Arritmias cardíacas - Fac

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IX-22 gular con agentes como verapamilo, en la creencia que aquellas pueden representar una taquicardia supraventricular con conducción aberrante, puede tener consecuencias desastrosas cuando se trata de TV, lo cual es lo más común. Las taquicardias con QRS ancho de origen incierto deben ser consideradas como TV dado que entre el 80 al 90% son ventriculares y tratadas como tal. Por ejemplo en presencia de deterioro hemodinámico, la cardioversión eléctrica debe ser emergente. Si el paciente esta estable y con una taquicardia con QRS y ancho, no debe tratarse con verapamilo pero considerar agentes como la amiodarona. REGLA Nº 1: Taquicardia con QRS ancho es TV hasta que se demuestre lo contrario. REGLA Nº 2: Taquicardia con QRS ancho es TV hasta que se demuestre lo contrario. REGLA Nº 3: Siempre recordar la regla Nro.1 y Nº 2. El diagnóstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho (> 120 milisegundos) ha sido siempre un reto al momento de establecer si se trata de una arritmia de origen supraventricular o ventricular. Su manejo terapéutico inicial debe estar bien establecido entre los médicos en general, siendo, muchas veces, conveniente postergar para un segundo tiempo su esclarecimiento etiológico y su tratamiento crónico o definitivo en manos del especialista. Frente a una taquicardia regular con QRS ancho se plantean los siguientes diagnósticos diferenciales: - Taquicardia ventricular - Taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama preexistente. - TSV con bloqueo de rama funcional - TSV con conducción anterógrada por haz anómalo. Como medidas generales iniciales se podrían mencionar: - Ingresar al paciente rápidamente en el departamento de emergencias. Y/o internar al paciente en una unidad de cuidados intensivos (UCO/UTI) con todos los materiales necesarios para la resolución de emergencias cardiovasculares. - Valorar inicialmente la tolerancia hemodinámica de la arritmia. - Realizar un registro claro de la taquicardia: ECG de 12 derivaciones. - Una vez finalizada la arritmia, realizar nuevo registro de ECG (visualizar si durante el ritmo sinusal aparece conducción por vía accesoria.) <strong>Arritmias</strong> Cardíacas VALORAR HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACION FISICA Y TO- LERANCIA HEMODINAMICA DE LA ARRITMIA: La Historia Clínica, en especial el antecedente de cardiopatía estructural, sobre todo de infarto de miocardio es de especial importancia, ya que una taquicardia regular con QRS ancho en un paciente con antecedentes de infarto de miocardio es ventricular hasta que se demuestre lo contrario. Este sencilllo criterio clínico es más sensible y específico que la mayoría de lo criterios electrocardiográficos. La exploración física debe ser rápida y dirigida para establecer fundamentalmente la tolerancia hemodinámica de la arritmia, diagnosticar cardiopatía estructural asociada y ayudar al diagnostico diferencial entre supraventricular y ventricular (signos de disociación AV: ondas"a" cañón en pulso yugular, primer ruido variable). La tolerancia hemodinámica de una arritmia no solo depende de su origen ventricular o supraventricular, sino de otros factores como la presencia de cardiopatía estructural, función miocárdica previa, fármacos, enfermedades concomitantes, etc. Criterios diagnósticos electrocardiográficos Los criterios clásicos son los siguientes: - disociación AV - capturas y/o fusiones - criterios de anchura del QRS - criterios morfológicos (Ver cuadro 1) La presencia de disociación auriculoventricular es muy específica pero muy poco sensible (E 100%, S 25%). Hay que observarla en las derivaciones D1 y V1 y explorar el pulso venoso del cuello. La presencia de capturas y fusiones son igualmente muy específicas pero muy poco sensibles. El valor predictivo positivo de la anchura del QRS, depende si el paciente está o no en tratamiento con fármacos antiarrítmicos. (Ver cuadro 2) Los criterios morfológicos de V1 a V6 son difíciles de recor- Cuadro 2 - Tabla de valor predictivo para TV.
dar, tienen una sensibilidad y especificidad limitada y muchas veces resultan discordantes. Se podrían resumir en Cuadro 1 - Tabla para diagnóstico diferencial entre TV y TPSV Cuadro 3 - Criterios de Brugada. el siguiente cuadro: Uno de los algoritmos más utilizados para el diagnóstico diferenciales es el propuesto por los hermanos Brugada, que según los propios autores posee una sensibilidad y una especificidad del 96 y 98 % respectivamente: (Ver cuadro 3) Tratamiento inicial Drogas para Taquicardias de complejos anchos Amiodarona Clase IIa Procainamida Clase IIb Lidocaína Clase IIb Bretilio Clase indeterminada Propafenona Clase indeterminada Flecainida Clase indeterminada <strong>Arritmias</strong> Cardíacas IX-23
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