arritmia sinusal respiratoria. enfermedad del seno ... - El Internista

Cardiología. Tema - Arritmias.
2. TAQUICARDIA POR REENTRADA AV POR VÍA
ACCESORIA. SINDROMES DE PREEXITACIÓN.
Estas taquicardias son más frecuentes en el sexo masculino
y generalmente se producen en pacientes con corazón sano,
aunque se pueden asociar a cardiopatías como la anomalía
de Ebstein, prolapso de válvula mitral y la miocardiopatía
hipertrófica. Precisan de la existencia de una conexión
anormal (vía accesoria) entre las aurículas y los ventrículos,
formada por una banda de tejido miocárdico. Cuando la vía
accesoria interviene en la producción de taquicardias se
habla de síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW).
Existen dos formas de taquicardias paroxísticas asociadas al
WPW:
1. Antidrómica. Cuando en ritmo sinusal la vía accesoria
tiene la capacidad de conducción anterograda y retrograda
por el NAV, originando el patrón típico de WPW
caracterizado por la existencia de un PR corto, onda delta
(empastamiento inicial del QRS) y QRS ancho. La vía
accesoria conduce más rápidamente que el nodo AV, por lo
que la activación ventricular se lleva a cabo a través de fibras
miocárdicas, la porción inicial del QRS se ensancha,
originando una onda delta. La porción final del QRS es
normal por que depende del sistema de conducción.
“En la forma antidrómica, poco frecuente (a menudo en
pacientes con varias vías), la vía accesoria conduce
anterogradamente y produce taquicardia de QRS ancho, que
puede ser indistinguible de una taquicardia ventricular.”
2. Ortodrómica. Se da cuando existe una conducción
anterograda por el NAV y retrógrada por la vía accesoria. La
vía accesoria sólo tiene capacidad de conducción retrograda,
se denomina vía oculta, por que en ritmo sinusal el
electrocardiograma es normal, el QRS es estrecho, pero
existe un sustrato para la aparición de taquicardias
ortodrómicas.
“En la forma típica de la taquicardia mediada por vía accesoria,
denominada ORTODRÓMICA, el nodo AV conduce
anterogradamente, despolarizando el ventrículo a través del
sistema especifico de conducción, por lo que el QRS es
estrecho (salvo existencia de bloqueo de rama), mientras que
la vía accesoria conduce el impulso retrógradamente a la
aurícula. “
TRATAMIENTO
• En los episodios agudos con compromiso hemodinámico
severo (hipotensión grave, síncope) el tratamiento de
elección es la cardioversión eléctrica sincronizada
inmediatamente. Aunque es raro, que sea necesaria si se
dispone de ATP o adenosina, ya su acción es muy rápida.
• En los episodios de agudos de taquicardia paroxística
supraventricular, (QRS estrecho < 0.12 seg) con estabilidad
hemodinámica, se tratará igual que la taquicardia intranodal
paroxística, debiéndose iniciar con maniobras vágales, y si
no son eficaces, se administrarán fármacos que bloqueen el
nodo.
• En los episodios agudos con QRS ancho (>0.12 seg)
corresponderá probablemente si va rítmico a una taquicardia
antidromica o si va arrítmico a una fibrilación auricular.
Cuando en un WPW aparece una fibrilación auricular, hay
que tratarla rápidamente, pues puede aparecer conducción al
ventrículo por la vía accesoria, provocando una respuesta
ventricular mal tolerada, e incluso degenerar en fibrilación
ventricular.
La taquicardia antidrómica puede ser indistinguible de la
taquicardia ventricular, por lo que estará contraindicado en
este caso el uso de verapamilo. De elección, se administrará
la procainamida (Biocoryl ®, amp de10 ml con 1 gr) en dosis
inicial de 50 mg (0.5 ml) iv, que puede repetirse de ser
necesario cada 5 minutos (máximo una ampolla, ½ + ½),
hasta la reversión o la aparición de efectos secundarios
(hipotensión insuficiencia cardiaca, prolongación del QRS >
50%) o alcanzar la dosis máxima de 1 gr. Otra opción es la
flecainida (Apocard ®, amp 15 ml con 150 mg) vía iv a dosis
de 1,5-3 mg/kg (paciente de 70 kg, diluir 1 amp. En 100 SF
y prefundir en 20 min).
28