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despacho para interponer ACCIÓN DE TUTELA, en defensa de sus derechos<br />
Constitucionales Fundamentales a la vida, a la salud, a la vida en <strong>con</strong>diciones<br />
dignas y a la integridad física.<br />
La acción de tutela se dirige <strong>con</strong>tra EPS – (escribir nombre de la entidad de<br />
aseguramiento).<br />
1. HECHOS<br />
1. Soy cotizante del Régimen Contributivo de Salud de la EPS (escribir nombre de<br />
la entidad de aseguramiento), motivo por el cual (soy) o mi hij@ es beneficiari@,<br />
tal como lo acredita el carne que le expidió la misma EPS.<br />
2. Sufro o Mi hij@ sufre de (escribir el diagnóstico o enfermedad) que <strong>con</strong>siste<br />
en (escribir <strong>con</strong>secuencias de la enfermedad), lo que hace que presente<br />
complicaciones que incluso pueden comprometer (mi) o (su) vida. En <strong>con</strong>sulta<br />
externa <strong>con</strong> la Institución Prestadora de Salud (escribir nombre), su médico<br />
tratante, doctor(a) (escribir nombre), especialista en (escribir especialidad),<br />
determinó la realización de (escribir la actividad, procedimiento, medicamento<br />
o lo que se le haya ordenado) para (escribir lo que se busca <strong>con</strong> dicha actividad,<br />
procedimiento, medicamento, etc.).