DECRETO 256/2011 - Medio Rural - Xunta de Galicia
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CVE-DOG: xy6elmd1-27x3-tsg8-dob6-i9ewtbnmowr0<br />
DOG Núm. 60 Martes, 27 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2012 Pág. 10672<br />
ANEXO D:III a<br />
DOCUMENTO<br />
DECLARACIÓN<br />
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO<br />
MR441E<br />
PROCEDIMIENTO<br />
DECLARACIÓN DE PRODUCCIÓN: PROVEEDORES<br />
Cuadro A<br />
DATOS DEL PRODUCTOR<br />
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIF<br />
Antes <strong>de</strong> rellenar este impreso, leer <strong>de</strong>tenidamente las instrucciones reflejadas en la última página <strong>de</strong> esta solicitud.<br />
CAMPAÑA /<br />
RELACIÓN DE PROVEEDORES QUE ENTREGARON PRODUCTOS CON DESTINO A LA<br />
ELABORACIÓN DE:<br />
DIRECCIÓN<br />
5. OTROS VINOS<br />
1. VINO CON DOP<br />
LOCALIDAD PROVINCIA<br />
6. MOSTOS<br />
2. VINO CON IGP<br />
AYUNTAMIENTO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO<br />
7. OTROS PRODUCTOS<br />
3. VINO VARIETAL SIN DOP O IGP<br />
4. VIÑOS SIN IG<br />
FAX CORREO ELECTRÓNICO<br />
(Se <strong>de</strong>be utilizar un impreso distinto para cada <strong>de</strong>stino indicado, señalando la casilla correspondiente)<br />
Cuadro B<br />
DATOS DEL PRODUCTO ENTREGADO RELACIÓN DE PROVEEDORES, INCLUYENDO EL DECLARANTE, O SOCIOS DE COOPERATIVA Y SAT<br />
Código *<br />
(15)<br />
Provincia (14)<br />
N.º referencia<br />
justificante<br />
Anexo III b (13)<br />
NIF (12)<br />
Nombre y apellidos o razón social <strong>de</strong>l suministrador,<br />
socio <strong>de</strong> cooperativa o SAT (11)<br />
Viñedo origer apto para:<br />
6 7 8 9 10<br />
Superficie ha (5)<br />
Rendimiento<br />
hl/ha (4)<br />
Cantidad expresada en hl<br />
Tinto/Rosado (2) Blanco (3)<br />
PRODUCTO (1)<br />
ISSN1130-9229 Depósito legal C.494-1998 http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia<br />
Suma y sigue o Total <strong>de</strong>l <strong>de</strong>stino señalado<br />
En cumplimiento <strong>de</strong> lo dispuesto en el artículo 5 <strong>de</strong> la Ley orgánica 15/1999, <strong>de</strong> protección <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> carácter personal, le informo <strong>de</strong> que los datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarán a un<br />
fichero, para su tratamiento, con la finalidad <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong> este procedimiento. Usted pue<strong>de</strong> ejercer los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito<br />
dirigido a esta consellería como responsable <strong>de</strong>l fichero.<br />
FIRMA DEL PRODUCTOR<br />
Lugar y fecha<br />
, <strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Fondo Gallego <strong>de</strong> Garantía Agraria (FOGGA) Jefatura Territorial <strong>de</strong> la Consellería <strong>de</strong>l <strong>Medio</strong> <strong>Rural</strong> en:<br />
A Coruña (plaza Luís Seoane, s/n - 15008 A Coruña); Lugo (ronda <strong>de</strong> la Muralla, 70 - 27071 Lugo);<br />
Ourense (c/ Florentino L. Cuevillas 4-6 bajo - 32003 Ourense) Pontevedra (c/ Fernán<strong>de</strong>z Ladreda, 43-2º - 36003 Pontevedra)