arritmia sinusal respiratoria. enfermedad del seno ... - El Internista

Cardiología. Tema - Arritmias.
• Bloqueos AV de tercer grado.
Ningún impulso auricular llega al ventrículo (disociación
auriculo-ventricular). El ritmo de escape puede ser nodal
“suprahisiano” (40-60 lpm con QRS estrecho) o
ventricular “probable localización infrahisiana” (< 40 lpm
con QRS ancho). Siendo el último caso más frecuente y de
alto riesgo. Clínicamente se manifiestan como síncope,
disnea de esfuerzo, angina, astenia, ondas A “cañón” en el
pulso yugular… Si se trata de una urgencia vital, los
periodos prolongados de asistolia pueden producir parada
cardiaca y muerte súbita. La prolongación del segmento QT
por bradicardia puede favorecer la aparición de taquicardia
ventricular del tipo “torsades”.
En casos agudos, si el paciente esta asintomático, ingreso en
UCI o en sala de monitorización ECG. Si estuviera
sintomático, hayan signos de insuficiencia cardiaca
(dilatación de cavidades en ecocardiograma), exista
incompetencia inótropa, QT largo corregido > 460 ms,
arritmias ventriculares o ritmo idioventricular. A largo plazo
suele
ser necesaria la implantación de marcapasos.
• Bloqueo AV completo y fibrilación auricular.
La identificación clínica se basa en la identificación en el
electrocardiograma de una fibrilación auricular con una
respuesta ventricular rítmica. Dependiendo si el ritmo de
escape sea nodal o ventricular, aparecerán complejos QRS
anchos o estrechos. El paciente suele referir ICC (ausencia de
contribución auricular y de capacidad de incremento
compensatorio de la frecuencia cardiaca). Los síncopes son
más frecuentes en los de localización infrahisiana (QRS
ancho).
Hay que descartar en primer lugar las causas reversibles
(antiarrítmicos como la digoxina “solicitar niveles de
digoxina”, depresores de la conducción, calcioantagonistas,
verapamilo y diltiazem, alteraciones iónicas,
hiperpotasemia), así como causas no reversibles como las
enfermedades infiltrativas, miocardiopatías, calcificación
valvular o enfermedades
degenerativas del sistema de
conducción.
Conducta a seguir: En la fase aguda, en primer lugar
corrección de las causas reversibles (sobre todo
farmacológicas) y si fuera necesario (por bradicardia
extrema sintomática) se puede proceder como en otros
tipos de bloque AV completo al implante de marcapasos
transitorio.
En los casos crónicos la indicación de marcapasos definitivo
será la misma que en otros tipos de bloqueo pero con la
salvedad de que será necesario anticoagular con
dicumarinicos.
BLOQUEOS AV 3
RITMO DE ESCAPE
RESPUESTA A LA
ATROPINA
QRS
PRONOSTICO
TRATAMIENTO.
BLOQUEO AV CO MPLETO
NODAL
INFRANODAL
40 – 60 lpm 20 – 40 lpm
Si
No
Normal ( 0.12)
Bueno
Malo
• Tratamiento de la fase aguda. El manejo viene
determinado por la presencia de compromiso
hemodinámico y/o la existencia de bradicardia con mayor
riesgo de bloqueo AV completo o asistolia.
La atropina es un fármaco vagolítico que actúa
incrementando el automatismo sinusal y de los escapes
nodales, además de acelerar la conducción AV, siendo útil
en la disfunción sinusal y en el bloqueo AV suprahisiano
(bloqueo con QRS estrecho). No está indicada en el
bloqueo AV infrahisiano pues puede incrementar el grado
de bloqueo al aumentar la frecuencia sinusal. En estos casos
se debe implantar un marcapasos transitorio endovenosos o
percutáneo hasta que éste disponible. Entre tanto, se pueden
utilizar catecolaminas que incrementan la conducción AV y
el automatismo en los focos de escape como la dopamina o
el isoproterenol (este último debiéndose utilizar con
precaución o evitarse en la cardiopatía isquémica por su
potencial arritmogénico.
Deben ingresar todos los pacientes con bradicardia
sintomática. En caso de bloqueo AV de tercer o de segundo
grado Mobitz II se requiere una unidad con posibilidad de
monitorización continua e implantación de un marcapasos
transitorio. Puede ser útil el ingreso en el paciente con datos
de disfunción sinusal de dudosa relación son síntomas.
• Tratamiento a largo plazo. : MARCAPASOS.
Consiste en la implantación definitiva de un marcapasos si
la bradicardia no es secundaria a una causa corregible o
evitable. Los marcapasos son dispositivos electrónicos
programables conectados a uno o más electrocatéteres en
las cavidades cardiacas con capacidad de registrar la actividad
eléctrica intracavitaria y de lanzar impulsos eléctricos que
son “capturados” por la cámara cardiaca correspondiente
iniciando la despolarización. Se emplea un código para
designar
los distintos tipos de marcapasos con 5 letras.
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