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DECRETO 256/2011 - Medio Rural - Xunta de Galicia

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CVE-DOG: xy6elmd1-27x3-tsg8-dob6-i9ewtbnmowr0<br />

DOG Núm. 60 Martes, 27 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2012 Pág. 10672<br />

ANEXO D:III a<br />

DOCUMENTO<br />

DECLARACIÓN<br />

CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO<br />

MR441E<br />

PROCEDIMIENTO<br />

DECLARACIÓN DE PRODUCCIÓN: PROVEEDORES<br />

Cuadro A<br />

DATOS DEL PRODUCTOR<br />

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIF<br />

Antes <strong>de</strong> rellenar este impreso, leer <strong>de</strong>tenidamente las instrucciones reflejadas en la última página <strong>de</strong> esta solicitud.<br />

CAMPAÑA /<br />

RELACIÓN DE PROVEEDORES QUE ENTREGARON PRODUCTOS CON DESTINO A LA<br />

ELABORACIÓN DE:<br />

DIRECCIÓN<br />

5. OTROS VINOS<br />

1. VINO CON DOP<br />

LOCALIDAD PROVINCIA<br />

6. MOSTOS<br />

2. VINO CON IGP<br />

AYUNTAMIENTO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO<br />

7. OTROS PRODUCTOS<br />

3. VINO VARIETAL SIN DOP O IGP<br />

4. VIÑOS SIN IG<br />

FAX CORREO ELECTRÓNICO<br />

(Se <strong>de</strong>be utilizar un impreso distinto para cada <strong>de</strong>stino indicado, señalando la casilla correspondiente)<br />

Cuadro B<br />

DATOS DEL PRODUCTO ENTREGADO RELACIÓN DE PROVEEDORES, INCLUYENDO EL DECLARANTE, O SOCIOS DE COOPERATIVA Y SAT<br />

Código *<br />

(15)<br />

Provincia (14)<br />

N.º referencia<br />

justificante<br />

Anexo III b (13)<br />

NIF (12)<br />

Nombre y apellidos o razón social <strong>de</strong>l suministrador,<br />

socio <strong>de</strong> cooperativa o SAT (11)<br />

Viñedo origer apto para:<br />

6 7 8 9 10<br />

Superficie ha (5)<br />

Rendimiento<br />

hl/ha (4)<br />

Cantidad expresada en hl<br />

Tinto/Rosado (2) Blanco (3)<br />

PRODUCTO (1)<br />

ISSN1130-9229 Depósito legal C.494-1998 http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia<br />

Suma y sigue o Total <strong>de</strong>l <strong>de</strong>stino señalado<br />

En cumplimiento <strong>de</strong> lo dispuesto en el artículo 5 <strong>de</strong> la Ley orgánica 15/1999, <strong>de</strong> protección <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> carácter personal, le informo <strong>de</strong> que los datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarán a un<br />

fichero, para su tratamiento, con la finalidad <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong> este procedimiento. Usted pue<strong>de</strong> ejercer los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito<br />

dirigido a esta consellería como responsable <strong>de</strong>l fichero.<br />

FIRMA DEL PRODUCTOR<br />

Lugar y fecha<br />

, <strong>de</strong> <strong>de</strong><br />

Fondo Gallego <strong>de</strong> Garantía Agraria (FOGGA) Jefatura Territorial <strong>de</strong> la Consellería <strong>de</strong>l <strong>Medio</strong> <strong>Rural</strong> en:<br />

A Coruña (plaza Luís Seoane, s/n - 15008 A Coruña); Lugo (ronda <strong>de</strong> la Muralla, 70 - 27071 Lugo);<br />

Ourense (c/ Florentino L. Cuevillas 4-6 bajo - 32003 Ourense) Pontevedra (c/ Fernán<strong>de</strong>z Ladreda, 43-2º - 36003 Pontevedra)

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