Arritmias cardíacas - Fac

contamos con el bloqueo de 1º grado, de 2º grado tipo
Wenchebach y podemos incorporar a la bradicardia sinusal
y ritmo de la unión.
A su vez los ritmos lentos, bradicardias y/o bloqueos pueden
diferenciarse por su compromiso hemodinámico (con
o sin inestabilidad hemodinámica)
El cuidado en la evaluación clínica debe ser necesario
antes de tomar la decisión de iniciar el tratamiento de las
bradicardias sintomáticas. La atropina es el primer agente
farmacológico que se usa, puede exacerbar o inducir TV y
FV o ambos, especialmente cuando si se usa en la bradicardia
que acompaña a un IAM .
La atropina puede ser peligrosa en el IAM, en pacientes
con bloqueo AV completo, escapes ventriculares BAV de
segundo grado tipo Mobitz. Teóricamente en el BAV de 2º
grado la atropina raramente puede acelerar la frecuencia
auricular produciendo un incremento en el bloqueo del
nódulo. Este bloqueo incrementado puede acompañar a
una caída paradójica en la FC y la TA.
El MCP transcutáneo es Clase I para todas las bradicardias
sintomáticas.
Si se está consciente acerca del uso de la atropina en bloqueos
de alto rango, se debe tener en cuenta que el MCP
transcutáneo es siempre apropiado; si la condición clínica
es inestable, en la bradicardia severa, el marcapasos transcutáneo
debe ser implementado inmediatamente.
Deben tomarse otras precauciones en el tratamiento de las
bradicardias sintomáticas: la lidocaína puede ser letal si la
bradicardia es un ritmo de escape ventricular y se lo trata
sospechando ESV o TV lenta.
También el MCP transcutáneo puede producir dolor o
puede fallar en el mecanismo de producción de contracciones
miocárdicas. En este caso debe administrarse analgésicos
y/o sedantes EV para ayudar al paciente a soportarlo.
Algunas veces el "síntoma" no es producido por la
bradicardia: la hipotensión asociada a bradicardia puede
ser debida a disfunción miocárdica o hipovolemia más que
a problemas en el sistema de conducción.
Los pacientes que se encuentran en un "pre-paro" ameritan
múltiples intervenciones en una secuencia rápida:
MCP transcutáneo, atropina EV y preparación de la infusión
de epinefrina, en forma simultánea.
Si el paciente tiene problemas leves debido a la bradicardia,
está indicada la atropina a 0.5 a 1.0 mg EV pudiendo
repetirse la dosis cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0.03
mg/kg (la dosis máxima para la asistolia es de 0.04
mg/kg.). Puede añadirse dopamina a 2 a 5 mg/kg/min inicialmente
incrementando hasta 20 mg/kg/min si la bradicardia
se asocia a hipotensión. En caso de síntomas severos
se puede recurrir directamente a la infusión de epinefrina.
El uso de epinefrina está indicado en pacientes severamente
comprometidos con bradicardia e hipotensión. La
infusión se prepara mezclando una ampolla de epinefrina
de 1 mg en 500 ml de D5% produciendo una concentración
de 2 mg/ml, infundiéndose de 2 a 10 mg/min.
El isoproterenol produce efectos negativos al incrementar
el consumo de O2 miocárdico y vasodilatación periférica;
su único efecto positivo es que provee un soporte cronotrópico.
Requiere un delicado balance riesgo-beneficio.
Los pacientes enfermos que necesiten isoproterenol probablemente
están demasiado enfermos para tolerarlo. Por
lo tanto de ser usado debe hacerse con extrema precaución
por personal experimentado y en una Unidad de Cuidados
Intensivos. A bajas dosis es Clase IIb, y a altas dosis
es Clase III.
Intervenciones clave para prevenir el paro.
Resumen. (Ver algoritmo de bradiarritmias)
- Si se perdió el conocimiento por pulso lento, debe usarse
el soporte básico vital como primera medida supliendo la
circulación. Ocasionalmente la percusión torácica puede
estimular los latidos y producir un volumen minuto satisfactorio,
especialmente si la contractilidad cardiaca no está
críticamente comprometida. El marcapasos transvenoso
debe ser colocado lo mas rápidamente posible. El marcapasos
externo es útil como maniobra temporaria pero es
necesario asegurar la captura y que esta se mantenga. Si
no puede efectuarse un marcapaseo ni ninguna ayuda
mecánica debe darse atropina por vía intravenosa, aunque
esto puede tener un éxito improbable. El uso de catecolaminas
cronotrópicas no debe ser retardado, pero debe
prestarse atención al riesgo de arritmias ventriculares que
incrementen el consumo de oxígeno del miocardio.
- Si la asistolia es un riesgo definitivo en el paciente consciente,
se debe establecer una vía endovenosa y establecer
un MCP transvenoso lo mas rápidamente posible. Use
MCP externo (luego de sedación si es necesario) si la
condición del paciente es lo suficientemente crítica para
Arritmias Cardíacas IX-31