Cirugía Casos Clínicos. Volumen 3. Número 1

Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente
pática, como la hipertrofia del lóbulo caudado, superficie irregular
de la cápsula hepática, aumento del hilio periportal (signo de
la muesca) o el incremento de la fosa vesicular. Además se constató
hipertensión portal (edema mesentérico), hallazgo que advertía
de la dificultad de un abordaje a través de la incisión de
McBurney 13 . Uno de los hallazgos frecuentes en el paciente cirrótico
es el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. Es
preciso que el cirujano conozca esta alteración para no etiquetar
el caso como una colecistitis aguda. La TC también demostró la
presencia de una colección en el fondo de saco de Douglas, hallazgo
que ayudó a dirigir la limpieza selectiva de la cavidad abdominal.
Apendicectomía en el paciente de riesgo:
cirrosis hepática
Se ha documentado una mortalidad de la cirugía abdominal en
el paciente cirrótico del 10, el 30 y el 80% en pacientes cirróticos
con clasificación de Child A, B y C, respectivamente. La
apendicectomía en los pacientes cirróticos también presenta un
mayor número de complicaciones como la peritonitis postoperatoria
y la hemorragia digestiva alta. La TC preoperatoria fue de
gran ayuda, dado que confirmó la cirrosis hepática con hipertensión
portal de los vasos mesentéricos. Con estos hallazgos, el
abordaje mínimo a través de la incisión de McBurney se habría
dificultado con cualquier complicación hemorrágica. El cierre
de la laparotomía se realizó mediante un sutura doble continua
de Dafilon ® para evitar la fuga del líquido ascítico en el postoratorio.
Otros gestos quirúrgicos que se han asociado a una menor
tasa de complicaciones postoperatorias después de los procedimientos
de cirugía general son la hemostasia minuciosa, la colecistectomía
con preservación de la pared posterior y el uso restringido
de drenajes intraabdominales.
Necesidad de colocación de drenajes
en la IAB complicada
La colocación de drenajes al final de la intervención de una
peritonitis localizada es un tema controvertido, más aún tratándose
de un paciente con cirrosis hepática. En este caso, había
que decidir entre drenar la cavidad peritoneal más baja y de más
riesgo (el fondo de saco de Douglas) y perpetuar una más que
posible fístula ascítica postoperatoria, o dejar sin drenaje con el
riesgo de que se produjera una colección postoperatoria.
En este caso los cirujanos decidieron no dejar drenajes intraabdominales,
ya que el control del foco les pareció adecuado y la
colección purulenta del fondo de saco de Douglas era una manifestación
de la peritonitis localizada, más que de un absceso intraabdominal
consolidado.
■ Bibliografía
1. Tellado J, Sitges-Serra A, Barcenilla F, Paomar M, Serrano R, Barberán J, et
al. Pautas de tratamiento antibiótico empírico de la infecciones intraabdominales.
Rev Esp Quimioterap. 2005;18:179-86.
2. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients
with penumonia acquired in the intensive care unit. ICY-Acquired Pneumonia
Study Group. Intensive Care Med. 1996;22:387-94.
3. Krobot K, Yin D, Zhang Q, Sen S, Altendorf-Hofmann A, Scheele J, et al.
Effect of inappropriate initial empiric antibiotic therapy on outcome of patients
with community-acquiered intrabdominal infections requiring surgery. Eur J
Clin Microbiol Infec Dis. 2004;23:682-7.
4. Mosdell D, Morris D, Voltura A, Pitcher D, Twiest M, Milne R, et al. Antibiotic
treatment for surgical peritonitis. Ann Surg. 1991;214:543-9.
5. Battelmen D, Callahan M, Thaler H. Rapid antibiotic delivery and appropiate
antibiotic selection reduce lenght of hospital stay of patients with communityacquired
pneumonia. Arch Intern Med. 2002;162:682-8.
6. Baré M, Castells X, García A, Riu M, Comas M, Gil-Egea M. Importance of
appropriateness of empiric antibiotic therapy on clinical outcomes in intra-abdominal
infections. Int J Technol Assess Healt Care. 2006;22:242-8.
7. Ibrahim E, Sherman G, Ward S, Frase V, Kollef M. The influence of indequeate
antimicrobial treatment of blodstream infections on patients outcomes in
the ICU setting. Chest. 2000;118:146-55.
8. Dupont H, Carbon C, Carlet J, Severe Generalized Perintonits Study Group
T. Monotherapy with a broad-spectrum beta-lactam is as effective as its combination
with an aminoglycoside in treatment of severe generalizaed peritonitis: a
multicenter randomized controlled trial. Antimicrob Agent Chemother. 2000;
44:2028-33.
9. Sotto A, Lefrant J, Fabbro-Peray P, Muller L, Tafuri J, Navarro F, et al. Evaluation
of antimicrobial therapy management of 120 consecutive patients with
secondary peritonitis. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-76.
10. Kusachi S, Sumiyama Y, Arima Y, Yoshida Y, Tanaka H, Nakamura Y, et
al. Isolated bacteria and drug susceptibility associated with the course of surgical
site infections. J Infect Chemother. 2007;13:166.
11. Kollef M, Sherman G, Ward S, Fraser V. Inadequate antimicrobial treatment
of infections: A risk factor for hospital mortality among critically ill patients.
Chest. 1999;115:462-74.
12. Fry D. Basics aspects of and general problems in surgical patients. Surgical
Infections. 2001;2 Suppl 1:S3-11.
13. Brancatelli G, Pederle M, Ambrosini R, Lagalla R, Carriero A, Midiri M, et
al. Cirrhosis: CT and MR imagins evaluation. Eur J Radiol. 2007;61:57-69.
Correspondencia: X. Guirao.
Servicio de Cirugía General. Hospital General de Granollers.
Avda. Francesc Ribas, s/n. 08402 Granollers. Barcelona. España.
Correo electrónico: xguirao@teleline.es
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17 17