Cirugía Casos Clínicos. Volumen 3. Número 1

Rescate empírico del tratamiento
antibiótico inicial en un caso
de infección intraabdominal persistente
Xavier Guirao a , Jordi Navinés a , Miquel Casal a y Pau Garro b
a
Servicio de Cirugía General. Hospital General. Granollers. Barcelona. España.
b
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General. Granollers. Barcelona. España.
■ INTRODUCIÓN
Los fundamentos del correcto tratamiento antibiótico empírico
de la infección intraabdominal grave (IAB) se basan en la
aplicación de datos epidemiológicos (antecedentes de tratamiento
antibiótico previo, comorbilidad, ámbito de la IAB) y de gravedad
de la IAB (SIRS y/o APACHEII) que aconsejan el espectro
adecuado junto con la menor toxicidad 1 . Si bien hay datos
que demuestran que el acierto del tratamiento antibiótico empírico
en la neumonía grave 2 , las bacteriemias, la infección intraabdominal
grave 3 y de las infecciones graves en general se asocia
a un mejor pronóstico, y que el cambio de antibiótico (sobre
cultivo-antibiograma) en pacientes con tratamiento antibiótico
empírico inadecuado no parece mejorar el pronóstico 4 , la sustitución
y/o adición a tiempo de una nueva pauta antibiótica empírica
(rescate del tratamiento empírico) en el paciente que no
evoluciona de la forma esperada, según la gravedad del paciente
y la tinción de Gram, puede mejorar el pronóstico del paciente
en una fase en la que todavía hay ventana terapéutica suficiente.
Figura 1. Tomografía computarizada abdominal que muestra hallazgos
compatibles con cirrosis hepática. Superficie irregular del hígado (flechas
rojas), hipertrofia del lóbulo caudado (flechas negras) y esplenomegalia
moderada.
■ DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente varón de 48 años de edad, fumador importante y hábito
enólico moderado, entre cuyos antecedentes personales
destacaba una hepatopatía crónica (VHC+) sin descompensaciones
previas, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), mastectomía derecha por mastitis crónica,
laberintectomía por un síndrome de Ménière, lúes secundaria,
exadicto a drogas por vía parenteral (ADVP) y episódicas relaciones
homosexuales.
El paciente consulta al servicio de urgencias por un cuadro de
4 días de evolución con dolor abdominal severo, diarreas, escalofríos
y fiebre. El paciente refirió emisión de orina colúrica. En
la exploración física inicial se apreció a un paciente ictérico, de-
teriorado, con sensación de gravedad y atrofia muscular. Las
constantes vitales fueron: temperatura axilar, 38,2 °C; presión
arterial, 146/74 mmHg, y frecuencia cardíaca, 106 lat/min. No
había signos de afección respiratoria y la diuresis horaria en urgencias
fue de 100 ml/h. El abdomen estaba distendido y doloroso
a la palpación de forma difusa, y se objetivó defensa abdominal
generalizada. El perfil analítico de entrada fue el siguiente:
recuento y fórmula leucocitaria: 14.800/ml (el 75% segmentados;
sin bandas); hemoglobina, 11,7 g/dl; trombocitos, 125.000
× 10 9 /l; Na, 124 mEq/l; creatinina, 0,8 mg/dl; albúmina,
2,6 g/dl; proteína C reactiva (PCR), 89,9 mg/l; bilirrubina total,
6,01 mg/dl; tiempo de protrombina, 48%; INR = 1,58.
Por sospecha de abdomen agudo en un paciente de riesgo, se
realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal urgente,
en la que los hallazgos eran compatibles con cirrosis hepática
(superficie hepática irregular, esplenomegalia moderada e hiper-
12 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17