arritmia sinusal respiratoria. enfermedad del seno ... - El Internista

Cardiología. Tema - Arritmias.
(*) Taquicardia ventricular polimorfa. (Torsade de Pointes).
TRATAMIENTO.
• Las arritmias ventriculares no sostenidas (extrasístoles
ventriculares y TV no sostenida) asintomáticas en general
no precisan tratamiento. En los casos sintomáticos son
útiles los betabloqueantes o la ablación con radiofrecuencia.
Las taquicardias ventriculares no sostenidas son un marcador
de mal pronóstico en pacientes con cardiopatía, asociándose
no solo con la muerte súbita, sino con la mortalidad global.
En los pacientes con infarto previo y disfunción ventricular
importante (FEVI < 35-40%) en los que se detectan TV no
sostenida se debe realizar un estudio electrofisiológico, ya
que si se induce la TV sostenida, se benefician del implante
de un desfibrilador.
• Las taquicardias ventriculares sostenidas acontecen
prácticamente siempre en pacientes con cardiopatía, sobre
todo en pacientes con cardiopatía isquémica con cicatriz de
infarto antiguo. En general son arritmias sintomáticas y a
menudo tienen repercusión hemodinámica importante
(bajo gasto cardiaco, angina).
a). Tratamiento del episodio agudo de TV.
Si la taquicardia ocasiona compromiso hemodinámico se
debe realizar cardioversión eléctrica sincronizada. Si la
taquicardia ventricular es bien tolerada, el tratamiento
farmacológico depende del contexto clínico:
• Si aparece en el seno de la fase aguda de un IAM el
fármaco de elección en años anteriores era la lidocaida,
actualmente las últimas recomendaciones de las guías de
soporte vital avanzado hacen referencia como fármaco de
elección la amiodarona o la procainamida iv.
Guía de administración de Lidocaína : Lidocaína (amp de 10 ml al
5%), en dosis inicial de 100 mg (2 ml) iv a pasar en tiempo > 2
minutos, pudiéndose repetir en dosis de 50 mg (1 ml) cada 5
minutos hasta una dosis máxima total de 200 mg (4 ml). Después
se inicia perfusión continua, para lo cual se diluyen 1000 mg de
lidocaina (20 ml) en 500 ml de SG 5% y se administra a razón de 2
mg/min, es decir a 60 ml/h (20 gotas/min), con incrementos
progresivos de 15 ml/h (de 5 en 5 gotas minuto) hasta el control
de la arritmia , la aparición de efectos secundarios o alcanzar dosis
máxima de 120 ml/h (40 gotas/min).
• Si no aparece en el seno de un IAM, el fármaco más
contrastado es la procainamida (Biocoryl ®, amp 10 ml con
dosis 1 gr); se administrará la procainamida en dosis inicial
de 50 mg (0.5 ml) iv, que puede repetirse de ser necesario
cada 5 minutos (máximo una ampolla, ½ + ½ ), hasta la
reversión o la aparición de efectos secundarios (hipotensión
insuficiencia cardiaca, prolongación del QRS > 50%) o
alcanzar la dosis máxima de 1 gr. También puede ser eficaz la
amiodarona. (Trangorex ® amp 3 ml con 150 mg, comp de
200 mg) a dosis 5-7 mg/kg iv. Para ello diluir 3 amp en
100 SF y prefundir en 15 minutos. Si no revierte administrar
misma dosis a pasar en 60 minutos. Si no revierte, pautar
perfusión continua a dosis de 1,2-1,8 gr en 24 horas, para lo
cual diluir 900 mg (6 amp) en 1000 ml de SG al 5% y
prefundir a ritmo de 36 ml/h (12 gotas/min).
Si la taquicardia no cediera, con el tratamiento
farmacológico, habría que realizar una cardioversión
eléctrica. Debiéndose ingresar en unidad coronaria para
descartar alteraciones electrolíticas.
b). Tratamiento a largo plazo de la TV.
El tratamiento a largo plazo será individualizado según la
repercusión clínica de la taquicardia, el tipo de cardiopatía
subyacente, y el grado de disfunción ventricular. Se debe
realizar un ecocardiograma y, como la mayoría de las
taquicardias ventriculares están en relación con enfermedad
coronaria, casi siempre una coronariografía. Aunque la
revascularización a menudo no controla la evolución
posterior de las taquicardias ventriculares (ya que suele
depender de la mecanismos de reentrada, determinados por
la cicatriz del infarto y no se la isquemia), debe realizarse
cuando esté indicada para mejorar el pronóstico global. El
estudio electrofisiológico permite confirmar el diagnostico
de la taquicardia ventricular, estudiar su mecanismo y
valorar la posible ablación. En algunos casos, además puede
ayudar a elegir el tratamiento farmacológico más adecuado.
El tratamiento crónico se basa en fármacos (amiodarona,
sotalol, en los casos de mejor pronostico), ablación por
radiofrecuencia o desfibrilador automático implantable
(DAI).
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