Arritmias cardíacas - Fac

nivel constante. Durante esta fase hay una disminución
gradual del potencial de la membrana en reposo. Esto
ocurre por la entrada de pequeñas cantidades de calcio,
tanto como de sodio, y una disminución del flujo de salida
de iones potasio durante la fase 4. Por lo tanto el
potencial de la membrana en reposo se convierte menos
negativo (proceso llamado despolarización diastólica
espontánea).
Cuando el potencial de la membrana en reposo alcanza
un cierto crítico (umbral) comienza la fase 0. Puesto que la
fase 0 comienza con un potencial de la membrana de
reposo menor, la velocidad de aumento de la fase 0 es más
lenta que la vista en una célula miocárdica de trabajo normal.
El ascenso lento del potencial de acción (fase 0) en las
células del nodo sinusal y la unión AV, depende de la
entrada acelerada de iones de calcio y posiblemente de
iones de sodio a través del canal lento.
La pendiente de la fase 4 desempeña seguramente un
papel importante en la velocidad de la formación del
impulso: cuando más empinada, mayor será la velocidad
en la despolarización de las células marcapaso, inversamente,
cuando más suave la pendiente, menor la velocidad.
La activación del sistema nervioso simpático (o la
administración de una catecolamina) producirá una pendiente
más empinada y, por lo tanto aumento del automatismo.
La estimulación del sistema nervioso parasimpático
(por ejemplo: estimulación vagal) ocasionaría efectos
o- puestos.
Desde el punto de vista clínico, los grupos más importantes
de células marcapaso, se encuentran en el nódulo
sinusal, la unión AV y el sistema de conducción ventricular.
La velocidad de despolarización espontánea (velocidad de
disparo) difiere en las distintas localizaciones. El nódulo
sinusal es el marcapaso principal del corazón y tiene una
velocidad de disparo de 60 a 100 por minuto; en la unión
AV la velocidad de disparo es de 40 a 60 por minuto; en
el ventrículo (fibra de Purkinje) es menor de 40 por minuto.
Esta disminución en la velocidad de disparo tiene
importantes implicaciones fisiológicas. Los marcapasos
más bajos (de la unión AV y del ventrículo) no pueden
alcanzar el potencial umbral (es decir que están impedidos
de despolarizarse espontáneamente) porque sus células
son despolarizadas más precozmente en la fase 4 por un
impulso originado en el nódulo sinusal. Los marcapasos
ubicados en la unión AV y en el ventrículo son "marcapasos
de escape", lo que significa que no producen espontáneamente
impulsos eléctricos, a menos que el nódulo
sinusal cayera francamente por debajo de 60 por minuto,
se producirá un latido de escape de la unión. De la misma
manera, si un impulso supraventricular no alcanza los ventrículos
en aproximadamente 1.5 segundos (lo equivalente
a una frecuencia de 40 por minuto), ocurrirá un latido de
escape ventricular. Sin embargo la frecuencia de este escape,
puede ser incrementado o disminuido en varios estados
de la enfermedad, con drogas o con estimulación simpática
o parasimpática.
Otro concepto importante es el del período refractario. El
período refractario comienza con el inicio de la fase 0 (que
coincide con el complejo QRS) y termina al final de la fase
3 (final de la onda T). Es muy conveniente dividir el mencionado
período en dos partes: el refractario absoluto y el
refractario relativo. Durante el período refractario absoluto
la célula es incapaz de propagar o conducir el potencial
de acción; en cambio durante el período refractario relativo
un estímulo potente puede hacer propagar el potencial
de acción, pero no necesariamente el potencial de
acción normal. El período refractario absoluto se inicia con
el comienzo de la fase 0 y también en la mitad de la fase
3 (coincidiendo aproximadamente con el pico de la onda
T); el período refractario relativo se extiende a lo largo del
resto de la fase 3 (final de la onda T).
Mecanismos de la formación del impulso
Existen dos mecanismos básicos por los cuales un impulso
eléctrico puede aparecer en el miocardio: el automatismo
y la reentrada.
Automatismo: Un impulso puede surgir en el miocardio
por el mecanismos descriptos anteriormente. Pero también
puede aparecer formas "anormales" de automatismo
que se han relacionado con alteraciones de la ACTIVI-
DAD del canal lento.
1. Un postpotencial es una disminución transitoria del potencial
de la membrana de reposo que sigue al potencial
de acción (por ejemplo: durante la fase 4). Si este postpotencial
es capaz de alcanzar el umbral, ocurrirá una despolarización
espontánea.
2. Puede haber múltiples postpotenciales.
3. Diferencias de potencial entre grupos cercanos de células
pueden ocurrir cuando hay una repolarización incompleta
en un grupo de células (por ejemplo: en células adyacentes
a un infarto), mientras la repolarización es nor-
Arritmias Cardíacas IX-5