Cirugía Casos Clínicos. Volumen 3. Número 1

Absceso del psoas por Corynebacterium
striatum secundario a pancreatitis
aguda severa
1. Indique cuál de las siguientes afirmaciones referidas a los abscesos
del psoas es verdadera:
A. Es una entidad clínica frecuente, de presentación aguda y de fácil diagnóstico.
B. En el momento actual, lo habitual es que tengan un origen en una tuberculosis
vertebral concomitante a serología positiva al virus de la inmunodeficiencia
humana.
C. Son en su mayoría monomicrobianos y causados por gérmenes grampositivos,
y se asocian a inmunodeficiencia.
D. La ecografía es la técnica diagnóstica de elección por su disponibilidad y
fiabilidad.
E. El tratamiento de elección de los abscesos secundarios del psoas es la
combinación de antibióticos y el drenaje percutáneo.
Respuesta correcta: C.
El absceso del psoas es una entidad clínica poco frecuente y de presentación
insidiosa, lo que acarrea un retraso tanto diagnóstico como terapéutico. En el
mundo occidental casi dos tercios de los abscesos del psoas son de naturaleza
piogénica. La tomografía computarizada se considera la técnica diagnóstica
de elección, ya que aporta mejores resultados que la radiología simple o la
ecografía. El drenaje quirúrgico se prefiere cuando existe un foco de infección
asociado que precisa intervención quirúrgica.
2. Indique cuál es verdadera de las siguientes afirmaciones acerca del
uso de la profilaxis antibiótica y cirugía en la pancreatitis aguda necrosante:
A. Se asocia a una reducción estadísticamente significativa (p = 0,04) de la
estancia hospitalaria.
B. Se asocia a una reducción significativa del riesgo de necrosis infectada
(p = 0,01).
C. Consigue disminuir el número de intervenciones quirúrgicas (p = 0,035).
D. Es capaz de reducir el índice de mortalidad (p = 0,012).
E. Todos los pacientes afectos de necrosis pancreática infectada deben ser
intervenidos quirúrgicamente.
Respuesta correcta: A.
El uso de la profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda necrosante no se
asocia con una reducción estadísticamente significativa de la necrosis infectada
(p = 0,173), mortalidad (p = 0,404), infecciones no pancreáticas
(p = 0,402) e intervenciones quirúrgicas (p = 0,167). Pacientes seleccionados
con necrosis pancreática infectada que estén clínicamente estables con
disfunción orgánica leve y transitoria pueden ser tratados de forma conservadora
con resultado favorable
3. Las últimas evidencias en el tratamiento de la pancreatitis severa recogidas
en las guías clínicas internacionalmente aceptadas incluyen las
siguientes propuestas menos una:
A. La aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido o tomografía computarizada
para estudio microbiológico de la muestra debe realizarse sistemáticamente
a los pacientes con sospecha de necrosis pancreática infectada.
B. La necrosis pancreática infectada acompañada de signos de sepsis es
una indicación de intervención quirúrgica.
C. Siempre se debe tratar de forma conservadora a los pacientes con necrosis
pancreática estéril.
D. El tratamiento quirúrgico precoz no está recomendado en la pancreatitis
necrosante.
E. El drenaje simple debe evitarse después de la necrosectomía, y hay que
emplear un sistema de lavado cerrado continuo o de drenaje abierto.
Respuesta correcta: C.
Los pacientes con necrosis pancreática estéril deben ser tratados de forma
conservadora, y la intervención quirúrgica se hará en casos seleccionados,
como aquellos con complicaciones persistentes en otros órganos o deterioro
clínico severo a pesar de estar sometidos a los máximos cuidados intensivos.
4. La búsqueda de un marcador que permita predecir la infección de la
necrosis pancreática en la pancreatitis aguda ha generado numerosas
investigaciones. ¿Qué parámetros son los que más se correlacionan
con la necrosis infectada?
A. E-selectina soluble y procalcitonina.
B. Interleucina 2 soluble y proteína C reactiva.
C. Factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6.
D. Procalcitonina e interleucina 8.
E. Interleucina 6, interleucina 8 y procalcitonina.
Respuesta correcta: E.
Las concentraciones de procalcitonina e interleucina 6 en suero se elevan
precozmente en los pacientes en que se desarrollará necrosis infectada. En
los pacientes con necrosis infectadas y con complicaciones sistémicas asociadas,
se encuentran elevadas las concentraciones séricas de interleucina 8
y procalcitonina.
5. Uno de los siguientes factores no constituye un elemento racional
aplicable al tratamiento quirúrgico en la necrosis pancreática infectada:
A. El tejido pancreático infectado libera bacterias y sus toxinas al torrente
sanguíneo, lo que justifica el desbridamiento quirúrgico.
B. La colecistectomía se debe añadir siempre al desbridamiento quirúrgico.
C. Se puede evitar el absceso pancreático removiendo los desechos infectados.
D. Tras finalizar el desbridamiento, siempre se debe practicar drenaje continuo.
E. El tejido pancreático viable debe ser preservado.
Respuesta correcta: B.
La colecistectomía, en caso de colelitiasis, es una maniobra universalmente
recomendada. El tratamiento quirúrgico racional se basa en los otros cuatro
factores descritos.
Absceso paraduodenal
1. Ante una infección intraabdominal de origen extrahospitalario, a la
hora de establecer la indicación de antimicrobianos se deberá tener en
cuenta:
A. La terapia empírica se iniciará siempre en forma de monoterapia.
B. La combinación de antimicrobianos se planteará siempre en el paciente
de riesgo.
C. Se indicará una antibioticoterapia de amplio espectro, modificándola con
relación al resultado del antibiograma.
D. Se pautarán terapias antimicrobianas “cortas” siempre que el hemocultivo
sea negativo.
E. Debería ser suficiente con antibióticos de espectro “medio” como: ampicilina+sulbactam,
cefazolina o cefuroxima+metronidazol, ticar+clavulánico, ertapenem.
Respuesta correcta: E.
En infecciones extrahospitalarias de mediana intensidad, debería bastar un
agente de espectro “medio” como ampicilina+sulbactam, cefazolina o cefuroxima
con metronidazol, ticar+clavulánico o ertapenem (A-1).
2. En el caso de un absceso intraabdominal único, bien definido, sin comunicación
con el tubo digestivo ni necrosis y que no atraviese ninguna
víscera hueca, ¿qué porcentaje de éxito podríamos asegurar si se trata
con drenaje percutáneo con control por tomografía computarizada?
A. 10%.
B. 30%.
C. 50%.
D. 80%.
E. 90%.
22 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):21-23