelf verricht. Het wetsvoorstel opent met het oog hierop de

mogelijkheid dat de raad een commissie instelt en deze de bevoegdheid verleent namens hem

beslissingen te nemen (artikel 10). Voor een terrein als de burgerluchtvaart waarop jaarlijks

ingevolge internationale verplichtingen die krachtens het onderhavige wetsvoorstel worden

geïmplementeerd, talrijke onderzoeken moeten plaatsvinden die ook niet in alle gevallen tot

vernieuwende inzichten leiden, is het denkbaar dat een commissie wordt ingesteld. De instelling

van commissies zal de slagvaardigheid van de raad vergroten.”

De wetgever onderkent in de Memorie van Toelichting (MvT) dat door het instellen van

commissies de slagvaardigheid van de Raad kan worden vergroot. Dat is dus ook een

methode om, gegeven de huidige bezetting en budget van de Onderzoeksraad voor

Veiligheid, toch tot een verantwoorde uitbreiding van het aantal onderzoeksterreinen

te komen. Bijkomend voordeel is dat de Raad door gebruik te maken van dergelijke

commissies additionele kennis en netwerken aan zich bindt. Om de regie bij dergelijke

onderzoeken bij de Raad te behouden, schrijft de Wet voor dat een lid van de Raad een

ingestelde commissie voorzit.

Samenwerken met kennisinstituten

Kennis is een kritieke succesfactor voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Op verschillende

momenten in en onderdelen van het onderzoeksproces is kennis van

doorslaggevende betekenis. Het gaat om aspecten als:

• algemene kennis van de nationale en internationale maatschappelijke ontwikkelingen;

• kennis van de state of the art onderzoeksmethodologie;

• kennis van ontwikkelingen in het denken over veiligheid in het algemeen;

• kennis van technische ontwikkelingen in de verschillende sectoren waarop de

Onderzoeksraad voor Veiligheid zich richt of in de toekomst gaat richten;

61

Rijkswet voor Onderzoeksraad voor Veiligheid, artikel 10.

62

Interview dhr. Joustra en mevr. Visser d.d. 2 mei 2012.

63

Rijkswet voor Onderzoeksraad voor Veiligheid (2 december 2004), Staatsblad 2004, 677.

52 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


• kennis van trends in de ontwikkeling van veiligheid(s)denken in deze sectoren;

• kennis van gedane aanbevelingen en toezeggingen over de opvolging daarvan etc..

Een deel van deze kennis moet binnen de Onderzoeksraad voor Veiligheid worden ontwikkeld

en beheerd. Andere kennis kan incidenteel worden ingehuurd als dat in het

kader van een specifiek onderzoek noodzakelijk blijkt. Daarnaast is verzamelen en

beheren van kennis nodig op een meer structurele basis die wel relevant is voor het

volgen van belangrijke ontwikkelingen, maar die te complex en/of te omvangrijk is om

binnen de Onderzoeksraad voor Veiligheid te realiseren. In deze laatste gevallen is een

structurele samenwerking met kennisinstituten denkbaar. Hierbij denken wij aan universiteiten,

maar ook aan TNO, RIVM etc.. Kennisdeling op structurele basis met derden

stimuleert bovendien een versterking van het kennisbeheer en leren bij de Onderzoeksraad

voor Veiligheid zelf.

Samenwerken met de sectoren/inspecties

Een bijzondere groep van potentiële samenwerkingpartners wordt gevormd door de

sectoren waarop de Onderzoeksraad voor Veiligheid zich richt en door de inspecties

die daarop toezicht houden. Zowel voor het verkrijgen van relevante informatie, als

voor het stimuleren van de implementatie van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad

voor Veiligheid zou meer dan nu het geval is het pad van de nabijheid kunnen

worden betreden en kan de Onderzoeksraad voor Veiligheid de verschillende afstemmingsprotocollen

op operationeel niveau uitbreiden tot samenwerkingsovereenkomsten

op meer strategisch niveau.

Hier komt de onafhankelijkheidskwestie evident dichterbij dan in de hiervoor genoemde

samenwerkingsvormen. In een complexe netwerksamenleving is echter nauwelijks

te ontkomen aan samenwerking. Het rapport van de Commissie Sint wijst hier

reeds op. 64 Standpunten uit de pioniersfase dat de Raad “boven de partijen staat” 65 of

dat geen overleg met betrokken partijen plaats moet vinden over de aanbevelingen

van de Raad omdat het naar de samenleving het beeld zou kunnen oproepen “van

een Raad die onderhandelt met betrokken partijen om alleen die aanbevelingen te doen die de

partijen zelf haalbaar achten” 66 zijn in een netwerksamenleving mogelijk niet de meest

effectieve wijze om bij te dragen aan meer veiligheid.

Wij zijn van mening dat in de fase waarin de Raad zich thans bevindt het er vooral om

zou moeten gaan hoe samen de veiligheid kan worden verbeterd. De onafhankelijkheid

van de Raad kan daarbij onaangetast blijven, doordat deze ultiem zelf bepaalt wat

hij zal onderzoeken en hoe dat gebeurt. De Raad dient over deze thema’s het primaat

te houden, maar hoeft het zeker niet in splendid isolation uit te voeren. Bovendien achten

wij het wenselijk om in dat verband onderscheid te maken in de bevindingen en

64 “

De manier waarop de OvV deze eigen verantwoordelijkheid invult is sterk technisch-rationeel van aard,

terwijl de praktijk in de moderne netwerksamenleving een meer complex karakter kent” Lysias Consulting

Group (2008), Rapport evaluatie Onderzoeksraad voor Veiligheid, pag. 48.

65

Reactie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid op het Rapport Sint , brief gedateerd 6 november

2008, pag. 4.

66

Onderzoeksraad voor Veiligheid (2009), Jaarverslag Onderzoeksraad voor Veiligheid 2008, pag. 5.

Konvooi, samen optrekken

53


conclusies van de onderzoeken die – na de inzageprocedure

– door de Raad worden vastgesteld en de aanbevelingen, waarover

best overleg plaats mag vinden. Hierbij heeft de Raad

uiteraard het laatste woord. De in paragraaf 5.2 genoemde

transparantie kan bijdragen om de onafhankelijkheid van

de Onderzoeksraad voor Veiligheid te waarborgen.

“nabijheid is nodig om

dingen voor elkaar te krijgen”

(benchmark-organisatie)

In de afgelopen periode heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid een aantal eerste

stappen gezet om de samenwerking en afstemming met inspecties te versterken. Zo

vindt bijvoorbeeld periodiek overleg plaats tussen het managementteam van de Onderzoeksraad

voor Veiligheid en die van de Inspectie Veiligheid en Justitie (IV&J). Tevens

is een medewerker van de Raad tijdelijk bij de IV&J tewerk gesteld en omgekeerd.

Deze maatregelen hebben al geleid tot verschillende werk- en procesafspraken, alsmede

tot meer wederzijds begrip. 67 Deze succesvolle aanpak kan naar onze mening

worden verbreed naar de andere inspecties, maar ook naar de sectoren, inclusief de

departementen. Uiteraard zal per betrokken organisatie moeten worden bezien wat de

best passende frequentie en agenda van het overleg kan zijn, ook gezien de beperkte

capaciteit van het managementteam van de Raad.

Samenwerken door stageplaatsen, uitwisselingen en ‘reservisten’

Parallel aan de organisatie(type) gerichte samenwerkingsmogelijkheden die wij hiervoor

hebben geschetst, kan ook door de Onderzoeksraad voor Veiligheid worden gewerkt

aan enkele andersoortige samenwerkingsvormen. Onze gedachten gaan daarbij

primair uit naar het openstellen van stageplaatsen en het uitwisselen van personeel

met kennisinstituten, inspecties, bedrijfsleven en dergelijke. Daarbij zou de mogelijkheid

kunnen worden onderzocht om wettelijk of op basis van individuele afspraken

betrokkenen na vertrek bij de Raad op vrijwillige basis een vorm van reservistenstatus

te geven. Daarmee kan een ‘pool’ van deskundigen worden gecreëerd, waarop de Raad

bij pieken in de vraag naar onderzoekscapaciteit een beroep kan doen. Uiteraard verdient

het praktisch de voorkeur een dergelijke samenwerking te zoeken met medewerkers

die in organisaties gaan werken waar actuele relevante inhoudelijke en / of

methodologische kennis aanwezig dient te zijn. Volgens van Twist 68 kunnen met stages

over en weer onverwachte ontmoetingen worden gecreëerd die zo belangrijk zijn

voor innovatie.

Terug naar de onafhankelijkheid

In het begin van dit hoofdstuk is aangegeven dat samenwerking onder een aantal

voorwaarden geen bedreiging hoeft te vormen voor de onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad

voor Veiligheid. De hiervoor beschreven organisatorische samenwerkingsmogelijkheden

kennen elk een eigen (gepercipieerde) hoeveelheid risico voor de

onafhankelijkheid en zullen elk ook andere maatregelen vereisen om de onafhankelijkheid

te borgen. In onderstaand schema is een ‘impressionistische’ weergave van de

risico’s van de verschillende samenwerkingsmogelijkheden tot uitdrukking gebracht.

67

Interview met een ‘concullega’.

68

Matthijsen, Suzan en Ankie Erwich (juli 2010), Als je innoveert, doe dan het onverwachte, in: Reken

maar.

54 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Risico voor (perceptie)

onafhankelijkheid

Internationaal poolen

Commissies

Kennisinstituten

Sectoren/Inspecties

Een hoog risico hoeft daarbij zeker niet te betekenen dat de mogelijkheid terzijde

moet worden geschoven. De samenwerkingsmogelijkheden met het hoogste risico

bieden immers wellicht de grootste mogelijkheden tot synergie. Er zullen echter meer

maatregelen nodig zijn om de onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

te waarborgen.

5.4. conclusies en aanbevelingen

De door de Onderzoeksraad voor Veiligheid ingezette verbreding van de werkterreinen

brengt met zich mee dat, bij gelijkblijvende middelen, zonder aanvullende maatregelen

de kwaliteit en doorlooptijd van de producten van de Raad onder druk kunnen

komen te staan.

Het aangaan van strategische structurele samenwerkingsverbanden kan bijdragen aan

het oplossen van deze kwantitatieve en kwalitatieve uitdagingen. De Onderzoeksraad

voor Veiligheid heeft hierover nog geen eenduidig standpunt ingenomen.

De Raad is vooral terughoudend wegens de mogelijke aantasting van (het beeld van)

de onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid door structurele samenwerking.

De onafhankelijkheid kan echter worden geborgd door zoveel mogelijk transparant

handelen door de Raad alsmede door het implementeren van een aantal aanvullende

rule-based en / of principle-based maatregelen.

Wij onderkennen de volgende kansrijke samenwerkingsmogelijkheden:

• samenwerken door klassieke taken internationaal te poolen;

• samenwerken door het gebruik van commissies;

• samenwerken met kennisinstituten;

• samenwerken met de sectoren/inspecties;

• samenwerken door stageplaatsen, uitwisselen en ‘reservisten’.

Wij bevelen de Onderzoeksraad voor Veiligheid aan om tijdens hun strategische ontdekkingsreis

deze samenwerkingsmogelijkheden in de route op te nemen en deze

nader te verkennen. Wij gaan ervan uit dat tijdens deze verkenningen zal blijken dat

meerdere mogelijkheden voldoende fundament bieden om daarop voort te bouwen.

Konvooi, samen optrekken

55


56 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


6 Passagieren

“Authorizing environment ……is the ability to say YES or NO

or to influence those that can say YES or NO” 69

Strategisch

Beïnvloeden

6.1 inleiding

Beïnvloeden is één van de drie thema’s die in ons onderzoek naar voren kwam als

terrein waaraan de Raad nadrukkelijk aandacht dient te besteden bij uitbreiding van

zijn werkterrein. De Onderzoeksraad heeft al in 2007 vastgesteld dat relatiemanagement

één van zijn leidende organisatieprincipes dient te zijn. 70 Het doel is het actief

opbouwen en onderhouden van contacten met een scala van externe relaties.

De Onderzoeksraad acteert, net als elke andere organisatie, in een bepaalde omgeving,

met voor haar relevante stakeholders. Zoals Moore dit noemt de authorizing environment,

de omgeving waarbinnen de Raad zijn legitimatie, zijn mandaat en zijn steun haalt. De

politieke component is hierin cruciaal, zowel om te achterhalen wat de verwachtingen

van burgers zijn bij monde van hun volksvertegenwoordigers, als vanwege eerdere

politieke afspraken zoals deze gestold zijn in wet- en regelgeving die de Raad direct

of indirect raken. 71 Een voorbeeld van dit laatste vormt de wettelijke uitsluiting van

onderzoeken op het terrein van openbare orde. Volgens een aantal geïnterviewden is

dit te verklaren doordat openbare orde indertijd tot het werkterrein behoorde van hetzelfde

ministerie als dat waaronder de Onderzoeksraad viel. De toenmalige minister

had geen behoefte aan pottenkijkers binnen zijn eigen verantwoordelijkheidsgebied. 72

Tot de authorizing environment behoren niet alleen het politieke domein maar ook, zoals

wij ze in dit onderzoek hanteren, stakeholders zoals concullega’s, wetenschappers,

benchmarkorganisaties, media en openbaar bestuur. Gezamenlijk zijn deze stakeholders

van belang voor het bestaan én voortbestaan van de Onderzoeksraad. Dit vraagt

een vorm van omgang met deze diverse soorten partijen en een vorm van beïnvloeding.

Wij kiezen voor het woord ‘beïnvloeden’, omdat dit volgens ons het beste uitdrukt

dat de Raad, om effectief te zijn en het leren te bevorderen, invloed zal moeten

uitoefenen op zijn omgeving. Deze beïnvloeding “is the ability to say YES or NO or to

influence those that can say YES or NO”. 73

De raad zal zich telkens moeten bezinnen op hoe hij zich tot specifieke groepen stakeholders

wil verhouden om haar gezag en legitimiteit op peil te houden. Zowel uitbreiding

als verdieping van onderzoeksterreinen brengt de Raad per definitie in nieuwe

krachtenvelden met andere spelers, een andere dynamiek en wellicht ook andere

spelregels. Meer spelers betekent meer stakeholders om te beïnvloeden in een door

de Raad gewenste richting.

69

University of Leeds, Centre for Innovation in Health Management, presentatie.

70

Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 27.

71

Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic management in Government, pag. 106.

72

Interview met betrokkene uit categorie openbaar bestuur.

73

University of Leeds, Centre for Innovation in Health Management, presentatie.

Passagieren

57


Dit hoofdstuk staat allereerst stil bij onze bevindingen, de resultaten van het empirisch

onderzoek. Hierin wordt achtereenvolgens ingegaan op beeldvorming, te beïnvloeden

stakeholders, wat met beïnvloeden wordt beoogd en welke middelen de Raad

tot zijn beschikking heeft om te beïnvloeden. Hierna brengen wij een aantal spanningen

in beeld ten aanzien van het thema beïnvloeden. Afgerond wordt met conclusies

en aanbevelingen.

6.2 elementen van beïnvloeding

Beïnvloeding van waaruit: beeldvorming Onderzoeksraad voor Veiligheid

De beeldvorming over een organisatie is cruciaal voor haar mogelijkheden invloed uit

te oefenen. Het draagt bij aan haar draagvlak onder relevante stakeholders. Het maakt

het gemakkelijker ‘dingen gedaan te krijgen’. Dit geldt eens te meer wanneer een organisatie

haar terreinen wil uitbreiden: positieve beeldvorming geeft (extra) legitimatie

voor uitbreiding.

Uit de evaluatie opgesteld door de commissie Sint in 2008 komt naar voren dat de Onderzoeksraad

door vrijwel alle gesprekspartners wordt gezien als een gezaghebbend

instituut dat zijn positie in de bevordering van het leren over veiligheid in de afgelopen

jaren heeft verworven. Factoren die daaraan een positieve bijdrage hebben geleverd,

zijn de kwaliteit van de rapporten, haar onafhankelijkheid, de samenstelling van

de Raad en het feit dat hij niet intervenieert in het (politieke) besluitvormingsproces

over rapporten.

In januari 2012 heeft Intomarkt GfK bv een onderzoek verricht met als primair doel

inzicht te krijgen in de (naams)bekendheid van de Onderzoeksraad. Daarnaast wilde

de Onderzoeksraad weten welk beeld burgers bij de Onderzoeksraad hadden en welke

verwachtingen er leefden. Uit dit onderzoek is gebleken dat 54 % van de Nederlanders

de Raad kent, met name door berichtgeving in het nieuws en dan in het bijzonder van

onderzoeken naar vliegrampen. De conclusies en aanbevelingen die de Onderzoeksraad

doet naar aanleiding van zijn onderzoeken zijn veel minder bekend. Het beeld

van de Raad is in het algemeen positief, waarbij aspecten als onafhankelijk, betrouwbaar,

grondig en objectief naar voren komen, gekoppeld aan een relatief groot vertrouwen

dat de Raad de onderste steen bovenhaalt. 74 Waarheidsvinding, onafhankelijkheid

en preventieve werking blijken alle drie belangrijke aspecten, waarbij geconcludeerd

wordt dat vervolgonderzoek nodig is om te bepalen of hiertussen nog gedifferentieerd

kan worden.

Vanuit de door ons gehouden interviews blijkt dat de beeldvorming over de Onderzoeksraad

voor een deel gelijkluidend is maar ook opvallende verschillen laat zien

tussen en binnen verschillende typen actoren. Kwaliteit is een voorbeeld waar diversiteit

aan de orde is. Bij de meeste actoren is men zeer lovend over de kwaliteit van de

rapporten. Met name het boven water krijgen van de feiten wordt ruim gewaardeerd.

De wetenschap en concullega’s uiten op onderdelen ook kritiek op de kwaliteit van het

74

Intomart Gfk bv (23 januari 2012), Onderzoek Naamsbekendheid Onderzoeksraad voor veiligheid.

58 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


werk van de Raad. Waar het gaat om de wijze van communiceren geven veel geïnterviewden

aan dat de Raad nog redelijk traditioneel is in het gebruik van verschillende

kanalen om een boodschap te brengen. Veel geïnterviewden geven bovendien aan

dat de Raad een belangrijke rol dient te vervullen in het brengen van redelijkheid en

nuance. De Raad is als geen ander in staat om helder te maken dat een wereld zonder

incidenten een utopie is. Bovendien geven veel actoren, met uitzondering van de media,

aan dat de Raad streeft naar volledige veiligheid. Samengevat wordt het imago van de

Raad bepaald door gewaardeerde kwaliteit en onafhankelijkheid en een wijze van

communiceren die nog redelijk traditioneel is.

Voor elke organisatie, zowel profit als non-profit, is de hoogste leidinggevende cruciaal.

Eén van zijn rollen is die van boegbeeld. 75 De (invulling van de) rol van boegbeeld is

essentieel voor de beïnvloedingsmogelijkheden die een organisatie heeft – of juist het

gebrek eraan. Gevraagd naar waar de geïnterviewden als eerste aan denken bij de Onderzoeksraad

voor Veiligheid, viel in het merendeel van de gevallen de naam van de

vorige voorzitter, de heer Pieter van Vollenhoven. Een geïnterviewde uit het openbaar

bestuur noemde dit: “de Pieter-factor!”. 76

De reacties op zo’n duidelijke boegbeeld-functie waren gemengd: een geïnterviewde

uit de politiek gaf aan dat het goed is dat de voorzitter een nadrukkelijke boegbeeldfunctie

vervult. Een geïnterviewde uit de wetenschappelijke hoek gaf aan het te betreuren

dat alleen het boegbeeld, d.w.z. de voorzitter, naar buiten toe communiceert.

Het zou aan kracht en derhalve aan invloed winnen wanneer anderen, i.c. onderzoeksmanagers,

meer naar buiten zouden treden.

Voor een organisatie levert het zowel een sterkte als een zwakte op wanneer zij vereenzelvigd

wordt met de voorzitter. Positief is onder andere dat het gemakkelijk beklijft in

de publieke beeldvorming, zeker wanneer het een spraakmakende voorzitter is. Als

betrokkene vervolgens investeert in de relatie met de media levert het - op termijn

- een gemakkelijker toegang tot het publiek op. Nadeel is diezelfde vereenzelviging:

het beeld dat van die ene persoon gecreëerd is wordt vereenzelvigd met de gehele organisatie,

haar werkwijze etcetera. In het evaluatieonderzoek van de Commissie Sint

kwam dit punt ook al naar voren. Gesprekspartners gaven aan de communicatie van

de Raad over onderzoeken en rapporten in het algemeen passend te vinden. Echter,

voor betrokkenen was het niet altijd duidelijk of de uitingen van de heer Van Vollenhoven

particuliere opvattingen waren of de mening van de Raad vertegenwoordigden. 77

Een ander nadeel is dat het staat of valt met de beschikbaarheid van die ene persoon.

Bij ziekte levert het een probleem op. Voor een opvolger is het een hele opgave om zijn

eigen stempel op de organisatie te drukken. In de pioniersfase dient de voorzitter een

ondernemer te zijn, die met passie ‘zijn zaak’ op de kaart zet. Die missie is zonder

meer geslaagd te noemen. Diverse respondenten merkten op dat er zonder de heer

Van Vollenhoven geen Raad geweest zou zijn!

75

Mintzberg onderscheidt de taak van de manager in diverse rollen, waarvan het boegbeeld (het beeld

van de organisatie naar buiten toe) er één is. Deze laatste is voor ons onderzoek van belang (Bron:

Mintzberg, Henry (2003), Mintzberg over management. De wereld van onze organisaties, pag. 25).

76

Interview met betrokkene uit categorie openbaar bestuur.

77

Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 49.

Passagieren

59


Het versterkt de positie van de Raad als hij zich verbreedt van een organisatie die in

de beeldvorming vooral gekenmerkt wordt door één boegbeeld naar een organisatie

die ook een instituut vormt. Zoals een respondent uit de politiek zei: “het is nu tijd om

van boegbeeld instituut te worden”.

De te beïnvloeden actoren: de stakeholders

De Raad kent in haar authorizing environment uiteenlopende groepen stakeholders.

Idealiter houdt de Raad daar in zijn beïnvloedingsstijl rekening mee en differentieert

hij per doelgroep, per thema en per fase in het proces. Het maakt verschil of hij communiceert

richting breed publiek over een zojuist gestart onderzoek naar een recent

voltrokken ramp, een terugkoppeling geeft aan de Minister of een presentatie verzorgt

voor wetenschappelijk specialisten over een onderzoek op hun vakgebied.

Door verbreding van de werkterreinen wordt het aantal stakeholders groter, het terrein

dus complexer en de kans op interferentie tussen verschillende domeinen groter.

Bij beïnvloeding van de omgeving dient telkenmale opnieuw stil gestaan te worden

welke doelgroep adressant is en wat de mogelijke impact is op andere (belangrijke)

stakeholders.

Wij onderscheiden in dit onderzoek zes groepen actoren. Vier hiervan bleken het

meest direct van invloed te zijn op het bestaansrecht van de Raad. Het zijn de media,

de politiek, het openbaar bestuur en de concullega’s. Deze komen achtereenvolgens

aan bod.

• Media

Van belang is of iets gecommuniceerd moet worden (of niet, natuurlijk) voorafgaand aan

een in te stellen onderzoek door de Raad, tijdens en/of erna. Het vraagt differentiatie

in de te communiceren onderwerpen en wellicht een andere toonzetting en diepgang.

Verder is het van belang dat continu wordt beseft dat wat voor de ene doelgroep positief

uitpakt wellicht een andere negatief beïnvloedt. Een voorbeeld. De manier waarop

na de cellenbrand op Schiphol naar buiten is getreden, en zeker het daaropvolgende

aftreden van 2 ministers, heeft bij het publiek het beeld geschapen c.q. bevestigd van

een daadkrachtig optredende Raad, die durft te zeggen waar het op staat.

Het heeft echter bij bestuurders en professionals geleid tot een zekere terughoudendheid,

omdat men bang is afgerekend te worden en aan de publieke schandpaal te worden

genageld. Dit verhoudt zich slecht tot de lerende functie die de Raad vooropstelt.

Zoals een geïnterviewde uit de wetenschapswereld aangaf: “het is geen keuze, maar een

dilemma, de functie van het oordelen belemmert het leren”. 78

Bij een uitbreiding van terreinen zullen de mediamomenten en andere publieke optredens

toenemen. De voorzitter dient volgens ons het boegbeeld te blijven dat de mediamomenten

voor zijn rekening neemt. Bij gelegenheden als wetenschappelijke symposia

zouden dan, meer dan dit nu al gebeurt, de onderzoeksmanagers en andere leden van

de Raad naar buiten kunnen treden, op grond van hun specifieke expertise.

78

Interview met betrokkene uit categorie wetenschap.

60 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


• Politiek

Binnen de groep te beïnvloeden actoren neemt de politieke arena een bijzondere plek

in. Op de eerste plaats, omdat daar (mede) bepaald wordt wat de maatschappelijke

meerwaarde, de toegevoegde waarde van een institutie is of behoort te zijn. De politieke

arena geeft daarvoor het mandaat. Op de tweede plaats zorgt de politieke arena

voor de middelen, financieel en anderszins. Op de derde plaats vindt verantwoording

plaats aan en in het politieke domein: 79 de Raad is onafhankelijk, maar brengt zijn

jaarverslag uit aan de minister van Veiligheid en Justitie (de Raad staat daar op de

begroting) en de Raad rapporteert welke aanbevelingen hij uitgebracht heeft en wat

de stand van de opvolging is.

Uit de interviews blijkt er weinig sprake van actieve betrokkenheid van de Tweede

Kamer bij de Raad: de geïnterviewde Tweede Kamerleden geven aan niet bekend te

zijn met verzoeken vanuit de Tweede kamer aan de Raad om onderzoek te doen. Verder

vervult de Tweede Kamer geen actieve rol bij het monitoren van het opvolgen van

aanbevelingen. Zonder de activiteiten van de Raad te willen politiseren, komt het ons

voor dat een actievere verhouding van de Onderzoeksraad met de Tweede Kamer de

toegevoegde waarde en dus de invloed van de Raad op een aantal punten kan versterken.

Hierbij kan worden gedacht aan het bespreken van het jaarverslag van de Raad

inclusief de voortgang van implementatie van aanbevelingen van de Raad. Hiermee kan

meer transparantie, begrip en betrokkenheid van de Tweede Kamer worden gecreëerd.

Nog een bestaand middel kan hiervoor worden ingezet: een commissievergadering

waarbij ‘technisch’ informatie gegeven wordt. Dit zou wellicht goed aansluiten bij de

doelgroep, die een voorkeur heeft voor mondelinge informatieverwerving. 80

Bij meerdere respondenten kwam naar voren dat de Raad zijn invloed zou moeten

aanwenden om de volgende boodschap nadrukkelijker voor het voetlicht te brengen:

het doorbreken van de veiligheidsutopie, de gedachte dat bij voldoende inspanning

een 100 % veilige samenleving mogelijk is. Dit is een utopie, 100 % veiligheid is niet

bereikbaar ook omdat er altijd een kosten/baten afweging onderdeel is van besluitvorming

in relatie tot beperkte budgetten. Zoals een respondent uit de politiek aangaf:

“als je 50 politie-agenten extra wilt inzetten voor de controle op wapenvergunningen, kun je

deze niet ergens anders inzetten.” Meerdere respondenten merken op dat juist de Raad

meer de boodschap zou moeten uitdragen dat een volledig

veilige samenleving niet mogelijk is. Hij kan zijn invloed

aanwenden om te zorgen dat er meer nuchterheid en redelijkheid

komt in het denken over veiligheid. Ook dit past

“vreselijke dubbelheid:

volgens ons bij uitstek bij de lerende functie die de Raad

Het is een vreselijk incident….

richting samenleving heeft. In deze boodschap zou ook de

maar het is en blijft een incident”

eigen verantwoordelijkheid van de burger in het domein

(wetenschap)

veiligheid een belangrijke plaats moeten krijgen.

79

Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic management in Government, pag. 106.

80

Van Enthoven, Guido (2011), “Hoe vertellen we het de Kamer?”, pag.35.

Passagieren

61


• Openbaar bestuur

Het openbaar bestuur bevat een brede categorie van bestuurders en ambtenaren die

door de Raad beïnvloed dienen te worden of die zelf, met meer of minder distantie,

invloed uitoefenen op het bestaansrecht en het functioneren van de Raad.

Een aanbeveling die door meerderen uit deze categorie gedaan wordt aan de Raad is

om een kosten-baten-analyse toe te voegen aan de door hem voorgestelde maatregelen,

zodat de beleidsbepalers weloverwogen kunnen bepalen welke aanbevelingen zij wel

en welke zij niet wensen over te nemen.

• Concullega’s

De concullega’s zijn van belang wanneer het gaat om (wederzijdse) beïnvloeding. Men

zorgt met elkaar voor de normstelling en men heeft ook een disciplinerende invloed op

elkaar, enkel en alleen al door het simpele bestaan. De heer Joustra geeft aan dat de

inspecties door de aanwezigheid van de Onderzoeksraad inmiddels de manier van denken

over hebben genomen om naar achterliggende oorzaken te kijken. Je zou kunnen

zeggen dat de Raad disciplinerend of wellicht inspirerend werkt naar de inspecties. 81

Beïnvloeding waartoe

Hieronder gaan wij in op wat de Raad met beïnvloeding wil bereiken, namelijk dat de

samenleving leert van incidenten ter voorkoming van nieuwe incidenten in de toekomst.

• Leren

Onderzoeken kunnen meerdere doelen dienen. Een onderzoek naar een ramp, crisis of

near mis kan de functie van ter verantwoording roepen vervullen (‘barbertje moet hangen’)

of de functie van leren. Het onderzoeksdoel is daarmee onderdeel van de public

value die een organisatie heeft. De Onderzoeksraad is gericht op de lerende functie en

nadrukkelijk niet op de schuldvraag. Dit staat expliciet vermeld in de instellingswet

en wordt ook door de Raad telkenmale benadrukt. De heer Joustra gaf onlangs in

Binnenlands Bestuur aan dat veel gemeentebesturen denken dat de Raad gaat over

de schuldvraag, terwijl dat juist het Openbaar Ministerie is. “Tussen ons onderzoek en

dat van het OM bestaat een strikte afbakening. Zo kunnen verklaringen die bij ons zijn gedaan,

niet gebruikt worden door het OM. Wij onderzoeken met het oogpunt dat er lering uit getrokken

kan worden.” 82

De Onderzoeksraad richt zich dus expliciet niet op de schuldvraag. In de publieke opinie

komt dit echter niet altijd voor het voetlicht. Een voorbeeld dat door meerdere geïnterviewden

genoemd werd is het onderzoek naar de Schiphol-brand. Verschillende

inhoudelijk deskundige respondenten noemen dit een genuanceerd onderzoek. In de

ogen van het publiek is het een spraakmakend onderzoek, dat schuldigen aanwijst.

Dit beeld is ontstaan en wordt bestendigd, doordat naar aanleiding van dit onderzoek

maar liefst twee ministers zijn afgetreden. De Raad mag dan geen oogmerk hebben

gehad om personen of organen ter verantwoording te roepen, de facto heeft het wel

zo uitgepakt.

81

Interview met de heer Joustra, d.d. 2 mei 2012.

82

Cornelisse, Louis (2012), “We gaan niet over de schuldvraag”, in: Binnenlands Bestuur, pag. 20 -23.

62 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


“blaming en shaming is een

veranderstrategie, ik weet niet of

het een verstandige strategie is”

(wetenschap)

“er is een continue

spanningsveld tussen

verantwoorden en leren”

(openbaar bestuur)

Respondenten uit diverse categorieën wijzen op het belang van het (blijven) benadrukken

van het leereffect van de onderzoeken in tegenstelling tot de schuldvraag.

Tevens wijzen zij erop dat het een illusie is om te denken dat er geen sprake zou zijn

van strategisch gedrag bij onderzochten bij het getuigenis afleggen, enkel omdat een

getuigenis ingebracht bij de Raad alleen bedoeld is voor waarheidsvinding en niet gebruikt

mag worden in een rechterlijke procedure. Het is een noodzakelijke randvoorwaarde,

maar niet een voldoende. Zoals een respondent uit de categorie concullega’s

aangaf: “Er zit natuurlijk wel een extra waarborg in, omdat in het rapport niet geciteerd wordt.

Aan de andere kant zijn sommige passages wel herleidbaar tot personen….. Bovendien mogen

de resultaten wel ingebracht worden in een rechtszaak in de Verenigde Staten.” 83

Respondenten uit alle geledingen zien het als een nadrukkelijke kans voor de Raad

om zich exclusief te blijven focussen op de leer-vraag, juist omdat hij de enige organisatie

is die dat op deze wijze kan. Hiermee verstevigt hij zijn positie van exclusiviteit

en daarmee zijn legitimiteit en zijn public value. Hij zou dit uit moeten blijven dragen

richting zijn stakeholders en nadrukkelijk wegblijven van de schuldvraag. Geïnterviewden

uit de wetenschap en concullega’s benadrukken bovendien dat onderzoek

dat gaat om leren anders van opzet is dan onderzoek dat gaat om verantwoorden.

• Aanbevelingen: bruikbaar of wegwerpartikel?

De bestaansreden van de Raad is het lering trekken uit (bijna)incidenten. De formulering

van aanbevelingen is daartoe een, zo niet, hét instrument. De kwaliteit van de

aanbevelingen, in de vorm van de opvolging ervan door de geadresseerde of de sector,

is een graadmeter voor de effectiviteit van de Raad. Negatief geformuleerd: formulering

van aanbevelingen die consequent niet opgevolgd worden is op de lange termijn

dodelijk voor het bestaansrecht van een organisatie.

Zoals bijvoorbeeld blijkt uit een promotieonderzoek naar de Nationale Ombudsman

moet deze zich pro-actiever gaan opstellen, omdat zijn uitspraken bij de politie vaak

ongelezen blijven liggen, waardoor de politie als geheel te weinig leert van de door de

Nationale Ombudsman gesignaleerde fouten. 84

In de evaluatie van de Onderzoeksraad door de commissie Sint in 2008 wordt melding

gemaakt van de Kennisbank van de Onderzoeksraad. De Kennisbank is onder andere

bedoeld om de opvolging van de aanbevelingen te volgen, zowel om de opvolging te

monitoren als voor de rapportages aan de minister. 85 Uit ons onderzoek bleek dat op-

83

Interview met betrokkene uit categorie concullega.

84

Binnenlands Bestuur (27 mei 2011), Politie trekt zich weinig aan van Nationale Ombudsman

(ongenummerd).

85

Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 30 – 31.

Passagieren

63


volging van aanbevelingen nu nog vooral beperkt blijft tot de input voor de rapportages

aan de minister.

Een aantal respondenten (uit diverse categorieën) merkten op dat de aanbevelingen

te algemeen zijn en dus onduidelijk is wat de geadresseerden ermee moeten doen.

Overheidsorganisaties dienen binnen een half jaar te reageren op de aanbevelingen

van de Raad en bedrijven binnen een jaar. Dit wordt algemeen door de geïnterviewden

als (te) lang ervaren. Dit komt ook al naar voren uit het evaluatieonderzoek van de

Commissie Sint. 86 Een dergelijk lange doorlooptijd betekent automatisch dat het lang

duurt voordat duidelijk is of en zo ja welke aanbevelingen overgenomen worden. Of

juist welke niet, hetgeen van belang kan zijn voor de wetgever of de branche om andere

maatregelen in een sector te nemen. Bovendien bestaat het risico dat het incident weggezakt

is bij het publiek, hetgeen niet bijdraagt aan een positieve beeldvorming over de

effectiviteit van de Raad. Zoals meerdere respondenten aangaven is het zo “mosterd na

de maaltijd”. Diverse geïnterviewden gaven aan dat het op zijn minst opmerkelijk was

dat bij verplichte onderzoeken vaak helemaal geen aanbevelingen worden geformuleerd.

Zij vonden dat daarmee het leereffect van deze onderzoeken gering was.

Verder lijkt er meermalen sprake te zijn van sociaal wenselijke antwoorden, aldus de

Commissie Sint: “Het fenomeen dat zich blijkens de gesprekken voordoet is dat geadresseerden

zich vooral lijken te richten op het uitvoeren van aanbevelingen met als doel om de OVV

tevreden te stellen en niet ‘teveel gedoe’ te krijgen. Dat leidt er volgens betrokkenen toe dat

geadresseerde departementen zich wellicht minder richten op het wegnemen van structurele

veiligheidstekorten en niet echt leren van voorvallen.” 87

De Raad controleert niet ter plekke bij geadresseerden of aanbevelingen daadwerkelijk

opgevolgd zijn in de zin van geïmplementeerd. Volstaan wordt met een “papieren controle”,

die inhoudt dat aan geadresseerden gevraagd wordt of de aanbevelingen opgevolgd

worden. Blijkens de huidige voorzitter is de opvolging van de aanbevelingen

enerzijds aan de minister en anderzijds aan de betrokken democratisch gekozen

volksvertegenwoordigers. Geïnterviewden vanuit de media geven aan hier ook een rol

voor zichzelf te zien.

Diverse door ons geïnterviewden, waaronder met name ook politieke vertegenwoordigers,

zien echter juist een actievere rol weggelegd voor de Onderzoeksraad zelf bij de

opvolging van aanbevelingen. Deze actievere rol is zeer wel denkbaar, juist vanwege

zijn onafhankelijke positie en ter vervolmaking van zijn lerende functie. De opvolging

zou vervolgens voor het publiek toegankelijker gemaakt kunnen worden, bijvoorbeeld

door deze op de website van de raad te plaatsen met een volgsysteem. Het hier weergegeven

Finse volgsysteem zou hier als voorbeeld voor kunnen dienen. 88

86

Om een beeld te schetsen van de opvolging volgen hierbij de cijfers over 2010. In dit jaar hebben de

geadresseerden 18 van de 26 aanbevelingen opgevolgd of aangegeven dat zij voornemens zijn deze

op te volgen. Van de 7 in 2012 uitgevoerde onderzoeken werden in 3 onderzoeken de aanbevelingen

volledig opgevolgd. Echter, in 4 van de 7 onderzoeken werden wel veiligheidsmaatregelen genomen,

maar werden niet alle aanbevelingen uitgevoerd of bleef onduidelijk of ze uitgevoerd waren.

(Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Jaarverslag 2010, pag. 29.)

87

Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 51.

88

Accident Investigation Board of Finland (2010), Annual Report 2009.

64 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Identifier Issued Recommendation Status Updated

A2/2004Y/S10.4 31.5.2005 4) in order to fully utilize the nation's health care and evacuation capacities, relevant principles are clarified and the necessary

arrangements are implemented,

T 18.12.2009

A2/2004Y/S10.5 31.5.2005 5) the need for airborne evacuation as such as well as evacuation equipment in domestic and foreign accidents is determined

in cooperation with the Ministry of Transport and Communications,

A2/2004Y/S10.6 31.5.2005 6) the preconditions for psychosocial support needed by the victims and their families as well as the essential means of

livelihood and services are guaranteed at a qualitatively and quantitatively sufficient level. For this purpose national directives

need to be renewed and regularly updated and compliance to them has to be seen to. As regulations are reviewed, it must

especially be seen to that a) structures and methods for providing services ranging from immediate emotional and material

support to care of demanding crisis situations and traumas are developed in order to guarantee proper support and care and

essential economic support, b) long term service and care guidelines are established to support children and the young, c)

issues related to protection of privacy and information transfer are clarified so as to safeguard the continuation of services,

income and medical care, d) current legislation is revised taking into account the responsibilities and tasks of ministries,

provinces, medical districts and municipalities as well as other actors in order to guarantee psychosocial support and services

to the population in a major accident or disaster, e) the tasks and roles of crisis groups in the organizations of municipalities

are reviewed and the preconditions of their activities and their professional skills are safeguarded.

T 18.12.2009

K 18.12.2009

A2/2004Y/S11.1 31.5.2005 The Ministry of Trade and Industry should, in cooperation with the Ministry for Foreign Affairs, take steps to: 1) develop the

tourist industry's security and risk analysis together with travel agencies,

K 18.12.2009

A2/2004Y/S11.2 31.5.2005 2) obligate the tourist industry to communicate to their customers on risks, including natural disaster risks. This communication

must clearly point out the individual's own responsibility for security, the need for insurance and the very principle of

international law that while travelling abroad, the primary responsibility for people's safety lies on the authorities of the country

in question.

A2/2004Y/S12.1 31.5.2005 The Ministry of Transport and Communications should see to it that: 1) the Finnish Broadcasting Company initiates measures

to develop Radio Finland in such way that it can also satisfy the information requirements of those Finns temporarily abroad

especially in crisis situations,

T 18.12.2009

E 18.12.2009

A2/2004Y/S12.2 31.5.2005 2) mobile phone networks could effectively be used for official public information in crisis situations, K 18.12.2009

A2/2004Y/S12.3 31.5.2005 3) a continuously operating natural disaster warning system, which monitors their genesis and effects, be established in

Finland.

K 18.12.2009

B2/2007Y/S1 20.3.2009 -

Status: T = Implemented, K = Not yet Implemented, E = Not to be implemented, - = Unknown

Page 3/6

In de evaluatie van de Onderzoeksraad door de commissie Sint worden ten aanzien

van dit onderwerp diverse aanbevelingen gedaan welke volgens ons nog steeds relevant

zijn:

• vergroot de bruikbaarheid van de aanbevelingen;

• besteed meer aandacht aan de communicatie en wisselwerking, zowel bij de oude

sectoren als met spelers op nieuwe werkterreinen;

• laat de geadresseerden voor publicatie op de aanbevelingen reageren, om zo het

draagvlak voor aanbevelingen positief te vergroten. 89

Onder dit laatste verstaan wij het voorleggen van de concept-aanbevelingen aan de

geadresseerden om te zien of deze hout snijden en niet de plank mis slaan. Het betekent

geenszins dat afbreuk gedaan wordt aan de positie van de Raad: hij blijft volledig

verantwoordelijk voor zijn eigen oordeelsvorming én behoudt het laatste woord over

de aanbevelingen. Integendeel, het kan juist bijdragen aan het versterken van de positie

van de Raad en zijn invloed, omdat de aanbevelingen beter zullen aansluiten bij de

dagelijkse praktijk van de geadresseerden.

“check op naleving

aanbevelingen is een

taak van de OvV”

(politiek)

“aanbevelingen zijn soms zo

algemeen geformuleerd dat niemand

weet wat ermee te doen”

(openbaar bestuur)

89

Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 52.

Passagieren

65


Beïnvloeding: de middelen

Tot slot gaan we in deze paragraaf in op een tweetal additionele middelen die de Raad

verder nog ter beschikking heeft om invloed uit te oefenen: de nieuwe media en transparantie.

Deze middelen kwamen tijdens de interviews ook naar voren.

• Nieuwe media

Wij staan hier stil bij de nieuwe media als beïnvloedingsinstrument. Enerzijds omdat

de Raad in zijn adviesopdracht daar aandacht voor heeft gevraagd en anderzijds omdat

een groot aantal geïnterviewden het belang benadrukt van het inzetten van nieuwe

media bij een verbreding van de werkterreinen. Sociale media zoals bijvoorbeeld Youtube,

Twitter en Facebook, maar ook het reguliere internet kunnen op verschillende

manieren ingezet worden om diverse doelgroepen te bereiken en te beïnvloeden. In

tegenstelling tot de klassieke media die een eenzijdige relatie tussen medium en ontvanger

kennen bieden sociale media de mogelijkheid van een wederzijds informerende

relatie. 90 Een ander voordeel is dat met relatief weinig inspanning en tegen relatief

lage kosten snel een groot publiek bereikt kan worden. En niet alleen dat, de doelgroep

kan er op elk door haar gewenst moment kennis van nemen. Bovendien kan worden

vastgesteld dat het medium in de huidige samenleving niet meer weg te denken is.

De Raad gebruikt al filmpjes op zijn website. Als laatste naar aanleiding van zijn onderzoek

naar de brand in Rivierduinen. Het filmpje bevat onder andere een animatie

van de wijze waarop de brand ontstaan, vergroot en bestreden was.

Een respondent uit de categorie openbaar bestuur gaf aan dat voor de professionals

in haar branche de filmpjes van de website van de Raad belangrijk en leerzaam zijn.

Nagenoeg alle professionals bekijken die om ervan te leren. Overigens worden de laagdrempelige

folders door deze professionals ook als een handig hulpmiddel gezien. De

dikke rapporten daarentegen zijn volgens haar hooguit interessant voor een beperkte

doelgroep.

Ondanks dat de Raad ook al twittert zou het gebruik van nieuwe media uitgebreid

kunnen worden, en niet alleen door te zenden maar ook door te ontvangen. Bijvoorbeeld

door een app of door het publiek op te roepen foto’s in te sturen van onveilige

situaties. Een andere manier is door het inschakelen van de ‘wisdom of the crowd’ door

informatie te halen van deskundigen in een virtuele ‘cloud’. 91

De verschillen zijn groot hoe respondenten de inzet van nieuwe media door de Raad

waarderen en beleven. De vorige voorzitter vindt het geen goed idee dat de Raad twittert.

De huidige voorzitter wil juist graag meer nieuwe media benutten, maar dan

vooral om te zenden en niet zozeer om te ontvangen. De geïnterviewden uit de categorie

‘media’ geven echter zonder uitzondering aan dat het goed zou zijn als de Raad de

nieuwe media meer benut, bijvoorbeeld door meer filmpjes te uploaden en door meer

de mogelijkheid te bieden zaken te downloaden van de website van de Raad.

90

Van Duin, Menno, Pieter Tops, Vina Wijkhuis, Otto Adang, Nicolien Kop, Lessen in crisisbeheersing.

Dilemma’s uit het schietdrama in Alphen aan den Rijn, pag. 142.

91

Surowiecki, J. (2005), The wisdom of crowds.

66 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Er kleven voor- en nadelen aan de inzet van nieuwe media, zowel om te zenden als

om te ontvangen. Als bijvoorbeeld een app ontwikkeld wordt waarmee burgers foto’s

van gevaarlijke situaties in kunnen zenden naar de Raad, zal er een goede backoffice

moeten zijn die in ieder geval communiceert naar alle inzendende burgers of en

zo ja, wat er gebeurt met de inzending. Twitteren kan een nieuwe

doelgroep bereiken, maar vraagt ook een extra

alertheid op wat, wanneer door wie getwitterd

“ga niet twitteren of zo

wordt. Door de snelheid van het medium is een foutje

(gezag en kwaliteit passen niet

snel gemaakt. Het is verder de vraag of twitteren past

bij dit medium)”

bij de statuur van de Onderzoeksraad. De inzet van

nieuwe media zou nader onderzocht kunnen worden,

(openbaar bestuur)

en in ieder geval onderdeel moeten zijn van een strategie.

• Transparantie

Transparantie van een organisatie draagt bij aan haar geloofwaardigheid. Transparantie

in de betekenis van wat zij onderzoekt, waarom, met wie en hoe zij dit doet. Transparantie

draagt op haar beurt bij aan de beïnvloedingsmogelijkheden die een organisatie

heeft op relevante partijen. Het is een onderdeel van haar accountability, haar wijze van

verantwoording afleggen. Het is ook een noodzakelijke voorwaarde voor het ook op de

lange termijn waarborgen van onafhankelijkheid.

De website van de Onderzoeksraad is een prima plaats waar de Raad deze informatie

beter benaderbaar kan maken voor een breed publiek. Up to date houden is hier bij

wel een noodzakelijke voorwaarde.

Uit gesprekken met verschillende leden van de Onderzoeksraad blijkt dat er geen ‘harde’

criteria zijn op grond waarvan bepaald wordt of een bepaald incident onderzocht

wordt of niet. Maatschappelijke onrust is een belangrijk criterium dat kan leiden tot

de start van een onderzoek. Ook indien die onrust ontbreekt, maar er volgens de Raad

sprake is van een structureel veiligheidstekort, kan een onderzoek gestart worden.

Zoals ook in hoofdstuk 4 reeds aangegeven kan transparantie in selectiecriteria bijdragen

aan legitimiteit.

Ook van de monitoring van de aanbevelingen werd door diverse respondenten aangegeven

dat deze transparanter diende te gebeuren. De eerder weergegeven Finse site is

dus ook voor de transparantie een waardevolle mogelijkheid.

6.3 spanningen en dilemma’s

In deze paragraaf worden een aantal spanningen beschreven die zich naar onze mening

voordoen binnen het gebied van beïnvloeding. Deze spanningen vormen soms

zelfs dilemma's, die niet rationeel oplosbaar zijn. Deze spanningen doen zich o.a. voor

in de relatie tot degenen die beïnvloed worden (stakeholders) en met welk doel er getracht

wordt invloed uit te oefenen.

Wij benoemen hier een aantal belangrijke spanningen en dilemma’s, gerelateerd aan

beïnvloeding(smogelijkheden) van de Onderzoeksraad.

Passagieren

67


Het laveren en balanceren tussen deze spanningen is een voor de Raad continue proces:

• Naming and shaming versus leren. Dit hangt samen met de wijze waarop de Raad

heeft gecommuniceerd over het onderzoek naar de cellenbrand op Schiphol door

middel van een - in de ogen van een aantal geïnterviewden - suggestieve film.

• Samenspel tussen angst voor en gezag van de Raad. Het aftreden van ministers

naar aanleiding van de Schiphol-brand heeft tot meer gezag geleid, zeker in de

ogen van het publiek. Een dergelijke consequentie kan zich echter op termijn tegen

de Raad keren. Gezagsdragers en bestuurders worden immers bang voor de Raad

en zullen minder open praten, hetgeen op zijn beurt het leren niet bevordert.

• Afstand nemen en aansluiten. Strategisch positioneren op de lerende functie gaat

om afstand nemen van het heden. Om echter van invloed te zijn op de agenda’s

van vandaag moet er aansluiting zijn op het heden. Anders kan gemakkelijk het

verwijt volgen van “luchtfietserij”. Kritische reflectie vanuit de kracht van de Onderzoeksraad

is alleen functioneel als deze gehoord en vervolgens ook als ter zake

dienend geaccepteerd wordt. 92

• Korte en lange termijn. Strategisch positioneren gaat meestal over de lange termijn

en wat er in de toekomst aan de orde kan en zal zijn (vooruitblik). De Raad heeft de

focus op ongevallen en dus vooral op de korte termijn en vanuit een terugblik. De

kunst is dan de lange en korte termijn in eigen waarde te bezien, deze met elkaar

te verbinden en vanuit deze visie de omgeving te beïnvloeden.

• Draagvlak verwerven én urgentie opwekken. Het beïnvloeden van de omgeving c.q.

het netwerk helpt om te wijzen op toekomstige uitdagingen of op toekomstige effecten

van de huidige aanpak. Dat betekent een confrontatie ook met zaken die nu

nog niet zichtbaar zijn. Oftewel het agenderen van nieuwe onderwerpen. De kunst

is dan zowel het bereiken van benodigde urgentie voor verandering als het verbinden

van partijen aan een ander perspectief. Per definitie betekent dit het beïnvloeden

van het politieke domein. 93

• Nuance en urgentie als uitersten op een continuüm. Enerzijds heeft de Raad een

belangrijke signalerende functie om mensen bewust te maken van risico’s. Anderzijds

wordt de veiligheid er niet mee gediend door voortdurend over onveiligheid te

spreken. Aandacht voor redelijkheid en nuance kunnen hierbij helpen.

6.4 conclusies en aanbevelingen

De ingezette verbreding van werkterreinen door de Raad heeft impact op zijn beïnvloeding

van belangrijke stakeholders. Het vraagt een kritische blik op wie de invloed

aanwendt op welke groep actoren en vervolgens hoe dit gebeurt. Dit mede om het huidige

breed gedragen positieve beeld over de Raad in de persoon van de voorzitter, de

kwaliteit van de aanbevelingen en haar leerfunctie te behouden.

92

Van Twist, Mark, Martijn van der Steen, Maarten van der Vlist, Roger Demkes (2009),

Toekomstverkenning en organisatieontwikkeling. Ontwerpkeuzes in het scenarioproject RWS 2020, pag. 16.

93

Van Twist, Mark, Martijn van der Steen, Maarten van der Vlist, Roger Demkes (2009),

Toekomstverkenning en organisatieontwikkeling. Ontwerpkeuzes in het scenarioproject RWS 2020, pag. 14.

68 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Wij bevelen de Raad daartoe het volgende aan:

• Ontwikkel een expliciete communicatie- en beïnvloedingsstrategie, toegespitst op

verschillende groepen stakeholders. Een onderdeel daarvan zou kunnen vormen de

mogelijkheden te onderzoeken om de relatie met de Tweede Kamer uit te bouwen.

• Laat nader onderzoek verrichten naar de inzet van nieuwe media, als onderdeel

van een communicatie- en beïnvloedingsstrategie.

• Blijf de gerichtheid op het leerdoel benadrukken en houd hier rekening mee in de

communicatiestrategie en de beïnvloeding.

• Ontwikkel de Raad van een organisatie die in de beeldvorming vooral gekenmerkt

wordt door één boegbeeld naar een organisatie die ook een instituut vormt.

• Zet de inspanningen voort om de doorlooptijden van de onderzoeken te verkorten

en tracht te zorgen voor een kortere reactietijd op aanbevelingen.

• Onderzoek de mogelijkheden van een actievere opvolging van aanbevelingen, op

een zowel voor de betrokken sector als voor het publiek toegankelijke wijze.

• Onderzoek de mogelijkheden tot vergroten van de transparantie.

• Benadruk dat er incidenten zijn waar we veel van kunnen leren, maar dat een 100%

veilige samenleving niet bestaat.

• Werk aan het gevoel van veiligheid door enerzijds nuance en redelijkheid en anderzijds

eigen verantwoordelijkheid van de burger meer ruimte te geven in de rapportage

en communicatie rond ongevallen en rapporten.

Passagieren

69


70 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


7 Scheepsjournaal

7.1 inleiding

Inmiddels hebben wij bijna alle etappes van deze expeditie achter ons gelaten. Wij

slaan ons laatste kamp op en halen de herinneringen op aan de belevenissen die achter

ons liggen. Het doel waarmee wij vertrokken was om antwoord te kunnen geven

op de vraag wat een uitbreiding van de werkterreinen, en daarmee de verbreding van

het krachtenveld, voor de strategische positie van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid

betekent.

Van ‘buiten’ naar ‘binnen’ kijkend hebben wij, onder andere door het interviewen van

meer dan veertig relevante stakeholders in zes verschillende categorieën rondom de

Onderzoeksraad, onderzocht hoe de beeldvorming is ten aanzien van de Raad en waar

kansen en bedreigingen liggen ten aanzien van de verbreding van het werkterrein. De

stakeholders maken deel uit van de authorizing environment van de Onderzoeksraad.

Met het model van de strategic triangle van Mark Moore als instrument hebben wij ons

door een literatuurstudie en interviews genavigeerd. Vervolgens hebben we op basis

van de verkregen inzichten een SWOT-analyse uitgevoerd die heeft geleid tot drie dominante

thema’s voor de strategische positionering van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Het betreft strategisch selecteren, samenwerken en beïnvloeden. In dit hoofdstuk

worden de belangrijkste conclusies die we hebben getrokken tijdens ons verblijf

bij de verschillende thema’s in samenhang bekeken. Op basis van deze conclusies

voorzien wij vervolgens de opdrachtgever van adviezen. In een aantal gevallen zijn de

adviezen direct toepasbaar, in andere gevallen leggen we de Raad een keuzemogelijkheid

voor of bevelen we ze aan nader onderzoek te verrichten over hoe de Raad zich

vanuit het laatste kamp naar zijn nieuwe strategische positie kan begeven.

7.2 conclusies

De centrale onderzoeksvraag waarmee wij van start zijn gegaan luidde:

“Wat betekent een uitbreiding van de werkterreinen - en daarmee de verbreding van het

krachtenveld- voor de strategische positie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid?”

De algehele conclusie is dat de verbreding van het werkterrein door de Onderzoeksraad

consequenties heeft voor de public value, authorizing environment en de operating

capacity van de Raad. Deze consequenties laten zich nader uitwerken in de thema’s

strategisch selecteren, samenwerken en beïnvloeden.

De consequenties voor public value maakten wij met name inzichtelijk in hoofdstuk 4,

waarin wij concludeerden dat de Raad op basis van de hem op dit moment ter beschikking

staande selectiecriteria eigenlijk vrijwel alles kan onderzoeken. Strategisch

selecteren, dat wil zeggen het aanpassen van de selectiecriteria in samenhang met

Scheepsjournaal

71


een heroriëntatie op de missie en visie van de Raad, zou bij kunnen dragen aan een

scherper profiel of ‘brand’ van de Onderzoeksraad. Dat kan bijdragen aan de voorspelbaarheid

van de Raad en aan de relatie met de stakeholders. Daarnaast kan het leiden

tot meer houvast om op een doelmatige, effectieve en voorspelbare wijze met de beschikbare

kwantitatieve en kwalitatieve capaciteit om te kunnen gaan. Hiervoor hebben

wij een viertal handelingsperspectieven voor de Raad beschreven te weten:

• de vakman spreekt;

• de burger spreekt;

• de meta-beeldanalyse;

• topjes van de ijsberg.

Ten aanzien van de meta-beeldanalyse hebben wij onze twijfels geuit of deze, de positie

van de Raad in beschouwing nemende, door de Onderzoeksraad zelf plaats zou

moeten vinden. Naar onze mening ligt het meer voor de hand dat de Raad de sectoren

stimuleert zelf tot een dergelijke analyse te komen, voor zover dat nog niet het geval

is. De Raad zou dan kunnen volstaan met een (veiligheids)scan op basis van enerzijds

een eigen intuïtieve benadering van de structurele veiligheidstekorten (topjes van de

ijsberg) en anderzijds een door de sector zelf en/of de wetenschap te verrichten meer

evidence-based benadering (op onderdelen) daarvan. De kracht zit dan vooral in de

combinatie van beide.

Wij concludeerden dat de Raad deze handelingsperspectieven op diverse manieren

situationeel kan inzetten. Kiezen, combineren, volgtijdelijk maken, scheiden, ondergeschikt

maken, ontkennen en backstage benutten zijn de opties die we daarbij presenteerden.

In hoofdstuk 5, zijn wij met name in gegaan op de consequenties van de verbreding

van het werkterrein van de Onderzoeksraad voor Veiligheid voor de operating capacity.

Wij beredeneerden dat de voortschrijdende verbreding met zich mee brengt dat, bij

gelijkblijvende middelen, zonder aanvullende maatregelen de kwaliteit en doorlooptijd

van de producten van de Raad onder druk kunnen komen te staan. Het aangaan

van structurele strategische samenwerkingsverbanden kan bijdragen aan het oplossen

van deze kwantitatieve en kwalitatieve uitdagingen. Wij onderkennen dat dit in een

aantal gevallen risico’s met zich mee kan brengen voor de onafhankelijkheid van de

Raad. Deze kunnen echter naar ons oordeel worden beheerst door zoveel mogelijk

transparant handelen door de Raad, alsmede door het implementeren van een aantal

aanvullende rule-based en/of principle-based maatregelen.

Wij onderkennen een vijftal mogelijke structurele strategische samenwerkingsmogelijkheden

voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Het betreft:

• samenwerken door klassieke taken internationaal te poolen;

• samenwerken door het gebruik van commissies;

• samenwerken met kennisinstituten;

• samenwerken met de sectoren/inspecties;

• samenwerking stageplaatsen, uitwisselen en ‘reservisten’.

72 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


In hoofdstuk 6 gingen we in op de consequenties van de verbreding van de werkterreinen

van de Raad voor de authorizing environment en concentreerden wij ons op het thema

strategisch beïnvloeden. We zien daarbij dat door het verbreden van de werkterreinen

het aantal actoren waarmee de Onderzoeksraad te maken krijgt en de diversiteit

daarvan toeneemt. Er zijn twee redenen waarom het voor de Raad van essentieel belang

is actoren uit de omgeving te beïnvloeden. In de eerste plaats is dat om de public

value van de Raad optimaal te realiseren. De bij een gebeurtenis betrokken partijen

moeten worden beïnvloed om de door de Raad gedane aanbevelingen op te volgen en

om te leren van de gebeurtenis. In de tweede plaats moeten de partijen die steun, legitimiteit

en mandaat verlenen aan de Raad worden beïnvloed om die steun te blijven

continueren.

Over de public value (opvolgen van aanbevelingen en leren) en de wijze waarop de Onderzoeksraad

die tracht te beïnvloeden hebben wij vastgesteld dat verschillende respondenten

aangaven dat de Raad onvoldoende rekening houdt met de kosten en baten

van de gedane aanbevelingen, weinig maatwerk toepast en te passief is ten aanzien

van het monitoren van de implementatie van de gedane aanbevelingen. De Raad

spreekt bovendien niet vooraf met de sector over de (realiseerbaarheid van de) aanbevelingen.

Voor het krijgen en behouden van steun voor het voortbestaan van de Raad is vooral

het beeld dat de verschillende stakeholders hebben van de Raad relevant. Uit zowel

ons onderzoek als eerder onderzoek blijkt dat het beeld van de kwaliteit van de onderzoeken

en rapporten van de Raad bij de meeste respondenten positief is. De onafhankelijkheid

en gedegenheid van de Raad worden eveneens breed gewaardeerd en het

vertrouwen dat de Raad de feiten ‘boven water’ krijgt is groot. Een onderwerp dat geregeld

ter sprake is gekomen zijn de lange doorlooptijden van de onderzoeken. Enkele

respondenten vonden dat langere doorlooptijden bij een gedegen onderzoek horen,

maar de meeste anderen waren daar niet positief over. De wijze van communiceren

door de Raad wordt door sommigen als (te) traditioneel bestempeld. Het beeld van de

voorzitter van de Onderzoeksraad als boegbeeld van de organisatie blijkt meer ambivalent.

In de pioniersfase is een prominent boegbeeld een vereiste voor het voortbestaan

geweest. Diverse respondenten gaven te kennen dat thans meer ‘het instituut’

en minder de voorzitter de aandacht zou moeten krijgen. Anderen vinden juist een

‘gezicht’ van belang. Formele contacten van de Raad met de Tweede Kamer zijn beperkt.

Ook troffen wij aan dat de in de Wet verankerde leerfunctie van de Raad, onder

nadrukkelijke uitsluiting van onderzoek naar de schuldvraag, niet altijd in de beeldvorming

rondom de Raad tot uitdrukking komt.

Scheepsjournaal

73


7.3 adviezen

In ons voorwoord gaven wij al aan dat wat ons betreft hier geen sprake is van een

eindresultaat. De Raad is in ontwikkeling en is op reis naar een volgende fase. Hij

is hierbij op zoek naar de bestemming, de juiste bagage en het hierbij passende reisgezelschap.

Op grond van onze bevindingen hebben we een aantal adviezen voor de

Onderzoeksraad voor Veiligheid, die hun strategische positionering bij uitbreiding

van de werkterreinen zouden kunnen versterken. Sommige daarvan zijn direct te

implementeren, terwijl andere nadere besluitvorming en/of onderzoek vergen. Dit

allerlaatste deel van de expeditie zal de Raad zelf moeten volbrengen.

Wij gaan ervan uit dat onderstaande adviezen, gebaseerd op de door ons geformuleerde

conclusies, hierbij behulpzaam kunnen zijn. Aangezien ze volgens de theorie van Moore

onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en dus ook wederzijds van invloed zijn op

elkaar doet de Raad er goed aan deze integraal te verkennen.

Strategisch selecteren:

• Formuleer een transparant en voorspelbaar nieuw profiel voor de Onderzoeksraad.

• Voer een heroriëntatie uit op de huidige beschikbare selectiecriteria.

• Probeer een vermindering te bereiken van wettelijk verplichte onderzoeken.

• Pas het ambitieniveau van ‘Stand van het land’ aan tot een veiligheidsscan per

sector.

• Bezie de mogelijkheden van selectie door:

• de keuze voor bepaalde types onderzoek;

• keuze voor een bepaalde rol van de Raad;

• de aanwezigheid van voorwaarden om te leren van onderzoek;

• afbakening van het type voorvallen binnen sectoren.

Strategisch samenwerken:

• Onderzoek de mogelijkheden om de uitvoering van klassieke taken internationaal

te poolen.

• Maak meer gebruik van commissies bij het uitvoeren van wettelijk verplichte onderzoeken

waarvan naar verwachting niet zal worden geleerd.

• Onderzoek de samenwerking met kennisinstituten, sectoren en inspecties.

• Verken de mogelijkheden om stageplaatsen in te richten, te komen tot uitwisselingsprogramma’s

en het vormen van een pool van ‘reservisten’.

74 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Strategisch beïnvloeden:

• Ontwikkel een expliciete communicatie- en beïnvloedingsstrategie, toegespitst op

verschillende groepen stakeholders. Een onderdeel daarvan zou kunnen vormen de

mogelijkheden te onderzoeken om de relatie met de Tweede Kamer uit te bouwen.

• Laat nader onderzoek verrichten naar de inzet van nieuwe media, als onderdeel

van een communicatie- en beïnvloedingsstrategie.

• Blijf de gerichtheid op het leerdoel benadrukken en houd hier rekening mee in de

communicatiestrategie en de beïnvloeding.

• Ontwikkel de Raad van een organisatie die in de beeldvorming vooral gekenmerkt

wordt door één boegbeeld naar een organisatie die ook een instituut vormt.

• Zet de inspanningen voort om de doorlooptijden van de onderzoeken te verkorten

en tracht te zorgen voor een kortere reactietijd op aanbevelingen.

• Onderzoek de mogelijkheden van een actievere opvolging van aanbevelingen, op

een zowel voor de betrokken sector als voor het publiek toegankelijke wijze.

• Onderzoek de mogelijkheden tot vergroten van de transparantie.

• Benadruk dat er incidenten zijn waar we veel van kunnen leren, maar dat een 100%

veilige samenleving niet bestaat.

• Werk aan het gevoel van veiligheid door enerzijds nuance en redelijkheid en anderzijds

eigen verantwoordelijkheid van de burger meer ruimte te geven in de rapportage

en communicatie rond ongevallen en rapporten.

Scheepsjournaal

75


76 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


8 Plunjebaal

Deze expeditie nadert voor ons zijn einde. Maar (nieuwe) expedities gaan verder. Voor

ons, voor de NSOB en voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Onze expeditie begon 2

jaar geleden in september aan de Lange Voorhout in Den Haag. Met 16 fellows onderweg

naar Graduation Day. De expeditie van de NSOB begon met een plunjebaal vol

praktijkervaringen van de verschillende fellows die gedurende de reis ruim werd aangevuld.

Vele theoretische inzichten kwamen in de verschillende etappes van de expeditie

voorbij. De plunjebaal werd zwaarder en zwaarder. Het toegenomen inzicht heeft

ons ook geholpen sommige ballast letterlijk en figuurlijk over boord te gooien. Naast

de ruime theoretische inzichten die werden aangeboden en toegevoegd aan onze

plunjebaal was daar ook de kans om al deze ervaringen te gebruiken in volgende etappes.

De verschillende atelieropdrachten alleen of samen binnen het boeiende landschap

van de overheid gaven ruim de gelegenheid kennis en ervaring bij elkaar te

brengen. Een belangrijke reflexieve periode in de expeditie was de buitenlandse etappe.

Acht tot tien weken echt op jezelf teruggeworpen worden in een vreemde omgeving,

met een vreemde cultuur en een vreemde taal. Het maken van verbinding met

de lokale bevolking was iets wat tijdens een expeditie niet kan en mag ontbreken.

Kijken met een andere bril, vanuit een ander perspectief. Met het voortgaan van de

NSOB expeditie moest een volgende etappe worden afgelegd. Een nieuw team werd

samengesteld. Na de nodige hobbels bij de teamsamenstelling werd een geweldig

team geformeerd met sterk verschillende personen met nog sterker verschillende ervaringen

en competenties. Na een eerste verkenning van de nieuwe etappe wederom

op weg. Tijdens het laatste gedeelte van deze Master of Public Administration was

onze opdrachtgever Tjibbe Joustra. Paul ‘t Hart was vanuit het basiskamp coachend

beschikbaar. Zoals goede opdrachtgevers en coaches betaamt gaven ze richting maar

lieten de route aan ons. Net als de in het eerste gedeelte van dit rapport genoemde

verstandige strateeg, die onderweg steeds op basis van nieuwe indrukken en inzichten

zijn route aanpast.

Voor deze NSOB expeditie voorlopig de laatste etappe. En wat voor één. We stapten

een andere wereld binnen. De wereld van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Veiligheid

is nog steeds een groeiend thema in de samenleving. Dat hebben we overal op

onze reis kunnen zien en ervaren. Vele boeken zijn volgeschreven en het laatste woord

is er beslist nog niet over gesproken. Zolang de mensheid bestaat zal er sprake zijn

van gevoelens van onveiligheid. Waar enerzijds velen geen enkele inmenging van de

overheid accepteren is de verwachting anderzijds dat diezelfde overheid veel moet

doen om de veiligheid van mensen te borgen. Een prachtig dilemma, dat op vele terreinen

speelt waar het gaat om overheidsbemoeienis.

Plunjebaal

77


In dat interessante speelveld acteert ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Wij

mochten met dank aan de heer Joustra, door het werken aan de toepassingsopdracht

van de NSOB, binnen treden in dit boeiende terrein. Net als in elke expeditie een terrein

met prachtige vergezichten, maar ook met valkuilen, doodlopende routes en te

omzeilen obstakels. Soms met bossen zo dicht dat wij de bomen niet meer konden

zien. Dankzij de plunjebaal vol kennis en reflexiviteit vonden wij toch onze weg. De

inkijk in het afwisselende landschap op hoog niveau rondom de Onderzoeksraad was

zeer inspirerend, maar gaf ons ook een enorme tijdsdruk. De deadline voor de eindstreep

kwam zienderogen naderbij.

De afronding van een MPA expeditie in teamverband en niet individueel maakt dat net

als in ons reguliere werk het een proces is wat je samen doormaakt. Met elkaar hebben

we meerdere deadlines laten verstrijken omdat we groot belang hebben toegekend

aan zeer interessante verkenningen en vergezichten. Prachtige bewoners van het

Veiligheidslandschap hebben we mogen ontmoeten. Elke keer werden wij weer positief

verrast door een waardevolle inbreng van de verschillende respondenten.

In de literatuurstudie, de talrijke interviews en uiteindelijk de verwerking van al die

informatie tot een rapport, werd duidelijk dat onze plunjebaal de afgelopen jaren behoorlijk

gevuld is. De combinatie met een drukke baan en onze families die ook aandacht

behoefden, maakte dat we ook op dit thema net als in een echte expeditie veelvuldig

met onszelf werden geconfronteerd.

Ook de confrontaties met meerdere coaches en de begeleidende docenten was betekenisvol.

Toch hebben we regelmatig verzucht: “Hebben we het onszelf niet te moeilijk

gemaakt?”. Waarop na enige tijd wel weer volgde “maar we hebben wel de leukste

opdracht”, en bovendien een prachtige expeditie. De tip van less is more was zeer op

zijn plaats. Dat is bijna gelukt. De rest is vooral betrokkenheid en enthousiasme.

De theorie van Mark Moore heeft ons geïnspireerd. Het idee van public value spreekt

ons aan. Het is natuurlijk een theoretisch model. Onze expeditie heeft ons nog beter

geleerd dat de praktijk niet in een model te vangen is. Het heeft ons denken wel gescherpt.

Het aantal brillen dat we kunnen opzetten is fors uitgebreid. In de huidige

wereld van verantwoorden en dashboards mag de bril van public value hoger op de

agenda. Net als bij de Onderzoeksraad gaat het niet om mooie rapporten, maar om het

daadwerkelijke effect in de samenleving. Wordt het er echt veiliger van?

Wat hebben wij geleerd van deze expeditie? Ten eerste weten we dat hij persoonlijk

verder gaat. Leerzaam was het in elk geval, zowel voor ons als voor de door ons geïnterviewden.

Sommigen gebruikten het interview om dingen kwijt te kunnen over de overheid

die ze altijd al kwijt hadden gewild. Anderen gebruikten het als slijpsteen om hun

eigen mening te toetsen. Het hield ons scherp, maar betekende ook dat de reis er bijna

op zit.

78 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Het werken in onze groep heeft nog meer helder gemaakt waar ieders sterke en te

ontwikkelen kanten liggen. De retraiteweek in een vakantiehuisje in Voorthuizen, met

onverwacht koninklijk bezoek, was voor ons een onvergetelijke ervaring in een mooie

expeditie.

Het voorrecht dat we in de MPA opleiding en ter afronding in deze toepassingsopdracht

vooral ‘van buiten naar binnen’ hebben mogen kijken in de wereld van het

openbaar bestuur heeft bijgedragen aan een verruiming van onze blik op de overheid

in het algemeen en het veiligheidsdomein in het bijzonder.

Een prachtige expeditie, die in september 2010 begon en op 16 juni 2012 zal worden

afgerond.

Een expeditie om nooit te vergeten.

Plunjebaal

79


Bijlage i:

Visie, missie en strategie Onderzoeksraad

Visie

Ingeval van een ongeval of ramp is het van essentieel belang dat uit het gebeurde

lering wordt getrokken. Alleen zo wordt herhaling zo veel als mogelijk voorkomen.

Voor het bereiken van dat leereffect is het nodig de achterliggende oorzaken van het

voorval te achterhalen. In die achterliggende oorzaken zijn immers de (systematische)

bedreigingen voor de veiligheid te vinden. Kennis over bedoelde achterliggende oorzaken

kan dus de veiligheid in de toekomst vergroten. Strafrechtelijke onderzoeken of

civielrechtelijke procedures zijn naar hun aard minder geschikt voor het achterhalen

van de achterliggende oorzaken van een voorval. Om het genoemde leereffect te bereiken

is het daarom noodzakelijk dat een diepgaand en afzonderlijk veiligheidsonderzoek

plaatsvindt. Dit onderzoek is in Nederland opgedragen aan de Onderzoeksraad

voor Veiligheid.

Missie

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen

te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken, tot de taak te onderzoeken

en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken zijn van voorvallen die

hebben geleid, of hadden kunnen leiden, tot ernstige schade, letsel of dodelijke slachtoffers,

dan wel van de omvang van de gevolgen van dergelijke voorvallen.

De raad wil met zijn onderzoek de samenleving het vertrouwen geven dat de onderste

steen boven is gekomen. Aldus draagt het onderzoek ook bij aan het wegnemen van

maatschappelijke verontrusting als gevolg van het voorval.

Het onderzoek van de Onderzoeksraad is gericht op het onderkennen van de in de

achterliggende oorzaken van het voorval besloten liggende systematische bedreigingen

voor de veiligheid. De Onderzoeksraad signaleert en identificeert dergelijke structurele

veiligheidstekorten, en formuleert aanbevelingen.

De Onderzoeksraad verricht zijn onderzoek in een strikt onafhankelijke positie ten

opzichte van de bij het voorval betrokken partijen. Een strikte scheiding van eventueel

strafrechtelijk onderzoek en/of civielrechtelijke procedures waarborgt dat het onderzoek

onbelemmerd zijn loop kan hebben.

Strategie

De Onderzoeksraad verricht zijn werkzaamheden op basis van een brede bevoegdheid

tot onderzoek, die alleen de terreinen van openbare-ordeverstoring, politieoptreden en

krijgshandelingen uitsluit. De Raad voert daarnaast een deel van zijn taak uit op basis

van wettelijke onderzoeksverplichtingen, die hun oorsprong vinden in internationale

regelgeving.

80 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Bij het invullen van zijn vrije bevoegdheid tot onderzoek moet de Raad keuzes maken.

Ingeval van een zeer ernstig voorval zal de Raad, conform de maatschappelijke verwachtingen,

steeds onderzoek verrichten. Bij het voor het overige invullen van zijn

vrije onderzoeksruimte ziet de Raad in aanwezige maatschappelijke verontrusting als

gevolg van een voorval een belangrijke legitimatie voor onderzoek. Ook verontrusting

bij de Raad zelf, vanuit zijn specifieke kennis en ervaring, kan een legitimatie voor

onderzoek vormen. Binnen de legitimatie, ingegeven door maatschappelijke verontrusting

of verontrusting bij de Raad zelf, richt de Raad zich met name op situaties

waarin een derde partij de controle over en de beheersing van voor individuen geldende

veiligheidsrisico’s in handen heeft.

De Raad richt zijn onderzoek zodanig in dat hij met betrekking tot het aspect ‘lering

trekken uit het voorval’ een regierol vervult ten opzichte van zijn omgeving. De Raad

streeft daarbij naar optimale afstemming met de rijksinspecties en wil het er waar

nodig en mogelijk toe leiden dat de expertise van (medewerkers van) betrokken inspecties

ten nutte is van zijn onderzoek. De Raad beschouwt het verder als onderdeel

van zijn regierol om, wanneer de veiligheid dat vereist, gedurende zijn onderzoek tussentijds

te waarschuwen door middel van een tussentijdse aanbeveling of een tussentijdse

rapportage.

Bijlage i: Visie, missie en strategie Onderzoeksraad

81


Bijlage ii: Opdracht toepassingsfase MPA 2010-2012

De Onderzoeksraad voor Veiligheid in een nieuwe fase van ontwikkeling

De Onderzoeksraad voor Veiligheid is bij Wet ingesteld in 2004 en kwam in werking in

het begin van 2005. De Raad heeft inmiddels een plek verworven in de Nederlandse

samenleving. De rapporten worden gewaardeerd om hun kwaliteit en onafhankelijkheid.

De Raad is een eigenstandige organisatie en is inmiddels te zien als onderdeel

van het veiligheidscomplex (Terpstra, 2010). In 2008 heeft een eerste evaluatie plaatsgevonden

door een Commissie onder leiding van M. Sint.

In het jaar 2011 heeft de Raad een voorzitterswissel ondergaan en dat moment markeerde

de overgang van een pioniersfase naar een ‘andere’ fase. Welke fase dat zal zijn

is moeilijk in een woord samen te vatten maar zou onderdeel van studie kunnen zijn.

De Raad ondergaat in elk geval een uitbreiding van het werkterrein (openbare orde) en

de indruk bestaat dat wanneer een netelige publieke kwestie onder het begrip ‘veiligheid’

te plaatsen is, de Raad gevraagd wordt onderzoek te doen. Recent bijvoorbeeld

naar de problemen met de beveiliging van de digitale communicatie tussen overheid

en burgers met als trefwoord DigiNotar. Deze voor de Raad op het eerste gezicht positieve

ontwikkeling roept de vraag op hoe de Raad zich verhoudt tot andere organisaties

en instellingen in het veiligheidscomplex, zoals bijvoorbeeld toezichthouders,

opsporingsinstanties, adviesraden. Bovendien zal de Raad door deze taakverbreding

wellicht meer en meer te maken krijgen met incidentgerichtheid aan de kant van de

politiek en de media.

De Raad heeft behoefte aan een nadere analyse van zijn strategische positie in het

geheel van (overheids-) instanties die verantwoordelijkheden dragen in het veiligheidsdomein.

Daarom vraagt de Raad aan de NSOB een dergelijke strategische analyse te maken.

De centrale onderzoeksvraag luidt:

“Wat betekent een uitbreiding van de onderwerpen – en daarmee de verbreding van het

krachtenveld – voor de strategische positie van de OW, nu en in de toekomst en hoe moet deze

strategische positie tot uitdrukking komen in de selectie van de onderwerpen, de methoden van

onderzoek en de aard van de aanbevelingen?”

82 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Hierbij zou in het bijzonder aandacht moeten worden geschonken aan:

• De plaats van de Raad in het veld van actoren dat verantwoordelijkheden draagt in

het veiligheidsdomein.

• De gevolgen van de taakverbreding van de Raad voor de positionering en het imago

van de Raad.

• De ontwikkeling die het taakgebied van de Raad zal doormaken in termen van

trends, veranderingen en kansen en risico’s.

• De consequenties van de taakverdeling voor werkwijze en onderzoeksmethode.

• De risico’s die fenomenen als ‘incidentgerichtheid’ meebrengen voor de Raad.

• De ontwikkeling van en verandering in de verhouding van de Raad met de media,

mede ook door de ontwikkeling van nieuwe media.

De Raad acht het zinvol om in deze analyse ook gebruik te maken van een internationale

vergelijking.

De Raad vraagt de fellows van de NSOB die zaken te adresseren waarvan zij vinden

dat ze voor de Raad van belang zijn. Voor de verdere uitwerking en nadere afspraken

stelt de OVV een gesprek met de opdrachtnemers, alvorens de werkzaamheden te beginnen,

op prijs.

Opdrachtgevers vanuit de OVV:

Contactpersoon :

Begeleider:

mr. Tj. Joustra, voorzitter

prof.dr.ing. F.J.H. Mertens, raadslid

mr. I. Visser, algemeen secretaris van de Raad,

m.visser@onderzoeksraad.nl

prof.dr. P. ‘t Hart

hart@nsob.nl

Bijlage ii: Opdracht toepassingsfase MPA10-12

83


Bijlage iii: Lijst van geïnterviewden

• Dr. O. M.J. Adang, Lector Openbare orde & Gevaarbeheersing Politieacademie

• Prof. Mr. M. Barendrecht, Hoogleraar privaatrecht Universiteit van Tilburg

• A.H. Berg, Zelfstandig adviseur

• Mr. M.J. Bloos, Hoofdofficier van Justitie, Functioneel Parket OM

• Mr. J. A. van den Bos, Inspecteur-Generaal Sociale Zaken en Werkgelegenheid

• L. Branderhorst, MSc, Rijkstrainee, Ministerie van Veiligheid en Justitie

• Prof. dr. A.F.M. Brenninkmeijer, Nationale Ombudsman

• Mr. H.N. Brouwer, Oud-voorzitter College van procureurs-generaal

• Ir. S. Coorens, Afdelingshoofd Kenniscentrum Brandweer Hollands-Midden

• Mr. J. Demmink, Secretaris-Generaal Ministerie van Veiligheid en Justitie

• Dr. M. van Duin, Lector crisisbeheersing NIFV en Politieacademie

• A. Elissen, Lid Tweede Kamer PVV

• Mr. J.G.A. Fetter, Plv. hoofd Inspectie/MT-lid politie, brandweer, GHOR

• Drs. H.G. Geveke, Algemeen directeur integrale veiligheid TNO

• Mr. Th. C. de Graaf, Lid Eerste Kamer D66

• Prof. Dr. I. Helsloot, Hoogleraar Besturen van Veiligheid Radboud Universiteit

Nijmegen

• A. Jorritsma, Burgemeester Almere

• Mr. Tj. Joustra, Voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid

• S. Kuypers, Nieuwsmanager ANP

• Drs. G.H.O. van Maanen, Secretaris-generaal Ministerie van VWS

• A. Marcouch, Lid Tweede Kamer PvdA

• Prof. Dr. Ing. F.J. H. Mertens, Lid Onderzoeksraad voor Veiligheid

• Prof. Dr. Mr. E. R. Muller, Lid Onderzoeksraad voor Veiligheid, hoogleraar Veiligheid

en Recht Universiteit van Leiden

• Drs. G. van Oosten, Chef verslaggeving GPD

• Dr. mr. M. Oosting, Oud Nationaal Ombudsman, staatsraad Raad van State

• Dr. ir. J.G. Post, Manager Onderzoek Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid

• Dr. A.A.G.M. Raak, Lid Tweede Kamer SP

• Mr. R. de Rijck, Officier van Justitie, Functioneel Parket OM

• Ing. I.M. van Rossum, Medewerker Kenniscentrum Brandweer Hollands-Midden

• Dr. A. Scholtens, Hoofd Onderzoek Crisislab

• Drs. C.J.A.M. Smitshuysen, Programmamanager nationale veiligheid regionaal op

orde, Ministerie van Veiligheid en Justitie

• Mr. B. Steensma MPA, Hoofd Officier van Justitie

• Drs. H. Stijntjes, Coördinerend senior beleidsmedewerker, Ministerie van Veiligheid

en Justitie

• Prof. Dr. Ir. J.B. Terpstra, Hoogleraar Criminologie Radboud Universiteit Nijmegen

• Mr. J. Thunnissen, Inspecteur- generaal Inspectie Leefomgeving en Transport

• Prof. Dr. P. Tops, Lid College van Bestuur Politieacademie en hoogleraar bestuurskunde

Universiteit van Tilburg

• Prof. Dr. M.J.W. van Twist, Hoogleraar Bestuurskunde Erasmus Universiteit Rotterdam

84 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


• Mr. I. Visser, Algemeen Secretaris Onderzoeksraad voor Veiligheid

• Ir. J. van der Vlist, Topadviseur Algemene Bestuursdienst van het Rijk

• Prof. Mr. P. van Vollenhoven, Oud-voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid

• Drs. H.W.M. Wesseling, associé Berenschot, Algemeen directeur Nicis Institute

• Drs. J.K. van Wijngaarden MPH, Hoofd Inspecteur Publieke en geestelijke gezondheidszorg

• Prof.mr.dr. S. Zouridis, Hoogleraar Bestuurskunde Universiteit van Tilburg

Bijlage iii: Lijst van geïnterviewden

85


Bijlage iv: Basis vragenlijst

Facultatief /per actor een selectie van de vragen

Interviewvragen

Algemeen/Imago/SWOT

1. Wat is het eerste waar u aan denkt als u “Onderzoeksraad voor de Veiligheid”

hoort?

2. Heeft u ooit zelf te maken gehad met de OVV (in welk kader en hoe was dat)?

3. Wat vindt u de sterke kanten van de OVV?

4. Wat vindt u de minder goede kanten van de OVV?

5. Wie zijn volgens u de belangrijkste stakeholders van de OVV?

6. Wat ziet u als de grootste kansen voor de OVV?

7. Wat ziet u als de grootste bedreigingen voor de OVV?

8. Wat is volgens u de belangrijkste rol die de OVV vervult?

9. Hoe zou u de relatie tussen uw organisatie en de OVV betitelen?

Verbreding werkterrein OVV

10. Wat zijn volgens u de grenzen van het werkterrein van de OVV? Wat vindt u van

die grenzen?

11. Verwacht u dat de huidige tendens in de samenleving om steeds meer onderwerpen

te verbinden met veiligheid zich de komende 5 tot 10 jaar zal voortzetten

of verwacht u juist een kentering hierin? Waarom?

12. Weet u of er uitgesproken voorstanders zijn van de taakverbreding van de OVV?

Wie?

13. Weet u of er uitgesproken tegenstanders zijn van de taakverbreding van de OVV?

Wie

14. Wat zijn volgens u de gevolgen van deze uitbreiding voor de OVV?

15. Wat zijn volgens u de aan de verbreding van werkterreinen verbonden kansen

en bedreigingen? Intern? Extern?

16. Wat vindt u van het onderzoek van de OVV naar digitale veiligheid (DigiNotar)

17. Wat vindt u van mogelijke uitbreiding van taken van de OVV naar openbare orde?

18. In een interview geeft dhr. Joustra aan dat hij meer tijd aan de zorg wil besteden?

Wat vindt u hiervan?

19. Wat betekent de taakuitbreiding van de OVV voor de relatie met uw organisatie?

20. Welke kansen en bedreigingen voor de OVV ziet u in deze uitbreiding(en)?

21. Wat is uw mening over de volgende scenario’s voor het werkterrein: (ongewijzigd

beleid, back to the roots, verbreding, verdieping, meer aandacht voor bijnaincidenten,

verbreding én verdieping of juist ‘ontdieping’ (op hoger abstractieniveau

dwarsverbanden signaleren etc.)

22. Als de OVV al selecteert en prioriteert bij het verrichten van onderzoeken, op

welke basis zou dat dan moeten?

86 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Effectiviteit / meerwaarde OVV

23. Voor wie werkt de OVV naar uw mening vooral?

24. Wat vindt u van de kwaliteit van de rapporten die de OVV schrijft?

25. Wat vindt u van de kwaliteit van de aanbevelingen die de OVV doet (relevant,

duidelijk, uitvoerbaar, betaalbaar, proportioneel etc.)?

26. Heeft de OVV ten aanzien van de overige actoren in het veiligheidsdomein een

meerwaarde? Indien ja, welke is dat?

27. Hoe hebben andere relatief autonome publieke onderzoeksinstellingen zich

gepositioneerd (ARK, WRR en Nationale Ombudsman)?

28. Volgt u de implementatie van aanbevelingen?

29. Stimuleert u actief de implementatie van aanbevelingen?

30. Is er (politieke) druk om bevindingen of aanbevelingen aan te passen? Indien ja,

hoe gaat u daar mee om?

31. Is er sprake van inkapseling door het systeem?

32. Op welke wijze communiceert uw organisatie met uw belangrijkste doelgroepen?

33. Hanteert uw organisatie een mediastrategie en zo ja welke?

34. Hoe gaat u om met media? Actief, passief, reactief…

35. Maakt u ook gebruik van de ‘nieuwe media’?

36. Hoe krijgt u de aandacht van de media?

37. Bent u ook ‘achter de schermen’ actief?

38. Welk advies zou u dhr. Joustra willen geven om de effectiviteit of het rendement

van de OVV te verhogen?

39. Hoe kan volgens u het beste geborgd worden dat de effectiviteit van de OVV op

de langere termijn wordt geborgd en dat er wat met de adviezen gebeurt?

40. Wie zou naar uw mening de implementatie van de aanbevelingen moeten volgen?

41. Vindt u dat de OVV een rol moet vervullen in het monitoren van haar eigen aanbevelingen?

Zijn daar risico’s aan verbonden? (inkapseling van de OVV)

42. Moet de OVV alleen feitelijke bevindingen en conclusies presenteren of ook aanbevelingen

doen? Waarom vindt u dat?

Interne organisatie

43. Welke kwaliteiten heeft de OVV nodig om de toekomst met een gerust hart tegemoet

te treden?

44. Bent u bekend met de interne organisatie van de OVV? Hoe staat het met opbouw

kennis, deskundigheid en competenties, verloop etc.?

45. Welk vakmanschap is nodig om conclusies te trekken en welk vakmanschap is

nodig voor het doen van aanbevelingen?

46. Wat vindt U van het model huisarts-specialist? Hoe schat u het specialistische

vakmanschap in van de OVV tov andere organisaties in de onderzoekswereld?

Universiteiten, inspecties, private onderzoeksbureaus?

Bijlage iv: Basis vragenlijst

87


Samenwerking externe partners

47. Hoe ziet u uw de relatie met de OVV? Hoe zou deze moeten zijn?

48. Hoe ziet u de relatie tussen de OVV en de ministeries? Hoe zou deze moeten

zijn?

49. Hoe ziet u de relatie tussen de OVV en de Tweede Kamer? Hoe zou deze moeten

zijn?

50. Hoe ziet u de relatie tussen de OVV en de media? Hoe zou deze moeten zijn?

51. Hoe ziet u de relatie tussen de OVV en inspecties? Hoe zou deze moeten zijn?

52. Hoe ziet u de relatie tussen de OVV en de universiteiten? Hoe zou deze moeten

zijn?

53. Tussen de OVV en COT en IPIT? Hoe zou deze moeten zijn?

54. Ziet u kansen in samenwerking tussen OVV en universiteiten?

55. Heeft uw organisatie structurele samenwerkingsverbanden met externe partners

(welke en hoe wordt de onafhankelijkheid daarbij geborgd?)

56. Wat betekent de uitbreiding van werkterreinen voor de relaties van de OVV met

de belangrijkste partijen in het speelveld?

Afronding

Dank voor uw medewerking. Afsluitend zouden we u nog graag enkele stellingen

willen voorleggen

57. De OVV moet streven naar verbreding van werkterreinen

58. De OVV moet focussen op transportveiligheid

59. Goed dat de Onderzoeksraad DigiNotar heeft onderzocht

60. Goed dat de Onderzoeksraad Hartchirurgie (Radboud) heeft onderzocht

61. De OVV moet zich beperken tot fysieke veiligheid

62. Openbare orde vraagstukken moeten onderdeel worden van het werkterrein van

de OVV

63. De aanbevelingen die de OVV doet zijn realistisch en haalbaar

64. De OVV moet zich beperken tot conclusies (de feiten op tafel) en geen aanbevelingen

doen

65. De OVV heeft voldoende specialistische kennis om aanbevelingen te kunnen

geven

66. Het geven van aanbevelingen door de OVV is strijdig met de gewenste onafhankelijke

positie

67. Een organisatie leert het best als deze publiekelijk ter verantwoording wordt

geroepen

68. De OVV slaagt er goed in dat de samenleving leert van incidenten

88 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Bijlage v: Voorbeeld uitwerking interviews

Er is een groot aantal interviews gehouden met respondenten uit de zes verschillende

groepen actoren: Politiek, Media, Wetenschap, Concullega’s, Benchmarkorganisaties en

Openbaar bestuur. De interviews zijn schriftelijk uitgewerkt en ter accordering aan de

verschillende geïnterviewden voorgelegd. De schat aan informatie uit de meer dan 40

interviews is vervolgens geclusterd per groep actoren. Alle clusters in dit rapport presenteren

voert volgens ons te ver. De gegevens per cluster zullen wel separaat aan de

Raad ter beschikking worden gesteld. De clusters kunnen waardevolle informatie geven

waar de Raad zijn voordeel mee kan doen. Als voorbeeld zijn de clusters van een

tweetal actoren integraal in deze bijlage opgenomen. Het betreft de actoren Openbaar

bestuur en Wetenschap. Het heeft de vorm van een schema met de sterkten, zwakten,

kansen en bedreigingen, gevolgd door een schema met de onderwerpen selecteren,

samenwerken, beïnvloeden en imago.

Actor Sterkte (intern) Zwakte (intern) Kans (extern) Bedreiging (extern)

Openbaar bestuur

1 kwaliteit rapporten

1 aanbevelingen

1 zeg wat beter moet maar

1 blijf acteren vanuit kennis,

(nationaal, lokaal,

overwegend positief

moeten realistisch

blijf weg bij de oplossing

anders niet

ministeries,

2 kwaliteit onderzoek en

zijn, reflectie bij

2 de OVV mag sensitiever

2 nuchterheid is gewenst

burgemeesters)

onafhankelijkheid is goed

Raad intern van

zijn op de bestuurlijke

(redelijkheid)

3 goede taakafbakening met

belang

verantwoordelijk- heid

3 blijf bescheiden

het OM

2 doorlooptijden

3 samenwerking bevordert

4 begrip veiligheid is vorm van

4 beste rapporten van de OVV

is zwaar

kennisuitwisseling en dus

schuivende panelen

zijn technisch georiënteerd,

aandachtspunt

deskundigheid

5 OVV is duur instrument, zet

blijf bij je kwaliteit

3 werk niet vanuit

4 schoenmaker hou je bij

het alleen in als het echt

5 koester wat je hebt

ivoren toren

je leest

nodig is

6 OVV moet het nu doen

4 onvoldoende

5 benut expertise

6 eerst consolidatie dan pas

zonder de Pieter-factor

opvolging

buitengewone raadsleden

uitbreiden

7 Joustra heeft andere stijl en

aanbevelingen

6 kijk meer naar de context

7 verkramping door

gaat eerst in overleg

7 100% veiligheid bestaat

schuldvraag

8 dilemma: alle kennis in huis

niet en straal dat ook uit

8 onafhankelijk is prima maar

willen hebben versus klein

8 OVV werkt disciplinerend

wees niet naïef, schuldvraag

en compact blijven

9 stimuleer peer review en

speelt altijd!

tegenspraak vooraf

9 OVV heeft meegewerkt

10 laat kosten en baten

aan dat alles tegenwoordig

onderdeel advies worden

“veiligheid” is

10 OVV moet het nu doen als

instituut, zonder de Pieter

factor

11 risicoregelreflex

Bijlage v: Voorbeeld uitwerking interviews

89


Actor Selecteren Samenwerken Beïnvloeden Imago

Openbaar bestuur

1 kies waar je van kan leren

1 samenwerking bevordert

1 zeg wat beter moet maar

1 Nederland is kampioen

(nationaal, lokaal,

2. kies onderzoeken met

kennisuitwisseling en

blijf weg bij de oplossing

terugkijken aan het

ministeries,

meerwaarde

dus deskundigheid

2 internationaal kennis

worden

burgemeesters)

3 alleen de grote en ernstige

2 blijf hulptroepen

delen en uitwisselen

2 in die Beschränkung zeigt

incidenten

inschakelen,

3 ontmoeten is uitwisselen

sich der Meister

4 gevaarlijk op een terrein

onafhankelijkheid zit in

4 raad zorgt voor closure

3 Pieter heeft OVV op de

te bewegen waar je geen /

het oordeel

5 hoor en wederhoor op

kaart gezet

minder kennis van hebt.

3 werk niet vanuit ivoren

feiten en conclusies….

4 de raison d’être van de

5 de stand van het land, ter

toren

niet op aanbevelingen!

OVV is onafhankelijkheid

ondersteuning selectie, aan

4 voorkom kramp

6 benut expertise

5 zonder Pieter was de OVV

de wetenschap laten

5 werk samen en stem af,

buitengewone

er niet geweest

6 sterke verschillen in

er is nog veel te doen in

raadsleden

6 als je over alles gaat word

meningen over uitbreiden

de zorg (gesloten cultuur

7 ga niet twitteren of

je een karikatuur

terreinen (gezondheid,

zonder meldingsbereid-

zo (gezag en kwaliteit

7 Pieter was ambtelijk

openbare orde, digitaal)

heid)

passen niet bij dit

lastig, maar vanuit

7 beperken tot fysieke

6 begin in nieuwe

medium)

burgerperspectief goed

veiligheid

terreinen niet met

8 raad / inspecties zorgen

8 de kracht van Van

8 hulp van panel van

moeilijkste klussen

samen voor checks and

Vollenhoven was dat deze

deskundigen bij selectie is

7 OVV hoeft niet alles zelf

balances

er met gestrekt been in

een optie

in huis te hebben

9 boegbeeldrol van de OVV

kon gaan en ook oprecht

9 criteria zijn onbekend

8 kernexpertise in eigen

is heel belangrijk

boos kon worden vanuit

die gebruikt worden voor

huis en de rest inhuren

10 acceptatie bij

zijn betrokkenheid bij

selectie

9 inhuren kan, maar je

ambtenaren versus

veiligheid

10 blijf weg bij strafrecht

moet als OVV wel je

acceptatie bij burgers

9 Moerdijk is dood

eigen objectieve oordeel

11 laat kosten en baten

geëvalueerd

hebben en kunnen

meewegen

10 shaming helpt niet voor

beargumenteren

leren

90 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Naam Sterkte (intern) Zwakte (intern) Kans (extern) Bedreiging (extern)

Wetenschap

1 de OVV is een begrip

1 onmogelijk om

1 om te leren moet je

1 afrekencultuur en rol media

(hoogleraren

2 gedegen rapporten

van alle terreinen

juist wegkomen van

2 leren en verantwoorden

universiteiten,

3 goed feitenrelaas

deskundigheid in

incidenten, meer trend-

vragen ander onderzoek

Politieacademie)

4 kwaliteit meestal voldoende

huis te hebben en

onderzoek doen

3 leren vraagt veilige

5 je ontleent je gezag

te (onder)houden

2 meer verbinding met

omgeving

aan methodologisch

2 kosten / baten

wetenschap

4 openbare verhoren niet

en inhoudelijk juiste

analyse meer

3 waarborg hoor, wederhoor

geschikt voor leren

rapportages

ruimte geven in

en procedures

5 pluriformisering

aanbevelingen

4 er is inter-toezicht nodig,

Veiligheidszorg

(realiteitszin)

kans voor de OVV

6 inspecties en OVV … samen

teveel van het goede

7 het woord ‘nuchter’ is

verdwenen

Naam Selecteren Samenwerken Beïnvloeden Imago

Wetenschap

1 geen openbare orde, beperk

1 samenwerking en

1 gevaar van de regelreflex

1 goed dat er een OVV is

(hoogleraren

je tot fysieke veiligheid

onafhankelijkheid

2 benoem dingen die mis

2 ad hoc imago

universiteiten,

2 veilig onderzoek is kans

hoeven niet strijdig

gaan maar blijf redelijk

3 naming en shaming als

Politieacademie)

voor de OVV

te zijn, mits trans-

3 conclusies en

veranderstrategie, mogelijk

3 we plakken de term

parant

aanbevelingen

geen verstandige strategie

veiligheid op ongelofelijk

2 samenwerken /

communicatief goed

4 Pieter heeft de OVV

veel zaken: semantisch

inhuren moet,

scheiden

neergezet

sleepnet

onmogelijk alle

4 kosten/baten meer ruimte

5 geen “barbertje moet

4 afbakening wat OVV doet

kennis zelf te

geven in aanbevelingen

hangen“ instituut worden

erg belangrijk

hebben en te

(realiteitszin)

6 commissie Sint vond niets

(onder) houden

5 voorkom dat het alleen

om de OVV de nek om te

3 dé specialist

nog over naming gaat

draaien, ze waren goed

is waarborg

7 OVV is Pieter

neutraliteit

8 het moloch-syndroom: beter

4 samenwerking en

is groot te worden door klein

allianties prima

te blijven

Bijlage v: Voorbeeld uitwerking interviews

91


Literatuur

Accident Investigation Board of Finland (2010), Annual Report 2009, Helsingfors: Accident

Investigation Board of Finland

Barendrecht, J.M. (2003), De betrekkelijke waarde van onafhankelijkheid, in: Nederlands

Juristenblad, 1541

Binnenlands Bestuur (2011), “Politie trekt zich weinig aan van Nationale Ombudsman”,

27 mei 2011

Bollen, Maarten, (2010), Tunnelvisie als bedrijfsrisico, 1.e druk, Alphen aan den Rijn:

Kluwer

Boonstra, J. en Mark van Twist (10 februari 2012), Reflectiemodule Ondernemen, innoveren,

vernieuwen, presentatie voor NSOB

Boutellier, H. (2004), de Veiligheidsutopie, in: Veiligheid: studies over inhoud, organisatie

en maatregelen, Erwin Muller (red.), Alphen aan den Rijn: Kluwer

Cornelisse, Louis (2012), “We gaan niet over schuldvraag”, in: Binnenlands Bestuur, 27

april 2012, pag. 20 – 23

De Wit, Bob en Ron Meyer (2010), Strategy synthesis: Resolving strategy paradoxes to create

competitive advantage, 3.e druk, Cengage learning

Duin, van, M.J (1992), Van rampen leren: Een vergelijkend onderzoek naar de lessen uit spoorwegongevallen,

hotelbranden en industriële ongelukken, Den Haag: Haagse Drukkerij en

Uitgeversmaatschappij

Duin, van, Menno, Pieter Tops, Vina Wijkhuis, Otto Adang, Nicolien Kop (2012), Lessen in

crisisbeheersing. Dilemma’s uit het schietdrama in Alphen aan den Rijn, Den Haag: Boom

Lemma Uitgevers

Eeten, van, Michel (2010), Techniek van de onmacht; Fatalisme in politiek en technologie,

Den Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur

Enthoven, Guido (2011), Hoe vertellen we het de Kamer?, Delft: Eburon

Het Parool (27 februari 2009), Van Vollenhoven wil zwarte dozen niet afgeven, Amsterdam:

het Parool

Intomart GfK bv (23 januari 2012), Onderzoek Naamsbekendheid Onderzoeksraad voor

veiligheid, Hilversum: Intomart Gfk bv

92 Onafhankelijk Verbindend Verbreden


Keuning, D., dr. en dr. D.J. Eppink (2012), Management & Organisatie Theorieboek,

10.e druk, Noordhoff Uitgevers B.V.

Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid,

31 juli 2008, Den Haag: Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,

redactie: M. Benard, H. van der Meer, C. Sengers, W. van Seggelen, M. Sturm

Matthijsen, Suzan en Ankie Erwich (juli 2010), Als je innoveert, doe dan het onverwachte,

in: Reken maar. Personeelsblad Algemene Rekenkamer, nr. 57, Den Haag

Mintzberg, Henry (2003), Mintzberg over management. De wereld van onze organisaties,

12.e druk, Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij Business Contact

Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic management in Government,

Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press

Muller, E.R. (red.) (2004), Veiligheid: studies over inhoud, organisatie en maatregelen,

Alphen aan den Rijn: Kluwer

NRC-Handelsblad (8 februari 2012), “Na ChemiePack de gezondheidszorg”, in: NRC-

Handelsblad

Onderzoeksraad voor Veiligheid (21 september 2006), Eindrapport van het onderzoek naar

de brand in het detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 op 27 oktober 2005,

Den Haag: Onderzoeksraad voor Veiligheid

Onderzoeksraad voor Veiligheid (5 januari 2011), Rapport Brand bij ChemiePack te Moerdijk,

Den Haag: Onderzoeksraad voor Veiligheid

Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Visie op de komende 5 jaar, Den Haag: Onderzoeksraad

voor Veiligheid

Onderzoeksraad voor Veiligheid (2009), Jaarverslag 2008, Den Haag: Onderzoeksraad

voor Veiligheid

Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Jaarverslag 2010, Den Haag: Onderzoeksraad

voor Veiligheid

Strottman, Olav (2005), Onderzoeksraad voor Veiligheid. Een studie naar de Onderzoeksraad

voor Veiligheid, Rotterdam: Erasmus Universiteit

Surowiecki, J. (2005), The wisdom of crowds, Little: Brown Book Group

Terpstra, J.B. (2010), Het veiligheidscomplex: ontwikkelingen, strategieën en verantwoordelijkheden

in de veiligheidszorg, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers

Literatuur

93


Twist, van, Mark en Martijn van der Steen, Maarten van der Vlist, Roger Demkes (2009),

Toekomstverkenning en organisatieontwikkeling: Ontwerpkeuzes in het scenarioproject RWS

2020, Den Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur

University of Leeds, Centre for Innovation in Health Management, presentatie (ongedateerd)

Veld, in ‘t, Roel (2010), Kennisdemocratie: opkomend stormtij, Den Haag: Sdu Uitgevers bv

Westerkamp, Kees (december 2003), Een marketingplan in twaalf stappen, in: Specifiek,

bijlage (ongenummerd)

Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (2008), Onzekere veiligheid: verantwoordelijkheden

rond fysieke veiligheid, Amsterdam: Amsterdam University Press

Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (22 juni 2010), Het gezicht van de publieke

Zaak: Openbaar bestuur onder Ogen, Amsterdam: Amsterdam University Press, redactie

Huub Dijstelbloem, Paul den Hoed, Jan Willem Holtslag, Steven Schouten

Openbare stukken

Begeleidingscommissie Sint (14 augustus 2008), brief over aanbevelingen naar aanleiding

van de Evaluatie van de Onderzoeksraad voor veiligheid, kenmerk 2008-0000317454

Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (30 juni 2009), brief aan de

Eerste en Tweede Kamer der Staten-Generaal, brief over evaluatie Onderzoeksraad

voor veiligheid en reactie daarop van de raad, kenmerk 2009-0000316082

Onderzoeksraad voor Veiligheid, brief met reactie op Evaluatie van de Onderzoeksraad

voor Veiligheid, 6 november 2008

Tweede Kamer der Staten-Generaal, 27400 VII, nrs. 33 en 34, Kamerstukken II 2011-2002

Tweede Kamer der Staten-Generaal, 28634 (R1727), nr.3, MvT TK 2002-2003

Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, 2 december 2004, Staatsblad 2004, 677

Rijksbesluit Onderzoeksraad voor Veiligheid, 10 december 2004, geldend op 31 januari

2012

Internet

www.binnenlandsbestuur.nl

www.managementmodellensite.nl

www.onderzoeksraad.nl

www.parool.nl

www.turvallisuustutkinta.fi

94 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

More magazines by this user
Similar magazines