El Vigia Nº 22 - Departamento de Epidemiología - Ministerio de Salud

el vigía
Enfermedades Invasivas producidas por Haemophilus
Influenzae tipo b
Alejandra Burgos B., Doris Gallegos U. Dpto. Epidemiología. División de Planificación Sanitaria. Ministerio de Salud de Chile.
Haemophilus Influenzae es una de las principales bacterias causante de
una amplia gama de cuadros clínicos infecciosos en niños, tales como
neumonía, meningitis, bronquitis, etc.(1). Antes de la introducción de
vacunas efectivas para el control de enfermedades invasivas producidas
por Haemophilus Influenzae tipo b (Hib), este agente era el principal
causante de enfermedades bacterianas invasivas en niños menores de
5 años; uno de cada 200 niños, de este tramo de edad, desarrollaba
alguna enfermedad invasiva, de los cuales dos tercios se producían
antes de los 18 meses de vida(2).
La seguridad y eficacia de la vacuna conjugada contra Hib ha sido
demostrada tanto en países desarrollados como en desarrollo, que
han experimentado un rápido descenso en la incidencia de estas
enfermedades. Sin embargo, luego de 25 años de inmunización y de la
gran variedad de vacunas disponibles, en el mundo sólo se previenen
menos del 8% del total, debido principalmente a que la vacuna no se
aplica de manera rutinaria en algunos países en desarrollo densamente
poblados(1).
El desarrollo de resistencia a las terapias antibióticas utilizadas en el
control de las enfermedades invasivas producidas por Hib, ha dejado
de manifiesto que la vacuna es la mejor opción disponible(3).
Por otra parte, los hallazgos respecto de un eventual aumento de la
incidencia en adultos y de enfermedades debidas a otros serotipos,
coinciden en la necesidad de evaluar, de un modo más profundo, la
situación epidemiológica e inmunitaria de la enfermedad(4)(5).
1. Antecedentes
Entre las bacterias del género Haemophilus, la especie más patógena
para el ser humano es Haemophilus Influenzae, que puede provocar
distintos cuadros, desde infecciones asintomáticas a enfermedades
invasivas severas, con alta mortalidad(1).
Este agente fue identificado por Pfeiffer, durante un brote de influenza
en 1892, quien aisló la bacteria a partir de muestras de secreciones
de pacientes infectados y propuso su asociación con el síndrome
conocido como “influenza”. Cuatro décadas después, Smith y
colaboradores establecieron que la influenza era causada por un virus,
y que Haemophilus Influenzae causaba una infección secundaria.
Posteriormente, Pittman logró identificar seis serotipos basado en la
composición capsular del microorganismo(6).
Las infecciones invasivas provocadas por este patógeno, se presentan
en forma aguda y grave; son producidas especialmente por serotipo
“b”, aunque otros serotipos también podrían producirlas. Es así como,
antes de la vacuna, Hib era el responsable por el 95% de todas las
enfermedades invasivas de tipo bacteriana(7).
Existen cepas que no poseen cápsula (acapsulares), que afectan
preferentemente al tracto respiratorio y, en menor magnitud, a otras
mucosas, produciendo generalmente enfermedades no invasivas, de
menor gravedad, pero más frecuentes. Sin embargo, en pacientes que
presentan inmunidad deprimida, pueden comportarse como patógeno
invasor(7).
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En 1988, se aplicaron las primeras vacunas conjugadas eficaces para
prevenir la infección por Hib; desde entonces, muchos países la han
incluido en sus programas de vacunación rutinaria, resultando en una
reducción drástica del número de infecciones. No obstante, la frecuencia
de enfermedades invasivas graves producidas por Hib, continúa siendo
elevada, sumando más de dos millones de casos anuales, lo que se
explica porque la vacuna no es utilizada en algunos países en desarrollo,
densamente poblados(6).
2. características patogénicas
H. Influenzae es un cocobacilo gram negativo, habitualmente aerobio.
Su estructura externa está compuesta por una cápsula polisacárida,
responsable de su virulencia e inmunogenicidad, aunque en algunos
casos no es posible identificar esta estructura, en cuyos casos se
denominan acapsulares. Los 6 serotipos o tipos capsulares descritos
hasta ahora se designan con letras de la “a” a la “f”.
La bacteria ingresa al organismo a través de la nasofaringe, forma
parte de la flora autóctona del tracto respiratorio humano, pudiendo
permanecer transitoriamente o por varios meses sin provocar síntomas.
Se estima que más del 40% de la población de países en desarrollo,
y entre el 1 a 5% en países desarrollados, son portadores de la
bacteria(8).
La protección pasiva puede ser otorgada por anticuerpos IgG maternos
durante el embarazo y la lactancia, luego de lo cual el riesgo de adquirir
y transmitir la bacteria es considerablemente mayor hasta los cinco
años, edad en la que es posible adquirir inmunidad natural, mediante
la exposición o colonización asintomática con Hib. El riesgo de adquirir
la enfermedad es mayor entre los niños de entre 6 y 24 meses. Otros
factores de riesgo lo constituyen antecedentes de lactancia materna
fallida, deficiencias en el sistema inmunológico, hacinamiento y
convivencia con otros niños(8).
Estudios realizados en el Reino Unido detectaron un incremento de
enfermedades invasivas por Hib, en mayores de 15 años entre 2002
y 2003, contrastando la tendencia al descenso de las infecciones
pediátricas, durante el mismo período. El número de casos en adultos
se aproxima a los niveles existentes antes de la introducción de la
vacuna en 1992. Además, se encontraron concentraciones reducidas de
anticuerpos anti-Hib en las cohortes de mayor edad, probablemente no
vacunadas, en las cuales se ha interrumpido la transmisión del agente
desde los niños a los adultos, producto de la inmunización infantil(9).
La importancia de los anticuerpos como uno de los elementos que
confieren protección queda demostrada por el gradual aumento de
su concentración en la sangre, concomitante con una disminución de
los riesgos enfermar a medida que aumenta la edad. Paralelamente
se observa que en los recién nacidos, a medida que los anticuerpos
maternos adquiridos a través de la placenta disminuyen, los riegos de
contraer enfermedades invasivas por Hib aumentan, dado el rol protector
de la Inmunoglobulina G. No está claramente establecido el nivel de
anticuerpos necesarios para brindar protección contra la enfermedad
invasiva, pero se estima que títulos de 1ug/ml, tres semanas después
de la vacunación, se relacionan con protección a enfermedades
invasivas(9)(10).
3. Aspectos clínicos
La enfermedad invasiva provocada por Hib puede afectar múltiples
sistemas y órganos, siendo las meninges el sitio blanco por excelencia,
en efecto, antes de la introducción de la vacuna, un 50% de estas
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