dNW34fT

11. TÜRKİYE ACİL TIP KONGRESİ
26 – 29 Ekim 2015, Acapulco Otel, KKTC
TATKON 2015
YÜKSEK RİSKLİ PLAĞI TANIYABİLMEK: SKORLAMALAR (TIMI, GRACE, AHA)
Dr. Cenker Eken
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya
Akut koroner sendromlar acil tıp hekimleri için tanısal zorluğun yaşandığı, uygunsuz taburculuk durumunda hasta ve hekim
açısından istenilmeyen sonuçların ortaya çıktığı klinik bir tablodur. Acil serviste 24 saat EKG ve kardiyak enzim takibi yapılıp,
normal efor testi sonrası taburcu edilen hastalarda dahi %2-5 oranında akut miyokart enfarktüsü atlanmaktadır. Klinik tablodaki
bu zorluklar beraberinde bu hasta grubunda olasılık ve risk skorlama sistemlerinin oluşturulması ile sonuçlanmıştır. Bu skorlama
sistemleri günümüzde daha çok risk üzerinde yoğunlaşmakta olup, amaç acil serviste olası akut koroner sendrom hastalarında
istenmeyen sonuçların ekarte edilmesi ve taburcu edilebilecek uygun hasta grubunu tanıyabilmektir. Günümüzde TIMI risk
skoru, HEART skoru ve Kuzey Amerika Göğüs Ağrısı Kuralları bunlara örnek olarak verilebilir. Bu sunum acil serviste
kullanılabilecek risk skorlama sistemlerinin bir kritiği olup, konu hakkında dinleyicilere skorlama sistemlerinin olumlu ve olumsuz
tarafları hakkında kanıta dayalı bilgiler sunulacaktır.
YÜKSEK RİSKLİ PLAĞI TANIYABİLMEK: EKG, EKOKARDİYOGRAFİ
Hakan Topaçoğlu
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Acil servise akut göğüs ağrısı ile başvurup, EKG bulguları ve kardiyak enzim düzeyleri ile koroner iskeminin tanısı net
belirlenemeyen hastalarda olası bir akut koroner riskini belirlemek önemlidir. Riskin varlığını belirlemekteki en önemli
faktörlerden bir seri EKG değerlendirmeleri ile EKG değişikliklerin olup olmadığını belirlemektir (1). EKG de ST elavasonu veya
depresyonu, T dalga değişiklikleri, nonspesifik ST değişiklikleri bu riskleri belirlenmesine yardımcı olsa da tamamen normal EKG
bulgularının olması bu riski ortadan kaldırmamaktadır.
Aynı şekilde acil servise göğüs ağrısı ile başvuran ve negatif EKG bulguları ile izlem kardiyak enzimleri normal olan hastalarda
stres ekokardiyografi myokardiyal iskemiyi göstermede değerlidir (2,3). Stres ekokardiyografi egzersiz veya dobutamin
uygulanması sonrası yapılan ekokardiyografi olup istatistiksel benzer sensitivite oranlarına sahiptir. Egzersiz sonrası yapılan
ekokardiyografi ilaçla indüklenen ekokardiyografiye göre akut koroner olayı göstermede daha spesifik olup, daha yüksek PPV
oranına sahiptir (3). Ayrıca daha öncesinde akut koroner iskemisi olmayan ve acil servise göğüs ağrısı ile başvurularında EKG
bulgularında nonspesifik değişiklikler gözlenen ancak cTnI değerleri yüksek bulunan (Tip 1 myokard infarktüsü tanısı
konulamayacak düzeyde) hastalarda bölgesel kardiyak duvar hareketinin yokluğu ile akut koroner bir hadisenin tanınmasında
ekokardiyografi değerli bulunmuştur(4). Özellikle EKG’lerinde ST segment veya T dalga değişikliği olan hastalarda
ekokardiyografide bölgesel duvar hareket kaybı %51 olarak rapor edilirken, EKG bulgusu olmayan cTnI değerleri yüksek olan
grupta %12 olarak belirtilmiştir. Yeni bölgesel duvar hareket kaybı olan hastalarda akut koroner sendrom daha fazla görülmüştür
(4).
Acil servise göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran ve STEMI tanısı için gerekli kriterleri bulundurmayan hastaların acil servisteki
izlemlerinde; EKG ve kardiyak enzim değerlerinde olabilecek değişikliklerini izlemek ve eğer mümkünse ekokardiyografi ile
bölgesel duvar hareket kaybını değerlendirmek olası akut koroner olay riskini belirlenmesinde önemlidir.
Kaynaklar:
1. 2012 Writing Committee Members, Jneid H, Anderson JL, Wright RS, Adams CD, Bridges CR, et al. 2012 ACCF/AHA
focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/Non-ST-elevation myocardial infarction
(updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2012 Aug 14. 126 (7):875-910.
2. Innocenti F, Lazzeretti D, Conti A, Zanobetti M, Vicidomini S, Pini R. Stress echocardiography in the ED: diagnostic
performance in high-risk subgroups. Am J Emerg Med. 2013 Jul 1.
3. Boggs W. Stress Echo Rules out Myocardial Ischemia in the ED. Medscape [serial online]. Available at
http://www.medscape.com/viewarticle/808919. Accessed: August 12, 2013
4. Melinda B. Davis, Asher Shafton, Aken Desai, David Childers, David S. Bach. Reliable Exclusion of Acute Coronary
Syndrome Among Hospitalized Patients With Elevated Troponin. Clin. Cardiol. 37, 7, 395–401 (2014)
20